Pemantauan Kemajuan Pengobatan TB dan Pe

Pemantauan Kemajuan

Pengobatan TB dan

Pengobatan TB pada Keadaan

Khusus

Pemantauan kemajuan

pengobatan TB

Pemantauan kemajuan hasil pengobatan

dengan pemeriksaan

ulang dahak secara

mikroskopis

lebih baik dibandingkan

dengan pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan dilakukan sebanyak dua kali

( S & P) sewaktu & pagi

Hasil Pengobatan Pasien TB BTA positif

1. Sembuh

• Pasien telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow-up) hasilnya negatif pada AP dan pada satu pemeriksaan follow-up sebelumnya.

2. Pengobatan Lengkap

• Adalah pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tetapi tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal.

3. Default (Putus berobat)

• Adalah pasien yang tidak berobat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

4. Gagal

5. Meninggal

• Adalah pasien yang meninggal dalam masa pengobatan karena sebab apapun

6. Pindah

• Adalah pasien yang pindah berobat ke unit dengan register TB 03 yang lain dan hasil pengobatannya tidak diketahui..

TB pada Kehamilan

• Sama dengan pengobatan TB pada umumnya.

• (WHO) hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin.

• Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat

menembus barier placenta.  gangguan

pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan.

• Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa

keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari

TB pada Ibu menyusui dan bayinya

• Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu

menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui.

• Seorang ibu menyusui yang menderita TB

harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya.

• Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui.

• Pengobatan pencegahan dengan INH

Pasien TB pengguna kontrasepsi

• Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat

menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut.

• Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan

Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS

• Tatalaksanan sama seperti pasien TB lainnya.

• Obat TB sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS.

• Prinsip pengobatan adalah mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan

stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO.

• Penggunaan Streptomisin harus memperhatikan Prinsip-prinsip Universal Precaution

• Pengobatan sebaiknya secara terintegrasi untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur.

• Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and

Pasien TB dengan hepatitis akut

• Pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, pemberian OAT ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan.

• Pada keadaan dimana pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan:

• Streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan

Pasien TB dengan kelainan hati kronik

Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB.

Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah

2RHES/6RH atau 2HES/10HE. Peningkatan SGOT dan

SGPT < 3 kali normal

Pengobatan diteruskan dengan pengawasan ketat

OAT tidak diberikan atau hentikan

SGOT dan SGPT

Pasien TB dengan gagal ginjal

• Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal,

 hindari pada pasien gangguan ginjal.

• Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia,:

• Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal.

• Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR.

di ekskresi & dicerna melalui

Isoniasid (H),

Rifampisin ( R)

Pasien TB dengan Diabetes Melitus

• Diabetes harus dikontrol.

• Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. .

Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi

efektifitas sulfonil urea.

sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan

Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopathy diabetika,

oleh karena itu hati-hati dengan

Pengunaan kortikosteroid pada pasien TB

Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang membahayakan jiwa pasien seperti:

Meningitis TB

TB milier dengan atau tanpa meningitis

TB dengan Pleuritis eksudativa TB dengan Perikarditis konstriktiva.

Selama fase akut prednison dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap.

Indikasi operasi TB

TB tulang yang disertai kelainan

neurologik.

Untuk TB

paru

Pasien

batuk darah berat

yang

tidak dapat diatasi dengan cara

konservatif.

Pasien dengan

fistula

bronkopleura dan empiema

Pasien

MDR TB

dengan kelainan

paru yang terlokalisir

EFEK SAMPING OAT

EFEK SAMPING OAT DAN

PENATALAKSANAANNYA

Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala.

Efek

samping ringan

Efek

Penatalaksanaan pasien dengan efek samping

“gatal dan kemerahan kulit”:

1. singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain.

2. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat.

(Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang )

3. Bila keadaan pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit, hentikan semua OAT tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang.

Bila jenis obat penyebab efek samping

itu belum diketahui, maka

•

Pemberian kembali OAT harus dengan cara

“drug

challenging”

dengan

menggunakan obat lepas.

•

Hal ini dimaksudkan untuk menentukan obat mana

yang merupakan penyebab dari efek samping

Reaksi hepersensitivitas OAT

• Kadang-kadang, pada pasien timbul reaksi hipersensitivitas (kepekaan) terhadap Isoniasid atau Rifampisin.

• Kedua obat ini merupakan jenis OAT yang paling ampuh sehingga merupakan obat utama (paling penting) dalam pengobatan jangka pendek.

• Bila pasien dengan reaksi hipersensitivitas terhadap

Isoniasid atau Rifampisin tersebut HIV negatif, mungkin dapat dilakukan desensitisasi.

Efek samping Hepatotoksisitas

•

Bisa terjadi karena

reaksi hipersensitivitas

atau

karena

kelebihan dosis

.

•

Untuk membedakannya, semua OAT dihentikan

dulu kemudian diberi kembali sesuai dengan

prinsip

dechallenge-rechalenge.

•

Bila dalam proses rechallenge yang dimulai

dengan dosis rendah sudah timbul reaksi

,

berarti hepatotoksisitas karena

reakasi

• Bila jenis obat penyebab dari reaksi efek samping itu telah diketahui, misalnya :

• pirasinamid atau etambutol atau streptomisin,

maka pengobatan TB dapat diberikan lagi dengan

tanpa obat tersebut.

• (Bila mungkin, ganti obat tersebut dengan obat lain)

• Lamanya pengobatan mungkin perlu diperpanjang, tapi hal ini akan menurunkan risiko terjadinya kambuh

TB paru dengan

•

Paduan OAT (RHZ) telah terbukti efektif

menyembuh pasien TB melalui aktiviti bakterisidal,

sterilisasi dan mencegah resisten

•

Potential hepatotoxicity

derangement of hepatic

function

drug induce hepatitis

(hepatitis imbas

obat = HIO)

•

Dapat terjadi pada masing-2 pemberian R,H,Z

.

EFEK TOKSIK OBAT PADA HATI

1. Teori toksik langsung (predictable hepatotoxicity)

melalui perantaraan hasil metabolisme obat yang terikat secara kovalen dengan protein sel hati

2. Teori hipersensitiviti/idiosinkrasi (Unpredictable hepatotoxicity) reaksi imunologis terhadap obat

ISONIAZID (INH)

 INH tidak toksik untuk hati

 Kekerapan : 1 - 2% (4% usia > 65 tahun)

 Dugaan produk metabolit asetilasi

 75-95% INH dieksresi dlm bentuk metabolit (asetil isoniazid, asam nikotinat, isonikotinil glisin, isonikotinil hidrazon dan N-metil isoniazid)

 Faktor genetik  mempengaruhi kec. metabolisme

 Perbedaan kec.asetilasi tidak mempengaruhi efektiviti atau toksisiti INH

 kadar transaminase terjadi 20% pasien yang mendapat INH, tapi hanya 0,2 – 5 % yang disertai tanda HIO

 Asetilasi cepat mono asetil hidrasin lebih cepat dirubah diasetilhidrazin eksressi

RIFAMPISIN (RIF)

•

HIO jarang pada fungsi hati normal

•

Pemberian R + H

HIO 8-10%

29

Hepatotoksik

isonicotinic acid &

hidrasin

Merangsang

enzim

isoniasid

hidrolase

PIRAZINAMID (PZA)

•

Paling sering dan paling toksik

~

dose

dependent hepatotoxicity

•

Dosis 3 gr/hari (40-50 mg/kg) : 15%

•

Sangat mungkin oleh efek langsung

•

Mekanisme : ?

ETAMBUTOL

•

Data etambutol :

minimal

•

Inggris (1969), dilaporkan dari

197.000 kasus pengobatan OAT

10 kasus gangguan fungsi hati

FAKTOR RISIKO

•

Usia > 50 tahun

•

Malnutrisi

•

Genetik

•

TB yang berat, klinis

hepatitis (+) tapi OAT

masih diberikan

•

Penyakit hati kronik

•

Perempuan > laki-laki

•

Alcoholism

•

IV drug use

MANIFESTASI KLINIS

•

Nyeri epigastrium

•

Hepatomegali ringan

•

Ikterus

•

Urine spt air teh

•

SGOT (AST)

•

SGPT

•

Bilirubin

KRITERIA DIAGNOSIS

•

Gejala klinik hepatitis

•

SGOT dan SGPT :

•

> 150 IU/L (3 x pemeriksaan berurutan)

atau

•

> 250 IU/L ( 1x pemeriksaan)

•

Ikterus nyata / bilirubin total > 3,4 mmol/L

PENATALAKSANAAN (1)

1. Evaluasi fungsi hati semua pasien TB sebelum pemberian OAT

2. Penjelasan efek samping OAT yang mungkin terjadi (gejala hepatitis), kapan stop OAT dan kapan

konsultasikan ke dokter

3. Pasien TB Paru dgn penyakit hati menahun, evaluasi fungsi hati dilakukan lebih sering dan teratur terutama 2 bulan pertama dgn cara uji fungsi hati/minggu pada 2 minggu pertama dan berikutnya setiap 2 minggu. 4. Pasien TB Paru tanpa penyakit hati sebelumnya,

PENATALAKSANAAN

5. Peningkatan SGOT/SGPT biasanya jarang dijumpai segera setelah pengobatan dimulai

- SGOT/SGPT 2 x N ulang fungsi hati - SGOT/SGPT < 2 x N ulang /2 minggu

- SGOT/SGPT mendekati N ulang sesuai gejala yang ada 6. Stop OAT jika :

Klinik (+) atau

Laboratorium (+) klinik (-)

 Bilirubin > 2 mg%

 SGOT, SGPT 5 kali normal

 SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (+)

 SGOT, SGPT 3 kali normal, gejala (-) lanjutkan terapi dgn pengawasan sampai klinik dan laboratorium

PENATALAKSANAAN

• Setelah penghentian OAT, terdapat beberapa pilihan.

• Jika kondisi pasien baik dan BTA (-) tunda OAT sampai uji fungsi hati normal.

• Bila terjadi reaksi, segera kembali ke dosis sebelumnya dan besoknya dosis dinaikkan lagi

• Bila tercapai dosis penuh dari satu obat, pemberiannya diteruskan sambil dicoba diberikan obat lain

• Bila OAT (R,H,Z) ternyata tidak memberikan efek samping pada hati, lanjutkan pemberian

• Bila OAT (R,H,Z) ternyata tetap memberikan efek samping pada hati, maka berikan OAT alternatif dengan supervisi dokter ahli

(Terkadang OAT pilihan alternatif sangat terbatas, dianjurkan

mengulang prosedur introduksi OAT (seperti protokol) jika uji fungsi hati telah kembali normal

• Pasien hepatitis akut (ikterik) tunda pemberian OAT sampai hepatitis sembuh

Paduan obat yang

direkomendasikan (1)

38

1) Pengobatan tanpa PZA

2RHE(S)/ 6RH.

altermnatif.

9 RE / 3 HE atau 2 SHE/10 HE

2. Pengobatan tanpa INH

fase awal

: 2RZE

Paduan obat yang

rekomendasikan (2)

39

•

rejiem yang mengandung hanya

satu obat yang berpotensi

hepatotoksik ;

•

Rifampisin tetap diberikan

lama

pengobatan

12-18 bulan.

•

Rejimen yang tidak mengandung

obat hepatotoksik

lama

Regimen OAT yang Direkomendasikan

Untuk Hepatitis Akut

•

Tunda OAT sampai hepatitis akut

mereda

•

OAT sangat dibutuhkan

3 SE

•

Hepatitis akut mereda

6 RH

•

Hepatitis tidak mereda

9 SE

Diagnosis dan

No reported activity

< 15%

15 to 50%

51 to 75%

More than 75%

Proportion of TB patients tested for HIV

Key

2005

1.9%

Epidemiologi TB HIV daerah Asia Pasifik

2006

Proporsi pasien TB denganHIV di wilayah Asia

Pasifik thun 2007

Country

Proportion TB patients with HIV status know 2007

Thailand 69%

Japan 64%

Malaysia 60%

Australia 41%

Cambodia 39%

Viet Nam 15%

Lao PDR 11%

Sri Lanka 6%

India 5%

China 3%

Myanmar 2%

Papua New Guinea 1%

Indonesia 0.10%

Mortalitas TB dan HIV

• HIV/AIDS : penyakit menular yang paling mematikan di dunia

• TB urutan kedua

TB meningkatkan progresifitas HIV

• Penderita TB dengan HIV sering mempunyai viral loads HIV yang tinggi

• Penurunan imunitas lebih cepat, dan pertahanan hidup bisa lebih singkat walaupun pengobatan TB berhasil

• Penderita TB/HIV mempunyai kemungkinan hidup lebih singkat dibanding penderita HIV yg tidak pernah kena TB

• ART menurunkan tingkat kematian pada pasien TB/HIV

Kapankah harus menduga seseorang

menderita HIV dan melakukan uji HIV?

Yang per lu diperhatikan adalah :

• Dimana

• Di daerah dg prevalensi HIV tinggi atau rendah

• Siapa

• Kelompok orang dg risiko tinggi

• Bgmn

• Keluhan tanda/ gejala yg

Kapan menduga HIV



Pada daerah dengan prevalensi tinggi:

 Sub-Sahara Afrika

 Indonesia ; beberapa daerah tertentu di:



Kelompok orang dengan risiko tinggi:



Pengguna narkoba suntik



Pekerja seks komersial



Biseksual



Homoseksual



Narapidana

•

Riwayat

• Sexually transmitted infections • Herpes zoster (shingles)

• Pneumonia baru atau kambuh

• Infeksi bakteri yang berat

•

Gejala

• Penurunan berat badan >10kg (atau >20% dari berat badan),

• Diare >1 bulan

• Nyeri saat menelan (odynophagia)

• Perasaan terbakar di kaki (neuropathy)

Tanda

•

Bekas herpes zoster

•

Skin rash yg gatal

•

Lesi kulit atau

membran mukosa yg

berwarna gelap atau

kemerahan (

Kaposi’s

sarcoma

)

•

Limfadenopati

generalisata

Tanda2 suspek HIV

Tanda

(lanjutan)

•

Oral Candidiasis

•

Oral hairy leukoplakia

•

Necrotizing gingivitis

•

Aphthous ulcers (severe

or recurrent)

•

Angular chelitis

Uji HIV

• Uji HIV dilakukan jika tersedia fasiliti

• Jika uji HIV tidak tersedia, gunakan indikator kecurigaan klinis untuk membantu manajemen

Diagnosis TB pada Penderita HIV

Tidak sama dengan gejala umum TB

• Demam dan penurunan berat badan merupakan gejala yang penting

• Batuk bukan gejala yang umum

• Banyak variasi pada gambaran foto toraks

• Lebih banyak TB ekstra paru dan TB disseminata

Gambar Foto Toraks: Tidak Khas

•

Lokasi

kelainan dapat

terjadi dimana saja

(lebih sering bagian

bawah)

•

Konsolidasi

•

Pada umumnya

tidak

ditemukan kavitas

(< 10%)

•

Pada

umumnya

ditemukan adenopati

(terutama pada anak

dan HIV)

Pasien suspek TB dengan KU buruk

Rujukan secepatnya memungkinkan

Tanpa perbaikan 3-5 h

Pengobatan antibiotik , BTA dahak dan Biakan, Uji HIV, Foto toraks

BTA Positif

TB

Rujukan secepatnya

tidak memungkinkan

Pengobatan antibiotik, ? Pengobatan PCP, BTA dahak ,

Biakan, Uji HIV, Foto toraks ?

BTA Negatif

Perbaikan 3-5 h

Obati TB,

pelayanan HIV jika +

Ulang penilaian utk TB, pelayanan HIV jika +

Bukan TB

Ulangi penilaian utk penyakit lain terkait

HIV

Obati utk TB pelayanan HIV jika

positif

Diagnosis lain, bukan TB

Alur Diagnosis TB: Prevalensi HIV Tinggi

Pasien dugaan TB , rawat jalan

Sputum BTA, Uji HIV

BTA Positif BTA Negatif

Obati utk infeksi bakteri dan/atau PCP pelayanan HIV jika +, CPT

Mungkin TB

Ulangi penilaian utk

TB

Obati utk TB, CPT

pelayanan HIV jika + Sputum BTA/biakan, foto _{toraks, evaluasi klinis}

Mungkin bukanTB Tidak atau

kurang respons

Respons CPT = pengobatan pencegahan kotrimoksasol

Koordinasi program TB - HIV diperlukan utk :

• Mencegah HIV pada pasien TB

• Mencegah TB pada pasien HIV

• Pemeriksaan pasien dan kontak ( untuk TB dan HIV )

• Koordinasi pengobatan dan penyediaan obat

Pada pengobatan TB/HIV perlu dipertimbangkan:

•

Interaksi antar obat-obat yang digunakan

•

Peran

antiretroviral therapy

(ART)

•

Overlap efek samping obat

•

Immune-reconstitution inflammatory syndrome

(IRIS)

•

Masalah kepatuhan pengobatan

Pengobatan TB dan ARV (ART)

•

Indikasi pemberian ART pada pasien

TB/HIV berdasarkan:

•

Status penyakit HIV (kadar CD4)

•

Keberhasilan pengobatan dan paduan OAT

yang sedang dilakukan

•

Kepatuhan pengobatan dan efek samping

•

Jika belum diobati dengan ART pada saat

Kapan Memulai Antiretroviral

Jika pemeriksaan CD4 tersedia :

Nilai CD4

ART

< 200

Mulai ART begitu pengobatan TB tidak disertai efek

samping

( 2 – 8 minggu OAT)

200 - 350

Mulai ART setelah OAT fase _{intensif selesai}

Kapan Memulai Antiretroviral

Jika pemeriksaan CD4 tidak tersedia :

Gambaran klinis

ART

Adanya TB paru dan tanda HIV advanced , atau tidak ada

perbaikan secara klinis; adanya TB ekstra paru

Mulai ART begitu

pengobatan TB tidak disertai efek samping ( 2 – 8 minggu OAT)

TB paru BTA negatif, berat badan bertambah dengan pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Mulai ART setelah OAT fase intensif selesai

TB paru BTA positif, berat badan bertambah dgn pengobatan, tanpa tanda/gejala HIV advanced

Obat ARV di Indonesia

Nama Generic Grup Nama Merek

Zidovudine/AZT NRTI Zidovex, Antivir Lamivudine/3TC NRTI Hiviral

CPT pada TB/HIV

• Pasien TB dan infeksi HIV seharusnya diberi

kotrimoksasol sebagai pencegahan infeksi lainnya.

Semua pasien TB yang positif HIV seharusnya

menerima Terapi Pencegahan Kotrimoksasol

(CPT) tanpa peduli jumlah CD4, paling tidak

selama dalam pengobatan TB.

CPT dianjurkan untuk semua pasien dengan

jumlah sel CD4 kurang dari 200 sel/mm3

Efek Samping OAT/ARV

Burman et al, Am J Respir Crit Care Med 2001

Efek Samping

OAT

ARV

Skin rash PZA, RIF, INH

 Nevirapine

 Efavirenz

 Abacavir

Mual,

muntah PZA, RIF, INH

 Zidovudine

 Ritonavir

 Amprenavir

 Indinavir

Hepatitis PZA, RIF, INH

 Nevirapine

 Protease inhibitors

Leukopenia,

IRIS

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS)



Perburukan klinis pada saat respons yang baik

terhadap ART



Reaksi paradoksal dimana kondisi menjadi lebih

parah saat respon ART baik

• Waktu timbulnya IRIS

• Umumnya dalam 6 minggu pertama pemberian ART (sering dalam waktu 2–3 minggu, tapi dapat juga beberapa bulan setelah memulai ART)