LAPORAN PENDAHULUAN CIDERA KEPALA ok (1)

LAPORAN PENDAHULUAN KMB II

DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG RAWAT INAP

BEDAH

(RR) RECOVERY ROOM RSUP DR M DJAMIL PADANG

Oleh

EKA PRIMA PUTRA , S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

PADANG

CEDERA KEPALA

A. KONSEP DASAR CEDERA KEPALA

1. Definisi

Cedera adalah : suatu gangguan trauma fungsi yang disertai / tanpa disertai

perdarahan intersisial dalam substansi otak tanpa diikutinya kontinuitas otak CR.

Syamsum Hidayat, dkk, 1997).

Cedera kepala merupakan adanya pukulan benturan mendadak pada kepala

dengan atau tanpa kehilangan kesadaran (Susan Nartin, 1996)

Kontusio serebral merupakan cidera kepala berat dimana otak mengalami

memar dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi.

2. Etiologi

- Trauma oleh benda tajam

Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera lokal

- Trauma oleh benda tumpul menyebabkan ke substansi otak energi

Kerusakan terjadi ketika energi/kekuatan diteruskan ke substansi otak energi diserap

lapisan pelindung yaitu rambut kulit kepala dan tengkorak

3. Patofisiologi

Mekanisme cedera memegan peranan yang sangat besar dalam menentukan

berat ringannya konsekwensi patofisiologi dari trauma kepala. Cedera percepata

seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda

tumpul. Cedera periambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang

secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini

mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba – tiba tanpa

kontak langsung seperti yang terjadi bila posisi badan berubah secara kasar adan

cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala

yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alaba dan batang

orak.

Cedera primer yang terjadi pada waktu benturan pada waktu benturan,

mungkin karena memar pada permukaan otak. Landasan substansi alba, cerdera

robekan atau hemoragi sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai

kemampuan autoregulasi dikurangi atau tidak ada pada area cedera. Konsekwensinya

meliputi : hiperemia (peningkatan volume darah) pada area peningkatan

permeabilitas kapiler serta vasodilatasi, semua menimbulkan peningkatan isi intra

kronial dan akhirnya peningkatan tekanan intra kranial (TIK). Beberapa kondisi yang

dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia dan hipotensi.

Bennarelli dan kawan – kawan memperkenalkan cedera “fokal” dan

“menyebar” sebagai katergori cedera kepala berat pada upaya untuk menggunakan

hasil dengan lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan lokal yang

meliputi kontusio serebral dan hematom intra serebral serta kerusakan otak sekunder

yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak

menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam 4

bentuk yaitu : cedera akson menyebar hemoragi kecil multiple pada seluruh otak.

Jenis cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi

karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak atau dua – duanya,

situasi yang terjadi pada hampir 50 % pasien yang mengalami cedera kepala berat

bukan karena peluru.

1. Kekuatan benturan

Makin besar kekuatan makin parah kerusakan, bila kekautan itu diteruskan pada

substansi otak, maka akan terjadi kerusakan sepanjang jalan yang dilewati karena

jaringan lunak menjadi sasaran kekuatan itu.

2. Akselerasi dan deselerasi

Akselerasi adalah benda bergerak mengenai kepala yang diam.

Deselerasi adalah kepala membentur benda yang diam

Keduanya mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba –

tiba tanpa kontak langsung. Kekuatan ini menyebabkan isi dalam tengkorak yang

keras bergerak dan otak akan membentur permukaan dalam tengkorak pada otak

yang berlawanan.

3. Kup dan kontra kup

Cedera “cup” mengakibatkan kebanyakan kerusakan yang relatif dekat daerah

yang terbentur, sedangkan kerusakan cedera “kontra cup” berlawanan pada sisi

desakan benturan.

4. Lokasi benturan

Bagian otak yang paling besar kemungkinannya menderita cedera kepala terbesar

adalah bagian anterior dari lobus frantalis dan temporalis, bagian posterior lobus

aksipitalis dan bagian atas mesensefalon.

5. Rotasi

Pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan trauma regangan dan

robekan pada substansi alba dan batang otak.

6. Fractur impresi

Fractur impresi sebabkan oleh suatu keluaran yang mendorong fragmen tentang

turun menekan otak yang lebih dalam ketebalan tulang otak itu sendiri, akibat

fraktur ini dapat menimbulkan kontak cairan serebraspimal (CSS) dalam ruang

mengalir ke hidung, telinga, menyebabkan masuknya bakteri yang

mengkontaminasi cairan spinal

4. Klasifikasi Cedera Kepala 1. Menurut jenis cedera

a. Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan

laserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak

b. Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan geger otak

ringan dengan cedera serebral yang luas.

2. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (glasgown coma scale)

a. Cedera kepala ringan/minor

 GCS 13-15

 Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit

 Tidak ada fraktur tengkorak

 Tidak ada kontusia serebral, hemotoma b. Cedera kepala sedang

 GCS 9 – 12

 Kehilangan kesadaran dan asam anamnesa lebih dari 30 m tetapi kurang dari 24 jam

 Dapat mengalami fraktur tengkorak

 Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial 3. Cedera kepala barat

 GCS 3 – 8

 Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam

 Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intra kranial. Gangguan yang Menyertai Cedera Kepala

a. Comotio serebral /gegar serebral

 Tidak sadar kurang dari 10 menit

 Muntah – muntah, pusing

 Tidak ada tanda – tanda defisit neurologik b. Contusio serebri

 Tidak sadar lebih dari 10 menir, bila area yang terkena luas, dapat berlangsung lebih dari 2 – 3 hari setelah cedera.

 Muntah, amnesia retrograd

 Ada tanda – tanda 3 defisit neurologik 2. Perdarahan epidural/epidural hematom

Menyebabkan suatu akumulasi darah pada ruang antara durameter dan tulang

tengkorak yang sebabkan oleh robeknya arterimeningeal media didaerah perictal

temporal akibatnya :

 Peningkatan TIK yang menimbulkan gangguan nafas, bradikardi dan penurunan TTU.

 Herniasi otak yang dapat menimbulkan :

a. Peningkatan sirkulasi arteri pada formatio retikularis media oblongata

yang dapat menimbulkan penurunan kesadaran

b. Penekanan syaraf kranial III (N. okulomotorius) yang dapat menimbulkan

dilatasi pupil

3. Hematom subdural

Akumulasi bekuan darah antara durameter dan arachnoid yang disebabkan oleh

robekan vena yang terjadi diruang subdural

4. Hematoma subarachnoid

Perdarahan yang terjadi pada ruang arachnoid yaitu antara lapisan arahnoid

piamter seringkali terjadi karena adanya robekan vena yang ada didaerah

5. Hemaroma intra kranial

Pengumpulan darah 25 ml atau lebih pada parakim otak penyebabnya seringkali

karena adanya impresi fractur, gerakan aselarasi dan deselerasi yang tiba – tiba.

6. Fractur tengkorak

Susunan tulang tengkorak dan lapisan kulit kepala membantu menghilangkan

tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekuatan yang ditransmisikan ke dalam

jaringan otak

5. Pemeriksaan Diagnostik

a. CT Scan untuk mengetahui adanya massa/sel perdarahan, hematom, letak dan

luasnya kerusakan/perdarahan. NRI dilakukan bila CT scan belum memberi hasil

yang cukup.

b. EEG untuk melihat adanya aktivitas gelombang listrik diotak yang pacologis

c. Chest X Ray untuk mengetahui adanya perubahan pada paru

d. Foto tengkorak/scheedel : Untuk mengetahui adanya fraktur pada tulang

tengkorak yang akan meningkat TIK

e. Elektrolit darah/kimia darah : Untuk mengetahui ketidakseimbangan yang

berperan dalam meningkatkan / perubahan mental

6. Komplikasi

 Meningitis

 Kejang

 SIADH (Sindroma Of In Apropriate ADH)

 Atelektasis

 Residual defisit neurologik

 Kontraktur

7. Penatalaksanaan Medis a. Umum

 Airway : - Pertahankan kepatenan jalan nafas

- Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu

sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena

jugularis

- Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau

mulut

 Breathing : - Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman

- Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah,

saturasi oksigen

 Circulation : - Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi

capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir)

- Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran,

reflek terhadap cahaya

- Monitoring tanda – tanda vital

- Pemberian cairan dan elektrolit

- Monitoring intake dan output

b. Khusus

 Konservatif : Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid

 Monitoring tekanan intrakranial : yang ditandai dengan sakit kepala hebat, muntah proyektil dan papil edema

 Pemberian diet/nutrisi

 Rehabilitasi, fisioterapi

Prioritas Keperawatan

1. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral

2. Mencegah/meminimalkan komplikasi

3. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma

4. Meningkatkan koping individu dan keluarga

5. Memberikan informasi

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS a. Pengkajian

1. Identitas klien

Meliputi nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,

agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor MR, dan

diagnosa medis.

2. Alasan masuk

Berisi tentang alasan masuk ke rumah sakit. Kaji kronologi yang

menyebabkan cedera kepala. Keluhan-keluhan yang biasa muncul.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kondisi kesehatan pasien saat dilakukan pengkajian.

Data subjektif yang sering muncul, selain itu dapat diperkuat dengan data

objektif.

Berisi tentang kondisi kesehatan pasien di masa lalu yang menunjang

ke penyakit yang dialami oleh pasien saat ini.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Berisi tentang riwayat keluarga yang mempunyai penyakit.

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : berisi tentang status kesadaran pasien, dinilai dari GCS

pasien

2. TTV : mencakup tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan

3. Kepala`` : bagaimana keadaan kepala, dan kulit kepala.

4. Rambut : perhatikan distribusi, warna dan kekuatan rambut

5. Mata : perhatikan keadaan konjunctiva, dan perhatikan keadaan

sklera, perhatikan apakah ada hematom atau tidak

6. Telinga : perhatikan keadaan telinga, apakah ada gangguan

pendengaran atau tidak, apakah keluar darah atau tidak

7, Hidung : perhatikan keadaan hidung, dan catat jika ada

penggunaan alat bantu nafas.

8. Mulut : perhatikan keadaan mukosa bibir

9. Gigi : perhatikan keadaan gigi, kebersihan, dan apakah ada

caries atau tida, perhatikan kelengkapan gigi

10. Lidah : perhatikan keadaan lidah, kebersihan lidah, dan apakah

ada lesi pada lidah atau tidak.

11. Leher : perhatikan apakah ada pembesaran kelenjar tiroid, dan

pembesaran kelenjar limfe atau kelenjar getah bening

12. Integumen : perhatikan turgor kulit. Perhatikan adanya jejas

13. Thorax :mencakup pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, perkusi,

atau apakah ada penggunaan otot bantu nafas atau tidak,

nilai bagaimana suara nafas pasien.

14. Jantung : mencakup pemeriksaan secara inspeksi, palpasi, dan

auskultasi. Perhatikan iktus, dan dengarkan bunyi jantung.

15. Abdomen : mencakup pemeriksaan secara inpeksi, palpasi, perkusi,

dan auskultasi. Lihat keadaan abdomen, kesimetrisan,

adanya nyeri tekan atau nyeri lepas, adanya jejas dan

dengarkan bising usus.

16. Genitalia : apakah terpasang kateter atau tidak, apakah ada keluhan

pasien terkait genitalia

17. Ekstremitas :periksa bagaimana keadan ekstremitas pasien mencakup

kekuatan otot pasien.

c. Pola Fungsional Gordon 1. Pola persepsi sehat

Adanyan tindakan medis serta perawatan di rumah sakit akan

mempengaruhi persepsi pasien tentang kebiasaan merawat diri, yang

dikarenakan tidak semua pasien mengerti benar perjalanan penyakitnya.

Sehingga menimbulkan salah persepsi dalam pemeliharaan kesehatan.

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Akibat dari proses penyakitnya pasien merasakan tubuhnya menjadi lemah

dan anoreksia. Sedangkan kebutuhan metabolisme tubuh semakin

meningkat, sehingga pasien akan mengalami gangguan pada status

nutrisinya.

Pasien akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang semula bisa

kekamar mandi, karena lemah dan nyeri, dan adanya toleransi aktivitas.

Dengan adanya perubahan tersebut pasien tidak terbiasa sehingga akan

mengganggu pola eliminasi.

4. Pola aktivitas

Sehubungan dengan adanya intoleransi aktivitas, akan menyebabkan

pasien membatasi aktivitas fisik dan berkurangnya kemampuan dalam

melaksanakan aktivitas fisik tersebut.

5. Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dan perubahan lingkungan atau dampak hospitalisasi akan

menyebabkan masalah dalam pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat.

6. Pola hubungan dan peran

Sejak sakit dan masuk rumah sakit pasien mengalami perubahan peran atau

tidak mampu menjalani peran sebagai mana mestinya, baik itu peran dalam

keluarga ataupun masyarakat. Hal tersebutberdampak terganggunya

hubungan interpersonal.

7. Pola persepsi dan konsep diri

Pasien dengan CK seringkali merasa cemas dengan keadaannya

8. Pola sensori dan kognitif

Fungsi panca indera pasien mungkin terganggu apabila terjadi CK yang

menyebabkan pendarahan hebat.

9. Pola reproduksi seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal melakukan hubungan badan akan

terganggu sementara waktu, karena dirumah sakit,

10. Pola koping

Dalam penanggulangan stres, bagi pasien yang belum mengerti

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada pasien yang dalam kehidupan sehari-hari selalu taat menjalankan

ibadah, maka semasa dia sakit ia akan menjalankan ibadah pula sesuai

dengan kemampuannya. Dalam hal ini ibadah bagi mereka di jalanka pula

sebagai penanggulangan stres dengan percaya pada Tuhannya.

d. Pemeriksaan penunjang

Pantau nilai Hb, leukosit, trombosit, dan hematokrit pasien, serta

nilai-nilai hasil pemeriksaan yang menunjang terhadap penyakit pasien

e. Pengobatan

Catat terapi pengobatan yang diberikan pada pasien

Diagnosis Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghasilan aliran

darah oleh SOL (hemoragi, hematoma), edema serebral, penurunan TD sistemik/

hipoksia

2. Pola nafas tidak efektif, Risti berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

(cedera pada pusat pernafasan otak), obstruksi trakeobronkial

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan atau

integrasi (trauma atau defisit neurologis)

5. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif : post craniotomi

6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan/kerusakan fungsi

neurologis

7. Risiko tinggi cedera berhubungan dengan penurunan kontrol / penurunan

DAFTAR PUSTAKA

 Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3.

Jakarta: EGC

 Bulechek, Gloria M., Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman.

2008. Nursing Interventions Classification (NIC) : Fifth Edition. Missouri :

Mosby Elsevier.

 Elizabeth J. Corwin. 1996. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC