Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

(1)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 11

Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

VOLUME 2 Desember 2013 NOMOR 1

Karakteristik Penderita Infeksi HIV Anak di RSUP Sanglah Denpasar

Irene, Ketut Dewi Kumara Wati

Abstrak

Latar Belakang. Human Immunodeficiency Virus (HIV) telah menjadi masalah global dan mengenai seluruh usia. Penularan dari Ibu-ke-bayi mendominasi infeksi HIV pada bayi dan anak-anak. Makin banyak perempuan usia produktif terinfeksi HIV di Indonesia mengakibatkan peningkatan jumlah anak terinfeksi HIV. Pemahaman yang lebih baik dari spektrum klinis diperlukan untuk meningkatkan luaran terapi.

Tujuan. Menggambarkan karakteristik infeksi HIV pada anak-anak dan faktor yang terkait dengan kematian.

Metode. Studi potong lintang analitik dilakukan pada bulan September 2009. Data diperoleh dari register Divisi Alergi Imunologi, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, RS Sanglah dan catatan medis pasien. Semua anak yang terinfeksi HIV di bawah 12 tahun dalam register dimasukkan sebagai subjek.

Hasil. Infeksi HIV pada anak perempuan terjadi dalam jumlah yang sama dengan anak laki-laki. Rerata usia saat diagnosis adalah 14 bulan (interkuartil 7,75-32,75 bulan). Sebagian besar pasien kurang gizi (46,3%) dan lahir secara spontan (79,6%). Kebanyakan pasien yang disajikan dalam Stadium klinis WHO IV (51,9%) dan imunodefisiensi berat (75,0%). Lebih dari setengah menunjukkan hepatosplenomegali (66,1%), demam menetap dengan kausa tidak jelas (61,1%), dan kandidiasis oral diluar periode neonatal (77,8%). Sebanyak 44,4% pasien meninggal pada saat penelitian. Setelah menyesuaikan jenis kelamin, usia, menyusui dan berat lahir, stadium klinis adalah satu-satunya faktor yang dikaitkan dengan hasil (P = 0,013).

Simpulan. Sebagian besar pasien muncul dengan stadium klinis berat pada usia yang sangat dini. Temuan ini menyiratkan pentingnya deteksi dini, karena stadium klinis saat diagnosis berkaitan dengan luaran terapi secara bermakna. JIKA.2013:2(1);11-19

Kata kunci: Infeksi HIV, stadium klinis,imunodefisiensi

Abstract

Background. Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection had become a concerning global problem across all age. Mother-to-child transmission dominates the mode of acquisition of HIV infection in infants and children. Growing numbers of infected women of productive age in Indonesia resulted in increasing numbers of infected children. Better understanding of the spectrum of clinical presentation is required to improve patients’ outcome.

Objective. To describe the characteristics of HIV infection in children and factors associated with mortality.

Methods. An analytic cross-sectional study was performed in September 2009. Data was acquired from the registry of the Division of Allergy-Immunology, Department of Child Health, Sanglah Hospital and patients’ medical records. All HIV-infected children under 12 years of age in the registry were included.

Results. HIV infection occurred in girls in similar numbers than boys. Median age of presentation was 14 months (Interquartile 7.75 to 32.75 months). Majority of the patients were mildly malnourished (46.3%) and born spontaneously (79.6%). Most patients presented in Clinical Stage IV (51.9%) and severe immunodeficiency (75.0%). More than half showed hepatosplenomegaly (66.1%), unexplained persistent fever (61.1%), and oral candidiasis outside neonatal period (77.8%). 44.4% of patients had died at the time of the research. After adjusting sex, age, breastfeeding and birth weight, clinical staging was the only factor associated with outcome (P=0.013).

Conclusion. Most of our patients presented with severe manifestations at very early age. These findings imply to the importance of early detection, as staging at presentation was significantly associated with outcome. JIKA.2013:2(1);11-19

Keywords: HIV infection, clinical staging, immunodeficiency

Naskah Asli

*Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar, Indonesia.Permintaan Naskah cetak ditujukan kepada: Irene, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, RSUP Sanglah Jl. Pulau Nias, Denpasar 80114.Tel./Fax.+62-361-244038/257387, email:irenewidodo@yahoo.com

(2)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 21 nfeksi Human Immunodeficiency Virus

(HIV) adalah penyakit yang

disebabkan oleh virus HIV. Acquired

Immune Deficiency Syndrome (AIDS)

merupakan penyakit yang menunjukkan sindrom defisiensi imun selular sebagai akibat infeksi HIV.1Penyakit ini telah menjadi pandemi yang mengkhawatirkan masyarakat dunia, karena selain belum ditemukan vaksin dengan efektivitas tinggi untuk pencegahan, penyakit ini juga mempunyai fase asimtomatik yang cukup panjang dalam perjalanan penyakitnya, sehingga pola perkembangannya seperti fenomena gunung es.2

Pada bayi dan anak, transmisi dari ibu ke anak merupakan cara transmisi utama infeksi HIV. Di Indonesia angka transmisi dari ibu ke anak diperkirakan sebesar 0,61%.3,4Di Jakarta Utara

dilaporkan adanya peningkatan

persentase ibu hamil yang telah terinfeksi HIV, dari 1,5% pada 2000 menjadi 2,7% pada 2001.5 Indonesia merupakan salah

satu negara dengan pertumbuhan

epidemi HIV tercepat di dunia. Infeksi HIV masih jarang sampai dengan pertengahan 1990, dan pada tahun 2000 hanya setengah dari 33 provinsi di Indonesia melaporkan adanya kasus HIV/AIDS. Pada

tahun 2009, hanya satu provinsi saja yang tidak melaporkan didapatkannya kasus HIV/AIDS. Sampai dengan 2008, UNAIDS dan WHO memperkirakan sekitar 270.000 orang di Indonesia hidup dengan infeksi HIV, tiga kali lebih besar dari perkiraan 6 tahun yang lalu yang hanya sebesar 93.000 orang.6,7 Diperkirakan juga sebesar 51.000 infeksi baru terjadi setiap tahun di Indonesia.7

Dari sisi medis, tenaga medis dituntut secepatnya untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang infeksi HIV untuk perbaikan upaya

pencegahan, diagnosis dini, dan

penanganan infeksi HIV pada bayi dan anak. Dengan demikian, diharapkan

terjadi penurunan kejadian serta

penurunan angka kematian bayi dan anak penderita infeksi HIV.

Sampai saat ini belum didapatkan laporan tentang gambaran infeksi HIV pada anak di Bali. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan karakteristik anak penderita infeksi HIV beserta faktor-faktor

yang berhubungan dengan luaran

penderita yang dirawat di RSUP Sanglah.

Metode

Penelitian potong lintang analitik dilakukan di Divisi Alergi-Imunologi Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP

(3)

Irene: Karakteristik Penderita Infeksi HIV Anak Di RSUP Sanglah Denpasar

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  13 Sanglah Denpasar pada bulan September

2009. Data subjek diambil dari register pasien rawat jalan dan rawat inap, serta

rekam medis penderita. Populasi

terjangkau ialah semua anak berusia kurang dari 12 tahun dengan infeksi HIV yang dirawat di RSUP Sanglah Denpasar sejak Januari 2005-Agustus 2009. Semua anak yang tercantum dalam register diikutsertakan dalam penelitian.

Definisi Operasional Variabel

1. Infeksi HIV: hasil positif uji virologis dengan Polymerase Chain Reaction Ribonucleic Acid (PCR RNA) pada anak usia 0 sampai 12 tahun, dan/atau Rapid antibody test

dengan Enzyme-linked

Immunosorbent Assay (ELISA) pada anak di atas 18 bulan sampai 12 tahun, atau diagnosis presumtif pada usia kurang dari 18 bulan.

2. Umur anak saat diagnosis

ditegakkan, dibagi menjadi empat, yaitu 0-11 bulan, 12-35 bulan, 36-59 bulan, dan ≥60 bulan.

3. Status gizi berdasarkan persentase berat badan aktual dibandingkan

dengan berat badan ideal

terhadap tinggi badan berdasarkan grafik CDC 2000. Berdasarkan kriteria Waterlow, dibagi menjadi

gizi baik (90-110%), gizi kurang (70-<90%), gizi buruk (<70%), gizi lebih (>110%).

4. Cara persalinan dibagi menjadi

spontan, spontan dengan

tindakan, dan sectio caesaria. 5. Pemberian ASI oleh ibu kandung

kepada penderita, yaitu diberikan dan tidak diberikan.

6. Berat badan lahir dibagi menjadi dua, yaitu <2.500 dan ≥2.500.

7. Stadium klinis WHO

dikelompokkan menurut kriteria WHO8 sesuai dengan stadium tertinggi berdasarkan manifestasi klinis, yaitu Stadium I, II, III, dan IV. 8. Status ayah dan ibu saat diagnosis

ditegakkan, dibagi menjadi tiga, yaitu hidup, meninggal, dan tidak diketahui.

9. Klasifikasi imunodefisiensi terkait HIV berdasarkan persentase hitung CD4 menurut WHO8dibagi menjadi

empat, yaitu tidak signifikan, ringan, lanjut, dan berat.

10. Persentaselimfosit T CD4+saat

diagnosis ditegakkan, dalam

persen (%)

11. Luaran: kondisi hidup atau

meninggalnya penderita saat

(4)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  14 Penelitian dilakukan setelah disetujui oleh

Komite Etik. Data yang diperoleh dianalisis dengan menggunakan program komputer. Data deskriptif ditampilkan dalam bentuk tabel maupun narasi. Analisis multivariat dilakukan dengan analisis regresi logistik. Nilai P<0,05 dan interval kepercayaan 95% dianggap sebagai kemaknaan statistik.

Hasil

Dari register didapatkan 54 anak yang mengalami infeksi HIV. Median usia saat diagnosis ialah 14 bulan (Interquartile 7,75-32,75). Rerata status gizi ialah 82,5% ± 13,4%, yang termasuk dalam kriteria gizi kurang menurut Waterlow. Pada anak yang mendapatkan ASI, median lama

pemberian ASI ialah 9,5 bulan

(Interquartile 1,75-19,25). Karakteristik subjek tercantum dalam Tabel 1. Saat diagnosis, 18,5% dari ayah penderita telah meninggal dunia dan hanya 1,9% dari ibu penderita yang telah meninggal dunia. Saat diagnosis, pada ayah didapatkan 94,4% status HIV positif dan 1,9% negatif. Sedangkan pada ibu, positif pada 96,3%. Selebihnya status HIV tidak diketahui.

Tabel 1. Karakteristik penderita HIV-AIDS Variabel Frekuensi Jenis kelamin, laki-laki

(n, %) 24 (44,4) Umur, bulan (n, %) - 0-11 23 (42,6) - 12-35 20 (37,0) - 36-59 8 (14,8) - ≥60 3 (5,6) Status gizi (n, %) - Gizi baik 17 (31,5) - Gizi kurang 25 (46,3) - Gizi buruk 11 (20,4) - Gizi lebih 1 (1,9) Cara Persalinan (n, %) - Spontan 43 (79,6) - Spontan dengan tindakan 2 (3,7) - Sectio caesaria 9 (16,7) Pemberian ASI (n, %) 48 (88,9) Berat badan lahir (gram)

(n, %)

- < 2.500 5 (9,3) Stadium Klinis WHO (n, %)

- I 1 (1,9) - II 5 (9,3) - III 20 (37,0) - IV 28 (51,9)

Gejala klinis penderita yang terdeteksi saat presentasi awal saat diagnosis dapat dilihat pada Tabel 2. Lebih dari separuh penderita mengalami hepatosplenomegali (66,1%), demam persisten yang tidak

dapat diterangkan (61,1%), dan

kandidiasis oral di luar masa neonatal

(77,8%). Dari 54 penderita yang

tercantum di register, pada 44 (81,5%) penderita telah dilakukan pemeriksaan persentase CD4+. Median persentase CD4+

(5)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  15 Klasifikasi imunodefisiensi penderita

berdasarkan hitung CD4+ tercantum pada Tabel 3.

Tabel 2. Gejala klinis yang ditemukan saat diagnosis

Gejala klinis Frekuensi kandidiasis oral (di luar masa

neonatal)

42 (77,8) demam persisten 33 (61,1) hepatosplenomegali 33 (61,1) diare persisten 27 (50,0) limfadenopati generalisata persisten 24 (44,4)

anemia dan/atau lekopenia dan/atau trombositopenia lebih dari 1 bulan

22 (40,7)

malnutrisi sedang 19 (35,2) pnemonia pneumocystis jiroveci 16 (29,6) erupsi papula pruritik 15 (27,8) pnemonia berat rekuren diduga

bakterial

12 (22,2) malnutrisi berat 11 (20,4)

TB paru 10 (18,5)

infeksi saluran napas rekuren atau kronis

9 (16,7) infeksi bakterial rekuren berat (tidak

termasuk pnemonia) 6 (11,3) Kriptosporidiasis 4 (7,4) pembesaran parotid 3 (5,6) mikosis diseminata 2 (3,7) TB ekstrapulmoner 2 (3,7) ulserasi oral rekuren 2 (3,7)

asimtomatik 1 (1,9)

cheilitis angularis 1 (1,9)

Herpes Zoster 1 (1,9)

kardiomyopati 1 (1,9)

Tabel 3. Klasifikasi imunodefisiensi terkait HIV

berdasarkan persentase CD4

Klasifikasi Imunodefisiensi Frekuensi Tidak signifikan (n, %) 2 (4,5) Ringan (n, %) 2 (4,5) Lanjut (n, %) 7 (15,9) Berat (n, %) 33 (75,0)

Dari 54 penderita, kondisi terakhir penderita diketahui pada 49 (90,7%) anak.

Untuk mencari hubungan antara

beberapa faktor dengan luaran (outcome) pada anak yang terinfeksi HIV, dilakukan analisis multivariat, ternyata faktor stadium klinis saat diagnosis ditegakkan menunjukkan hubungan yang bermakna secara statistik dengan luaran (P=0,013) (Tabel 4).

(6)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013 61 Tabel 4. Hubungan beberapa faktor dengan luaran penderita

Variabel Hidup (n=25) Meninggal (n=24) Exp (B) IK 95% P Stadium Klinis _{4,076 1,349;12,313 0,013} - I 1 0 - II 5 0 - III 11 7 -IV 8 17 Gender 1,201 0,323;4,470 0,785 Laki 9 12 Wanita 16 12 Umur, tahun 1,261 0,598;2,661 0,542 0-11 7 14 12-35 11 6 36-59 5 3 ≥60 2 1 Berat badan lahir, gram 1,000 0,999;1,002 0,594 < 2500 2 3 ≥ 2500 23 21 Diskusi

Infeksi HIV pertama kali dilaporkan pada anak pada tahun 1983 di Amerika. Infeksi HIV ini dianggap sebagai penyebab kematian tertinggi akibat satu jenis agen infeksius. Setiap tahun diperkirakan 500.000 anak di bawah 15 tahun meninggal karena AIDS dan terjadi 700.000 infeksi baru pada anak. Pada tahun 2005 diperkirakan ada 2,1 juta anak di bawah 5 tahun yang terinfeksi HIV di seluruh dunia.1

Anak-anak dan bayi terutama mendapatkan infeksi HIV dari secara vertikal dari ibunya.3,4 Transmisi dari ibu

ke anak tanpa profilaksis antiretroviral (ARV) diperkirakan berkisar antara 15 sampai 45%, dan dapat ditekan sampai kurang dari 2% dengan penggunaan ARV selama kehamilan dan saat melahirkan,

penggunaan susu formula untuk

menggantikan ASI, dan cara persalinan dengan sectio caesaria.9 Pada penelitian kami, tingginya persentase orang tua yang

positif HIV menunjukkan besarnya

kemungkinan anak mendapatkan infeksi HIV dari orang tuanya, yaitu dengan cara transmisi ibu ke anak. Risiko infeksi HIV melalui persalinan sectio caesaria tanpa

(7)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  17 komplikasi sebesar 38%, spontan tanpa

komplikasi 25%, dan spontan dengan komplikasi 41%.10 Penelitian kami menunjukkan persalinan pada sebagian besar penderita dilakukan dengan cara spontan tanpa tindakan (79,6%). Pada 3,9% anak persalinan spontan dengan tindakan, yang mungkin berhubungan

dengan adanya komplikasi dalam

persalinan.

Pemberian air susu ibu (ASI) meningkatkan risiko transmisi HIV kepada bayi sebesar 9-15%. Bila ketersediaan susu pengganti ASI atau susu formula dapat dijamin, maka pemberian ASI oleh ibu yang terinfeksi HIV dihentikan sama sekali.11,12Pada penelitian ini sebanyak 88,9% anak pernah mendapatkan ASI dengan median durasi pemberian ASI selama 9,5 bulan. Dapat diduga bahwa pada sebagian besar penderita, orangtua belum mengetahui status HIV pada saat kehamilan sampai dengan masa setelah persalinan, sehingga tidak dilakukan intervensi untuk mengurangi risiko transmisi HIV pada bayi, termasuk penghindaran pemberian ASI.

Sampai dengan akhir 2006, pada semua kelompok usia dilaporkan kejadian HIV/AIDS berbeda mencolok antara laki-laki (82% kasus) dan perempuan (16%

kasus). Pada orang dewasa, hal ini

dihubungkan dengan perbedaan

kecenderungan perilaku berisiko pada laki-laki dan perempuan.2 Pada kelompok usia anak-anak, di mana transmisi terutama terjadi secara vertikal dari ibu, belum dilaporkan adanya perbedaan kejadian menurut jenis kelamin, sesuai dengan hasil penelitian kami, mana jumlah anak perempuan dan anak laki mirip (55,6% vs 44,4%).

Proporsi kasus AIDS yang

dilaporkan oleh Departemen Kesehatan sampai dengan 2006 pada kelompok usia kurang dari 1 tahun sebesar 0,45%, 1-4 tahun 0,85%, 5-14 tahun 0,27%, dan 15-18 tahun 2,71%.2Pada penelitian ini justru terlihat peningkatan jumlah penderita

pada kelompok usia lebih muda

dibandingkan dengan kelompok usia lebih

tua. Median usia diagnosis pada

penelitian ini ialah 14 bulan (Interquartile 7,75 sampai 32,75 bulan). Pada bayi yang terinfeksi HIV, dibutuhkan waktu untuk

replikasi virus sampai terjadinya

manifestasi klinis. Manifestasi klinis yang tampak pada usia awal ini menunjukkan infeksi HIV didapatkan pada usia yang sangat dini. Bila status HIV ibu diketahui paling lambat saat persalinan, maka sebenarnya transmisi pascanatal dari ibu

(8)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  18 ke anak dapat ditekan, meskipun sulit

untuk ditentukan dengan pasti waktu transmisi terjadi selama kehamilan atau saat persalinan.9-10

Ekspresi klinis infeksi HIV ini sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik sampai dengan menunjukkan tanda dan gejala yang sangat berat.8Pada penelitian ini, sebagian besar penderita saat presentasi menunjukkan gejala klinis sesuai dengan Stadium Klinis IV (WHO) sebesar 51,9%. Pada 44 anak yang dapat dilakukan pemeriksaan CD4+, 75,0% diklasifikasikan

imunodefisiensi berat. Hal ini

menunjukkan deteksi penderita dilakukan saat kondisi klinis sudah berat, di mana infeksi sekunder sudah terjadi di beberapa organ, kronis, dan berulang.

Pada penelitian ini, manifestasi klinis yang paling banyak ditemukan pada penderita ialah kandidiasis oral di luar

masa neonatus (77.8%),

hepatosplenomegali (66.1%), dan demam persisten yang tidak dapat dijelaskan

(61.1%). Penelitian oleh Shah13

menunjukkan manifestasi klinis

predominan ialah hepatosplenomegali (51,1%), limfadenopati (48,6%), dan tuberkulosis (43,4%). Perbedaan ini

mungkin dipengaruhi oleh faktor

epidemiologi tuberkulosis setempat. Di

samping itu, perbedaan ini juga semakin mendukung luasnya spektrum manifestasi klinis pada penderita HIV anak.

Pada saat penelitian, luaran penderita dapat diketahui pada 49 penderita. Dengan analisis regresi logistik untuk mencari hubungan beberapa faktor dengan luaran penderita, didapatkan hasil yang bermakna hanya pada faktor stadium klinis saat presentasi (P=0,013). Dari hasil tersebut dapat diambil

kesimpulan bahwa keterlambatan

diagnosis mengakibatkan keterlambatan penanganan infeksi HIV beserta infeksi oportunistik yang menyertai, padahal

penelitian terdahulu menunjukkan

penurunan mortalitas dengan pemberian

ART pada anak yang terinfeksi

HIV.14Penelitian terdahulu tentang

faktor-faktor yang berhubungan dengan

mortalitas oleh Newell et

al15menunjukkan bahwa mortalitas anak

yang terinfeksi HIV berhubungan

bermakna dengan kematian ibu, hitung CD4+ yang rendah, dan infeksi yang terjadi

saat bayi, dan tidak berhubungan bermakna dengan riwayat mendapatkan ASI.Penelitian oleh Lawn et al16yang dilakukan di Afrika Selatan pada penderita dewasa disimpulkan bahwa faktor yang paling berperan pada kematian penderita

(9)

JIKA, Vol. 2, No. 1, Desember 2013  19 infeksi HIV ialah keterlambatan diagnosis

yang mengakibatkan beratnya

imunodefisiensi dan manifestasi klinis saat diagnosis. Deteksi dini sangat diperlukan untuk memperbaiki luaran penderita, yaitu untuk menekan angka kematian anak yang terinfeksi.

Kelemahan penelitian ini ialah tidak didapatkannya data tentang durasi

pemberian ART sampai terjadinya

kematian, penyebab kematian langsung pada penderita, dan durasi pemberian ASI. Untuk hal ini diperlukan penelitian lebih lanjut. Selain itu, juga didapatkan

kemungkinan bias admission rate

(Berkson’s).

Daftar Pustaka 1. Matondang CS, Kurniati N. Infeksi HIV pada

bayi dan anak. Dalam: Akib AAP, Munasir Z, Kurniati N, editor. Buku Ajar Alergi-Imunologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2007; p. 379-416.

2. Kurniasih N, Manullang E, Wardah, Anam MS, Istiqomah. Situasi HIV/AIDS di Indonesia tahun1997-2006. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan RI; 2006. 3. Kordy F, Al Hajjar S, Frayha HH, Khlaif R,

Al-Shahrani D, Akthar J. Human immunodeficiency virus infection in Saudi Arabian children: transmission, clinical manifestations and outcome. Ann Saudi Med. 2006; 26:92-9.

4. World Health Organization. Summary country profile for HIV/AIDS treatment scale-up [homepage on the internet]. c2005 [cited 2009 Sept 30]. Available from:

http://www.who.int/hiv/HIVCP_IDN.pdf

5. Badan Perencanaan Pembangunan Nasional. Millenium Development Goals. Jakarta: BAPPENAS; 2007.

6. Indonesian Partnership Fund for HIV and AIDS. Bringing it together: How the Indonesian Partnership Fund for HIV and AIDS has helped strengthen the HIV response. Jakarta: UNDP; 2009.

7. UNAIDS/WHO. Second independent evaluation 2002-2008: Country visit to Indonesia. Summary report.Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2008.

8. WHO. Management of HIV infection and antiretroviral therapy in infants and children. India: Who; 2006.

9. WHO. Pocket book of hospital care in children: guidelines for the management of common illnesses with limited resources. Hong Kong: WHO; 2005.

10. Kuhn L, Stein ZA, Thomas PA, Singh T, Tsai WY. Maternal-infant HIV transmission and circumstances of delivery. Am J Public Health, 1994; 84:1110-5.

11. Mofenson LM, the Committee of Pediatric AIDS. Technical report: Perinatal Human Immunodeficiency Virus testing and prevention of transmission. Pediatrics. 2000; 106:e88.

12. Committee on Pediatric AIDS. Policy statement: HIV testing and prophylaxis to prevent mother-to-child transmission in the United States. Pediatrics. 2008; 122:1127-34. 13. Shah I. Age-related clinical manifestation of

HIV infection in Indian children. J Trop Ped. 2005; 51:300-3.

14. Martino M, Tovo PA, Balducci M. Reduction of mortality with availability of antiretroviral therapy for children with perinatal HIV-1 infection. JAMA. 2000; 284:190-7.

15. Newell M, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins M, Gaillard P, Dabis F. Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet. 2004; 364:1236-43.

16. Lawn SD, Myer L, Harling G, Orrell C, Bekker LG, Wood R. Determinants of mortality and non-death losses from an antiretroviral treatment service in South Africa: implications for program evaluation. Clin Infect Dis. 2006; 43:770-6.