PKB-TRIGONUM SUDEMA-ILMU PENYAKIT DALAM XXV 1 Denpasar, Oktober 2017

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

PKB-TRIGONUM SUDEMA-ILMU PENYAKIT DALAM XXV

(15)

2

Denpasar, 13-14 Oktober 2017

DIAGNOSIS KANKER PARU

I Gede Ketut Sajinadiyasa

Divisi Respirologi dan Kritis Respirasi

Bag/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan.

Kanker paru merupakan penyebab kematian utama terkait kanker di dunia. Berdasarkan laporan WHO tahun 2015 kematian oleh kanker paru dalam setahun sebesar 1,69 juta kemudian disusul oleh kanker hati(788.00), kolorektal (774.000) lambung (754.00) dan payudara 571.000).1 Di Amerika Serikat pada tahun 2015 dilaporkan kejadian kanker paru meduduki urutan kedua dari kejadian kanker baik pada laki-laki dan perempuan dan menjadi penyebab kematian utama dari kanker baik pada laki-laki dan perempuan. Kasus baru didapatkan sebesar 221.200 ( 115.610 laki dan 105.590 perempuan) dengan kematian 158.040 (86.380 laki-laki dan 71.660 perempuan).2

Laporan WHO tahun 2012 kanker paru di wilayah Asia cendrung meningkat dan jumlah kematian lebih tinggi dibanding dengan wilayah eropa. Berdasarkan data Globocan atau International Agency for Research on Cancer (IARC) pada tahun 2012, di Indonesia terdapat 25.322 kasus kanker paru-paru yang menimpa pria dan 9.374 kasus yang menimpa wanita.3 Kasus kanker paru yang dijumpai saat didiagnosis sering dalam stadium lanjut. Di Amerika Serikat kanker paru 40% stadium IV dan 30% stadium III.2 Di Cina sebesar 70% kanker paru saat diainosis pada stadium lanjut.4 Di rumah sakit Sanglah pada tahun 2011-2011 52% satium IV dan 42% stadium IIIB. Dengan sebagian besar stadium pasien didapatkan pada stadium lanjut maka terapi yang digunakan adalah umumnya kemoterapi dan target terapi. Untuk kepentingan terapi tentu diagnosis yang pasti dan lengkap tentu selalu diusahakan termasuk diagnosis klinis, sitohistologi, stadium kanker, tampilan status dan kelainan genomik spesifik.

(16)

3

Diagnosis Klinis

Secara klinis diagnosis klinis kanker paru dibuat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis baik tanda maupun gejala kanker paru dapat bervariasi tergantung stadium penyakit. Pada stadium awal sering tidak ada keluhkan pada pasien.

Dari anamnesis sering didapatkan keluhan berupa batuk kronis dengan/tanpa produksi sputum, batuk darah pada hampir 50% kasus, nyeri dada juga umum terjadi dan bervariasi mulai dari nyeri pada lokasi tumor atau nyeri yang lebih berat oleh karena adanya invasi ke dinding dada atau mediastinum. Sesak napas, penurunan berat badan, infeksi paru / saluran napas berulang. Dari anamnesis juga sering dijumpai adanya paparan faktor risiko paparan merokok.4,5,6

Pemeriksaan fisik pasien dengan kanker paru dapat bervariasi tergantung pada letak, besar tumor dan penyebarannya. Pembesaran kelenjar getah beninga(KGB) supraklavikula dan leher menandakan telah terjadi penyebaran ke KGB. Sesak napas dengan temuan suara napas yang abnormal didapat jika terdapat tumor yang besar, efusi pleura atau atelektasis. Pelebaran vena dinding dada dengan pembengkakan wajah, leher dan lengan berkaitan dengan bendungan pada vena kava superior. Sindroma Horner sering terjadi pada tumor yang terletak si apeks (pancoast tumor). Pemebesaran hati pada kecurigaan metastase ke hati. Trombus pada vena ekstremitas ditandai dengan edema disertai nyeri pada anggota gerak dan gangguan sistem hemostatis menjadi gejala telah terjadinya bendungan vena dalam. Tanda-tanda patah tulang patologik dapat terjadi pada kanker yang bermetastasis ke tulang. Tanda-tanda gangguan neurologis akan didapat jika kanker sudah menyebar ke otak atau tulang belakang.4,5,6

Pemeriksaan penunjang yang paling umum dilakukan untuk membuaat dignosis kanker paru adalah pemeriksaan radiologis. Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai pasien dengan kecurigaan terkena kanker paru. Berdasarkan hasil pemeriksaan ini, lokasi lesi dan tindakan

(17)

4

selanjutnya termasuk prosedur diagnosis penunjang dan penanganan dapat ditentukan. Jika pada foto toraks ditemukan lesi yang dicurigai sebagai keganasan, maka pemeriksaan CT scan toraks wajib dilakukan untuk mengevaluasi lesi tersebut. CT scan toraks dengan kontras merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendiagnosis dan menentukan stadium penyakit, dan menentukan segmen paru yang terlibat secara tepat. CT scan toraks dapat diperluas hingga kelenjar adrenal untuk menilai kemungkinan metastasis hingga regio tersebut.4,5,6

Diagnosis Sitohistologi

Pemeriksaan sitologi atau hsitopatologi merupakan pemeriksaan untuk memastikan diagnosis kanker paru. Untuk kepentingan terapi ssecara histopatologi kanker paru dibedakan dalam dua bagian besar yaitu small cell lung cancer (SCC) dan non small cell lung cancer (NSCLC). Dan jenis NSCLC dibedakan menjadi 3 bagian yaitu jenis adenocarcinoma, squamus cell ca dan large cell Ca. Untuk mendapatkan diagnosis sitohistologi dapat melalui pemeriksaan sitologi sputum, biopsi jarum halus melalui sela iga baik dengan/tanpa tuntunan USG atau CT Scan. Biopsi intrabronkial, sikatan bronkus dan bilasan bronkus dengan bronkokopi, Endobrachial Ultrasound (EBUS). Tindakan lainya dapat berupa mediastinoskopi, torakoskopi dan torakotomi.4,5

Stadium kanker

Penentuan stadium kanker adalah suatu keharusan dalam tatalaksana kanker oleh karena untuk menentukan jenis terapi kanker. Penentuan stadium kanker paru dapat ditentukan berdasar pada kombinasi keluhan klinis dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang umumnya dapat membantu penentuan stadiumdiantaranya foto data, ct scan dada, USG, bone servie, bone scan, MRI, Bronkoskopi, EBUS, PET scan. Stadium kanker paru untuk NSCLC berdasarkan TNM sistem (Tabel 1) dan SCLC dobedakan stadium limited (terbatas pada hemitoraks dan atau KGB mediatinum dan supraklavikula) dan extensive ( tumor dengan mettastase jauh).5

(18)

5

Tabel 1. Stadium NSCLC berdasarkan TNM.5

Keterangan Tabel

Tx: Tumor terbukti ganas didapat dari sekret bronkopulmoner tapi tidak terlihat secara bronkoskopi dan radiologis.

Tis: Karsinoma in situ. T1a: Tumor diameter ≤2 cm T1b: Tumor diameter > 2 cm ≤ 3 cm T2a: Tumor diameter > 3 cm ≤ 5 cm T2b: Tumor diameter > 5 cm ≤ 7 cm

T3: Tumor ukuran > 7 cm atau tumor menginvasi salah satu dari: pleura parietal, dinding dada, diafragma, nervus prenikus, pleura mediastinal, perikardium parietal. Tumor pada bronkus utama (< dua cm distas karina tapi tanpa melibatkan pleura). Atelektasis atau pneumonitis obstruktif paru atau ada nodul lain pada lobus yang sama.

T4: Tumor segala ukuran yang menginvasi mediastinum, jantung, pembuluh darah besar, trakea, nervus recuurent laryngeal, esofagus, tulang belakang, karina, nodul lain pada lobus lainnya ipsilateral.

N0: Tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat.

N1: Metastase KGB peribronkial ipsilateral daan atau hilus ipsilateral dan intrapulmoner. bronkopulmoner atau ipsilateral hilus.

N2: Metastase KGB mediastinal ipsilateral dan atau sub carina.

N3: Metastase KGB mediastinal kontra lateral atau hilus kontralateral atau KGB skaleneus ipsi/kontralateral atau KGB supraklavikula.

M0: Tidak ada metastase jauh.

M1a: ada nodul pada kontralateral lobus tumor dengan nodul pleura atau efusi pleura / perikard malignan.

M1b: Ditemukan metastase jauh (otak, hati, dll).

Stadium TNM N M Occult carcinoma Tx N0 M0 0 Tis N0 M0 IA T1a,b N0 M0 IB T2a N0 M0 II A T1a /T1b T2a T2b N1 N1 N0 M0 M0 M0 II B T2b T3 N1 N0 M0 M0 III A T1/T2 T3 T4 N2 N1/N2 N0/N1 M0 M0 M0 III B T4 Sembarang T N2 N3 M0 M0

(19)

6

Status Tampilan.

Status Tampilan menjadi suatu parameter untuk menentukan prognosis penyakit, indikasi untuk menentukan jenis terapi dan agresivitas pengobatan. Adapun batasan untuk menentukan status tampilan umum seperti tabel berikut.

Tabel 2. Pembagian status tampilan umum berdasarkan skor Karnofsky dan WHO.5

Karnofsky WHO Batasan

90 – 100 ₀ Aktivitas normal

70 – 80 ₁ Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat mengurus diri sendiri

50 – 60

2 Cukup aktif; namun kadang memerlukan bantuan

30 – 40

3 Kurang aktif, perlu perawatan

10 – 20 ₄ Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu di rawat di Rumah Sakit

0 – 10 _- Tidak sadar

Diagnosis Molekuler.

Kanker parau saaat didiagnsosis sebagian pada kanker stadium lanjut. Dengan adanya pengetahuan molekuler pada pasien kanker paru terutama NSCLC dan adanya ganguan atau kelainan genomik spesifik memnunjukan respon yang lebih baik dengan terapi target. Sembilan penelitian klinis secara konsiten menunjukan bahwa EGFR-tyrosine kinase inhibitor (TKIs) termasuk erllotinib, gefitinib dan afatinib memberi luaran terapi lebih baik dibanding kemoterapi standar (paltinum base) pada pasien NSCLC dengan mutasi EGFR sebagai lini pertama. Begitu juga ada pasien dengan pasien dengen NSCLC lanjut

(20)

7

dengan anaplastic lymhoma kinase (ALK)-positif menunjukan progression-free survival (PFS) lebih panjang dengan ALK-TKI (crizotinib) dibanding kemoterapi baik sebagai lini pertama ataupun kedua. Crizotinib juga menunjukan PFS yang baik pada pasien dengan NSCLC dengan fusi ROS1. Penelitian phase 3 tentang pembrolizumab yang berhubungan dengan PFS yang lebih panjang dan efek samping yang lebih ringan dibanding kemoterapi pada pasien dengan NSCLC dengan ekspresi programed cell death 1- ligan (PD-L1). Dengan memperhatikan hasil penelitian terapi target dan imunoterapi tersebut mka dignoiss adanya mutasi driver onkogenik sepertu EGFR, ALK dan ROS1 serta pemeriksaan imunohistokimia PD-L1 diperlukan dalam merencanakan terapi.4,7,8

Ringkasan

Kanker paru merupakan penyebab kematian utama terkait kanker. Diagnosis kanker paru sering ditegakan pada stadium lanjut. Penegakan diagnosis yang baik dan lengkap diperlukan dalam pemutuskan pilihan terapi. Dengan berkembangnya pengetahuan tentang biomulekuler sudah dietahui beberapa kelainan genomik spesifik yang berhubungan dengn pengobatan dan memberi luaran lebih baik dibanding kemoterapi standar. Dengan demikian penegakan diagnosis klinis, sitohistologi, stadium penyakit ,status tampilan umum dan diagnosis kelainan genomik spesifik harus diusahakan untuk penangan kanker paru yang lebih baik.

Daftar Pustaka

1. WHO. Cancer fact sheet 2017 didapat dari WHO int diakses 12/7/2017 2. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2015

www.cancer.org diakses 7/10/2016

3. IAIRC. Estimated cancer insidence, mortality and prevalence worldwide in 2016 golobogan.iars.fr diakses 8/10/2017

(21)

8

4. Jiang T, Ren S, Li X, Su C, Zhou C, O’Brien M. The changing diagnotic pathway for lung cancer patients in Shanghai China. European Journal of Cancer 2017; 84: 168-172

5. Kementerian Kesehatan.Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran kanker Paru. 2016

6. NICE. Lung cancer: diagnosis and management 2011, www.niceorg.uk

diakses 8/10/2017

7. Chan BA, Hughes BGM. Targeted therapy for non-small cell lung cancer: current standards and the promise of the future Transl Lung Cancer Res 2015; 4(1): 36-54

8. Tsimberidou AM. Targeted therapy in cancer. Cancer Chemother Pharmacol. 2015; 76(6): 1113–1132.

(22)