BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Medis
1. Kehamilan
a) Pengertian
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan
ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implementasi. Bila dihitung
dari fase fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan
berlangsung dalam 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan
menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi tiga
trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu,
trimester kedua 15 minggu (minggu ke 13 samapai 27) dan trimester
ketiga 13 minggu (minggu ke 28 sampai 40 minggu) (Prawirohardjo,
2010; h. 213).
Lama kehamilan berlangsung sampai persalinan aterm adalah sekitar 280 sampai 300 hari dengan perhitungan sebagai berikut: usia
kehamilan sampai 28 minggu dengan berat janin 1000 g bila berakhir
disebut keguguran, usia kehamilan 29 minggu sampai 36 minggu bila
terjadi persalinan disebut persalinan prematurus, usia kehamilan 37
sampai 42 minggu disebut aterm, usia kehamilan melebihi 42 minggu
disebut kehamilan lewat waktu atau postdatism (serotinus) (Manuaba,
Kehamilan dibagi menjadi tiga triwulan yaitu triwulan pertama
(0-12 minggu), triwulan kedua (13 sampai 28 minggu), triwulan ketiga
(29 sampai 42 minggu) (Manuaba, 2010; h. 107).
b) Proses permulaan kehamilan
Setiap bulan saat ovulasi, seorang wanita melepaskan 1 atau
2 sel telur (ovum) dari indung telur (ovarium), yang ditangkap oleh
umbai (fimbriae) dan masuk kedalm saluran telur. Sewaktu
persetubuhan, cairan semen tumpah kedalam cairan vagina dan
berjuta-juta sel mani (sperma) bergerak memasuki rongga rahim lalu
masuk ke saluran telur. Pembuahan sel telur oleh sperma biasanya
terjadi di bagian tuba uterina yang mengembang.
Disekitar sel telur, banyak berkumpul sperma yang
mengeluarkan ragi untuk mencairkan zat-zat yang melindungi ovum.
Kemudian pada tempat yang paling mudah dimasuki, masuklah satu
sel mani untuk kemudian bersatu dengan sel telur. Peristiwa tadi
disebut pembuahan(konsepsi = fertilisasi). Ovum yang telah dibuahi
tadi kemudian melekat pada mukosa rahim untuk selanjutnya
bersarang di ruang rahim, peristiwa tersebut disebut nidasi
(implantasi). Dari pembuahan sampai nidasi diperlukan waktu
kira-kira 6-7 hari. Untuk menyuplai darah dan zat-zat makanan bagi
mudigah (embrio) dan janin, dipersiapkan uri (plasenta). Jadi dapat
spematozoa (sel mani), pembuahan (konsepsi=fertilisasi), nidasi dan
plasenta (Mochtar, 2012; h. 16).
c) Menurut Williams (2013; h. 81) Pertumbuhan dan perkembangan
janin.
1) Ovum, Zigot, dan Blastokista
Selama 2 minggu pertama pascaovulasi, fase perkembangan
meliputi fertilisasi, pembentukan blastokista dan implantasi
plastokista.
2) Periode embrionik
Periode embrionik dimulai pada permulaan minggu ketiga setelah
ovulasi dan fertilisasi yeng terjadi bersamaan dengan perkiraan
permulaan periode menstruasi berikutnya. Pada minggu keempat
sistem kardiovaskuler telah terbentuk sehingga terbentuklah
sirkulasi sejati dalam embrio. Pada akhir minggu keempat sakus
korionik berdiameter 2 hingga 3 mm, dan embrio memiliki panjang
4-5 mm, bakal lengan dan tungkai telah terbentuk dan selubung
amnion mulai terlepas dari body stalk, yang selanjutnya menjadi
tali pusat. Pada akhir minggu keenam embrio memiliki panjang 22
hingga 24 mm serta kepala berukuran relatif besar dibandingkan
badan, jantung telah terbentuk sempurna, jari-jari tangan dan kaki
telah ditemukan dan lengan menekuk pada siku. Bibir atas telah
sempurna dan telinga dan telinga luar membentuk peninggian
3) Periode janin
Pada usia 10 minggu setelah awitan menstruasi terakhir,
embriofetus memiliki panjang hampir 4 cm, perkembangan
selama periodik janin terdiri atas pertumbuhan dan pematangan
struktur-struktur yang dibentuk saat periode embrionik. Minggu ke
12 gestasi uterus teraba tepat diatas simpisis pubis dan panjang
kepala bokong janin adalah 6 hingga 7 cm. Pusat penulangan
telah timbul pada sebagian besar tulang janin, jari tangan dan kaki
juga telah berdiferensiasiasi, kulit dan kuku telah berkembang dan
muncul tunas-tunas rambut yang tersebar, genitalia eksternal
mulai memperlihatkn tanda pasti jenis kelamin laki-laki atau
perempuan, janin mulai melakukan pergerakan spontan. Minggu
ke 16 gestasi panjang kepala bokong janin adalah 12 cm dan
berat janin 110 g, jenis kelamin telah dapat ditentukan. Minggu ke
20 gestasi sejak saat ini janin bergerak kurang lebih setiap menit,
kulit janin telah menjadi kurang transparan, lanugo seperti beledu
menutupi seluruh tubuh janin dan telah terbentuk sebagian rambut
di kulit kepala. Minggu ke 24 gestasi kulit secara khas tampak
keriput dan penimbunan lemak dimulai, kepala masih relatif besar,
alis mata dan bulu mata biasanya dapat dikenali, periode
kanalikular perkembangan paru-paru, saat membesarnya bronkus
dan bronkiolus serta berkembanganya duktus alveolus hampir
25cm kulit janin yang tipis berwarna merah dan ditutupi oleh
verniks kaseosa. Minggu ke 32 gestasi janin telah mencapai
panjang kepala bokong 28 cm, kulit perkumaan masih merah dan
keriput. Minggu ke 36 gestasi panjang rata-rata kepala bokong
pada janin sekitar 32 cm, tubuh menjadi lebih bulat serta
gambaran keriput pada wajah telah menghilang. Minggu ke 40
gestasi merupakan periode saat janin dianggap aterm menurut
usia yang dihitung dari awitan periode menstruasi terakhir, janin
telah berkembang sempurna.
d) Perubahan fisiologi pada kehamilan
Menurut Manuaba (2010; h. 85-94) dengan terjadinya kehamilan
maka seluruh sistem genitalia wanita mengalami perubahan yang
mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan
pertumbuhan janin dalam rahim. Plasenta dalam perkembangannya
mengeluarkan hormon somatomamotropin, estrogen, dan
progesteron yang menyebabkan perubahan pada bagian-bagian
tubuh di bawah ini :
(1) Uterus
Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya
30 gram akan mengalami hipertropi dan hiperplasia, sehingga
menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot rahim
mengalami hiperplasia dan hipertrofi menjadi lebih besar, lunak
janin. Pertumbuhan pada isthmus uteri(rahim) menyebabkan
isthmus menjadi lebih panjang dan lunak sehingga pada
pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh.
Perlunakan isthmus disebut tanda heger. Hubungan antar
besarnya rahim dan usia kehamilan penting untuk diketahui
karena kemungkinan penyimpangan kehamilan seperti hamil
kembar, hamil mola hidatidosa, hamil dengan hidramnion yang
akan teraba lebih besar.
Sebagai gambaran dapat dikemukaan sebagai berikut :
(a) Pada usia kehamilan 16 minggu, kavum uteri seluruhnya diisi
oleh amnion, dimana desidua kapsularis dan desidua
parientalis telah menjadi satu. Tinggi rahim adalah setengah
dari jarak simfisis dan pusat. Plasenta telah terbentuk
seluruhnya.
(b) Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus rahim terletak dua jari
di bawah pusat sedangkan pada usia 24 minggu tepat di tepi
atas pusat.
(c) Pada usia kehamilan 28 minggu, tinggi fundus uteri sekitar 3
jari di atas pusat atau sepertiga jarak antara pusat dan
prosesus xifoideus.
(d) Pada usia kehamilan 32 minggu, tinggi fundus uteri adalah
(e) Pada usia kehamilan 36 minggu tinggi fundus uteri sekitar
satu jari di bawah prosesus xifoideus, dan kepala bayi belum masuk pintu atas panggul.
(f) Pada usia kehamilan 40 minggu fundus uteri turun setinggi
tiga jari di bawah prosesus xifoideus, oleh karena saat ini kepala janin telah masuk pintu atas panggul.
Panjang fundus uteri pada usia kehamilan 28 minggu adalah
25 cm, pada usia kehamilan 32 minggu panjangnya 27 cm, dan
umur kehamilan 36 minggu panjangnya 30 cm. Regangan dinding
rahim karena besarnya pertumbuhan dan perkemangan janin
menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis di
segmen bawah rahim.
Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi
terjadi pertmbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta,
sehingga rahim bentuknya tidak sama, bentuk rahim yang tidak
sama disebut tanda piskaseck. Pertumbuhan konsentrasi
hormonal yang mempengaruhi rahim, yaitu estrogen dan
progesteron menyebabkan progestron mengalami penurunan dan
menimbulkan kontraksi rahim yang disebut Braxton Hicks. (2) Vagina
Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena
(3) Ovarium
Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung
korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai
terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia kehamilan 16
minggu. Kejadian ini tidak dapat lepas dari kemampuan vili
korealis yang mengeluarkan hormon korianik gonadotropin yang
mirip dengan hormon luteotropik hipofisis anterior.
(4) Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai
persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan
payudara tidak dapat dilepaskan dari pengaruh hormon saat
kehamilan, yaitu estrogen, progesteron, dan somatomamotrofin.
Penampakan payudara pada ibu hamil
(a) Payudara menjadi lebih besar.
(b) Areola payudara makin hiperpigmentasi hitam.
(c) Glandula montgomery makin tampak. (d) Puting susu makin menonjol.
(e) Pengeluran ASI belum berlangsung karena prolktinbelum
berfungsi, karena hambatan dari PHI (prolactine inhibiting hormone) untuk mengeluarkan ASI.
(f) Setelah melahirkan, hambatan prolaktin tidak ada sehingga
(5) Sirkulasi darah ibu
Peredaran darah ibu dipengaruhi beberapa faktor antara lain
meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat
memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin
dalam rahim, terjadi hubungan langsung antara arteri vena pada
sirkulasi retroplasenter, pengaruh hormon estrogen dan
progesteron makin meningkat.Akibat dari faktor tersebut dijupai
beberapa perubahan peredaran darah.
(a) Volume darah, volume darah semakin meningkatdan jumlah
serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah,
sehingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi), denga
puncaknya pada usia kehamiln 32 minggu. Serum darah
(volume darah) bertambah sebesar 25 sampi 30% sedankan
sel darah bertambah sekitar 20%, curah jantung akan
bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi darah
mulai tampak sekitar usia kehamilan 16 minggu, sehingga
penderita penyakit jantung harus berhati-hati untuk hamil
beberapa kali, kehamilan selalu memberatkan kerja jantung
sehingga wanita hamil dengan sakit jantungdapat jatuh dalam
dekompensasi kordis.
(b) Sel darah, sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk
dapat mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim, tetapi
volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai
anemia fisiologis. Jumlah sel darah putih meningkat hingga
mencapai 10.000/ml.
(c) Sistem respirasi, pada kehamilan, terjadi juga perubahan
sistem respirasi untuk dapat memenuhi oksigen, disamping itu
terjadi desakan diafragma karena dorongan rahim yang
membesar pada usia kehamilan 32 minggu, sebagai
kompensasi terjadi desakan rahim dan kebutuhan oksigen
yang meningkat, ibu hamil akan bernapas lebih dalam sekitar
20 sampai 25% dariapada biasanya.
(d) Sistem pencernaan, oleh karena pengaruh estrogen,
pengaruh asam lambung meningkat dan dapat menyebabkan
pengeluaran air liur berlebihan (hipersalivasi), daerah lambung
terasa panas, terjadi mual dan sakit/pusing kepala terutama
pagi hari, yang disebut morning sickness, muntah yang terjadi
disebut hiperemesis gravidarum, progesteron menimbulkan
gerak usus makin berkurang dan dapat menyebabkan
obstipasi.
(e) Traktus urinarius, karena pengaruh desakan hamil muda dan
turunnya kepala bayi pada hamil tua , terjadi gangguan miksi
dalam bentuk sering berkemih. Desakan tersebut
menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh. Hemodilusi
pembentuntukan urine akan bertambah. Filtrasi pada
glomelurus bertambah sekitar 69 sampai 70%.
(f) Perubahan pada kulit, pada kulit terjadi perubahan deposit
pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae
gravidarum, areola mamae, papilla mamae, linia nigra, pipi
(khloasma gravidarum).
(g) Metabolisme, dengan terjadinya kehamilan metabolisme tubuh
mengalmi perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan
nutrisi makin tinggi, untuk pertumbuhan janin dan persiapan
pemberian ASI.
e) Menurut (Manuaba, 2010; h, 108) tanda-tanda kehamilan
(1) Tanda dugaan kehamilan
Tanda-tanda dugaan adanya kehamilan :
(a) Amenorea (terlambat datang bulan). Konsepsi dan nidasi
menyebabkan tidak terjadi pembentukan folikel de graaf dan
ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir
dengan perhitungan rumus naegle dapat ditentukan perkiraan
persalinan.
(b) Mual dan muntah (emese). Pengaruh estrogen dan
progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang
morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini
dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan
berkurang.
(c) Ngidam, wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu,
keinginan yang demikian disebut ngidam.
(d) Sinkope atau pingsan. Terjadi ganggan sirkulasi ke daerah
kepala menyebabkan iskemi susunan saraf pusat dan
menimbulkan sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang
setelah usia kehamilan 16 minggu.
(e) Payudara tegang. Pengeluaran estrogen-progesteron dan
somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air, dan
garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang.
Ujung saraf tertekan menyebabkan rasa sakit teruratam pada
hamil pertama.
(f) Sering miksi. Deskan rahim ke depan menyebabkan kandung
kemih cepat terasa penuh dan sering miksi. Pada triwulan
kedua gejala ini sudah menghilang.
(g) Konstipasi atau obstipasi. Pegaruh progesteron dapat
menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk
buang air besar.
(h) Pigmentasi kulit. Keluarnya melanophore stimulating hormone
hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit disekitar pipi
nigra, linea alba makin hitam), dan sekitar payudara
(hiperpigmentasi areola mamae, puting susu makin menonjol,
kelenjar montgomery menonjol, pembuluh darah menifes
sekitar payudara), disekitar pipi (kloasma gravidarum).
(i) Epulis. Hipertropi gusi yang disebut epulis dapat terjadi bila hamil.
(j) Varices atau penampakan pembuluh darah vena. Karena pengaruh dari estrogen dan progesteron terjadi penampakan
pembuluh darah vena terutama bagi mereka yang mempunyai
bakat. Penampakan pembuluh darah itu terjadi di sekitar
genitalia eksternal, kaki dan betis, dan payudara.
Penampakan pembuluh darah ini dapat menghilang setelah
persalinan.
(Manuaba, 2010; h. 107-108).
(2) Tanda tidak pasti kehamilan
Tanda tidak pasti kehamilan ditentukan oleh :
(a) Rahim membesar sesuai dengan tuanya hamil
Pada pemeriksaan dalam dijumpai tanda heger, tanda
chadwicks, tanda piscaseck, kontraksi braxton hicks dan
teraba ballottement.
Menurut Prawirohardjo (2010; h. 217-219) pengertian dari :
Tanda goodell adalah perubahan konsisteni (yang dianalogikan dengan konsistensi bibir) serviks dianalogikan
dengan konsistensi kenyal (dianalogikan dengan ujung
hidung) pada saat tidak hamil.
(ii) Tanda heger adalah penularan dan kompresibilitas ismus serviks sehingga ujing-ujung jari seakan dapat ditemukan
apabila imus ditekan dari arah yang berlawanan.
(iii) Tanda piskacek adalah pembesaran asimetris dan penonjolan salah satu kornu.
(iv) Kontaksi Braxton Hicks, terjadi akibat peregangan miometrium yang disebabkan oleh terjadinya pembesaran uterus.
(v) Ballottement yaitu fenomena bandul atau pantulan balik. (b) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif
(3) Tanda pasti kehamilan
Tanda pasti kehamilan dapat ditentukan melalui
(a) Gerakan janin dalam rahim.
(b) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin.
(c) Denyut jantung janin. Didengar dengan stetoskop leanec, alat
kardiotografi, alat doopler. Dilihat dengan ultrasonografi.
Pemeriksaan dengan alat canggih yaitu rontgen untuk melihat
kerangka janin, ultrasonografi.
f) Ketidaknyamanan selama kehamilan
(1) Trimester I
(a) Nausea
Nausea, dengan atau tanpa disertai muntah-muntah,
ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan
sepanjang hari. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut
kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi hari. Penyebab
morning sickness masih belum diketahui dengan pasti kendati sebuah ide telah dikembangkan. Ide ini mencakup perubahan
hormon selama kehamilan, kadar gula darah yang rendah,
lambung yang terlalu penuh, peristaltik yang lambat, dan
faktor-faktor emosi yang lain. Nausea merupakan masalah
umum yang dialami oleh lebih dari sebagian hingga tiga
perempat wanita hamil. Begitu umum hingga pada
kenyataannya nausea dan muntah salah satu tanda praduga
kehamilan. Jumlah puncak nausea dan muntah pada wanita
hamiladalah pada usia kandungan 11 minggu dengan awitan
rata-rata antara lima hingga enam minggu (Varney, 2007; h.
536)
(b) Ptialisme (Saliva berlebihan)
peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar
saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan.
Pada wanita yang mengalami ptialisme biasanya juga mengalami mual. Kondisi mereka berlangsung terus menerus
dan menjadi suatu siklus karena bukan saja saliva yang
berlebihan membuat rasa mual semakin kuat, tetapi keinginan
untuk menghindari nausea juga mengakibatkan pasien
menelan lebih sedikit makanan sehingga jumlah saliva di
dalam mulut meningkat (Varney, 2007; h. 537).
(c) Keletihan
Keletihan dilami pada trimester pertama, namun alasannya
belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan
diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar
pada awal kehamilan, tetapi alasan ini terjadi masih belum
jelas, dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron
memiliki efek menyebabkan tidur, keletihan biasanya hilang
pada akhir trimester pertama (Varney, 2007; h. 537).
(d) Nyeri punggung bagian atas (Nonpatologis)
Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama
akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat
payudara menjadi berat. Pembesaran ini dapat
mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong
(e) Leukoria
Leukoria adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester
pertama. Sekresi ini bersifat asam akibat
pengubahansejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina
menjadi asam laktat oleh basil Doderlein. Meski basil ini
berfungsi melindungi ibu dan janin dari kemungkinan infeksi
yang mengancam, tetapi basil ini merupakan medium yang
dapat mempercepat pertumbuhan organisme yang
bertanggung jawab terhadap terjadinya vaginitis. Produktivitas
kelenjar serviks dalam menyekresi sejumlah besar lendirpada
saat ini guna membentuk sumbat lendir serviks ternyata juga
dapat mengakibatkan leukoria (Varney, 2007; h. 538). (f) Peningkatan frekuensi berkemih (Nonpatologis)
Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat
peningkatan berat pada fundus uterus, peningkatan berat
pada fundus uterus ini membuat istmus menjadi lunak (tanda
heger), menyebabkan anterfleksi pada uterus yang
membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada
kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus
terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi
salah satu organ abdomen, sementara kandung kemih tetap
ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah
lightening terjadi. Efek lightening adalah bagian presentasi
akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan
tekanan langsung pada kandung kemih, tekanan ini
menyebabkan wanita merasa perlu berkemih (Varney, 2007;
h. 538).
(g) Emesis gravidaraum
merupakan keluhan umum yang disampaikan pada
kehamilan muda. Terjadinya kehamilan menimbulkan
perubahan hormonal pada wanita karena terdapat
peningkatan hormon estrogen, progesteron, dan
dikeluarkannya human chorionic gonadothropine plasenta.
Hormon-hormon inilah yang menyebabkan emesis
gravidarum.
Gejala klinis emesis gravidarum adalah kepala pusing,
terutama pagi hari, disertai mual-muntah sampai kehamilan
berumur 4 bulan (Manuaba, 2010; h. 227).
Cara mengatasinya yang pertama pencegahan,
dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan
kepada ibu dengan maksud untuk menghilangkan faktor psikis
rasa takut. Juga tentang diit ibu hamil, makan jangan
sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit-sedikit dan sering.
oyong-oyong, mual, dann muntah. Defeksi diusahakan teratur.
Kedua memberikan obat vitamin (B1 dan B6), antisida, anti
mual. Ketiga untuk hiperemesis grafidarum tingkat 2 dan 3
harus dirawat inap di rumah sakit.(Mochtar, 2012, h.142)
(2) Trimester II
(a) Nyeri ulu hati
Nyeri ulu hati ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang
akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester tiga. Isi
lambung bersifat asam hidroklorida yang terdapat di dalam
lambung, keasaman ini menyebabkan materi tersebut
membakar tenggorokan dan teras tidak enak. Penyebab nyeri
ulu hati adalah sebagai berikut :
(i) Relaksasi sfingter jantung pada lambung akibat
pengaruh yang ditimbulkan peningkatan jumlah
progesteron.
(ii) Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat
relaksasi otot halus yang kemungkinan disebabkan
peningkatan jumlah progesteron dan tekanan uterus.
(iii) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat
perubahan tempat dan penekanan oleh uterus yang
membesar (Varney, 2007; h. 538).
Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat
memiliki masalah ini pada trimester ke dua atau ke tiga.
Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang
disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi
peningkatan jumlah progesteron. Pergeseran dan tekanan
pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi
juga dapat menurunkan motilitas pada saluran gastrointestinal
sehingga menyebabkan konstipasi. Salah satu efek samping
yang umum muncul pada penggunaan zat besi adalah
konstipasi (Varney, 2007; h. 539).
(c) Hemoroid
Hemoroid sering didahului oleh konstipai. Oleh karena itu, semua penyebab konstipasi berpotensi menyebabkan
hemoroid. Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding
vena dan usus besar, selain itu pembesaran uterus
mengakibatkan peningkatan tekanan secara spesifik juga
secara umum pada vena hemoroid (Varney, 2007; h. 539). (3) Trimester III
(a) Edema dependen
Edema dependen pda kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian
bawah. Gagguan ini disebabkan oleh tekanan uterus yang
duduk atau berdiri paa vena kava inferior sat ia berada dalam
posisi terlentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik
vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk
masalah (Varney, 2007; h. 540).
(b) Varices
Varices vena lebih mudah muncul pad wanita yang memiliki kecendurungan tersebut dalam keluarga atau memiliki faktor
predisposisi kongenital. Varices dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada
ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan
penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat
wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena
kava inferior saat ia berbaring, pakaian yang ketat
menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah
atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut.
Relaksasi dinding vena dan katup dan otot polos sekeliling
karena induksi juga turut menyebabkan timbulnya varices
(Varney, 2007; h. 540).
(c) Dispareunia
Nyeri saat berhubungan seksual dapat berasal dari sejumlah
penyebab selama kehamilan. Perubahan fisiologis dapat
menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat
membesar atau tekanan bagian presentasi, masalah-masalah
fisikkemungkinan disebabkan abdomen yang membesar atau
dijumpi pada tahap akhir kehamilan saat bagian presentasi
mengalami penurunan ke dalam pelvis sejati. Faktor-faktor
psikologis dapat menyebabkan dispareunia karena
pemahaman yang salah dan kekhawatiran akan menyakiti
jabang bayi meskipun kekhawatiran ini tidak beralasan kecuali
terdapat perdarahan vagina atau pecah ketuban (Varney,
2007; h. 540).
(d) Insomnia
Insomnia baik pada wanita yang mengandung maupun tidak
dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti
kekhaawatiran, kecemasan, terlalu gembira, meyambut suatu
acara untuk keesokan harinya. Wanita hamil bagaimanapun
memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab insomnia.
Hal ini meliputi ketidak nyamanan lain selama kehamilan dan
pergerakan janin, terutama jika janin tersebut aktif (Varney,
2007; h. 541).
(e) Nyeri pada ligamentum teres uteri
Nyeri pada ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat
peregangan dan kemungkinan akibat penekanan berat uterus
yang meningkat pesat pada ligamen. Nyeri ini merupakan
saluran gastrointestinal maupun penyakit organ abdomen
(contoh apendistis, radang kandung kemih dan ulser peptik).
Salah satu faktor yang membedakan nyeri ini adalah
penyebaran nyeri hingga ke area inguinal, yang merupakan
ciri khas nyeri pada ligamentum teres uteri (Varney, 2007; h.
541).
(f) Nyeri punggung bawah (Nonpatologis)
Nyeri punggung bawah merupakan nyeri punggung yang
terjadi pada area lumbosakral. Nyeri punggung bawah
biasanya akan meningkatkan intensitasnya seiring
pertumbuhan usia kehamilan karena nyeri ini meruoakan
akibat pergerakan pusat gravitasi wanita tersebut dan postur
tubuhnya. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh berat
uterus yang membesar. Jika wanita tersebut tidak memberi
perhatian penuh terhadap postur tubuhnya maka ia akan
berjalan denganayunan tubuh ke belakang akibat peningkatan
lordosis. Lengkung ini kemudiaan akan meregangkan otot
punggung dan menimbulkan rasa sakit atau nyeri (Varney,
2007; h. 542).
(g) Hiperventilasi dan sesak napas
Sesak napas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang
dialami pada trimester ketiga. Selama periode ini, uterus telah
Selain itu, diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4
cm selama kehamilan. Meski terjadi pelebaran diameter
tranversal pada rangka iga, hal ini tidak cukup untuk
mengkonpensasi elevensi diafragma sehingga terjadi
penurunan kapasitas residu fungsional dan volume udara
residual. Hal ini ditambah pada tekanan diafragma,
menimbulkan perasaan atau kesadaran tentang kesulitan
bernapas atau sesak napas (Varney, 2007; h. 543).
g) Asuhan antenatal
(1) Pengertian
Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan
kesehatan obstetrik untuk optimalisasi luaran maternal dan
neonatal melalui serangkaian kegiatan pemantauan
(Prawirohardjo, 2010; h. 278).
(2) Menurut (Kemenkes, 2013; h. 22 ) Jadwal kunjungan asuhan
antenatal yaitu dilakukan minimal 4 kali yaitu pada trimester 1 satu
kali , Trimester 2 satu kali dan trimester 3 dua kali.
(3) Pemeriksaan fisik obstetri
Palpasi
(a) Leopold I yaitu untuk menentukan apa yang terletak di fundus
uteri. Pada letak membujur sungsang kepala bulat keras dan
melenting, pada goyangan pada letak kepala akan teraba
tidak bulat, pada letak lintang, fundus uteri tidak diisi oleh
bagian-bagian janin.
(b) Leopold II yaitu letak membujur dapat didapatkan punggung
janin, yang teraba rata dengan tulangiga seperti papan. Pada
letak lintang dapat ditetapkan dimana kepala janin.
(c) Leopold III, menetapkan bagian apa yang terdapat di atas
simfisis pubis, kepala akan teraba bulat dan keras sedangkan
bokong teraba tidak keras dan tidak bulat. Pada letak lintang
simfisis pubis akan kosong.
(d)
Leopold IV, bila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran terbesarnya, maka tangan yang melakukanpemeriksaan divergen, sedangkan bila lingkaran terbesarnya
belum masuk PAP maka
tangan pemeriksa konvergen
(Manuaba, 2010; h. 117)
Detak jantung janin
Bunyi jantung janin dapat terdengar pertama kali pada usia
kehamilan 10 minggu dengan menggunakan Doppler, dan
jika menggunakan ultrasonografi dapat terdeteksi hingg
sedini 5 minggu (Williams, 2013; h. 209).
h) Komplikasi kehamilan
(1) Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan
sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena
terjadi dehidrasi.
(2) Toksemia gravidarum (a) Klasifikasi :
Preeklamsia ringan dan berat
Preeklamsia ringan, bila disertai keadaan seagai
berikut, tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur
pada posisi berbaring terlentang atau kenaikan diastolik 15
mmHg atau lebih atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih,
edema umum, kaki, jari tangan dan muka atau kenaikan berat
badan 1 kg atau lebih per minggu.
Preeklamsia berat, bila disertai keadaan sebagai
berikut tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih, proteinuria 5
gr atau lebih per liter, oliguria yaitu jumlah urine kurang dari
500 cc per 24 jam, adanya gangguan serebral, gangguan
visus dan rasa nyeri di epigastrium, terdapat edema paru dan
sianosis.
Eklamsia
Eklamsia dalam bahasa yunani berarti halilintar, karena
(3) Abortus (Keguguran)
(a) Pengertian
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. WHO IMPAC
menetapkan batas usia kehamilan kurang dari 22 minggu,
namun beberapa acuan terbaru menetapkan batasan usia
kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari
500 gram (Kementrian kesehatan, 2013; h. 84).
(b) Diagnosa abortus menurut (Kementrian kesehatan, 2013; h. 84) yaitu perdarahan pervaginam dari bercak hingga
berjumlah banyak, perut nyeri dan kaku, pengeluaran
sebagian produk konsepsi, serviks dapat tertutup maupun
terbuka, ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya.
(c) Menurut (Mochtar, 2012; h. 151-152) macam-macam abortus dapat dibagi atas:
(i) Abortus imminens, keguguran mengancam.
Keguguran belum terjadi sehingga kehamilan dapat
dipertahankan dengan cara: tirah baring, tidak
berhubungan badan, evaluasi secara berkala dengan
USG untuk melihat perkembangan janin.
(ii) Abortus insipien, adalah proses keguguran yang sedang berlangsug. Ditandai dengan adanya rasa sakit
mengeluarkan hasil konsepsi, ostium ditemukan sudah
terbuka dan kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi.
(iii) Abortus inkomplitus, hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan yang tertinggal adalah
desidua atau plasenta.
(iv) Abortus kompletus, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong.
(v) Missed abortus adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada didalam rahim
(4) Kehamilan ektopik
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi
berimplantasi di luar endometrium rahim. Kehamilan ektopik
terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi
abortus atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita
tersebut (Mochtar, 2012; h. 159).
(5) Mola hidatidosa
(a) Pengertian
Mola hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion (choronic villi) yang
tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang
mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah
anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur
atau mata ikan, karena ini merupakan neoplasma trofoblas
(b) Faktor resiko
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti akan
tetapi faktor-faktor yang dapat menyebabkan antara lain
asupan vitamin A dan lemak hewani yang rendah, defisiensi
protein, sosio ekonomi yang rendah, paritas tinggi, imuno
selektif trofoblas (Mochtar, 2012; h. 167-168).
(c) Diagnosa dan gejala menurut (Mochtar, 2012; h. 168)
(1) Keluhan
(a) Perdarahan pervaginam adalah gejala yang paling
sering terjadi, biasanya terjadi pada usia kehamilan
6-16 minggu.
(b) Terdapat gejala hamil muda yang sering lebih nyata
dari kehamilan biasa.
(c) Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata
ikan (tidak selalu ada) yang merupakan diagnosa
pasti.
(d) Perdarahan bisa sedikit atau banyak, tidak teratur
berwarna merah kecoklatan.
(e) Kadang kala timbul gejala preeklamsia.
(2) Inspeksi
(a) Muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat
kekuning-kuningan, yang disebut muka mola.
(3) Palpasi
(a) Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya
kehamilan, teraba lembek.
(b) Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen, juga
gerakan janin.
(c) Adanya fenomena harmonika darah dan gelembung
mola keluar dan fundus uteri turun, lalu naik lagi
terkumpulnya darah baru.
(d) Fundus uteri lebih tinggi daripada usia yang dihitung
berdasarkan haid terakhir
(4) Aukultasi
(a) Tidak terdapat bunyi denyut jantung janin.
(b) Terdengar bising dan bunyi khas.
(c) Pemeriksaan dalam
(d) Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak
ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan
jarigan dalam kanalis servikalis dari vagina, serta
evaluasi keadaan serviks.
(5) Anemia dalam kehamilan
(a) Pengertian
Anemia adalah suatu kondisi dimana terdapat kekurangan
(b) Penyebab Anemia umumnya menurut Mochtar (2012; h. 109)
adalah
(i) Kurang gizi (Malnutrisi)
(ii) Kurang zat besi
(iii) Kehilangan darah dan penyakit-penyakit kronik.
Dalam kehamilan jumlah darah bertambah karena terjadi
pengenceran darah karena sel-sel darah tidak sebanding
pertambahannya dengan plasma darah. Secara fisisologis
pengenceran darah ini adalah untuk membantu meringankan
kerja jantung.
(c) Diagnosa anemia pada kehamilan menurut Manuaba (2010; h.
239 )
Untuk menegakkan diagnosa anemia kehamilan dapat
dilakukan dengan anamnesa. Pada anamnesa didapatkan
keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang
dan keluhan mual muntah lebih hebat pada hamil muda.
Pemeriksaan dan pengawasan Hb dapat dilakukan dengan
menggunakan alat sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli
dapat digolongkan sebagai berikut :
Hb 11 gr% = tidak anemia
Hb 9-10 gr% = anemia ringan
Hb 7-8 gr% = anemia sedang
Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama
kehamilan yaitu pada trimester 1 dan trimester 3.
Simanjutak mengemukakan bahwa sekitar 70 % ibu hamil di
Indonesia mengalami aneia akibat kekurangan gizi. Pada
pengamatan lebih lanjut menunjukan bahwa kebanyakan
anemia ang diserita masyarakat adalah karena kekurangan
zat besi yang dapat diatasi melalui pemberian zat besi secara
teratur dan peningkatan gizi. Selain itu di daerah pedesaan
banyak dijumpai ibu hamil dengam malnutrisi atau kekurangan
gizi, kehamilan dan persalinan dengan jarak yang berdekatan
dan ibu hamil dengan pendidikan dan tingkat ekonomi rendah.
Menurut Prawirohardjo (2010; h. 686 dan h. 697 ) komplikasi dalam
kehamilan yaitu salah satunya kehamilan postterm dan pertumbuhan
janin terhambat :
(1) Kehamilan Postterm
(a) Pengertian
Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus,
kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, pronologe
pregnency, extended pregnency, postdate atau
pascamaturitas adalah kehamilan yang berlangsung sampai
42 minggu atau lebih, dihitung dari haid pertama haid terakhir
(b) Penyebab terjadinya kehamilan postterm menurut
Prawirohardjo (2010; h. 686).
Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai
saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm belum jelas.
Beberapa teori yang diajukan pada umumnya mengatakan
bahwa terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat
gangguan terhadap timbulnya persalianan. Beberapa teori
diajukan antara lain sebagai berikut :
(i) Pengaruh progesteron
Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya
merupakan kejadian perubahn endokrin yang penting dalam
memacu proses biomolekuler pada persaliann dan
meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin,
sehingga terjadinya kehamilan postterm adalah karena
masih berlangsungnya pengaruh progesteron.
(ii) Teori oksitosin
Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada
kehamilan postterm memberi kesan bahwa oksitosin secara
fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan
persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis. ibu
hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga
(iii) Teori kortisol
Dalam teori ini diajukan sebagi pemberi tanda untuk
dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat
peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol
janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi
progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen,
selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi
prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anesefalus,
hipoplasi adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis
pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak
diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat
berlangsung lewat bulan.
(iv) Saraf uterus
Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus
frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada
keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini seperti
pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah
masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab
terjadinya kehamilan postterm
(v) Hereditas
Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang
mengalami kehamilan postterm mempunyai kecenderungan
(2) Pertumbuhan janin terhambat
(a) Pengertian
Pertumbuhan janin terhambat ditentukan bila beraT
janin kurang dari 10% dari berat yang hars dicapai pada usia
kehamilan tertentu. Biasanya perkembangan yang terhambat
diketahui setelah 2 minggu tidak ada pertumbuhan
(Prawirohardjo, 2010; h. 697).
Seeds (1984) mengusulkan suatu definisi berdasarkan
berat badan lahir dibawah persentil ke 5. Usher dan McLean
(1969) menyatakan bahwa standar pertumbuhan janin
seharusnya berdasarkan rata-rata berat badan sesuai usia
dengan batasan normal yakni standar deviasi kurang lebih 2.
Definisi ini akan membatasi jumlah bayi-bayi KMK sampai
sebanyak 3% kehamilan, bukan dari 10%. Seperti yang
didemonstrasikan pada analisis mereka terhadap 122.754
kehamilan. Mclntire dkk (1999) menunjukan definisi ini
memiliki arti klinis yang bermakna. Sebagian besar hasil yang
buruk terjadi pada janin yang berada dibawah persentil ke 3.
Akhirnya potensi pertumbuhan janin secara individual telah
diusulkan untuk menggantikan nilai batas berdasarkan
populasi. Pada model ini janin yang menyimpang dari ukuran
tumbuh berlebih atau tumbuh terhambat (Bukowski dkk, 2008)
dalam williams (2013; h. 889).
Tabel 2.1 persentil berat lahir terhadap usia kehamilan
(b) Diagnosa
Secara klinis awal pertumbuhan janin yang terhambat dikenal
setelah 28 minggu. Namun secara ultrasonografi mungkin
sudah dapat diduga lebih awal dengan adanya biometri dan
taksiran berat janin yang tidak sesuai dengan usia
gestasi.secara klinik pemeriksaan fundus uteri umumnya
dalam sentimeter akan sesuai dengan usia kehamilan. Bila
lebih rendah dari 3 cm , patut dicurigai PJT, meskipun
sensivitasnya hanya 40%. Sebaiknya kepastian PTJ dapat
dibuat apabila terdapat data USG (Prawirohardjo, 2010; h.
698).
2. Persalinan
a. Pengertian
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin+uri) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau
dengan jalan lain (Mochtar, 2012; h. 69). Persalinan adalah proses
pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan
atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir, atau melalui jalan
lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba,
2010; h. 164). Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan
pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi
persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan
adalah periode dari awitan kontraksi uterus yang reguler sampai ekpulsi
plasenta. Proses terjadinya hal ini secara normal disebut persalinan (labor)
suatu istilah yang pada konteks obstetri mengambil beberapa konotasi dari
bahasa inggris (Williams, 2013; h. 392).
b. Menurur Rustam Mochtar (2012; h. 69) Istilah yang berhubungan dengan
partus
1) Menurut cara persalinan
a) Partus biasa (normal), disebut juga partus spontan, adalah proses
lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat,
serta tidak meluakai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam.
b) Partus luar biasa (abnormal) ialah persalinan pervaginam dengan
bantuan alat atau melalui dinding perut dengan operasi kaesaria.
2) Menurut tua (umur kehamilan) :
a) Abortus (keguguran) adalah terhentinya kehamilan sebelum janin
dapat hidup (viabel) berat janin dibawah 1000 gram- tua kehamilan
dibawah 28 minggu.
b) Partus prematurus adalah persalinan (pengeluaran) hasil konsepsi
pada kehamilan 28-36 minggu janin dapat hidup tetapi prematur
berat janin antara 1000-2500 gram.
c) Partus maturus atau aterm (cukup bulan) adalah partus pada
kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2500
d) Partus maturus atau aterm ( cukup bulan) adalah partus pada
kehamilan 37-40 minggu, janin matur, berat badan di atas 2500
gram.
e) Partus postmaturus (serotinus) adalah persalinan yang terjadi 2
minggu atau lebih setelah waktu partus yang ditaksir janin disebut
postmatur.
f) Partus presipitatus adalah partus yang berlangsung sangat cepat,
mungkin di kamar mandi, di atas becak dan sebagainya.
Menurut Manuaba, (2010; h. 166). Partus presipitatus yaitu
persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
g) Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan
untuk memperoleh bukti tentang ada tidaknya disproporsi
sefalopelvik
3) Gravida dan para
a) Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil.
b) Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali.
c) Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang
dapat hidup.
d) Nulipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan
bayi.
e) Primipara adalah seorang wanita yang melahirkan bayi hidup untuk
f) Multipara atau pleuripara adalah wanita yang pernah melahirkan
bayi beberapa kali (sampai 5 kali).
g) Grandemultipra adalah wanita yamg pernah melahirkan bayi 6 kali
atau lebih, hidup ataupun mati.
c. Predisposisi persalinan
1) Passage (Jalan Lahir)
Jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat, dasar
panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan
lunak, khususnya lapisan-lapisan otot dasar panggul ikut menunjang
keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam
persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan
lahir yang relatif kaku. ukuran panggul harus ditentukan sebelum
persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas :
a) Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul).
b) Bagian lunak seperti otot-otot, jaringan-jaringan dan
ligamen-ligamen (Mochtar, 2012; h. 58).
2) Passenger (Janin Plasenta)
Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merupakan akibat
interaksi faktor, yakni ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan
posisi janin. Karena plasenta juga harus melewati jalan lahir, maka ia
dianggap juga sebagai bagia passenger yang menyertai janin. Namun
plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kehamilan
3) Power (Kekuatan)
Seperti telah dikemukakan terdahulu, kekuatan yang mendorong janin
dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi
diafragma, dan aksi ligamen. Keempat kekuatan tersebut bekerja sama
dengan bak dan sempurna (Mochtar, 2012; h.64).
Kekuatan terdiri dari kemampuan ibu melakukan kontraksi involunter
dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan
plasenta dari uterus. Kontraksi involunter disebut juga kekuatan primer,
menandai dimulainya persalinan. Apabila serviks berdilatasi, usaha
volunteer dimulai untuk mendorong, yang disebut kekuatan sekunder,
dimana kekuatan ini memperbesar kekuatan kontraksi involunter.
d. Menurut Williams (2013; h. 392-399) mekanisme persalinan
1) Letak, presentasi, sikap, dan posisi janin.
a) Letak janin
Hubungan antara aksis panjang janin terhadap ibu disebut dengan
istilah letak janin dan terbagi menjadi memanjang atau melintang.
Kadang-kadang aksis janin dan maternal dapat melewati sudut 45
derajat membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu menjadi
letak memanjang atau melintang saat persalinan.
b) Presentasi janin
Bagian terpresentasi adalah bagian tubuh janin yang terendah di
dalam maupun di bagian terdekat jalan lahir. Bagian tersebut dapat
letak memanjang bagian yang terpresentasi adalah kepala atau
bokong janin, sehingga disebut presentasi kepala atau bokong.
c) Postur atau sikap janin
Pada beberapa bulan terakhir kehamilan, janin membentuk postur
khusus yang disebut sebagai sikap atau habitus. Normalnya janin
membentuk massa ovoid yang secara kasar sesuai dengan bentuk
rongga rahim. Janin menjadi terlipat atau membungkuk ke arah
dirinya sendiri sedemikian rupa sehingga bagian punggung menjadi
berbentuk cembung, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga
dagu hampir menyentuh dada, paha terfleksi di depn abdomen dan
tungkai tertekuk pada lutut. Pada semua presentasi kepala lengan
biasanya menyilang di depan dada atau sejajar pada
masing-masing sisi. Pengecualian yang abnormal terhadap sikap ini terjadi
ketka kepala janin meluas secara progresif dari presentasi verteks
ke presentasi wajah.
d) Posisi janin
Posisi mengacu pada hubungan antara bagian yang dianggap
sebagai presentasi janin terhadap sisi kanan dan kiri jalan lahir.
Masing-masing presentasi dapat memiliki dua posisi kanan atau
kiri. Oksiput dagu dan sakrumjanin masing-masing adalah titik
penentu pada presentasi verteks, wajah atau bokong. Karena
bagian presentasi janin dapat berada baik di posisi kanan ataupun
2) Mekanisme persalinan dengan presentasi oksiput anterior.
Gerakan utama persalinan adalah engagement, desensus, fleksi, rotasi
internal, ekstensi, rotasi eksternal, dan ekspulsi.
a) Engagement
Mekanisme ketika diameter bipariental diameter tranversal
terbesar pada presentasi oksiput melewati apertura pelvis superior
disebut engagement. Kepala janin dapat mengalami engange
selama beberapa minggu terakhir kehamilan atau tidk mengalami
engange hingga setelah permulaan persalinan.Pada banyak
perempuan multipara dan beberapa perempuan nulipara kepala
janin bergerak bebas di atas apertura pelvis superior saat awitan
persalinan. Pada keadaan ini kepala kadang-kadang disebut
mengembang (floating). Kepala berukuran normal biasanya tidak mengalami engange dengan sutura sagitalis yang mengarah ke
anteroposterior. Namun kepala janin biasanya memasuki spertura
pelvis superior bak secara tranversal atau oblik.
Asinklitismus, meskipun kepala janin cenderung
berakomondasi dengan aksis tranversal apertira pelvis superior,
sutura sagitalis, yang tetap paraler terhadap aksis tersebut, tidak
terletak tepat di garis setengah antara simfisis dan promontorium
ossis sakri. Sutura sagitalis umumnya mengalami defleksi baik ke
simpfisis. Defleksi lateral ke arah posisi anterior atau posterior
pelvis disebut asinklitismus.
b) Desensus
Gerakan ini merupakn persyaratan pertama pelahiran neonatus.
Pada nulipara, engagement dapat berlangsung sebelum awitan
persalinan, dan proses desensus selanjutnya dapat tidak terjadi
hingga awotan kala dua. Pada perempuan multipara desensus
biasanya dimulai dengan proses engagement. Desensus
ditimbulkan oleh satu atau beberpa dari empat kekuatan : tekanan
cairan amnion, tekanan langsung fundus dan bokong ssat
kontraksi, tekanan ke bawah otot-otot abdomen maternal dan
ekstensi dan pelurusan tubuh.
c) Fleksi
Pada gerakaan ini dagu mengalami kontak debih dekat dengan
dada janin, dan diameter suboksipitobregmatikum yang lebih
pendek menggantikan diameter oksipitofrontalis yang lebih
panjang.
d) Rotasi internal
Gerakan ini terdiri dari perputaran kepala sedemikian rupa
sehingga oksiput secara bertahap bergerak ke arah simpisis pubis
di bagian anterior dari posisi awal atau yang lebih jarang ke arah
e) Ekstensi
Setelah rotasi internal, kepala yang berada pada posisi fleksi
maksimal mencapai vulva dan mengalami ekstensi. Dengan
distensi progresif perineum dan pembukaan vagina bagian oksiput
perlahan-lahan akan semakin terlihat. Kepala lahir dengan urutan
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dagu melewati
tepi anterior perineum. Segera setelah lahir kepala menghadap ke
bawah sengingga dagu terletak di atas anus maternal.
f) Rotasi eksternal
Gerakan ini sesuai dengan rotasi tubuh janin dan membuat
diameter bisakrominalberkorelasi dengan diameter anteroposterior
pertura pelvis inferior. Sehingga salah satu bahuterletak anterior di
belakang simpisis pubis sedangkan bahu lainnya terletak di
posterior. Gerakan ini tampaknya ditimbulkan oleh faktor pelvis
yang sama dengan terjadinya rotasi internal kepala.
g) Ekspulsi
Hampir segera setelah rotasi eksternal bahu anterior terlihat di
bawah simfisis pubis dan perineum segera terdistensi oleh bahu
posterior. Setelah pelahiran bahu, bagian tubuh lainnya lahir
dengan cepat.
3) Perubahan bentuk kepala janin
Pada prentasi verteks, kepala janin berubah bentuk akibat tekanan
saat persalinan. Pada persalinan yang memanjang sebelum dilatasi
serviks lengkap bagian kulit kepala janin yang terletak tepat di atas
os servikalis menjadi odema. Pembenggakakan ini dikenal sebagai
caput succedaneum. Yang lebih sering caput terbentuk ketika
kepala berada di bagian terbawah jalan lahir dan umumnya hanya
setelah mengalami tahanan dari saluran keluar vagina yang kaku.
b) Molase
Perubahan bentu kepala janin akiat daya kompresi eksternal
disebut molase. Diduga berkaitan dengan kontraksi Braxton Hicks,
berapa molase terjadi sebelum lahir, Sebagian besar penelitian
menunjukkan bahwa jarang terjadi tumpang tindih os parietal.
Molase meyebabkan pemendekn diameter mentovertikalis.
Perubahan tersebut memiliki makna yang penting pada perempuan
dengan kontraktur pelvis atau presentasi asinklitik. Pada keadaan
tersebut, derajat kemampuan molase kepala dapat membuat
perbedaan ntara pelahiran spontan pervagina dengan pelahiran
operatif. Beberapa literarur yang lebih tua menyatakan molase
kepala, berat diduga sebagai penyebab trauma serebral.
e. Menurut Varney (2008; h. 686-688) Peruahan Fisiologis Maternal selama
Tabel 2.2 perubahan fisiologis maternal selama persalinan.
Perubahan Fisiologis Makna
A. Tekanan darah
Meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata-rata 15 (10-20) mmHg dan diastolik rata-rata 5-10 mmHg.
Pada waktu-waktu di antara kontraksi, tekanan darah kembali ke tingkat sebelum persalinan.
Dengan mengubah posisi tubuh dari telentang ke posisi miring, perubahan tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari.
Nyeri, rasa taukut dan kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.
Untuk memastikan tekanan darah yang sebenarnya, pastikan mengeceknya dengan baik pada interval antarkontaksi, lebih disukai dengan posisi ibu berbaring mring.
Apabila seorang wanita terasa sangat takut atau khawatir, pertimbangkan kemungkinan bahwa rasa takutnya (bukan preeklampsianya) menyebabkan peningkatantekanan darah. Berikan perawatan atau obat-obatan penunjang yang dapat merelakasi wanita sebelum menegakkan diagnosis akhir.
B. Metabolisme
Selama persalinan, metabolisme karbohidrat baik aerob maupun anaerob meningkat dengan kecepatan tetap. Peningkatan ini disebabkan oleh ansietas dan aktivitas otot rangka. Peningkatan aktivitas metabolik terlihat dari peningkatan suhu tubuh, nadi, pernapasan, curah jantung dan cairan yang hilang.
Peningkatan curah jantung dan cairan yang hilang mempengaruhi fungsi ginjal dan perlu medapat perhatian serta tindak lanjut guna mencegah terjadinya dehidrasi
C. Suhu
Sedikit peningkatan selama persalinan, tertinggi selama dan segera setelah melahirkan.
Yang dianggap normal ialah peningkatan suhu yang tidak lebih dari 0,5 sampai 1derajat celcius yang mencerminkan penigkatan metabolisme selama persalinan.
Peningkatan suhu sedikit normal. Namun bila persalinan berlangsunglebih lama, peningkatan suhu dapat mengndikasikan dehidrasi dan parameter lain harus dicek. Begitu pula pada kasus ketuban pecah dini, peningkatan suhu tubuh dapat mengindikasikan infeksi dan tidak dapat dianggap normal pada keadaan ini. D. Denyut nadi (frekuensi jantung)
Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase peningkatan, penurunan selam titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah dari pada frekuensi di antara
kontaksi dan peningkatan selama fase penurunan hingga mencapai frekuensi lazim di antara kontraksi.
Penurunan yang mencolok selama puncak kontaksi uterus tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring, bukan terlentang.
Frekuensi denyut nadi di antara kntraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama periode menjelang persalinan
E. Pernapasan
Sedikit peningkatan frekunsi pernapasan masih normal selama persalinan dan mencerminkan peningkatan metabolisme yang terjadi.
Hiperventilasi yang memanjang adalah temuan abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis.
Sulit untuk memperoleh temuan yang akurat dalam hal pernapasan karena frekuensi dan irama pernapasan dipengaruhi oleh rasa senang, nyeri rasa takut dan peggunaan teknik pernapasan. Amati pernapasan wanita dan bantu ia mengendalikannya untuk menghindari hiperventilasi yang panjang yang ditandai oleh rasa kesemutan pada ekstremitas dan perasaan pusing
F. Perubahan pada Gijal
Poliuria sering terjadi selama persalinan, kondisi ini dapat diakibatkan peningkatan lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrai glomerulus dan aliran plasma ginjal. Poliuria menjadi kurang jelas pada posisi terlentang karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama kehamilan.
Sedikit proteinuria (renik 1+) umum ditemukan pada sepertiga sampai setengah jumlah wanita bersalin
Proteinuria 2+ dan lebih adalah data yang abnormal
Kandung kemih harus sering di evaluasi setiap dua jam untuk mengetahui adanya distensi juga harus dikosongkan untuk mencegah obstruksi persalinan akibat kandung kemih penuh, yang akan mencegah penurunan bagian presentasi janin dan trauma pada kandung kemih akibat penekanan yang lama, yang akan menyebabkan hipotonia kandung kemih dan retensi urine selama periode pascapartum awal.
Lebih sering terjadi pada wanita primipara atau yang mengalami anemia atau yang persalinannya lama.
Mengindikasikan preeklampsia G. Perubahan pada saluran cerna.
Motilitas dan absorsi lambung terhadap makanan padat jauh berkurang. Apabila kondisi ini diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung sela persalinan, maka saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga waktu pengkosongan lambung menjadi lebih lama. Cairan tidak dipengaruhi dan
pencernaan di lambung tetap seperti biasa. Makahan yang diingesti selama periode menjelang persalinan atau fase prodnormal ata fase laten persalinan cenderung akan tetap berada di dalam lambung selama persalinan.
Mual dan muntah umum terjadi selama fase transisi yang menandai akhir fase pertama persalinan.
Pemberian obat-obatan oral tidak efektif selama persalinan. Perubahan pada saluran cerna kemungkinan timbul sebagai respon terhadap salah satu atau kombinasi faktor-faktor berikut : kontraksi uterus, nyeri, rasa takut dan khawatir, obat dan komplikasi
H. Perubahan hematologi
Hemoglobin meningkat rata-rata 1,2gm/100 Ml selama persalinan dan kembali ke kadara sebelum persalinan pada hari pertama pascapartum jika tidak ada kehilangan darah yang abnormal.
Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma lebih lanjut sela persalinan.
Hitung sel darah putih secara progresif meningkat selama kala satu persalinan sebesar kurang lebih 5000 hingga jumlah rata-rata 15.000 pada saat pembukaan lengkap, tidak ada peningkatan lebih lanjut setelah ini. Gula darah menurun selama persalinan, penurunan drastis pada persalinan yang lama dan sulit, kemungkinan besar akibat peningkatan aktivitas otot uterus dan rangka
Perubahan ini menurunkan resiko perdarahan pascapartum pada wanita normal
Sumber (varney, 2008; h. 686-688).
f. Persalinan terbagi menjadi tiga kala yaitu :
1) Kala satu persalinan
Kala satu persalinan dimulai ketika telah tercapai kontraksi
uterus dengan frekuensi, intensitas dan durasi yang cukup untuk
satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (10
cm) sehingga memungkinkan kepala janin dapat lewat. Oleh karena
itu, kala satu persalinan disebut stadium pendataran dan dilatasi
serviks (Prawirohardjo, 2010; h. 297).
Kala satu persalinan didefinisikan sebagai permulaan
kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan serviks
yang progresif dan diakhiri dengan pembukaan lengkap (10cm)
(Varney, 2008; h. 672).
Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak
begitu kuat sehingga ibu/wanita masih dapat berjalan-jalan
(Manuaba, 2010; h.173)
a) Menurut Varney (2008; h. 672-674) tanda dan gejala menjelang
persalinan yaitu :
(1) Lightening
Lightening dirasakan kira-kira dua minggu sebelum
prsalinan, lightening adalah penurunan bagian presentasi
bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala
bayi biasanya menancap (engaged) setelah lightening.
Wanita sering menyebut lightening sebagai kepala bayi
telah turun. Sesak nafas yang dialami pada trimester tiga
kehamilan akan berkurang karena kondisi lightening akan
menciptakan ruang yang lebih besar di dalam abdomen
menimbulkan rasa tidak nyaman yang lain akibat tekanan
bagian presentasi pada struktur di area pelvis minor.
Hal-hal spesifik yang akan dialami ibu :
(a) Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih
ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi
berkurang.
(b) Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang
menyeluruh, yng membuat ibu merasa tidak enak dan
timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu
dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
(c) Kram pada tungkai yang disebabkan oleh tekanan
bagian presentasi pada sarafyang menjalar melalui
foramen iskiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
(d) Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema
dependen akibat tekanan bagian presentasi pada
pelvis minor menghambat aliran balik darah dari
ekstremitas bawah. Lightening menyebabkan tinggi
fundus menurun ke posisi yang sama dengan posisi
fundus pada usia kehamilan 8 bulan.
(2) Perubahan serviks
Mendekati persalina serviks semakin matang selama hamil,
serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, jika
seperti puding dan mengalami sedikit penipisan
(effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi
ematangan serviks akan tergantung pada individu wanita
dan paritasnya.
Perubahan serviks terjadi akibat peningkatan intensitas
kontraksi broxton hicks. Serviks menjadi matang selama
periode yang berbeda-beda sebelum persalinan.
Kematangan serviks mengindikasikan kesiapan untuk
persalinan.
(3) Persalinan palsu
Persalina palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat
nyeri yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks.
Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat
kontraksi Braxton Hicks yang tidk nyeri, yang telah terjadi
sejak sekitar enam minggu kehamilan.
Persalinan palsu dapat terjadi selama berhari-hari atau
secara intermiten bahkan tiga atau empat minggu sebelum
awitan persalinan sejati. Persalinan palsu sangat nyeri dan
wanita dapat mengalami kurang tidur dan kekurangan
energi dalam menghadapinya. Wanita tersebut tidak tau
cara memastikan apakah ia benar-benar mengalami
persalinan sebenarnya karena hal tersebut hanya dapat
(4) Ketuban pecah dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu
persalinan. Apabila terjadi sebelum awitan persalinan,
kondisi tersebut disebut ketuban pecah dini (KPD).
(5) Bloody Show
Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi
kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini
menjadi sawar pelindung dan penutup jalan lahir selama
kehamilan. Pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud
sebagai bloody show.
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi
biasanya dalam 24-48 jam.
b) Menurut Mochtar (2012; h. 70) tanda-tanda inpartu
(1) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering
dan teratur.
Menurut Prawirohardjo ( 2010; h. 290) kekuatan his
menentukan kemajuan persalinan karena menyebabkan
pembukan dan penipisan pada serviks dan tekanan air
ketuban pada kala I, menghitung His berdasarkan durasi
dan frekuensi dalam 10 menit, his maksimal 5 kali dalam 10
menit, pada awal persalinan berlangsung 15-20 detik
