RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Pokja Pengadaan Obat Unit Layanan Pengadaan TAHUN ANGGARAN 2016

(1)

RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Pokja Pengadaan Obat

Unit Layanan Pengadaan

TAHUN ANGGARAN 2016

JL. Dr. Sumeru No. 114 Bogor TLP. 0251-8324025 E-mail: ulprsmm@gmail.com

BERITA ACARA HASIL LELANG DAN PENETAPAN PEMENANG

PENGADAAN ITEMIZED OBAT GENERIK DAN NON GENERIK NON E-KATALOG TA 2016

RS. DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR No :

PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/117

Pada hari ini, Jum’at tanggal Sebelas bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di bawah ini Pokja Pengadaan Obat ULP RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, telah melakukan tahap-tahap (proses) pelelangan untuk paket pekerjaan Pengadaan Itemized Obat Generik dan Non Generik Non E-Katalog TA 2016 RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor dengan Addendum Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/111 tanggal 26 Oktober 2016 sebagai berikut:

1. Penyusunan dokumen pengadaan nomor: PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/111 Tanggal : 26 Oktober 2016 yang diaddendum menjadi Dokumen Pengadaan Nomor : PL.00.02.01.2/PO-ULP/2016/111 tanggal 26 Oktober 2016 yang di dalamnya memuat : Umum, Pengumuman Pelelangan Sederhana Dengan Pasca Kualifikasi; Instruksi Kepada Peserta; Lembar Data Pemilihan; Lembar Data Kualifikasi: Bentuk Penawaran, Bentuk Surat Penawaran Teknis, dan Bentuk Jaminan Penawaran; Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi; Tata Cara Evaluasi Kualifikasi; Bentuk Kontrak: Bentuk Surat Perjanjian; Syarat-Syarat Umum Kontrak; Syarat-Syarat Khusus Kontrak; Spesifikasi Teknis; Daftar Kuantitas harga; Bentuk Dokumen Lain: Bentuk Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa, Bentuk Surat Pesanan, Bentuk Jaminan Sanggahan Banding, Bentuk Jaminan Pelaksanaan. Dokumen pengadaan tersebut disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya.

2. Pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pasca kualifikasi

Pengumuman Pasca kualifikasi mulai tanggal 27 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB sampai dengan 02 November 2016 pukul 23.59 WIB.

3. Pendaftaran dan pengunduhan dokumen pengadaan

Pendaftaran dan Download Dokumen Kualifikasi dilakukan melalui LPSE Kementerian Kesehatan RI, yang dimulai pada tanggal 27 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB sampai dengan 02 November 2016 pukul 23.59 WIB, dimana sebanyak 27 (Dua Puluh Tujuh) perusahaan mendaftar dan mengunduh dokumen kualifikasi.

4. Pemberian Penjelasan Dokumen dilaksanakan pada tanggal 31 Oktober 2016 pukul 10.00-11.00 WIB, melalui website LPSE Kementerian Kesehatan RI.

5. Upload Dokumen Penawaran dan Pembukaan Dokumen Penawaran

 Pengunggahan dokumen Penawaran tanggal 31 Oktober 2016 pukul 14.00 WIB s/d 06 November 2016 pukul 23.59 WIB, dan sampai dengan batas akhir waktu pengunggahan terdapat 2 (dua) peserta yang mengunggah dokumen penawaran.

 Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan panitia tanggal 07 November 2016 mulai pukul 08.00 – 16.00 WIB.

(2)

6. Evaluasi penawaran

Evaluasi penawaran dilakukan mulai tanggal 08 November 2016 pukul 08.00 WIB s.d 09 November 2016 pukul 16.00 WIB terhadap 2 (dua) penawaran dengan sistem gugur sesuai ketentuan pada dokumen pengadaan, dengan hasil sebagai berikut:

a. Evaluasi administrasi dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran yang masuk, dan memenuhi syarat administrasi.

b. Evaluasi teknis dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran dan dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi.

c. Evaluasi harga dilakukan terhadap 2 (dua) penawaran dan dinyatakan memenuhi persyaratan teknis.

7. Evaluasi Dokumen Kualifikasi

Evaluasi dokumen kualifikasi dilakukan pada tanggal 08 November 2016 pukul 08.00 WIB s.d 09 November 2016 pukul 16.00 WIB terhadap 2 (dua) peserta yang masuk, dan dinyatakan memenuhi syarat.

8. Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga

Pembuktian Kualifikasi, Klarifikasi, serta Negosiasi teknis dan harga dilakukan pada tanggal 10 November 2016 pukul 08.00 sampai dengan pukul 16.00 WIB di Ruang Rapat KPPA RS. Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor, mengundang 2 (dua) peserta. Dengan hasil sebagai berikut:

NO PESERTA Evaluasi Administrasi Evaluasi teknis Evaluasi Harga Evaluasi Kualifikasi Harga Penawaran (Rp) Harga Negosiasi (Rp) 10 November 2016 LULUS/ TIDAK LULUS 2 PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA Memenuhi persyaratan Memenuhi persyaratan Memenuhi persyaratan Memenuhi persyaratan 750.583.265,00 155.657.465,00 _LULUS 2 PT. PUTRA KARYA SENTOSA Memenuhi persyaratan Memenuhi persyaratan Memenuhi persyaratan Memenuhi persyaratan 456.647.900,00 390.710.000,00 _LULUS

9. Penetapan pemenang dan pengumuman pemenang dilakukan pada tanggal 11 November 2016 pukul 08.00 – 16.00 WIB melalui web LPSE Kementerian Kesehatan dengan rincian pemenang sebagai berikut:

1. PT INDOFARMA GLOBAL MEDIKA

a. Obat Generik

NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUME HARGA

NEGOSIASI SATUAN HNA+PPN

JUMLAH KETERANGAN

1 Kalium Diklofenak 50 mg Ktk 50 tab 27 35,401.00 955,827.00 LULUS

5 Ceftizoxime 1 gr Ktk 2 vial 556 185,000.00 102,860,000.00 LULUS

6 Dobutamin inj 250 mg/5

ml OGB Ktk 1 amp 218 40,810.00 8,896,580.00 LULUS

15 Citicoline 125 mg inj Ktk 10 ampul 623 65,000.00 40,495,000.00 LULUS

16 Takeline 500 mg tab Ktk 30 tab 13 188,446.00 2,450,058.00 LULUS

(3)

2. PT PUTRA KARYA SENTOSA a. Obat Generik

NO NAMA OBAT MERK KEMASAN VOLUME HARGA

9 Paracetamol infus Botol 1 botol 674 25,000 16,850,000 LULUS 10 Trifluoperazine 5 mg Ktk 100 tab 1974 34,000 67,116,000 LULUS 35 Meloxicam 15 mg Ktk 50 mg 662 30,000 19,860,000 LULUS

Total Harga 103,826,000.00

b. Obat Non Generik

NO NAMA OBAT MERK KEMASAN VOLUME HARGA

63 Trihexyphenidil 2 mg Heximer 2 Box 1000 tab 267 281,000 75,027,000 LULUS 65 Risperidone 2 mg Persidal 2 Box 20 tab 1235 135,000 166,725,000 LULUS 66 Clonazepam 2 mg Riklona 2 Box 100 tab 27 730,000 19,710,000 LULUS 68 Diazepam inj Faldimex inj Box 5 ampul 446 57,000 25,422,000 LULUS

Total Harga 286,884,000

Grand Total Harga 390,710,000

Adapun sisa obat generik dan non generik yang tidak ditawarkan/gugur adalah sebagai berikut: 1. Sisa Lelang Itemized Obat Non Generik yang tidak ditawarkan/gugur

NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUME HARGA SATUAN

1 Lanolin anhidrat 60 mg, isopropil miristat 170 mg, setilalkhohol 20 mg,sorbitan monosstearat 80 mg,polisorbat 20 mg,gliserol 100mg, dimetikon 50 mg

Tube 20 20000

2 Pioglitazon tab 15 mg box 30 tab 96 93600

3 Pioglitazon tab 30 mg box 30 tab 384 135750

4 Paracetamol RT125 mg/2,5 ml Tube 13 58300

5 Gelatin polysuccinat 40 g. na acetat trihydrate 3.nacl 4.59 g. kcl 0,403 g

Botol 36 181500

6 Granisetron 1 mg injeksi Box 5 Ampul 28 280500

7 Terfenadin 40

(4)

8 Paracetamol 500 + Acetilsistein 200 Box 60 Capsul 12 84000 9 Glisirizin40 mg, glycine 400 mg , empedu L cysteine HCL 20 mg Ampul 562 104500 10 Polikresulen 10 ml Botol 13 37400

11 Kombinasi suspensi : Parafin +

gliserin + fenolftalein Botol 34 12450

12

Neomycin 5 mg, bacitracin 250 IU

powder 5 g Fls 10 20350

13 DL 3 metil 2 okso asam valerat 67 mg, 4 metil 2 okso asam valerat 101 mg, 2 okso 3 fenil asam propionat 68 mg, 3 metil2 okso asam butirat 86 mg

Box 100 Tablet 19 660000

14 Trifluoperazin 1 mg Box 100 Tablet 7 53240

15 Silver sulfadiazin 1% 35 gr box 1 tube 4 23000

16 Buvipacain 5mg/mlinj Box 5 Ampul 47 395651

17 Vitamin B1, B6, B12 1000 Box 250 Tablet 4 323412

18 Neomisin + Polimiksin Fls 45 31460

19 Asam asetilsalisilat 80 mg salut

gula Box 150 Tablet 1 105600

20

Salbutamol inhalasi/aerosol 100

mcg/dosis box 1 pcs 248 63750

21 Lidocain spray 10mg tube 1 120000

22 Asam Folat 400 mcg Box 100 Tablet 5 74800

23 Pankreatin 150 mg(campuran). Bromelain 50mg. Ox bile 30mg Box 100 Tablet 22 220000 24 Nystatin 12 ml Fls 238 33000 25 Karvediol tablet/kaplet/kapsul 6,25 mg Box 30 Tablet 78 40800 26

Desinfektan mengandung H2O, asam perasetat, asam asetat

(5)

27 Zolpidem tartrat 10 mg Box 30 Capsul 1 148500

28 Kodein, Feniltoloksamin Box 10 Capsul 13 105028

29 Isoksuprin injeksi Box 6 Ampul 19 187550

30 Pirimetazin 25 Box 100 Tablet 12 145200

31 Teofilin tab SR 300 mg Box 100 Tablet 88 105000

32 Aripripazol 10 mg Box 10 Tablet 12 317900

35 Lescithin murni 600 +

multivitamin Box 30 Kaplet 25 429000

36 Etodolac 200 mg Box 60 Capsul 4 319990

37 Terbutalin injeksi Box 5 Ampul 14 82500

38 Escitalopram 10 mg Box 28 Tablet 6 495000

39 Heparin gel Box 1 Tube 22 60500

40 Dextrose 40% 25 ml Inj Botol 428 6600

41 NaCl 3 % 500 ml Botol 246 22000

42 NaCl 0,9% 100 ml Botol 2363 12100

43 Serum Anti Bisa Ular Box 1 Vial 14 473000

44 Fluoksetin 10 mg Box 30 Tablet 743 12570

45 Metoklopramid inj Box 5 Ampul 52 48400

46 Khlorhexidin gluconat 60 ml Fls 28 15730

47 Metampiron 500 mg+Diazepam 2

mg Box 200 Tablet 6 242000

48 Curcuma loz 500 tab Box 500 Tablet 23 220000

49 Oksitosin inj box 100 ampul 5 190000

50

Neomycin Sulfat 3.5 mg, polymiksin 10.000 IU dan

dexametason 1 mg tetes mata 5 ml

(6)

51 Fluorometholon 1 mg MiniDose Strip 176 63525 52 Naphazoline hydrochloride 0,25. pheniramine maleate 3 mg minidose Botol 53 22825 53 Deksametason 0,1%, neomisin 3,5 mg.polymiksin b sulfat 6000 ui. Drop

Fls 4 33578

54 Asetazolamide Box 30 Tablet 2 91960

55 Kalium Permanganat 5 gr pot 4 6500

56

Polyvinylpyrrolldone 20 mg. natrium hyaluronat

Strip 451 43409

57 Ekstrak Bilberi Box 30 Tablet 22 120494

58

Vit B1 1,5 mg, vit B2 0,25 mg, vit B6 0,25 mg, vit B12 0,5 mcg, vit C 12,5 mg, Ca pantotenant 1,5 mg, nikotinamid 10 mg, asam folat0,5 mg, besi glukonat7,5 mg, tembaga sulfat 0,65 mg

Box 100 Tablet 13 20000

59 Karbimazol tab 5 mg Box 100 Tablet 17 87500

60 Linagliptin 5 mg tablet Box 30 Tablet 3 444421

61 Litium karbonat tablet 200 mg Box 100 Tablet 100 105000 62 Litium karbonat tablet 400 mg Box 100 Tablet 27 185000

63 Cinnarizin 25 mg Box 50 Tablet 9 52250

64 Phenobarbital 200 mg injeksi Box 10 Ampul 16 94050

65 Norethisterone tab box 30 tab 5 54600

Keterangan : Harga di atas sudah termasuk PPn 10%

2. Sisa Lelang Itemized Obat Generik yang tidak ditawarkan/gugur

NO NAMA OBAT KEMASAN VOLUME HARGA SATUAN

1 Levofloxacin Infus Botol 1 Botol 50 27999

(7)

3

Acetylcysteine 200 mg

Kapsul Ktk 60 Tablet 118 25560

4 Mecobalamin 500 mg Caps Ktk 100 Kap 145 70000

5 Ramipril 10 mg Ktk 30 Tablet 708 30390

6 OBH OGB Syr 100 ml botol 1 botol 968 3000

7 Amoxicillin 500 mg Ktk 100 Tablet 41 23200

8 Ceftriaxone Inj 1 gr Ktk 2 Vial 1397 17000

9 Cetirizine 10 mg Ktk 100 Kapsul 197 14300

10 Ketoprofen 100 mg Ktk 100 Tab 7 162000

11 Lansoprazole 30 Mg Ktk 20 Kapsul 3536 6380

12 Metronidazol infus Botol 1 Botol 2099 9950

13 Tramadol 50 Ktk 50 Tab 39 41250

14 Allopurinol 300 mg Ktk 100 Tablet 145 19950

15 Ambroxol Syr Botol 546 3000

16 Ambroxol Tab Ktk 100 Tab 228 12507

17 Aminophyllin 200 Ktk 100 Tablet 1 8999

18

Antalgin 500 mg Tab Kotak

10x10tab Ktk 100 Tablet 30 18176

19 Clindamycin 150 mg Ktk 50 Kapsul 33 18050

20 Co amoxyclav 625 mg Ktk 30 Tab 19 151516

21 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ktk 30 Ampul 62 125400

22 Ethambutol 500 mg Ktk 100 Tablet 79 45100

23 Gentamycin 0,3 % TM botol 1 botol 6 4000

24 Glibenclamid 5 mg Ktk 100 Tablet 201 5600 25 Griseofulvin 125 mg. Ktk 100 Tablet 4 21900 26 Ibuprofen suspensi 200 mg/5 ml Botol 60 ml 67 2475 27 Lincomycin 500 Ktk 60 Cap 3 39001

(8)

28 Ondansetron inj 8 mg Ktk 5 Amp 372 31700

29 Paracetamol Syr Drops Botol 1 Botol 5 5200

30 Phenobarbital 100 mg Ktk 100 Tablet 66 24200 31 Phenobarbital 30 mg Btl 100 Tab 86 143550 32 Piracetam 400 Mg Ktk 100 Tab 8 31360 33 Piroxicam 10 mg Ktk 100 Tablet 7 10090 34 Piroxicam 20 mg Ktk 120 Cap 1 12587 35 Propanolol 40 Ktk 100 Tablet 7 10600 36 Propyithiouracil 100 mg Ktk 100 Tablet 173 31900 37 Azitromycin 500 mg Ktk 20 Tablet 51 38000 38 Chloramfenicol 3% Tts Telinga Ktk 1 Fls 50 591800

39 Diazepam 2 mg Botol 100 Tablet 57 4500

40 Ephedrin HCL 25 mg Botol 100 Tab 30 15760

41 Glimepiride 2 mg Ktk 50 Tablet 344 14450

42 Griseofulvin 500 mg. Ktk 100 Tablet 2 123530

43 Oxytetracyclin Salep Kulit Tube 1 Tube 8 1650

44

Sianokobalamin (Vitamin

B12)50MCG Ktk 100 Tablet 135 5700

45 Vitamin A 20.000 SI Btl 100 Cap 1 23100

46 Hyocine Inj Ktk 5 Ampul 75 22500

47

Metampiron (Antalgin) 250

mg inj Ktk 30 Amp 25 53250

48 Aquabidest 1 liter WIDA Botol 1 Botol 3 10450

49 ATS 1.500 Ktk 1 Amp 24 141500

50 NaCL 0,9 % OGB 1000 ml botol 1 botol 8250 9900

51 Sertralin Tab FC 50 mg Ktk 50 Tablet 130 139425

(9)

53 Vitamin C inj Ktk 100 Amp 3 641300

54 Asam Folat 1 mg Botol 100 Tablet 585 4800

55 Phytomenadion 10 Mg Inj Ktk 10 Amp 177 63400

Keterangan : Harga di atas sudah termasuk PPn 10%

Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR Pokja Pengadaan Obat Unit Layanan Pengadaan TAHUN ANGGARAN 2016