1 1.1 Latar Belakang
Demam tifoid merupakan penyakit endemik di Negara-negara dengan hygiene dan sanitasi yang masih rendah termasuk di Indonesia. Diperkirakan ada 17 juta kasus baru demam tifoid tiap tahun diseluruh dunia dengan angka kematian 600.000 kasus. Di Indonesia menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC) diperkirakan terdapat 358 sampai 810 kasus baru demam tifoid tiap 100.000 penduduk (Muhario 2009). Namun angka-angka itu diperoleh dari penelitian yang sudah lama dilakukan. Dengan kemajuan dalam hygiene dan sanitasi serta terapi perlu dipertanyakan seberapa besar prevalensi demam tifoid pada saat ini. Termasuk di RSUP Sanglah belum ada gambaran tentang frekuensi demam tifoid yang terbaru pada saat ini.
Diagnosis demam tifoid masih belum sempurna maka sampai sekarang kita belum dapat memperoleh gambaran yang baik mengenai prevalensi demam tifoid. Saat ini kita masih menggunakan diagnosis klinis sebagai perangkat utama. Pada penyakit demam tifoid seringkali gejala spesifik seperti step ladder pattern fever, lidah kotor, gangguan saluran cerna, dan bradicardia relative tidak selalu didapatkan sehingga menyulitkan kita untuk menegakkan diagnosis demam tifoid. Perlu dilakukan penelitian mengenai prevalensi demam tifoid dengan menggunakan alat diagnostik yang spesifik dan sensitif. Pada waktu yang lalu
diagnosis demam tifoid umumnya baru ditegakkan setelah minggu pertama mulainya demam. Diagnosis yang baik bila mungkin dibuat sebelum satu minggu (misalnya 5 hari pertama).
Ditemukannya Salmonella typhi pada kultur darah menjadi baku emas yang digunakan untuk menegakkan diagnosis demam tifoid World Health Organisation, WHO 2003). Kultur darah memang hasilnya spesifik sehingga dipakai sebagai baku emas tetapi sensitifitasnya rendah karena hasilnya dipengaruhi oleh pemberian antibiotik. Disamping itu hasil baru diketahui setelah 5 hari. (Mitra et al.. 2010).
Medium empedu adalah medium yang paling baik digunakan untuk mengisolasi S. typhi dan S. paratyphi karena hanya 2 bakteri tersebut yang bisa tumbuh pada media empedu. Kultur darah mempunyai banyak kekurangan dalam mendeteksi adanya kuman S. typhi seperti sering menunjukkan hasil negatif palsu dan membutuhkan waktu yang cukup lama (5-7 hari) untuk dapat menunjukkan ada tidaknya pertumbuhan kuman pada media. Kultur darah membutuhkan keterampilan operator yang cukup sulit untuk didapatkan di daerah perifer. Kultur darah dipengaruhi oleh jumlah sampel darah yang digunakan pada media, semakin banyak darah maka kemungkinan biakan menjadi positif akan semakin tinggi. Kultur darah juga dipengaruhi oleh penggunaan antibiotika sebelumnya, yang dapat menurunkan tingkat keberhasilan kultur darah. Penggunaan kultur darah sebagai baku emas akan menghasilkan prevalensi yang lebih kecil. Laporan dari Turki menunjukkan bahwa pada kasus dengan klinis demam tifoid kultur darah
pemberian antibiotika (Wilke et al. 2002). Menurut Prakash et al.. sensivitas kultur darah hanya 32,0% (Prakash et al.. 2005). Kultur darah kurang sensitif karena pada demam thypoid jumlah kuman dalam darah memang relatif sedikit (Hatta et al.. 2007, Ambati et al.. 2007), rata-rata 15 kuman per ml (Lesser et al.. 2005). Sensitifitas kultur darah menurun makin lama jarak pemeriksaan dengan permulaan febris disamping itu hasil baru dapat dilihat setelah lima hari (Bhan et al.. 2005). Hasil biakan sumsum tulang lebih sensitif dibandingkan dengan kultur darah karena konsentrasi kuman dalam sungsum tulang lebih tinggi.(Mitra et al.. 2010, Baker et al.. 2010) Penelitian menunjukkan bahwa sering kali kuman yang ada dalam darah dalam keadaan unculturable bahkan sebagian besar mati sehingga tidak dapat dideteksi dengan kultur. (Baker et al.. 2010). Walaupun kultur darah sering dianggap rutin tapi memerlukan keterampilan khusus yang sering tidak didapatkan di perifer. Dibutuhkan alat yang dapat memperbaiki kekurangan kultur dalam mendeteksi kuman S. typhi.
Pada beberapa studi didapatkan bahwa Polymerase Chain Reaction (PCR) dapat menjadi pengganti kultur dalam mendeteksi S. typhi. Salah satu test laboratorium yang memberikan harapan adalah deteksi genome menggunakan PCR karena hasilnya spesifik dan cepat. PCR memberikan spesifitas 100%, sama dengan kultur darah, tetapi PCR memberikan tingkat sensitifitas yang lebih tinggi dari kultur darah dengan 82,7% dibandingkan 26,9% pada kultur darah. Pada studi yang lain, didapatkan angka sensitivitas yang tinggi pada PCR dengan 95%, dibandingkan kultur darah yang hanya dengan 77,5%. PCR mempunyai kemampuan menunjukkan prevalensi lebih baik dibandingkan dengan kultur
darah. PCR saat ini dapat dipakai sebagai pengganti baku emas dalam mendiagnosis infeksi S. typhi menggantikan kultur (Bhutta 2006, Prakash 2005, Upadhyay 2015, Ambati et al.. 2006, Khan et al.. 2012, Safia et al.. 2012, M Hatta 2007). Keuntungan PCR adalah sensifitas dan spesifisitas yang tinggi dan pemeriksaan hanya memerlukan waktu beberapa jam. Salah satu keuntungan dari PCR adalah kemampuan mendeteksi kuman yang sudah mati. Kerugiannya adalah biaya yang mahal dan memerlukan peralatan serta keterampilan khusus. Dibutuhkan metode pemeriksaan lain yang dapat diandalkan dalam mendeteksi kuman S.typhi.
Pada penelitian ini digunakan gen flagelin sebagai target pada nested PCR. Gen flagelin banyak digunakan sebagai gen target dalam literatur-literatur yang menggunakan PCR sebagai alat pendeteksi S. typhi. Gen target flagelin fliC-d mempunyai sekuens nukeotida yang unik dan hanya terdapat pada S. typhi saja (Das et al. 2016). Pada studi lain penggunaan gen flagelin adalah metode pendeteksian dengan nested PCR yang paling efisien, tidak diperlukan konsentrasi dan aplifikasi dengan inkubasi semalaman seperti misalnya bila menggunakan via-b sebagai gen target, sebaian besar penelitian juga yang menggunakan gen flagelin juga memiliki jumlah sampel yang cukup besar dan disertai oleh control, selain itu gen target vi juga terdapat pada salmonella lain selain S. typhi (Pratap et al. 2013, Song et al. 1993, Parry et al. 2011, Hashimoto et al. 1995).
Saat ini dibutuhkan pemeriksaan pembantu yang dapat mendeteksi keberadaan kuman S. typhi, tentunya dengan biaya yang cukup murah, dengan
terbatas, dan tentunya dengan tingkat sensitifitas dan spesifitas yang cukup tinggi seperti pemeriksaan serologis. Saat ini sudah banyak dikenal berbagai pemeriksaan serologis seperti IgM S. typhi, salah satunya dengan menggunakan Tubex-TF. Dasar pemeriksaan serologis adalah serum penderita dapat mengaglutinasikan antigen yang dihasilkan oleh kuman S.typhi, hal itu disebabkan oleh antibodi yang diproduksi oleh penderita. Tes yang paling pertama adalah tes Widal yang ditemukan oleh F.Widal pada tahun 1896 atas dasar aglutinasi terhadap antigen O dan H dari S. typhi dan antigen H dari S. paratyphi A dan B. Pemeriksaan test aglutinasi widal sangat populer karena mudah dan murah tetapi sekarang sudah mulai ditinggalkan karena tidak spesifik dan hasilnya sangat bervariasi diantara daerah tergantung endemisitas demam tifoid. Widal test sering hasilnya positif pada penderita yang pernah mengalami demam tifoid di masa yang lalu atau terkena infeksi enterobacteriace selain S. typhi, disamping itu test ini juga positif pada individu yang mendapat vaksin tifoid. Test widal baru positif pada minggu kedua dan karena itu tidak sesuai untuk digunakan sebagai diagnosis dini (Mitra et al.. 2010, Kulkarni et al.. 1994, Wilke et al. 2002).
Belakangan ini ditemukan test IgM anti S. typhi yang lebih spesifik antara lain test yang menggunakan metode Spot, Tubex-TF, dan dipstik Typhi IgM dengan metode Immunocromatografi menggunakan lipopolisakarida (LPS) antigen spesifik untuk S. typhi. Metode ini sederhana dan teoritik dapat dipakai untuk alat bantu diagnosis laboratorium demam tifoid. IgM anti S. typhi sudah mulai positif pada minggu pertama febris, karena itu lebih sesuai untuk diagnosis dini dibandingkan dengan test widal. IgM anti S. typhi Tubex-TF memiliki
spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi .Tubex-TF hanya secara spesifik mendeteksi antigen O-9 yang dimiliki oleh S. typhi saja. Tubex-TF tidak bisa mendeteksi keberadaan Salmonella. yang lain seperti S. paratyphi A,B, atau C. (Hatta et al. 2002, Keddy et al. 2011).
1.2 Rumusan masalah
1. Berapa sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif dari pemeriksaan IgM S. typhi dengan menggunakan Tubex-TF?
1.3 Tujuan penelitian
1.3.1 Tujuan umum mencari test laboratorium yang dapat dipakai untuk diagnosis demam tifoid didalam klinik yang bersifat cepat (dini) dan akurat. 1.3.2 Tujuan khusus
a. Mengetahui sensitifitas dari Tubex-TF IgM S. typhi dalam mendiagnosis demam tifoid.
b. Mengetahui spesifitas dari Tubex-TF IgM S. typhi dalam mendiagnosis demam tifoid.
c. Mengetahui Nilai Ramal Positif dari Tubex-TF IgM S. typhi dalam mendiagnosis demam tifoid.
d. Mengetahui Nilai Ramal Negatif dari Tubex-TF IgM S. typhi dalam mendiagnosis demam tifoid.
1.4 Manfaat penelitian
1. Mengetahui sensitivitas dan spesifitas IgM S. typhi sebagai pemeriksaan serologi untuk diagnosis demam tifoid.
2. Dapat mendiagnosis demam tifoid secara dini dan akurat sehingga pengobatan yang rasional dapat diberikan.
