BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Kerangka Teoritis II.1.1 Defenisi
Fraktur adalah hilangnya kontuinitas tulang, tulang rawan sendi dan tulang rawan epifise yang bersifat total maupun parsial. Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, harus diketahui keadaan fisik tulang dan keadaaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan. Fraktur klavikula adalah kerusakan dari tulang klavikula (biasanya disebut dengan tulang selangka). Tulang tersebut menghubungkan sternum ke bahu.
Fraktur klavikula dapat terjadi pada tiga tempat : 12
• Pertengahan klavikula : merupakan tempat yang paling sering terjadi.
• Sepertiga distal : ujung dari klavikula yang menghubungkan klavikula dengan bahu.
• Sepertiga medial : ujung klavikula yang menghubungkan klavikula dengan sternum.
II.1.2 Anatomi 4
Osteologi
Pada potongan koronal, tulang klavikula merupakan tulang yang kecil dan tipis, lebih lebar pada sisi medial dan terlihat jelas lebih tipis pada sepertiga lateral. Pada potongan axial, struktur tiga dimensi tulang klavikula semakin jelas telihat. Tulang klavikula berbentuk seperti huruf S, pada ujung sisi medial berbentuk cembung dan ujung sisi lateral berbentuk cekung. Pada proyeksi axial, tulang klavikula baik sisi medial maupun lateral mempunyai permukaan yang datar, dihubungkan oleh bagian tengah klavikula yang berbentuk seperti tabung dan tipis. Area transisi pertengahan tulang klavikula menunjukkan struktur penghubung yang lemah. Pertengahan klavikula, merupakan daerah yang paling sering terjadi
fraktur. Pada akhirnya, jika terlihat pada potongan sagital, luas daerah transisi tulang klavikula dari anterior ke posterior dapat terlihat dengan jelas.1
Gambar 1. OsteologiKlavikula.
Ligamen medial
10
Bulbus-bulbus pada ujung medial klavikula menyokong sendi sternoclavicular. Terdapat beberapa lapis dari ligamen tersebut yang mendukung sendi tersebut, yang sangat diperlukan secara anatomis apabila terjadi fraktur dan pergeseran tulang.
Ligamen kapsul
Penebalan yang spesifik pada sendi sternoclavicular menunjukkan suatu ligamen kapsul. Penebalan ini terdapat pada sisi anterosuperior dan posterior dari kapsul. Ligamen-ligamen ini mungkin merupakan persendian sternoclavicular yang paling kuat dan yang menghambat pergeseran superior dari sisi medial klavikula, dan pergeseran inferior pada sisi ujung lateral klavikula. Kapsul posterior ditetapkan sebagai struktur yang paling penting dalam menahan pergeseran/translasi ke arah anterior maupun posterior pada sendi
sternoclavicular.
Gambar 3. Ligamen Glenohumeral.10
Gambar 4. Ligamen Sternoclaviular.10
Ligamen interclavicula
Ligamen-ligamen yang kuat terbentang dari medial klavikula sampai sisi superior sternum sampai kontralateral dari klavikula. Ligamen tersebut merenggang pada saat bahu diangkat tetapi menghambat pergeseran yang menurun dari ujung lateral klavikula.
Ligamen costoclavicula
Ligamen costoclavicula merupakan ligamen yang kuat yang berjalan dari bagian atas dari iga pertama dan bagian yang berdekatan dari sternum sampai bagian inferior dari klavikula. Kadang-kadang, ligamen tersebut keluar dari bagian medial klavikula yang menjadi tempat perlengketan fossa rhomboid. Untuk tujuan studi tentang anatomi, serat-serat ligamen costoclavicular menstabilkan medial klavikula melawan rotasi keatas dan kebawah.
Ligamen coracoclavicular
Ligamen trapezoid dan conoid merupakan ligamen yang tebal, dan kuat yang berjalan dari dasar dari processus coracoid dari scapula sampai bagian inferior dari lateral klavikula. Ligamen trapezoid menempel pada tonjolan tulang yang spesifik, sedangkan ligamen conoid yang lebih medial berinsersi pada conoid tubercle. Ligamen-ligamen ini memberikan fungsi yang penting sebagai suspensi dari korset bahu pada klavikula.6
Ligamen Acromioclavicular
Kapsul dari sendi acromioclavicular membentuk ligamen-ligamen acromioclavicular. Pada bagian superior, dan pada bagian posterosuperior, ligamen tersebut menahan pergeseran anteroposterior dari distal klavikula. Studi biomekanis yang terbaru menyebutkan bahwa kapsul acromioclavicular menahan translasi anterior-posterior.6
Anatomi otot
Beberapa otot yang penting mempunyai origo dan insersi di klavikula. Pada bagian medial, terdapat origo dari pectoralis mayor dan sternohyoid. Sudut dari fraktur klavikula yang paling penting, yaitu pada superomedial klavikula dengan origo pada
sternocleidomastoid. Pada fraktur pertengahan klavikula, origo tersebut di konversikan
kepada insersi, sternocleidomastoid menjadi elevator medial klavikula. Pada permukaan bawah pertengahan klavikula merupakan titik insersi dari otot subclavius. Pada bagian lateral, anterior klavikula merupakan tempat dari origo deltoid bagian anterior dengan klavikula bagian posterosuperior juag menjadi insersi tambahan dari otot trapezius. Otot lain yang penting yang berhubungan dengan anatomi klavikula yaitu platysma. Otot platysma berlokasi pada jaringan subcutan pada fascia cervical, platysma mempunyai origo diatas deltoid dan
pectoralis mayor dan menyilang pada permukaan anterior superfisial klavikula sebelum
berinsersi pada mandibula, kulit, dan otot mulut.1 Anatomi Neurovaskular
Dari segi sudut pandang untuk kepentingan bedah, anatomi neurovaskular dibagi menjadi anterior dan posterior. Pada bagian anterior, struktur yang paling utama yaitu saraf
supraclavicular. Percabangan dari pleksus cervical, saraf tersebut berorigo sebagai trunkus
pada batas posterior dari sternocleidomastoid. Trunkus tersebut dibagi menjadi anterior, pertengahan, dan saraf posterior yang melintasi permukaan superfisial dari bagian dalam
klavikula sampai platysma. Jupiter dan Ring merekomendasikan lokasi dan preservasi saraf
supraclavicular selama pendekatan bedah pada pertengahan klavikula.
Tulang klavikula mempunyai fungsi yang penting sebagai tulang pelindung pleksus brakhialis, vena jugular dan subclavia. Secara spesifik, permukaan superior dari pertengahan klavikula membentuk batas inferior dari segitiga posterior leher. Isi dari sgitiga tersebut yang penting adalah pleksus brachialis dan arteri subclavia.1
Gambar 5. Pleksus brachialis.10
II.1.3. Mekanisme trauma. Trauma tidak langsung
Pada penjelesan awal dari klasifikasi fraktur, Allmanmenjelaskan bahwa mekanisme trauma fraktur klavikula yaitu jatuh dengan tangan terulur atau jatuh dengan bahu sebagai tumpuan. Berdasarkan data-data terbaru, trauma langsung merupakan penyebab utama fraktur klavikula. Stanley et al meneliti 122 pasien yang terkena fraktur klavikula, 87% terjadi dengan bahu sebagai tumpuan, dan hanya 6% yang jatuh dengan tangan terulur. Tidak ditemukan hubungan antara lokasi fraktur dan mekanisme trauma. Mekanisme utama penyebab fraktur klavikula adalah kompresi. Untuk sebagian besar fraktur klavikula, diperlukan ruda paksa secara langsung pada bagian lateral bahu. Kecuali bila lengan atas secara signifikan terulur ke bahu, akan menyebabkan ketegangan dan bukan kompresi yang menyebabkan fraktur klavikula.1,8
Gambar 6. Mekanisme trauma paling sering terjadi pada fraktur klavikula adalah trauma pada superolateral bahu.1
Trauma langsung
Oleh karena jaringan subcutan klavikula yang tipis, membuat klavikula rentan terhadap trauma. Dengan posisi langsung, sama seperti tibia atau ulna. Mekanisme tersebut dapat terjadi baik karena trauma tumpul maupun trauma tajam. Karena trauma langsung tidak tergantung dari kekuatan otot atau posisi lengan atas, semua regio klavikula mudah terkena. Aktivitas olahraga dapat menyebabkan trauma langsung terhadap klavikula termasuk bersepeda maupun bermain ski. Berdasarkan studi terbaru dari swedia didapat bahwa bersepeda merupakan penyebab utama terjadinya fraktur klavikula baik pada laki-laki maupun perempuan.
Beberapa grup peneliti dari Jepang memeriksa 3103 kasus fraktur ekstremitas atas atau dislokasi pada pemain ski salju dan ski. Fraktur klavikula banyak terjadi pada pemain ski (32%) sedangkan pemain ski salju paling banyak terkena fraktur pada pergelangan tangan (62% dari jumlah seluruhnya).
1
II.1.4. Klasifikasi
Fraktur klavikula dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi, termasuk lokasi fraktur, pergeseran, angulasi, pola fraktur (greenstick, oblik, transverse) dan kominutif.
Klasifikasi berdasarkan Allman:
• Grup I : Fraktur pada pertengahan klavikula (80%). Merupakan tipe yang paling sering terjadi baik pada anak-anak maupun orang dewasa.
• Grup II : Fraktur pada sepertiga distal (15%).
• Grup III : Fraktur pada sepertiga proximal (5%). Pergeseran minimal terjadi jika ligamen-ligamen costoclavicular tetap utuh.
Walaupun membantu dalam pembagian tempat trauma, sistem tersebut tidak membagi berdasarkan pergeseran, kominutif, atau pemendekan, dimana semua variabel tersebut sangat potensial dalam menentukan prognosa dan penanganan.
1
Neer membagi klasifikasi berdasarkan Allman tipe 2 menjadi tiga tipe2,6
• Tipe I : Ligamen coracoclavicular utuh.
:
• Tipe II : Ligamencoracoclavicular lepas dari segmen medial tetapi ligamen trapezoid utuh sampai ke segmen distal.
• Tipe IIA :Conoid dan trapezoid menempel sampai ke segmen distal.
• Tipe IIB : Ligamen Conoid sobek, trapezoid menempel sampai ke segmen distal. • Tipe III : Intra-articular meluas sampai ke sendi acromioclavicular.
Subgrup tipe III yaitu:
Type I: Pergeseran minimal. Type II: Bergeser .
Type III: Intraarticular.
Type IV: Terpisah pada epifisis. Type V: Komunitif.9
Klasifikasi menurut Craig
Grup I : Fraktur pertengahan klavikula. :
* Tipe 1 : pergeseran minimal (antar ligamen).
* Tipe 2: pergeseran sekunder garis fraktur medial sampai ligamen coracoclavicular. A : Ligamen conoid dan trapezoid tetap utuh.
B : Ligamen conoid robek, trapezoid tetap utuh. * Tipe 3: Fraktur Intra artikular.
* Tipe 4: Ligamen-ligamen menempel pada periosteum dengan pergeseran pada fragmen proximal.
* Tipe 5: Fraktur komunitif dengan ligamen-ligamen tetap menempel dengan fragmen komunitif bagian inferior.
Grup III Fraktur sepertiga proksimal. * Tipe1: Pergeseran minimal.
* Tipe 2: Pergeseran yang signifikan (ligament-ligamen ruptur). * Tipe 3: Fraktur intraartikular.
* Tipe 4: Separasi dari epifisis.6
II.1.5. GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis pada fraktur klavikula biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh atau trauma. Pasien merasakan sakit bahu dan diperparah dengan setiap gerakan lengan. Fraktur klavikula sangat mudah didiagnosa dengan pemeriksaan fisik karena jaringan subkutis yang sangat tipis. Pada pemeriksaan fisik pasien akan terasa nyeri tekan pada daerah fraktur dan kadang-kadang terdengar krepitasi pada setiap gerakan. Dapat juga terlihat kulit yang menonjol akibat desakan dari fragmen fraktur. Pembengkakan lokal akan terlihat disertai perubahan warna lokal pada kulit sebagai akibat trauma dan gangguan sirkulasi yang mengikuti fraktur. Trauma pada pleksus brakhial yang berhubungan dengan fraktur klavikula dapat terjadi. Kerusakan vaskular walaupun jarang tetapi dapat terjadi terutama pada arteri subklavia.4,5,6,8,11
II.1.6. RADIOLOGIS
Diagnosis fraktur klavikula biasanya terlihat dari radiografi proyeksi AP. Pada keadaan emergensi, ahli bedah dapat hanya menggunakan foto dada dengan proyeksi AP untuk mendiagnosis fraktur klavikula. Untuk visualisasi yang lebih baik, radiografi dengan proyeksi oblik dapat membantu. Untuk mendapatkan visualisasi tersebut, arah sinar datang dari sudut 20 derajat dari arah cephalad, dengan posisi lengan abduksi 135 derajat.
Gambar 7. Gambaran radiologis fraktur klavikula A. Proyeksi AP.
B. Proyeksi oblik. 2,7,9
II.1.7. PENANGANAN
Pada prinsipnya penangan patah tulang klavikula adalah untuk mencapai penyembuhantulang dengan minimum tingkat morbiditas, hilangnya fungsi, dan sisa kelainan bentuk.Kebanyakan patah tulang klavikula telah berhasil ditangani dengan metode tanpa operasi.Perawatan nonoperative dengan cara mengurangi gerakan di daerah patah tulang. Tujuan penanganan adalah menjaga bahu tetap dalam posisi normalnya dengan cara reduksi tertutup dan imobilisasi. Modifikasi spika bahu (gips klavikula) atau balutan berbentuk angka delapan atau strap klavikula dapat digunakan untuk mereduksi fraktur ini, menarik bahu ke belakang, dan mempertahankan dalam posisi ini. Bila dipergunakan strap klavikula, ketiak harus diberi bantalan yang memadai untuk mencegah cedera kompresi terhadap pleksus brakhialis dan arteri aksilaris. Peredaran darah dan saraf kedua lengan harus dipantau. Fraktur
1/3 distal klavikula tanpa pergeseran dan terpotongnya ligamentcoracoclavicular atau
acromioclavicular dapat ditangani dengan sling dan pembatasan gerakan lengan. Bila fraktur
1/3 distal disertai dengan terputusnya ligamen coracoclavicular, akan terjadi pergeseran, yang harus ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna.6 Selama imobilisasi pasien diperkenankan melakukan latihan gerakan tapi harus menghindari aktivitas yang berat.Tindak lanjut perawatan dilakukan dengan pemantauan yang dijadwalkan 1 hingga 2 minggu setelah cedera untuk menilai gejala klinis dan kemudian setiap 2 hingga 3 minggu sampai pasien tanpa gejala klinis. Pemeriksaan foto rontgen tidak perlu selama proses perawatan, tetapi akan lebih baik dilakukan pada saat proses penyatuan tulang yang biasanya dapat dilihat pada minggu ke 4 sampai minggu ke 6 (pada saat fase remodeling pada proses penyembuhan tulang). Tanda klinis penyatuan tulang adalah berkurangnya rasa sakit atau rasa sakit hilang, dapat melakukan gerakan bahu secara penuh, dan kekuatan kembali normal.
Tidakan pembedahan dapat dilakukan apabila terjadi hal-hal berikut : Fraktur terbuka.
- Terdapat cedera neurovaskuler. - Fraktur komunitif.
- Tulang memendek karena fragmen fraktur tumpang tindih. - Rasa sakit karena gagal penyambungan (nonunion).
-Masalah kosmetik, karena posisi penyatuan tulang tidak semestinya (malunion). 6,7
Pemberian obat pada kasus patah tulang dapat dilakukan untuk mengurangi rasa nyeri. 2
Obatobat yang dapat digunakan adalah obat kategori analgesik antiinflamasi sepertiacetaminophen dan codeine dapat juga obat golongan NSAIDs seperti ibuprofen.
Gambar 8. Reduksi terbuka dengan fiksasi internal pada fraktur klavikula.5
1) Komplikasi dini
• Cedera pembuluh darah :
Hal ini jarang terjadi , biasanya terjadi karena trauma awal atau tekanan sekunder dari kallus atau deformitas yang tersisa.
• Pneumouthorax • Haemothorax
• Cedera pleksus Brachialis 2)
5 Komplikasi lanjut
• Malunion: :
Proses penyembuhan tulang berjalan normal terjadi dalam waktu semestinya, namun tidak dengan bentuk aslinya atau abnormal. Biasanya berupa pemendekan dengan adanya angulasi. Sebagian besar merupakan masalah kosmetik, dimana fungsi dari bahu masih normal. Eskola melaporkan bahwa pemendekan yang lebih dari 15 mm dapat menimbulkan nyeri oleh karena adanya penonjolan dari fragmen tulang. Diperlukan osteotomy, cangkok tulang, dan fiksasi untuk memperbaiki deformitas tersebut.
• Nonunion:
Didiagnosa dari jika tidak ada penyambungan tulang secara radiografi selama 4 sampai 6 bulan. Daerah yang paling sering terkena yaitu pada pertengahan klavikula karena hanya sedikit jaringan lunak yang menempel. Insidensi sekitar 0,9 % sampai 4 %. Faktor predisposisinya yaitu karena immobilisasi yang tidak adekuat, fragment fraktur yang terlalu bergeser, lokasi daerah fraktur, fraktur terbuka, dan adanya refaktrur.5
II.3. Definisi Operasional 1. Fraktur klavikula
Hilangnya kontuinitas tulang klavikula berdasarkan lokasi dari proksimal sampai ke distal klavikula.
2. Usia.
Usia penderita sesuai dengan yang tercantum di dalam rekam medik penderita, untuk mengetahui distribusi kasus fraktur klavikula pada usia tertentu.
3. Jenis kelamin
Jenis kelamin sesuai dengan yang tercantum di dalam rekam medik pasien, untuk mengetahui distribusi kasus fraktur klavikula berdasarkan jenis kelamin.
4. Tingkat pendidikan
Tingkat pendidikan formal yang diikuti penderita yang tercatat di Rekam Medik. Variabel ini menggunakan skala ordinal dan dibagi menjadi tiga tingkatan yaitu :
1) Pendidikan dasar
Pendidikan dasar merupakan jenjang pendidikan awal selama 9 (sembilan) tahun pertama masa sekolah anak-anak yang melandasi jenjang pendidikan menengah.
Fraktur klavikula Karakteristik:
- Usia
- Jenis kelamin - Tingkat pendidikan - Tempat tinggal
- Lamanya mendapat pertolongan medis - Lokasi - Mekanisme trauma - Klasifikasi - Cedera lain - Tatalaksana
2) Pendidikan menengah
Pendidikan menengah merupakan jenjang pendidikan lanjutan pendidikan dasar. 3) Pendidikan tinggi
Pendidikan tinggi adalah jenjang pendidikan setelah pendidikan menengahyang mencakup program sarjana, magister, doktor dan spesialis yangdiselenggarakan oleh perguruan tinggi.
5. Tempat tinggal
Variabel ini menggunakan skala nominal dan dibagi menjadi dua kategori yaitu: 1) Kategori A, yaitu penderita tinggal di dalam kota Medan.
2) Kategori B, yaitu penderita tinggal di luar kota medan ( wilayah Sumatera Utara, Aceh dan lainnya).
6. Lamanya datang
Lamanya pasien datang adalah waktu yang diperlukan dari awal kejadian hingga pasien datang ke RSUP. Haji Adam Malik Medan sesuai dengan yang tertera di rekam medik.
7. Lokasi
Lokasi digunakan untuk melihat bagian dari tulang klavikula yang mengalami fraktur dibagi menjadi:
1) Fraktur pada pertengahan klavikula.
2) Fraktur pada sepertiga distal klavikula.
3) Fraktur pada sepertiga proksimal klavikula.
8. Mekanisme trauma
Mekanisma dari kasus fraktur klavikula pada penderita didapatkan dari anamnesis yang tertera di rekam medik, dibagi menjadi dua kelompok:
1) Mekanisme trauma langsung, yaitu adanya trauma secara langsung pada tulang klavikula.
2) Mekanisme trauma tidak langsung, yaitu jatuh dengan tangan terulur atau jatuh dengan bahu sebagai tumpuan.
9. Klasifikasi
Sesuai klasifikasi berdasarkan klinis, dapat dibagi menjadi dua :
1) Kelompok A : fraktur tertutup 2) Kelompok B : fraktur terbuka
10. Cedera yang lain
Adanya cedera lain pada penderita yang didapatkan dari pemeriksaan fisik yang tertera di rekam medis.
11. Tatalaksana
Penatalaksanaan fraktur klavikula dikelompokkan menjadi dua yaitu : 1) Kelompok A : Nonoperatif.
