BERKAS REKAM MEDIS YANG TIDAK DIMUSNAHKAN
DI RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
Nur Maimun
Dosen Prodi Rekam Medik dan Informasi Kesehatan STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Email: nurmaimun83@gmail.com
Abstract
Archives have an important role in the process of presenting information for leaders to make decisions and satisfactory policy, therefore to be able to present complete information, quickly and correctly, there should be
Ibn Sina Hospital Pekanbaru 2016. The research is descriptive qualitative research informants of 5 people, the technique used observation and interviews, data analysis using qualitative analysis, the triangulation method.
Keywords:
Abstrak
Arsip mempunyai peranan penting dalam proses penyajian informasi bagi pimpinan untuk membuat keputusan dan memuaskan kebijakan, oleh sebab itu untuk dapat menyajikan informasi yang lengkap, cepat dan benar, harus ada sistem dan prosedur kerja yang baik dibidang ke arsipan. Pelaksanaan penyimpanan di rumah sakit islam ibnu sina pekanbaru tidak berjalannya proses scanning dalam penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan sehingga apabila berkas tersebut dibutuhkan memerlukan waktu lama untuk mencarinya, hal ini terkendala karena tidak ada tenaga khusus yang mengerjakannya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pelaksanaan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru Tahun 2016. Jenis penelitian adalah deskriptif kualitatif, dengan informan penelitian berjumlah 5 orang, teknik yang digunakan observasi dan wawancara, analisa data dengan menggunakan analisa kualitatif, dengan metode triangulasi.Hasil penelitian diperoleh bahwa dalam pemusnahan berkas rekam medis dilakukan pemusnahan dengan cara membakar habis semua berkas rekam medis, ada 13 jenis formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan dan berkas rekam medis yang bernilai guna disimpan permanen dengan cara di scan dan disimpan pada hardisk supaya dapat menjaga keutuhan berkas rekam medis dari kerusakan dan menghemat ruangan penyimpanan inaktif.
Kata Kunci: Penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan
PENDAHULUAN
Menurut Undang-undang No. 7 Tahun 1971 pada Bab (1), pasal (1) dikatakan bahwa “arsip” ialah: Naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh Lembaga-lembaga Negara dan Badan-badan
pemerintahan dalam bentuk corak apapun baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok, dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemerintahan, selain itu arsip juga merupakan Naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta dan atau perorangan, dalam bentuk corak apapun,
baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok, dalam rangka pelaksanaan kehidupan kebangsaan (Amsyah, 2003:2).
Arsip mempunyai peranan penting dalam proses penyajian informasi bagi pimpinan untuk membuat keputusan dan memuaskan kebijakan, oleh sebab itu untuk dapat menyajikan informasi yang lengkap, cepat dan benar, harus ada sistem dan prosedur kerja yang baik dibidang ke arsipan (Barthos, 2014:2). Pekerjaan atau kegiatan yang berhubungan cengan pengurusan kearsipan disebut Manajemen Kearsipan. Dengan lengkap dapat dikatakan bahwa manajemen kearsipan adalah pekerjaan pengurusan arsip yang meliputi pencatatan, pemeliharaan, pengawasan, pemindahan dan pemusnahan (Amsyah, 2003: 4). Menurut PerMenKes No.269 MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis Bab III, pasal 7 bahwa sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Rekam medis diselenggarakan oleh Unit Rekam Medis salah satunya yaitu yang merupakan media untuk penyimpanan dokumen rekam medis yang berfungsi sebagai penyimpanan, penyedia dan pelindung dokumen rekam medis. Penyimpanan dokumen rekam medis akan berjalan dengan baik apabila terdapat fasilitas yang menunjang yaitu rak penyimpanan dokumen rekam medis sehingga selain dokumen rekam medis tertata dengan baik hal ini juga dapat mempermudah dalam pengambilan dan penyimpanan dokumen rekam medis.
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang mempunyai tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kesehatan secara maksimal dengan memperhatikan mutu pelayanan yang diberikan diantaranya adalah mutu pelayanan rekam medis.
Tabel 1. Total Kunjungan 5 Tahun Pasien Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru Tahun 2016
Tahun Kunjungan Jumlah Kunjungan Pasien Total kunjungan Pasien Baru Pasien Lama 2011 16811 46391 63202 2012 18640 52243 70883 2013 16910 50034 66944 2014 20718 67203 87921 2015 17786 96942 114728
Dapat dilihat pada tabel 1 total kunjungan pasien 5 tahun di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru mengalami peningkatan setiap tahunnya dengan demikian jumlah pasien yang datang tidak sebanding dengan tempat penyimpanan berkas rekam medis yang ada.
Ruang penyimpanan berkas rekam medis sangat terbatas ruang penyimpanan berkas rekam medis inaktif terletak di lantai 2 (dua) dan ruang berkas rekam medis aktif terletak di lantai 1 (satu) ruangan dipisah dikarenakan berkas rekam medis yang begitu banyak. Berkas rekam medis di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dinyatakan aktif selama 4 tahun dan disipan dirak aktif selanjutnya akan diletakkan dirak inaktif selama 2 tahun.
Berdasarkan observasi awal di Rumah Sakit Islam Ibnu SinaPekanbaru setiap tahunnya melakukan retensi dan telah melakukan pemusnahan pada tahun 2014 dan didalam proses tersebut ada beberapa formulir yang tidak dimusnahkan atau disisihkan sesuai ketentuan yang berlaku, didalam teori ada beberapa lembar rekam medis yang dipilih yaitu, ringkasan masuk dan keluar, resume,
lembar kematian. Di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru juga memilah formulir yang tidak dimusnahkan sesuai teori dan kebijakan rumah sakit, formulir yang tidak dimusnahkan seperti ringkasan masuk dan keluar, resume, lembar operasi, identitas bayi, lembar persetujuan rawat inap, lembar persetujuan penolakan, lembar kematian, laporan anastesi, patologi anatomi, laboratorium, formulir tersebut disimpan dalam bentuk formulir itu sendiri tanpa melakukan atau sccaner. Sehingga memerlukan tempat yang banyak dan formulir-formulir tersebut disusun diruang penyimpanan sehingga apabila formulir itu diperlukan petugas akan memerlukan waktu lama untuk mencari formulir tersebut. Sebelumnya pada tahun 2011 pernah dilakukan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan dalam bentuk sccaner, setelah itu proses sccaner tidak dilakukan lagi dikarenakan tenaga kerja tidak mencukupi dan peralatan yang tidak memadai.
METODE
Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, dengan informan penelitian yaitu direktur, kepala rekam medis, petugas bagian penyimpanan dan petugas dibagian pemusnahan.
Metode yang digunakan adalah metode tekhnik observasi dan wawancara, dengan pengolahan data menggunakan triangulasi Triangulasi sumber, Triangulasi metode, Triangulasi data.
HASIL
Jenis formulir yang dimusnahkan dan yang tidak dimusnahkan.
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, diketahui jenis formulir yang dimusnahkan dan yang tidak dimusnahkan. Setiap informan mempunyai pendapat yang sama jadi peneliti mengutip salah satu hasil wawancara dengan informan sebagai berikut:
“ada beberapa formulir rekam medis yang disimpan permanen yang tidak dimusnahkan karena bernilai guna diantaranya ringkasan masuk dan keluar, resume (IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap), lembar persetujuan operasi, lembar kematian, informed consent, hasil laboratorium, hasil patologi anatomi, hasil rontgen/ CT SCAN (informan 2)”.
Dari hasil wawancara dapat diperkuat dengan adanya telaah dokumen dapat dilihat pada tabel 2 :
Tabel 2. Jenis formulir yang tidak dimusnahkan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
No Jenis Formulir Dimusnahkan Tidak Dimusnahkan 1 Formulir Gawat Darurat 2 Formulir Identitas Pasien Baru 3 Rujukan 4 Perjanjian Rawat Inap
5 Serah Terima Pasien Rawat Inap 6 Ceklis Pasien Baru
Masuk
7 Bagian Kebidanan 8 Partus
9 Pengkajian Pada Ibu Bersalin 10 Observasi Pasien Inpartu 11 Manajemen Kebidanan 12 Rencana Pasien Pulang
No Jenis Formulir Dimusnahkan Tidak Dimusnahkan 13 Persiapan Pasien
Pulang
14 Catatan Perawatan Bayi Baru Lahir 15 Riwayat Penyakit (RM.1) 16 Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis 17 Observasi Khusus 18 Catatan Komunikasi NR-DR (Catatan Visite) 19 Daftar Pemberian Obat 20 Observasi Tandatangan Vital 21 Catatan Perkembangan Pasien 22 SUP pembayaran 23 Jasa Dokter 24 Tagihan Rawat Inap 25 Riwayat Rawat Jalan 26 Hasil Pemeriksaan EKG 27 Surat Permintaan Dirawat 28 Pengkajian Perawatan
29 Catatan dan Instruksi Dokter 30 Catatan Kegiatan Bimbingan Kerohanian 31 Pembayaran Kamar Bedah
32 Ringkasan Masuk dan Keluar 33 Pernyataan Penolakan 34 Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis 35 Laporan Operasi 36 Laporan Anastesi 37 Resume 38 Laboratoruim 39 Patologi Anatomo 40
No Jenis Formulir Dimusnahkan Tidak Dimusnahkan 41 42 Monitoring Bayi 43 Catatan Tentang Perubahan Pasien 44 Permintaan Darah Untuk Transfusi 45 Pemakaian Obat/
Alkes Kamar Bedah/ Anastesi
46 Persetujuan dan Ceklis Pemberian Transfusi 47 Daftar Check Pre
dan Post Op 48 Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi 49 Instalasi Radiologi (Hasil Pemeriksaan) 50 Rencana Keperawatan 51 Laporan Pasien Meninggal
Manfaat formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, diketahui manfaat formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan Setiap informan mempunyai pendapat yang sama jadi peneliti mengutip salah satu hasil wawancara dengan informan sebagai berikut:
“ada beberapa dokter yang meminta kembali formulir rekam medis yang sudah inaktif yang tidak dimusnahkan tapi ditegaskan bahwa kemungkinan kecil dokter meminta kembali formulir tersebut, apabila dokter meminta kembali formulir yang dibutuhkannya petugas mencari dan memberikannya kepada dokter bertujuan untuk sebagai acuan atau pedoman dalam melakukan tindakan medis kepada pasien (informan 1)”.
Dan hasil wawancara penulis dengan Kepala Unit Rekam Medis Di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru tentang apa saja pemanfaatan formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan yaitu :
“form ulir yang ti dak dim usnahk an dapat dimanfaatkan kembali sebagai bukti pengetahuan yang telah diberikan kepada pasien, sebagai bukti dipengadilan dan untuk keperluan pendidikan dan penelitian (informan 2)”.
Sarana dan Prasarana dalam penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan. Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, diketahui sarana dan prasarab dalam penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan. Setiap informan mempunyai pendapat yang sama jadi peneliti mengutip salah satu hasil wawancara dengan informan sebagai berikut:
“sarana dan prasarana penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan adadanya alat seperti scanner, komputer, hardist dan ruangan penyimpanan berkas rekam medis inaktif yang ada Di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru (informan 3)”.
Dari hasil wawancara dapat diperkuat dari hasil observasi yang telah dilakukan tentang sarana dan prasarana dalam penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan dapat dilihat pada tabel 3. Tabel 3 Sarana dan Prasarana Dalam Pemusnahan di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru
No Sarana dan Prasarana Ada Tidak 1 Ruangan Penyimpanan Berkas
Rekam Medis Inaktif 2 Sccaner
3 Komputer 5. CD/Hardist
Gambaran kegiatan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan
Berdasarkan hasil wawancara dengan informan, diketahui kegiatan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan. Setiap informan mempunyai pendapat yang sama jadi peneliti mengutip salah satu hasil wawancara dengan informan sebagai berikut:
“disimpan permanen discan terlebih dahulu lalu disimpan di dalam hardist supaya dapat menjaga keutuhan berkas rekam medis dari kerusakan, dan menghemat ruangan penyimpanan in aktif (informan 3)”.
Dari hasil wawancara yang telah dilakukan dengan informan bahwa disampaikan kurangnya tenaga kerja dalam melakukan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan dapat dilihat dari pernyataan berikut:
“berkas yang tidak dimusnahkan disimpan dengan melakukan scanning, tetapi ada kendala sejauh ini
tidak semua berkas yang bernilai guna dilakukan scanning dikarenakan kurangnya tenaga kerja dalam melakukan scanning tersebut (informan 1)”.
PEMBAHASAN
Jenis formulir yang dimusnahkan dan yang tidak dimusnahkan.
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan Dirumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dapat diketahui ada 13 jenis formulir yang tidak dimusnahkan yaitu formulir gawat darurat, riwayat penyakit (RM.1), hasil pemeriksaan EKG, ringkasaan masuk dan keluar, pernyatakan penolakan, pernyataan persetujuan tindakan medis, laporan operasi, laporan anastesi, resume, hasil laboratorium, patologi anatomi,
dan laporan pasien meninggal (surat kematian). Menurut (Firdaus, 2008) jenis formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan yaitu ringkasan masuk dan
persetujuan dan lembar kematian. Penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan Savitri Citra Budi, dkk (2015), bahwa sebelum melaksanakan proses pencitraan (imaging) petugas pelaksana terlebih dahulu melakukan pemilahan lembar rekam medis. Sehingga tidak semua lembar dalam berkas rekam medis dilakukan proses pencitraan (imaging). Lembar rekam medis yang dipilah yaitu hanya lembar rekam medis yang dirasa harus dilestarikan atau masih bernilai guna. Pada berkas rekam medis rawat inap, lembar rekam medis yang dipilah adalah : 1) Ringkasan masuk keluar; 2) Catatan dokter; 3) Resume; 4) Pengantar rawat inap; 5) Hasil laboratorium/hasil penunjang; 6) Laporan operasi; 7) Laporan anestesi; 8) Pre-post operasi; 9)
Informed consent;
Surat keterangan lahir; 12) Surat keterangan kematian.
Manfaat formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan telah diketahuinya pemanfaatan formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan di rumah sakit islam ibnu sina pekanbaru yaitu formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan bermanfaat sebagai bukti pengetahuan yang telah diberikan kepada pasien, sebagai alat bukti dipengadilan dan sebagai keperluan pendidikan dan penelitian.
Menurut PermenKes No. 269/MENKES/PER/
III/2008 pasal 13 ayat (1) pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. Pemeliharaan kesehatan
b. Alat bukti dalam proses penegak hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi c. Keperluan pendidikaan dan penelitian d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan e. Data statistik kesehatan
Sarana dan Prasarana dalam penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan diketahuinya sarana dan prasarana dalam melakukan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan berupa alat seperti scanner, komputer,
hardistdan ruangan berkas rekam medis inaktif
yang ada di rumah sakit islam ibnu sina pekanbaru. Sarana adalah segala sesuatu yang dipakai dalam mencapai maksud atau tujuan tertentu sedangkan prasarana yaitu segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses. Sarana dan prasarana di unit kerja rekam medis yaitu mencangkup komputer, print out, scanner,
hardist, rak terbuka, buku register, KIUP, ATK
(alat tulis kerja), uraian kerja, dan rak penyimpanan. Sarana dan prasarana ini membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapat meningkatkan produktivitas petugas yang bekerja dibagian rekam medis (DepKes RI, 2006).
Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Savitri Citra Budi, dkk (2015), dalam proses penyimpanan formulir rekam medis yang bernilai guna dibutuhkan sarana seperti scanner,
disket atau Compact Disc (CD),
Hambatan-hambatan yang terdapat dalam pelaksanaan proses pencitraan (imaging) di RSUD Kota Yogyakarta yaitu kurangnya sumber daya manusia, tidak ada prosedur tetap dan instruksi kerja, hasil pencitraan (imaging) belum tersambung ke Sistem Infromasi Kesehatan (SIK), dan tidak adanya anggaran alat pencitraan (imaging) untuk lembar rekam medis ukuran besar.
Gambaran kegiatan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan
Dari hasil penelitian yang telah dilakukan di rumah sakit islam ibnu sina pekanbaru untuk mengetahui gambaran penyimpanan berkas rekam medis yang
tidak dimusnahkan dapat dilakukan dengan cara berkas rekam medis yang bernilai guna atau yang tidak dimusnahkan disimpan permanen dalam
hardisk dengan cara menscan formulir rekam medis
supaya dapat menajaga keutuhan berkas rekam medis dari kerusakaan dan menghemat ruangan penyimpanan inaktif.
Menurut Huffman ( 1997), atau scanner
ukuran dokumen asli menjadi sangat kecil, menghasilkan rekaman informasi yang padat dan menghemat ruangan. Karena bisa diperbanyak, maka cara ini juga mengurangi beban penanganan kertas karena bisa sangat
Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Budi (2015), Setelah melakukan pemilahan lembar rekam medis, kemudian lembar tersebut dilakukan
scanning dengan menggunakan print scanner.
Sebelum memulai proes scanning, terlebihdahulu
software untuk scanning diaktifkanpada komputer,
kemudian prosesnya perberkas rekam medis atau per satu nomor rekam medis. Satu bendel lembar rekam medis yang sudah dipilah dan diurutkan,dilakukan
scanning secara berurutan menggunakan print scanner untuk menjaga keutuhan berkas rekam
medis.
SIMPULAN
Jenis formulir rekam medis yang tidak dimusnahkan yaitu formulir gawat darurat, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan EKG, ringkasan masuk dan keluar, pernyataan penolakan, pernyataan persetujuan tindakan medis (informed consent), laporan operasi, laporan anastesi, resume medis, hasil laboratorium,
radiologi dan keterangan kematian. Kegiatan penyimpanan berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan yaitu dilakukan scanning pada formulir rekam medis dan disimpan didalam hardist.
DAFTAR PUSTAKA
Manajemen Kearsipan.
Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Barthos, Basir. (2014). Manajemen Kearsipan. Jakarta: Bumi Aksara.
DepKes RI. (2006). Pedoman Penyelenggaraan
Dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II. Jakarta.
Firdaus, Sunny Ummul. (2008). Rekam Medik Dalam
Sorotan Hukum Dan Etika. Surakarta: LPP UNS.
Fitri, Rosyana. (2011). Tinjauan Persiapan
Pemusnahan Berkas Rekam Medis Inaktif Di Rumah Sakit. Pekanbaru.
Hatta, Gemala R. (2008). Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-press.
Huffman, Edna K. (1999). Health Information
Management.
Notoatmodjo, Soekidjo. (2010). Metodologi
Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
Rustiyanto, Ery. (2009). Etika Profesi Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
Saryono. (2011). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jogyakarta: Mitra Cendikia Press.
Savitri Citra Budi. Zahrotul Khasanah. (2015).
Pencitraan (imaging) Berkas Rekam Medis Pada Kegiatan Penyusutan Di RSUD Kota Yogyakarta, (Online), Vol.3, No.1, (http:// jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/article/ download/72/57, diakses 12 Juni 2016. Sugiyono. (2013). Metode Penelitian Kuatitatif
Kualitatif Dan R&D. Bandung: Alfabeta.
Undang Kesehatan. (2014).
Undang-Undang Kesehatan UU No. 36 Th. 2009 Dlengkapi Dengan UU No. 44 Th. 2009 Tentang Rumah Sakit.
