Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK
PENELITIAN
Kepada
Yth.
Ibu yang saya
hormati
Nama saya dr.Liza Marosa, M.Ked (OG) saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan penyakit
kandungan (OBGIN) FK-USU. Saya meneliti tentang “Perbandingan kadar 17
beta estradiol saliva pada wanita menopause dengan keluhan dan tanpa keluhan di
RSUP.H.Adam Malik dan RS.Jejaring USU Medan.”
Tujuan dilakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dan
perbedaan kadar 17 beta estradiol serta menentukan perbedaan rata-rata, nilai
interval, sensitifitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai predisksi negatif pada
wanita menopause terhadap derajat keluhan menopause. Penelitian ini dilakukan
dengan cara mengambil sampel saliva ibu sebanyak 2 ml serta diperiksakan ke
laboratorium. Sampel saliva akan diambil oleh saya sendiri sebagai peneliti dan
biaya tidak dibebankan kepada ibu-ibu.
Tidak menimbulkan resiko, efek samping dan rasa nyeri pada ibu yang
ditampung salivanya.Adapun manfaat penelitian ini diharapkan dapat
Pemeriksaan kadar 17 beta estradiol saliva pada paramedis wanita menopause
dapat digunakan untuk menilai secara objektif paramedis wanita menopause yang
mengalami keluhan-keluhan menopause terkait dengan kualitas hidup,
produktivitas kerja, sehingga akan memberikan manfaat kedepannya dan juga
dapat membantu klinisi untuk menilai bahwa pengaruh yang erat kaitannya
dengan derajat keparahan keluhan menopause sehingga dapat memberikan terapi
yang efektif untuk mengurangi bahkan menghilangkan keluhan menopause.
Semua data yang ibu berikan saat mengisi lembaran penelitian dan proses
wawancara serta pengisian kuesioner akan saya jamin kerahasiaannya. Partisipasi
ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari
pihak manapun. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan ibu yang terpilih sebagai subyek sukarela dalam penelitian ini dapat
mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang disiapkan.
Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah berpartisipasi didalam
penelitian ini. Jika selama menjalani pemeriksaan ini terdapat hal-hal yang kurang
jelas maka ibu dapat menghubungi saya dr. Liza Marosa, M.Ked(OG) di
Dept.Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan atau No.
Telp. 081265651105.
Medan,
2014
Hormat Saya
Lampiran 3
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SUBJEK PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...
Umur
: ...
Alamat
: ...
Dengan ini menyatakan :
Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang
maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang berjudul :
PERBANDINGAN KADAR SALIVA 17 BETA ESTRADIOL PADA
WANITA MENOPAUSE DENGAN KELUHAN DAN TANPA KELUHAN
DI RSUP.H.ADAM MALIK DAN RS.JEJARING USU MEDAN
Saya menyatakan bersedia/ tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi
dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri karena
berbagai alasan. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya.
Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,
2014
Peneliti
Yang Membuat Pernyataan
Lampiran 4
KUESIONER FAKTOR-FAKTOR KARAKTERISTIK SUBYEK
PENELITIAN
*)NAMA : _____________________ No. Spesimen :__________
Umur : _____________________ Pekerjaan :__________
(Ruangan/Poli)
Tgl Pemeriksaan :__________________
Jawablah pertanyaan-pertanyaan dibawah ini, dengan mengisi titik -
titik dan memberikan tanda (
√) pada jawaban yang sesuai.
1. UMUR SAAT INI : ……… tahun
2. INDEKS MASSA TUBUH :*
)………
-
Tekanan Darah : ... mmHg
-
Berat Badan (Kilogram) : ...
- Tinggi Badan (meter) : ...
Underweight
Normoweight
Overweight
Obese I
Obese II
3. LAMA MENOPAUSE : ………. Tahun
-
< 2 tahun
-
2-5 tahun
-
> 5 tahun
4. STATUS PERNIKAHAN : ...
-
Memiliki suami
-
Janda
-
Belum menikah
5. APAKAH SEBELUMNYA PERNAH MENJALANI OPERASI
ANGKAT RAHIM ATAU ANGKAT INDUNG TELUR ?...
-
Ya
-
Tidak
6. APAKAH SELAMA MENOPAUSE PERNAH MENDAPATKAN
TERAPI SULIH HORMON ? ...
-
Ya
-
Tidak
7. APAKAH SEDANG MENDERITA SUATU PENYAKIT
KEGANASAN ( KANKER) ? ...
-
Ya
-
Tidak
8. APAKAH MEMILIKI KEBIASAAN MINUM ALKOHOL ? ...
-
Ya
-
Tidak
9. APAKAH ANDA MEROKOK ? ...
-
Ya
-
Tidak
10. APAKAH MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG,
DIABETES MELITUS ATAU OSTEOPOROSIS ?
-
Jika Ya :...
-
Tidak
Skala L- MMLPI
Petunjuk: Berilah tanda (x) pada kolom jawaban (ya) bila anda setuju
dengan pernyataan ini, atau bila anda merasa bahwa pernyataan
ini berlaku bagi atau mengenai anda. Sebaliknya berilah tanda
(x) pada kolom jawaban (tidak) bila anda tidak setuju dengan
pernyataan ini atau bila anda merasa pernyataan ini tidak
berlaku atau tidak mengenai anda.
Pernyataan :
Ya
Tidak
1. Sekali-sekali saya berfikir tentang hal-hal
yang buruk untuk diutarakan.
( )`
(
)
2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat
atau mencaci maki
(
)
(
)
3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar
(
)
(
)
4. Saya tidak membaca setiap tajuk rencana surat
kabar harian
(
)
(
)
5. Saya kadang-kadang marah
(
)
(
)
6. Apa yang dapat saya kerjakan hari ini kadang-
kadang saya tunda sampai besok
(
)
(
)
7. Bila saya sedang tidak enak badan kadang-
kadang saya mudah tersinggung
(
)
(
)
8. Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti
jika bersama orang lain
(
)
(
)
9. Bila saya yakin tidak seorang pun melihatnya,
mungkin sekali-sekali saya akan menyelundup
nonton tanpa karcis
(
)
(
)
10. Saya lebih senang menang daripada kalah dalam
suatu pertandingan
(
)
(
)
11. Saya ingin mengenal orang-orang penting karena
dengan demikian saya merasa menjadi lebih
penting juga
(
)
(
)
12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang
saya kenal
(
)
(
)
13. Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang
lain (gosip)
(
)
(
)
14. Saya kadang kadang memilih orang-orang yang
tidak saya kenal dalam suatu pemilihan
(
)
(
)
15. Sekali-sekali saya tertawa juga mendengar lelucon
no n a m a Status Menopause Umur (thn) Usia (thn) lama menop ause Kel. lama menopause status pernikahan BMI IMT keluhan menopause Menopause Rating Scale (MRS) 17β estradiol 1. Kasus 2. Kontrol 1. Ada Keluhan 2. Tidak ada keluhan 1. 45 - 50 2. 51 - 56 1. < 2 2. 2 - 5 3. > 5 1. Janda 2. Memiliki Suami 1. Underweight < 18,5 2. Normal Range18,5 – 22,9 3. Overweight at risk 23 – 24,9 4. Obese > 25 1. Tidak ada / sedikit (0-4) 2. Ringan (5-8) 3. Sedang (9-16) 4. Berat (≥ 17)
1 h Kasus Ada Keluhan 55 51 - 56 8.0 > 5 Memiliki Suami 32.92 Obese 10 Sedang 5.36 2 k Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 6.0 > 5 Memiliki Suami 22.76 Normal 10 Sedang 4.90 3 n Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 5.0 2 - 5 Janda 25.50 Obese 7 Ringan 7.52 4 s Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 7.0 > 5 Memiliki Suami 25.70 Obese 16 Sedang 5.69 5 r Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 8.0 > 5 Memiliki Suami 24.80 Overweight 17 Berat 3.62 6 l Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 7.0 > 5 Janda 24.09 Overweight 10 Sedang 5.78 7 s Kasus Ada Keluhan 51 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 21.30 Normal 7 Ringan 7.14 8 e Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 4.0 2 - 5 Janda 23.80 Overweight 7 Ringan 7.21 9 s Kasus Ada Keluhan 53 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 23.69 Overweight 7 Ringan 7.67 10 s Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 27.80 Obese 11 Sedang 6.63 11 n Kasus Ada Keluhan 53 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 27.57 Obese 5 Ringan 7.42 12 r Kasus Ada Keluhan 55 51 - 56 3.0 2 - 5 Janda 24.89 Overweight 6 Ringan 7.77 13 n Kasus Ada Keluhan 48 45 - 50 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 21.81 Normal 17 Berat 4.85 14 k Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 7.0 > 5 Memiliki Suami 25.76 Obese 7 Ringan 7.43 15 n Kasus Ada Keluhan 52 51 - 56 5.0 2 - 5 Janda 24.39 Overweight 11 Sedang 5.80 16 i Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 6.0 > 5 Memiliki Suami 26.91 Obese 9 Sedang 5.80 17 n Kasus Ada Keluhan 55 51 - 56 6.0 > 5 Memiliki Suami 23.04 Overweight 17 Berat 1.32 18 b Kasus Ada Keluhan 50 45 - 50 4.0 2 - 5 Janda 27.50 Obese 19 Berat 1.26 19 d Kasus Ada Keluhan 52 51 - 56 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 25.20 Obese 17 Berat 1.56
20 b Kasus Ada Keluhan 51 51 - 56 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 23.04 Overweight 17 Berat 1.26 21 a Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 6.0 > 5 Memiliki Suami 25.57 Obese 10 Sedang 6.12 22 s Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 26.08 Obese 8 Ringan 5.25 23 a Kasus Ada Keluhan 52 51 - 56 2.0 2 - 5 Memiliki Suami 28.44 Obese 10 Sedang 4.15 24 i Kasus Ada Keluhan 55 51 - 56 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 26.08 Obese 10 Sedang 3.93 25 k Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 28.40 Obese 11 Sedang 4.85 26 s Kasus Ada Keluhan 56 51 - 56 5.0 2 - 5 Janda 26.40 Obese 10 Sedang 5.25 27 j Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 23.40 Overweight 7 Ringan 6.17 28 l Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 26.40 Obese 7 Ringan 6.77 29 y Kasus Ada Keluhan 54 51 - 56 5.0 2 - 5 Janda 22.70 Normal 11 Sedang 4.78 30 i Kasus Ada Keluhan 53 51 - 56 1.5 < 2 Memiliki Suami 33.33 Obese 7 Ringan 6.57 31 p Kontrol Tidak ada keluhan 50 45 - 50 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 25.00 Obese 3
Tidak ada /
sedikit 8.30 32 r Kontrol Tidak ada keluhan 52 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 29.86 Obese 3
Tidak ada /
sedikit 8.11 33 d Kontrol Tidak ada keluhan 56 51 - 56 3.0 2 - 5 Janda 22.48 Normal 3
Tidak ada /
sedikit 9.46 34 h Kontrol Tidak ada keluhan 52 51 - 56 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 23.01 Overweight 3
Tidak ada /
sedikit 9.16 35 h Kontrol Tidak ada keluhan 45 45 - 50 1.5 < 2 Memiliki Suami 21.09 Normal 2
Tidak ada /
sedikit 9.44 36 s Kontrol Tidak ada keluhan 53 51 - 56 3.0 2 - 5 Janda 29.41 Obese 3
Tidak ada /
sedikit 9.36 37 t Kontrol Tidak ada keluhan 50 45 - 50 2.0 2 - 5 Memiliki Suami 24.39 Overweight 4
Tidak ada /
sedikit 8.36 38 r Kontrol Tidak ada keluhan 55 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 26.60 Obese 4
Tidak ada /
sedikit 8.95 39 p Kontrol Tidak ada keluhan 50 45 - 50 3.0 2 - 5 Janda 24.90 Overweight 4
Tidak ada /
sedikit 8.03 40 u Kontrol Tidak ada keluhan 50 45 - 50 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 24.39 Overweight 4
Tidak ada /
sedikit 8.07 41 a Kontrol Tidak ada keluhan 52 51 - 56 5.0 2 - 5 Memiliki Suami 24.89 Overweight 4
Tidak ada /
sedikit 8.42 42 p Kontrol Tidak ada keluhan 53 51 - 56 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 28.14 Obese 4
Tidak ada /
sedikit 7.59 43 f Kontrol Tidak ada keluhan 49 45 - 50 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 22.30 Normal 4
Tidak ada /
44 k Kontrol Tidak ada keluhan 48 45 - 50 3.0 2 - 5 Janda 23.29 Overweight 4
Tidak ada /
sedikit 7.96 45 m Kontrol Tidak ada keluhan 46 45 - 50 2.0 2 - 5 Memiliki Suami 24.90 Overweight 3
Tidak ada /
sedikit 9.21 46 m Kontrol Tidak ada keluhan 51 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 26.40 Obese 2
Tidak ada /
sedikit 9.41 47 i Kontrol Tidak ada keluhan 53 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 22.70 Normal 3
Tidak ada /
sedikit 9.39 48 m Kontrol Tidak ada keluhan 52 51 - 56 4.0 2 - 5 Memiliki Suami 28.40 Obese 3
Tidak ada /
sedikit 9.39 49 m Kontrol Tidak ada keluhan 52 51 - 56 5.0 2 - 5 Janda 23.37 Overweight 4
Tidak ada /
sedikit 7.88 50 a Kontrol Tidak ada keluhan 49 45 - 50 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 26.95 Obese 4
Tidak ada /
sedikit 7.83 51 r Kontrol Tidak ada keluhan 55 51 - 56 3.0 2 - 5 Janda 24.89 Overweight 4
Tidak ada /
sedikit 7.77 52 s Kontrol Tidak ada keluhan 54 51 - 56 2.0 2 - 5 Memiliki Suami 21.10 Normal 3
Tidak ada /
sedikit 8.30 53 s Kontrol Tidak ada keluhan 52 51 - 56 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 28.00 Obese 3
Tidak ada /
sedikit 8.36 54 u Kontrol Tidak ada keluhan 48 45 - 50 2.0 2 - 5 Memiliki Suami 37.80 Obese 3
Tidak ada /
sedikit 9.20 55 S Kontrol Tidak ada keluhan 56 51 - 56 5.0 2 - 5 Janda 19.50 Normal 4
Tidak ada /
sedikit 7.56 56 e Kontrol Tidak ada keluhan 52 51 - 56 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 27.90 Obese 2
Tidak ada /
sedikit 8.05 57 n Kontrol Tidak ada keluhan 57 51 - 56 4.0 2 - 5 Janda 23.80 Overweight 3
Tidak ada /
sedikit 7.77 58 a Kontrol Tidak ada keluhan 51 51 - 56 2.0 2 - 5 Memiliki Suami 17.80 Underweight 3
Tidak ada /
sedikit 7.57 59 l Kontrol Tidak ada keluhan 53 51 - 56 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 25.00 Obese 2
Tidak ada /
sedikit 9.40 60 m Kontrol Tidak ada keluhan 55 51 - 56 3.0 2 - 5 Memiliki Suami 25.90 Obese 4
Tidak ada /
