BAB II
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbatas darei rasa nyeri itu merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien dirimah sakit (Prasetyo, 2010)
Bagaimana nyeri merambat dan dipersepsikan oleh individu masih belum sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan hingga derajat mana nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh interaksi antara sistem algesia tubuh dan transmisi sistem saraf serta inter prestasi stimulus (Mubarok & Chayatin, 2008).
Nyeri mengganggu hubungan dan kemampuan individu untuk mempertahankan perawatan dirinya. Dengan menyadari prasangka atau kesalahpahaman, maka perawat akan dapat menangani masalah klien dengan lebih profesional. Perawat, yang berperan sebagai seorang pengamat yang aktif dan memiliki pengetahuan tentang klien yang mengalami nyeri, akan menganalisa lebih objektif tentang pengalaman nyeri. Klien membuat diagnosis bahwa ia mengalami nyeri dan perawat bekerja untuk menerapkan teknik-teknik dan keterampilan yang pada akhirnya akan menghilangkan nyeri (Potter & Perry, 2006).
Berdasarkan klasifikasinya secara umum, menurut (Mubarok & Chayatin, 2008) nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.
a) Nyeri Akut
Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanyameningkatkan persepsi nyeri (Mubarok & Chayatin, 2008).
b) Nyeri Kronis
Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu (Mubarok & Chayatin, 2008).Adapun factor-faktor yang mrmpengaruhi nyeri menurut (Potter & Perry, 2006) sebagai berikut:
a). Usia
Usia merupakan veriabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak lansia breaksi terhadap nyeri.
b). Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan waktu tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri.Akan tetapi, toleransi terhadap nyeri dipengaruhi oleh factor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu.
c). Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharpkan dan apa yang diterima oleh kebudayan meraka. Hal ini meliputi bagaimana breaksi terhadap nyeri.
d). Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut.
e). Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.Perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respons nyeri yang menurun.
f). Ansietas
Hubungan anatara nyeri dan ansietas bersifat kompleks.Ansietas seringkali meningkat persepsi nyeri, terdapi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan satu perasaan ansietas.
g). Keletihan
Keletihan meningkatkan peresepsi nyeri.Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan kopoing.Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam jangka lama.
h). Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah masa yang aka datang. Apabila seorang klien tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat mengganggu koping terhadap nyeri.
i). Gaya Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat anda merasakan kesepian.Hal yang sering terjadi adalah klien yang merasa kehilangan kontrol terehap lingkungan atau kehilanagan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa yang terajdi.
j). Dukungan Keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakana mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.
1. Pengkajian
Prasteyo (2010) mengatakan tindakan perawat yang perlu dilalukan oleh perawat dalam melakuka pengkajian pada pasien nyeri akut adalah:
a) Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul).
b) Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri. c) Mengkaji tingkat keperawatan dan kulit nyeri.
Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya
perawat berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kuanitas persepsi klien terhadap nyeri.
Terdapat beberpa komponen yang harus diperhatikan seprang, perawat di dalam melalui mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Donovan dan Girton (1984) dalam prasteyo, mengidentifikasi komponen-komponen tersebut diantaranya:
1. Penentuan ada tidaknya nyeri:
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka.Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaiknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk ,menghindari pengobatan.
2. Karakteristik Nyeri (P,Q,R,S,T) a. Faktor Pencetus (P: Provocate)
Perawat menkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan obsevasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore persaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetus nyeri.
b. Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien,seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: seperti tajam, tumul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-lain dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
c. Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/daerah yang dirakan tidak nyaman oleh klien. Unutuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersikat difus (menyebar).
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat.
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang atau berat. Namun kesulitannya adalah makna dari istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien serta tidak adanya batasan-batasan khusus yang membedakan anatar nyeri ringan, sedang dan berat. Hal ini juga bias disebabkan karena memang pengalaman nyeri pada masing-masing individu berbeda-beda.
e. Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi dan rangkain nyeri. Perawat dapat menanyakan: “Kapan nyeri mulai di rsakan?”, “Sudah berapa lama nyeri dirasakan?, “Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?”,”Seberapa sering nyeri kambuh?” atau dengan kata-kata lain yang semakna.
3. Respon fisiologi
Tabel 1. Respon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain: Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)
Peningkatakan kadar glukosa darah Peningkatan tegangan otot
Dilatasi pupil
Respon parasipatik Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan dan kelelahan
Perawat perlu untuk mengkaji klien berkaitan adanya perubahan-perubahan pada respon fisiologis terhadap nyeri di atas untuk mendukung diagnose dan membantu dalam memberikan terapi yang tepat.
4. Respon prilaku
Respon perlu belajar dan mengenal berbagai repon perilaku tersebut untuk memudahkan dan membantu dalam mengidentifikasi masalah nyeri yang dirasakan klien. Respon prilaku yang bias ditunjukkan adalah merubah tubuh, menghusap bagian yang sakit, menggeretakan gigi, menunjukan ekspresi wajah meringis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.
5. Respon efektif
Respon efektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat didalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri.
6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya.
7. Peresepsi klien tentang nyeri
Dalam hal ini perawat perlu mengkaji perespsi klien tentang nyeri, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.
8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit.
2. Analisa data
Analisa data mencakup mengenali pola atau kecendrungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan pola kecendrungan sambil memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005). Batas karekteristik adalah kriteria klinis yang mendukung adanya
kategori diagnostik. Kriteria klinis adalah tanda dan gejala objektif dan subjektif atau faktor risiko (Capernito, 1995). Batas karakteristik multiple yang dihasilkan dari data pengkajian mendukung diagnosa keperawatan (Capernito, 1995).
3. Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon,1994). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).
Diagnosa keperawatan NANDA mungkin muncul pada klien dengan masalah nyeri adalah (Potter & Perry, 2006).
1. Nyeri yang berhubungan dengan a. Cedera fisik atau trauma.
b. Penurunan suplai darah ke jaringan.
c. Proses melahirkan normal.
2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan a. Jaringan parut.
b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat.
3. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan a. Nyeri kronik
4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal
b. Nyeri insisi
5. Resiko cedera yang berhubungan dengan a. Penurunan resepsi nyeri
6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan a. Nyeri muskuloskeletal
a. Nyeri artritis panggul
8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan a. Nyeri punggung bagian bawah.
4. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nyeri berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC
dengan diagnosa keperawatan kelebihan volume cairan. No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan Kriterria Hasil:
1. Memperlihatkan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai keamanan.
2. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
3. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia kesehatan. 4. Pasien melaporkan pola tidurnya membaik.
Rencana Tindakan Rasional Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas atau keparahan nyeri faktor presipitasinya.
Kaji tanda-tanda vital.
Gunakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.
Lakukan distraksi pada pasien yaitu dengan mendengarkan music.
Mengetahui derjat/skala nyeri yang dialami.
Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (Mis. Napas dalam).
Menenangkan pikiran dan mengalihkan pikiran terhadap nyeri.
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (mis. Umpan balik biologis, hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi, kompres hangat/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan).
Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu.
Agar pasien dan keluarga mengetahui cara mengehilangkan nyeri dengan teknik nonfarmakologis atau tanpa obat.
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau realsasi.
Jika nyeri tidak bias diatasi dengan tindakan nonfarmakologis maka diperlukan tindakan farmakologis dengan memberikan terapi analgesic untuk menurunkan atau mengurangi sensasi nyeri yang dirasa.
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : An.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 2 Tahun Status Perkawinan : -
Agama : Kristen Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : Jalan Rawa Cangkuk Gg Gereja Tanggal Masuk RS : 2 Juni 2014
Ruangan/Kamar : Ruang 3 Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 4 Juni 2014 Diagnosa Medis : Morbili
II. KELUHAN UTAMA
Bintik-bintik merah diseluruh badan dengan disertai demam
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG A.Provocation/Palliative
1. Apa Penyebabnya Virus Morbili
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Minum obat dan istirahat
B.Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan
2. Bagaiman dilihat Pasien tampak meringis
C.Region
1. Dimana lokasinya
Lokasi penyakit pasien diseluruh badan 2. Apakah menyebar
Menyebar keseluruh badan
D.Severety
Ibu pasien mengatakan badan anaknya gatal-gatal
E.Time
Tidak teratur
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit yang pernah dialami
B. Pengobatan atau tindakan yang dilakukan
Tidak ada pengobatan yang dilakukan
C. Pernah dirawat atau pernah dioperasi
Tidak pernah dioprasi
D. Lama dirawat
-
E. Alergi
Pasien tidak pernah mengalami alergi
F. Imunisasi
Imunisasi lengkap
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua pasien tidak mempunyai masalah kesehatan
B. Saudara kandung
Orang tua pasien mengatakan saudara kandung pasien tidak perna mengalami penyakit yang serius
C. Penyakit keturunan
Orang tua pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga
D. Anggota keluarga yang menggalami gangguan jiwa
Orang tua pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Orang tua Pasien mengatankantidak ada anggota keluarga yang meninggal
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
- B. Konsep Diri a. Gambaran diri : - b. Ideal diri : - c. Harga diri : - d. Peran diri : - e. Identitas : - C. Keadaan Emosi -D. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti Ibu pasien
b. Hubungan dengan keluarga
Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan semua keluarga
c. Hubungan dengan orang lain
Orang tua pasien mengatakan ia memiliki hubungan baik dengan orang lain
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Orang tua Pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama kristen, dalam kehidupan sehari-hari pasien mengikuti nilai dan keyakinan yang sesuai dengan agama
b. Kegiatan ibadah :
-VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum
Pasien tempak meringis merasa nyeri dan merasa gatal-gatal pada seluruh tubuh B. Tanda-tanda vital a. Suhu tubuh : 38,5 °C b. Tekanan darah : - c. Nadi : 108 x/menit d. Pernafasan : 34 x/menit e. Skala nyeri : Sedang (4)
f. TB : -
g. BB : 12 kg
C. Pemeriksaan head to toe 1. Kepala dan rambut
a. Bentuk : Bulat dan simetris.
b. Kulit kepala : Kulit kepala pasien bersih.
Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata di kepala, rambut lurus
b. Bau : Rambut pasien tidak berbau. c. Warna rambut : Warna kulit klien berwarna hitam.
Wajah
a. Warna kulit : Warna kulit pasien sawomateng. b. Struktur wajah : Struktur wajah simetris.
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata pasien lengkap dan simetris antara mata kanan dan mata kiri.
b. Palpebra : Tidak ada edema pada palpebra. c. Konjungkiva dan sklera : Konjungtiva pasien tidak anemis dan sklera berwarna putih.
d. Pupil : Pupil pasien isikor kanan dan kiri.
e. Cornea dan iris : Tidak terjadi pengapuran katarak pada mata klien dan tidak ada peradangan pada mata pasien.
f. Visus : Visus klien bernilai 6/6. g. Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung simetris dan posisi septum, nasi ditengah. b. Lubang hidung : Lubang hidung bersih dan
seimetris.
c. Cuping hidung : Tidak ada cuping hidung pada pasien.
4. Telinga
a. Bentuk telinga : Bentuk telinga pasien normal. b. Ukuran telinga : Ukuran telinga pasien simetris
kiri dan kanan.
c. Lubang telinga : Lubang telinga pasien tidak ada kelainan.
d. Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman pendengaran yang baik
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Mukosa bibir tidak kering. b. Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan pada gusi
dan gigi pasien.
c. Keadaan lidah : Tidak ada kelainan pada lidah pasien.
d. Orofaring : Tidak ada kelainan orofaring pada pasien.
6. Leher
a. Posisi trakea : Posisi trakea pasien normal. b. Thyroid : Tidak ada pembesaran thyroid. c. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe.
d. Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis.
e. Denyut nadi karotis : Denyut nadi karotis pasien teraba.
D. Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terjaga. b. Kehangatan : Ekstremitas pasien teraba
hangat.
c. Warna : Warna kulit sawomateng.
d. Turgor : Turgo kulit kembali < 2 detik. e. Kelembaban : Kelembaban kulit pasien teraba
hangat.
f. Kelainan pada kulit : Terdapat bintik-bintik merah pada seluruh badan
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk : - b. Warna payudara dan areola : - c. Kondisi payudara dan puting : -
e. Aksila dan clavicula : -
F. Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks : Normal
b. Pernafasan (frekuensi, irama) : 34 x/ menit, iramat teratur c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas
G. Pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara : Fremitus taktil simetris kiri dan kanan.
b. Perkusi : Resonan.
c. Auskultasi : Suara vesikuler
H. Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : inspeksi tidak ada retraksi dada b. Palpasi : Iktus cordis pada ics 5% mid
clavicula sinistra teraba teratur c. Perkusi : Batas jantung intercostal (4 dan
%)
d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas dan normal (lup-dup), bunyi tambahan tidak ada
I. Pemeriksaan abdomen
a. Inspeksi (bentuk,benjolan) : Pada saat di inspeksi abdomen tidak ada benjolan dan abdomen tidak terjadi distensi
b. Auskultasi : Pada saat di auskultasi peristaltic pasien 10 x/menit dantidak ada suara tambahan c. Palpasi : Pada saat di palpasi tidak
ada nyeri tekan
d. Perkusi : Pada saat abdomen pasien diperkusi berbunyi tympani
J. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
a. Genitalia (rambut pubis, lubang uretra) :
1. Rambut pubis : ada
2. Lubang uretra : ada
b. Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum):
1. Lubang anus : ada
2. Kelainan pada anus : tidak ada
3. Perineum : normal
K. Pemeriksaan muskuluskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
1. Kesimetrisan : simetris
2. Kekuatan otot : 5 5
5 5
3. Edema : tidak ada edema pada
ekstremitas pasien
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makanan dan minuman
a. Frekuensi makanan/hari : 3 kali sehari.
b. Nafsu/selera makan : Nafsu selera makan pasie menurun
c. Nyeri ulu hati : -
d. Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada alergi makanan
e. Mual dan muntah : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada mual dan muntah f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan
pasien pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul 12.00 WIB, dan malam 18.00 WIB
g. Jumlah dan jenis makan : Tidak teratu, jenis makanan bubur
i. Masalah makan dan minum : Tidak ada
II. Perawatan diri/personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Klien terlihat bersih. b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi pasien tidak ada yang
berlubang
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku kaki dan tangan terlihat pendek dan bersih
1. Pola kegiatan/aktivitas
a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total
Pasien mandi dengan bantuan total dari ibu pasien. Pada saat makan pasien disuapin ibu pasien. Pada saat eliminasi urine pasien menggunakan pampers. Pada saat eliminasi feses pasien menggunakan pampers. Pada saat ganti pakaian pasien diganti dengan ibunya.
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit Pasien belum beribadah karna masih kecil.
2. Pola eliminasi
a. BAB
1) Pola BAB : Normal
2) Karakter feses : Kuning, lembek 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 3 Juni 2014
5) Diare : Tidak diare
6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif
b. BAK
1) Pola BAK : Terpasang Pampers 2) Karakter Urine : Kuning
3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada 4) Pengunaan diuretik : Tidak ada 5) Upaya mengatasi masalah : Tidak ada
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1 Ds :
Ibu pasien mengatakan nyeri pada bagi seluruh tubuh, akibat lesi morbili dan ibu pasien mengatakan 2 hari yang lalu skala nyeri 6 saat ini skala nyeri 4.
Do :
-Skala nyeri saat ini 4 -Pasien meringis kesakitan
Morbili
Terdapat lesi pada kulit
Rasa tidak nyaman
Nyeri
Nyeri
2. Ds :
Ibu pasien mengatakan anaknya merasa tidak nyaman karena gatal-gatal pada kulit tubuhnya.
Do :
Banyak terdapat rash pada tubuh dan pasien menggaruk-garuk kulit tubuhnya.
Kulit menonjol sekitar sabsea dan folikel rambut
Kulit eritema membentuk
Rash pada kulit balik telinga leher, pipi mukak,
seluruh tubuh dsn terasa gatal
Gangguan intergritas kulit
Gangguan intergritas
3 Ds :
Ibu pasien mengatakan anaknya terjaga pada malam hari karna gatal-gatal disertai demam
Do :
-Pasien tampak mengantuk pada pagi hari
-Mata tampak kantung mata
-Anak tampak rewel -Hipertermi
-Suhu 38°C
Virus morbili
Reaksi inflamasi
Hipertermi
Gatal-gatal pada kulit seluruh badan
Gangguan pola tidur
Gangguan pola tidur
Rumusan Masalah
a. Masalah Keperawatan 1. Nyeri
2. Gangguan intergritas kulit 3. Gangguan pola tidur
b. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Nyeri berhubungan dengan lesi kulit ditandai dengan anak meringis, skala nyeri 6.
2. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan penyakit morbili/lesi ditandai dengan macula kecil berwarna merah diseluruh tubuh.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hipertermi ditandai dengan gatal-gatal ibu pasien mengatakan anak sering terbangun malam.
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
1 Tujuan dan Kriterria Hasil:
1. Memperlihatkan teknik relaksasi individual yang efektif untuk mencapai keamanan.
2. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri.
3. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia kesehatan. 4. Pasien melaporkan pola tidurnya membaik.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas atau keparahan nyeri faktor presipitasinya.
Kaji tanda-tanda vital.
Tindakan Mandiri
Gunakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat.
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (mis. Umpan balik biologis, hypnosis, relaksasi, imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi, kompres hangat/ dingin, dan masase) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktivitas yang menyakitkan; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan tindakan pengurangan nyeri yang lain.
Mengetahui derjat/skala nyeri yang dialami.
Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
Jika kondisi nyeri keluhan nyeri masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung therapy awal pengendalian nyeri (Mis. Napas dalam).
Agar pasien dan keluarga mengetahui cara mengehilangkan nyeri dengan teknik nonfarmakologis atau tanpa obat.
Kolaborasi
Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri di masa lalu.
Edukasi Kolaborasi
Lakukan distraksi pada pasien yaitu dengan mendengarkan music.
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan)
Jika nyeri tidak bias diatasi dengan tindakan nonfarmakologis maka diperlukan tindakan farmakologis dengan memberikan terapi analgesic untuk menurunkan atau mengurangi sensasi nyeri yang dirasa.
Menenangkan pikiran dan mengalihkan pikiran terhadap nyeri.
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau realsasi.
No. Dx
Perencanaa Keperawatan 2 Tujuan dan Kriteria Hasil:
1. 1. Memperlihatkan tingkat kenyamanan.
2. 2. Memperlihatkan perbaikan kenyamanaan fisik. 3. 3.Suhu tubuh kembali normal .
4. 4.Memperlihatkan perbaikan kemampuan koping.
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian
Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman
Ajarkan keluarga untuk kompres bila demam Memberikan kompres dingin/hangat
Monitor perubahan suhu
Tindakan Mandiri
Pertahankan kuku anak tetap pendek
Tindakan Kolaborasi
Kolaborasi medis untuk terapi antipiretik.
Edukasi Kolaborasi
Pertahankan pakaian yang dipakai pasien tetap bersih
Untuk memberikan kenyamanaan agar pasien istirhat dengan nyaman.
Agar keluarga lebih koperatif dalam terapi
Untuk membantu dalam penurunan suhu tubuh pada pasien
Untuk memngetahui dan merencanakan intervensi selanjutnya
Agar anak tidak biasa menggaruk terlalu kuat pada lesi di kulit
Antipiretik bekerja untuk menurunkan adanya kenaikan suhu tubuh agar tetap normal.
Agar pasien tidak merasakan gatal karena pakaian yang dipakaik kotor.
No. Dx
Perencanaan Keperawatan 3 Tujuan dan Kriteria Hasil:
1. Pasien akan mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat.
2. Beristirahat minimal sesuai kebutuhan 3. Tidur 8 sampai 10 jam setiap hari
Rencana Tindakan Rasional
Pengkajian
Bantu pasien mengidentifikasi faktor yang dapat menghilangkan rasa kantuk, seperti nyeri.
Ajarkan dampak apnea tidur pada keamanan dan kondisi psikologis. Fasilitasi pemeliharaan rutinitas pasien sebelum tidur.
Bantu pasien membatasi waktu tidur siang dengan memberi aktivitas yang meningkatkan keterjagaan.
Tindakan mandiri
Memberikan tempat tidur yang aman dan nyaman buat paien fasilitas beberapa barang milik pasien (misalnya: bantal, guling, selimut).
Tingkatkan rengimen kenyamanan waktu tidur(misalnya, minum susu sebelum tidur).
Mengetahui penyebab pasien tidak merasakan kantuk.
Meningkatkan pengetahuan pasien tetang pola tidur.
Mendapatkan rasa nyaman
Terlalu lama tidur pada siang hari mengakibatkan sulit tidur pada malam hari.
Agar pasien nyaman dissat tidur.
Agar anak merasa tenang tidur dan tidak tersa haus.
5. Implementasi dan Evaluasi PELAKSANAA KEPERAWATAN Hari/ Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP) Kamis 05 Juni 2014 1 Pengkajian : 1. Melakukan pengkajian nyeri yang komperensif meliputi lokasi, karakteristik.
P: Nyeri disebabkan pada luka macula Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk R: Nyeri menyebar diseluruh badan S: Skala nyeri 6 T: Durasi nyeri yang dirasakan tidak teratur 2. Mengkaji tanda-tanda
vital.
3. Memberikan posisi yang aman dan nyaman.
Semifowler
Tempat tidur bersih dan rapi Ruangan tenang Fentilasi lancar S: - O: 1. Nyeri skala 6 2. Wajah tampak meringis 3. HR: 108x/menit RR: 34x/menit Suhu tubuh 38,5°C A: Masalah belum teratasi
nyeri dilesi kulit P: Intervensi dilanjutkan
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis 05 Juni 2014
2 Pengkajian
1. Mengmodifikasi lingkungan aman dan nyaman
Tempat tidur bersih dan rapi
Ruangan tenang Fentilasi lancar
2. Ajarkan ibu pasien untuk memotong kuku pasien agar kulit anak tidak jadi luka pada saat menggaruk
3. Penggantian alat tenun setiap hari.
4. Pertahankan pakain yang dipakai selalu bersih dan ketika basah baju harus diganti.
S: - O:
Macula kecil diseluruh badan
A:
Masalah belum teratasi pada intergritas kulit P:
Intervensi dilanjutkan pada luka lesi
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Kamis 05 Juni 2014
3 Pengkajian:
1. Membantu pasien mengidentifikasi faktor yang dapat menghilangkan rasa kantuk, seperti nyeri.
2. Mengajarkan orang tua pasien dampak apnea tidur, sesak nafas, kelelahan pada pagi hari pada keamanan dan kondisi psikologis.
3. Memfasilitasi pemeliharaan rutinitas pasien sebelum tidur dengan minum susu sebelum tidur.
4. Membantu pasien membatasi waktu tidur siang dengan memberi aktivitas menggambar dan mewarnain. 5. Melakukan kompres hangat. 6. Kolaborasi pemberian obat
paracetamol250mg/8jam 7. Setelah dikompre suhu
36,5°C S: - O: 1. Mata terlihat sayu 2. Terdapat kantung mata A: Masalah gangguan
pola tidur belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan pada gangguan pola tidur
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi(SOAP)
Jumat 06 Juni 2014
1 Pengkajian:
1. Melakukan pengkajian nyeri yang komperensif meliputi lokasi, karakteristik.
P: Nyeri disebabkan pada luka insisi
Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri menyebar diseluruh badan
S: Skala nyeri 2
T: Durasi nyeri yang dirasakan tidak teratur 2. Mengkaji tanda-tanda vital. 3. Memberikan posisi yang
aman dan nyaman. Semifowler
Tempat tidur bersih dan rapi Ruangan tenang Fentilasi lancar S: - O: 1. Nyeri skala 2 2. Wajah tampak meringis 3. HR: 98x/menit 4. RR: 32x/menit Suhu tubuh 36,5°C A: Masalah teratasi sebagian nyeri berkurang P: Intervensi dilanjutkan untuk menghilangkan nyeri dilesi kulit.
Hari/ Tanggal
No.
Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi(SOAP)
Jumat 06 Juni 2014
2 Pengkajian:
1. Mengmodifikasi lingkungan aman dan nyaman
2. Ajarkan ibu pasien untuk memotong kuku agar kulit anak tidak terjadi luka pada saat menggaruk
3. Penggantian alat tenun setiap hari
4. Pertahanka pakain selalu bersih dan ketika baju basah harus diganti.
S: - O:
Macula kecil sebagian hilang, hanya terdapat dipunggung pasien A:
Masalah macula di kulit pasien sebagaian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada luka lesi
Hari/ Tanggal
No. Dx
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Jumat 06 Juni 2014
3 Pengkajian:
1. Membantu pasien mengidentifikasi faktor yang dapat menghilangkan rasa kantuk, seperti nyeri. 2. Mengajarkan orang tua
pasien dampak apnea tidur, sesak nafas, kelelahan pada pagi hari pada keamanan dan kondisi psikologis. 3. Memfasilitasi pemeliharaan
rutinitas pasien sebelum tidur dengan minum susu sebelum tidur.
4. Membantu pasien membatasi waktu tidur siang dengan memberi aktivitas menggambar dan mewarnai
S: - O:
Pasien terlihat segar A:
Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan pada gangguan pola tidur.
