BAB II PEMBAHASAN
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri Kronik
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien dirumah sakit (Prasetyo, 2010).
Bagaimana nyeri merambat dan dipersepsikan oleh individu masih belum sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi, bisa tidaknya nyeri dirasakan dan hingga derajat mana nyeri tersebut mengganggu dipengaruhi oleh interaksi antara sistem algesia tubuh dan transmisi sistem saraf serta interprestasi stimulus (Mubarak & Chayatin, 2008).
Nyeri mengganggu hubungan dan kemampuan individu untuk mempertahankan perawatan dirinya. Dengan menyadari hal tersebut, maka perawat akan dapat menangani masalah klien dengan lebih profesional. Perawat yang berperan sebagai seorang pengamat yang aktif dan memiliki pengetahuan tentang klien yang mengalami nyeri, akan menganalisa lebih objektif tentang pengalaman nyeri. Klien membuat diagnosis bahwa ia mengalami nyeri dan perawat bekerja untuk menerapkan teknik-teknik dan keterampilan yang pada akhirnya akan menghilangkan nyeri (Potter & Perry, 2006). Berdasarkan klasifikasinya secara umum, menurut (Mubarak & Chayatin, 2008) nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.
a) Nyeri Akut
Nyeri ini biasanya berlangsung tidak lebih dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkatkan persepsi nyeri (Mubarak & Chayatin, 2008). Menurut Prasetyo, Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan
oleh trauma, bedah, atau inflamasi. Hampir setiap individu pernah merasakan nyeri ini, seperti saat sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot, nyeri saat melahirkan dan nyeri sesudah tindakan pembedahan.
b) Nyeri Kronis
Nyeri ini berlangsung lebih dari enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu penginderaan nyeri menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi mudah tersinggung dan sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian, sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis biasanya hilang timbul dalam periode waktu tertentu (Mubarak & Chayatin, 2008). Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri menurut (Potter & Perry,2006) sebagai berikut :
a) Usia
Usia merupakan variabel yang penting dalam mempengaruhi nyeri, khususnya pada anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan di antara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri.
b) Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam berespon terhadap nyeri. Akan tetapi, toleransi terhadap nyeri di pengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik pada setiap individu.
c) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa-apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri. d) Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan secara dekat dengan latar belakang budaya individu tersebut.
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Perhatian yang meningkat di dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
f) Ansietas
Hubungan antar nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas.
g) Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal ini dapat menjadi masalah umum pada setiap individu yang menderita penyakit dalam jangka lama.
h) Pengalaman Sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang.
i) Mekanisme Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat seseorang merasa kesepian. Hal yang sering terjadi adalah klien merasakan kehilangan kontrol terhadap lingkungan atau hasil akhir dari peristiwa yang terjadi. j) Dukungan Keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran orang-orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.
1. Pengkajian
Prasetyo (2010) mengatakan pengkajian nyeri yang faktual (terkini), lengkap dan akurat akan memudahkan perawat didalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan terapi pengobatan yang cocok, dan memudahkan perawat dalam mengevaluasi respon yang diberikan. Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di dalam memulai mengkaji respon yang dialami oleh klien. Girton (1984) dalam Prasetyo, mengidentifikasi komponen-komponen tersebut, diantaranya :
1. Penentuan ada tidaknya nyeri
Dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru menyembunyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.
2. Karakteristik nyeri (metode P, Q, R, S, T) a. Faktor pencetus (P: Provocate)
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat harus mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplor perasaan klien dan dapat menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
b. Kualitas (Q, Quality)
Kualitas nyeri merupakan sesuatu yang subjektif yang di ungkapkan oleh klien, sering kali mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk, dan lain-lain dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakan.
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukkan semua bagian/ daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
d. Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat.
Gambar 1. Skala Intensitas Nyeri (0-10)
Skala Numerik (Numerical Rating Scale, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsian kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan skala 0 sampai 10. Angka 0 diartikan kondisi klien tidak merasakan nyeri, angka 10 mengindikasikan nyeri paling berat yang dirasakan klien. Skala ini efektif digunakan untuk mengkaji intensitas terapeutik.
e. Durasi (T: Time)
Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri.
3. Respon fisiologis
Tabel 1. Respon fisiologis yang timbul akibat nyeri antara lain: Respon fisiologis terhadap nyeri
Respon simpatik
Peningkatan frekuensi pernapasan Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan darah)
Diaforesis
Peningkatan tegangan otot Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna
Respon parasimpatik
Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan
4. Respon perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukkan oleh pasien antara lain: merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri yang sakit, menggeretakkan gigi, menunjukkan ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit, meraung.
5. Respon afektif
Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam melakukan pengkajian terhadap pasien dengan gangguan rasa nyeri. Adanya depresi, ansietas, ketidak tertarikan pada aktivitas fisik juga merupakan respon afektif.
6. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien
Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-hari.
7. Persepsi klien tentang nyeri
Dalam hal ini, bagaimana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya. 8. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri
Perawat dalam hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien gunakan untuk menurunkan nyeri yang ia alami.
2. Analisa Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial asessment), selama pasien dirawat secara terus-menerus (ongoing assesment), serta pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data (reassesment) (Potter & Perry, 2005).
Setelah melakukan pengumpulan data kemudian melakukan analisa data. Analisa data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan kesehatan yang normal,dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memeperhatikan pola kecenderungan sambil memeriksa kelompok data yang terdiri atas batas karakteristik (Potter & Perry, 2005).
3. Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien. Bila data pengkajian mulai menunjukkan masalah, perawat diarahkan pada pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada mendefinisikan kebutuhan dasar keperawatan dari klien (Gordon,1994). Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005). Diagnosa keperawatan NANDA mungkin muncul pada klien dengan masalah nyeri dalam Potter & Perry, 2006 adalah:
1. Nyeri yang berhubungan dengan cedera fisik atau trauma, penurunan suplai
darah ke jaringan, dan proses melahirkan normal.
2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan, jaringan parut dan kontrol nyeri yang tidak adekuat, dan kanker maligna.
3. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan nyeri kronik.
4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan, nyeri muskuloskeletal dan nyeri insisi.
5. Resiko cedera yang berhubungan dengan penurunan persepsi nyeri. 6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan nyeri muskuloskeletal. 7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan nyeri artritis panggul.
8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri punggung bagian bawah.
4. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman nyeri kronik berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan nyeri.
No.
DX Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara yang efektif untuk mencapai kenyaman.
2. Pasien akan mempertahankan nyeri pada skala 2 atau kurang. 3. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan
tindakan untuk mencegah nyeri.
4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.
5. Pasien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat.
6. Tanda-tanda vital normal
Rencana Tindakan Rasional
Lakukan pengkajian nyeri yang meliputi skala, lokasi, karakteristik, intensitas atau keparahan nyeri atau faktor
Mengetahui derajat/skala nyeri yang sedang dialami.
presipitasinya.
Kaji tanda-tanda vital
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi kompres dingin atau kompres hangat.
Berikan posisi yang aman dan nyaman.
Lakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan) .
Kolaborasikan pemberian analgetik
Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
Agar pasien dan keluarga mengetahui cara mengehilangkan nyeri dengan teknik nonfarmakologis atau tanpa obat.
Mengurangi ketegangan pada otot-otot
Merilekskan tubuh dan mengurangi nyeri yang dialami.
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau realisasi.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 57 tahun Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. Mayjen Sutoyo No. 23 Kuala Simpang Kab. Aceh Tamiang
Tanggal Masuk RS : 2 Juni 2014 No. Register : 00.83.34.37
Ruangan/Kamar : Neonati Lt. V/ 502 Golongan darah : -
Tanggal pengkajian : 2 Juni 2014 Diagnosa Medis : Mioma Uteri
II. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian pada senin 2 Juni 2014, pukul 17.20 WIB, pasien mengatakan nyeri, nyeri terasa panas seperti terbakar, di abdomen kuadran kanan dan kiri bawah menyebar sampai ke punggung bawah dengan intensitas nyeri berat skala 7 diukur dengan menggunakan numeric rating scale (0-10), nyeri dirasakan setiap bergerak.
III. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Provocative/Palliative a. Apa penyebabnya
Nyeri yang dirasakan pasien diperparah ketika pasien bergerak. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien mengatakan jika nyeri timbul biasanya hanya dibawa berbaring ataupun dibawa tidur.
2. Quantity/Quality
a. Bagaimana dirasakan
Pasien mengatakan nyerinya panas seperti terbakar. b. Bagaimana dilihat
Pasien tampak meringis kesakitan, wajah tampak pucat, dan memegang area yang sakit.
3. Region
a. Dimana lokasinya
Pasien mengatakan lokasinya di abdomen kuadran kanan dan kiri bawah. b. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri menyebar dari abdomen kuadran kanan dan kiri bawah sampai ke punggung bawah.
4. Severity
Pasien mengatakan intensitas nyeri berat skala 7 diukur dengan numerik rating scale (0-10), karena nyeri tersebut aktivitas pasien terganggu.
5. Time
Pasien mengatakan nyeri yang di alaminya timbul ketika bergerak.
IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit mioma uteri pada tahun 2012. 2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Dilakukan tindakan kuretase karena menderita penyakit mioma uteri. 3. Pernah dirawat/dioperasi
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS dr. Pirngadi dan dilakukan tindakan kuretase.
4. Lama dirawat
Pasien mengatakan ia dirawat selama 10 hari. 5. Alergi
Pasien mengatakan ia alergi terhadap daging ayam, terasi, tidak ada alergi obat, dan tidak ada alergi terhadap perubahan cuaca.
V. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Orang tua
Pasien mengatakan ayahnya tidak menderita penyakit yang diturunkan seperti kanker, DM, Hipertensi, dll.
2. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandungnya tidak mengalami penyakit keturunan. 3. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. 4. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ayahnya sudah meninggal. 5. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan ayahnya meninggal karena sudah tua.
VI. Riwayat Obstetrik
1. G: 0 P: 8 A: 0
2. Kapan pertama kali menstruasi dan menopause?
Pasien mengatakan pertama kali menstruasi pada usia 13 tahun dan pasien sudah menopause pada usia 54 tahun.
3. Adakah nyeri berlebih pada saat menstruasi dulu?
Pasien mengatakan ia merasakan sangat nyeri ketika menstruasi dan menyulitkan pasien untuk melakukan aktivitas.
4. Usia berapakah menikah?
Pasien mengatakan ia menikah di usia 18 tahun.
5. Usia berapakah melakukan hubungan seksual pertama?
Pasien mengatakan di usia 18 tahun ia melakukan hubungan seksual. 6. Berapakah jumlah pernikahan pasien?
Pasien mengatakan ia menikah 1 kali.
7. Berapakah jumlah kehamilan dan persalinan pasien?
Pasien mengatakan ia sudah 8 kali hamil dan melahirkan 8 kali. 8. Bagaimanakah cara persalinan pasien?
Pasien mengatakan ia menjalani proses persalinan pervaginam. 9. Adakah penyulit semasa kehamilan?
Pasien mengatakan tidak ada penyulit selama kehamilan. 10. Adakah pengguanaan alat kontrasepsi?
Pasien pernah menggunakan alat kontrasepsi.
VII. Riwayat Keadaan Psikososial 1. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan ia akan terus berusaha untuk kesembuhan penyakitnya.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.
b. Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin sembuh dan segera pulang kerumahnya.
c. Harga diri : Pasien mengatakan ia menerima penyakit yang dirasakannya sekarang.
d. Peran diri : Pasien mengatakan peran nya sebagai seorang ibu tidak terganggu.
e. Identitas : Pasien mengatakan ia seorang janda dan ibu dari delapan anak.
3. Keadaan emosi
Pasien masih mampu mengendalikan emosinya dengan baik karena selalu mendapat dukungan dan semangat dari anak-anaknya.
4. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Pasien mengatakan orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidupnya adalah ibu dan anak-anaknya karena anaknya selalu setia menemani, merawat dan menjaganya.
b. Hubungan dengan keluarga
Pasien mengatakan ia menjalin hubungan baik dengan semua keluarganya. c. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ia menjalin hubungan baik dengan orang lain. d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan ia tidak mempunyai hambatan dalam berhubungan dan berinteraksi dengan pasien lain yang berada satu ruangan, dan dengan perawat.
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam, dalam kehidupan sehari-hari ia mengikuti nilai dan keyakinan sesuai dengan agamanya.
b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan selama sakit ia selalu shalat walaupun harus menahan sakit dan ia selalu berdoa untuk kesembuhannya.
VIII. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Pasien tampak meringis, pucat dan lemas. 2. Tanda-tanda vital
a. Suhu tubuh : 37,1°C
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg c. Nadi : 80 x/menit d. Pernafasan : 22 x/menit
e. Skala nyeri : 7 dengan menggunakan numeric rating scale (1-10) f. TB : 155 cm
g. BB : 58 kg 3. Pemeriksaan Head to toe a. Kepala dan Rambut
1) Bentuk : Bulat simetris, tidak ada pembengkakan 2) Kulit kepala : Kulit kepala bersih
b. Rambut
kepala, rambut ikal panjang.
2) Bau : Tidak
3) Warna rambut : Hitam c. Wajah
1) Warna kulit : Pucat dan tidak perdarahan.
2) Struktur wajah : Simetris dan tidak tampak kelainan d. Mata
1) Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap dan simetris kanan/kiri,
2) Palpebra : Tidak ada peradangan, tidak ada ptosis dan tidak ada edema periorbital
3) Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva anemis, tampak
kantung dan sclera putih sedikit kemerahan.
4) Pupil : Isokor kanan/kiri
5) Cornea dan iris : Tidak ada pengapuran katarak dan tidak ada peradangan.
6) Visus : Pasien dapat melihat dengan jarak lebih dari 6 meter dan pasien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter.
7) Tekanan bola mata : Tidak dilakukan pemeriksaan e. Hidung
1) Tulang hidung dan posisi septum nasi : Tulang hidung dalam
keadaan normal dan septum nasi berada di tengah
2) Lubang hidung : Bersih, simetris kanan/kiri dan tidak ada peradangan. 3) Cuping hidung : Ada
f. Telinga
2) Ukuran telinga : Simetris kanan/kiri 3) Lubang telinga : Tidak ada kelainan 4) Ketajaman pendengaran : Pasien memiliki ketajaman
pendengaran baik. g. Mulut dan faring
1) Keadaan bibir : Mukosa bibir kering 2) Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan 3) Keadaan lidah : Tidak ada kelainan 4) Orofaring : Tidak ada kelainan h. Leher
1) Posisi trachea : Normal
2) Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3) Suara : Jelas
4) Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe 5) Vena jugularis : Tidak ada distensi vena jugularis 6) Denyut nadi karotis : Teraba
i. Pemeriksaan integument
1) Kebersihan : Kebersihan kulit pasien terpelihara 2) Kehangatan : Pada ekstermitas atas dan bawah teraba
hangat.
3) Warna : Kuning langsat
4) Turgor : Kembali > 2 detik pada kedua ekstremitas bawah
5) Kelembaban : Kulit tampak kering.
6) Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit j. Pemeriksaan payudara dan ketiak
1) Ukuran dan bentuk : Ukuran dan bentuk simetris ka/ki, tidak ada benjolan.
2) Warna payudara dan areola : Normal, coklat kehitaman 3) Kondisi payudara dan putting : Normal.
4) Produksi ASI : Tidak ada produksi ASI
dan clavicula.
k. Pemeriksaan thoraks/dada
1) Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, flail chest, kifpasien koliasis) : Normal.
2) Pernafasan (frekuensi,irama) : 22x/ menit
3) Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan bernafas. l. Pemeriksaan jantung
1) Inspeksi : Tidak ada pembengkakan. 2) Palpasi : Tidak ada kelainan
3) Perkusi : Dullness
4) Auskultasi : Bunyi jantung normal m. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi
a) Bentuk : Simetris b) Benjolan : Tidak ada
2) Auskultasi : Peristaltik 10x/menit dan tidak ada suara tambahan.
3) Palpasi
a) Tanda nyeri tekan : Ada, pada kuadran kanan dan kiri bawah. dilakukan dengan cara nyeri tekan dalam sedalam 1 cm.
4) Perkusi : tidak dilakukan karena ada nyeri tekan. n. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
1) Genitalia
a) Rambut pubis : Ada b) Lubang uretra : Normal 2) Anus dan perineum
a) Lubang anus : Ada b) Perineum : Normal
IX. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Frekuensi makan/hari: Makan 2-3 x sehari
b. Nafsu/selera makan : Nafsu/selera makan menurun c. Nyeri ulu hati : -
d. Alergi : Pasien mengatakan ia alergi terasi dan ayam.
e. Mual dan muntah : Pasien merasa mual bila menu tidak sesuai.
f. Waktu pemberian makan : Pasien makan ketika ia merasa lapar g. Jumlah dan jenis makan : Pasien makan sampai ia merasa
keyang.
h. Waktu pemberian cairan/minum : Sewaktu-waktu jika pasien haus dan pasien terpasang infus. i. Masalah makan dan minum
a) Kesulitan menelan : Tidak ada b) Kesulitan mengunyah : Tidak ada 2. Perawatan diri/personal higine
a. Kebersihan tubuh : Pasien tampak bersih dan terawat b. Kebersihan gigi dan mulut : Tidak ada perdarahan
c. Kebersihan kuku kaki dan tangan : Bersih 3. Pola kegiatan/aktivitas
a. Uraikan aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian mandiri, sebagian, atau total:
Pasien mandi dikamar mandi dibantu dengan anaknya tetapi dalam posisi duduk. Saat makan pasien dapat makan sendiri tanpa bantuan dari keluarga. Sewaktu eliminasi pasien kekamar mandi di bantu dengan anaknya dan pasien mengganti pakaian dibantu oleh anaknya.
b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit:
Pasien selalu menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam agama islam dan pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
4. Pola eliminasi a. BAB
2) Karakter feses : Konsitensi lembek 3) Riwayat pendarahan : Tidak ada
4) BAB terakhir : 2 juni 2014 5) Diare : Tidak ada diare
6) Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif b. BAK
1) Pola BAK : Normal
2) Karakter urine : Kekuningan
3) Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan saat BAK.
X. Hasil Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
a. Diagnosa medis Mioma Uteri
b. Pemeriksaan diagnostik/penunjang medis Laboratorium (jaringan kecil)
Makroskopik:
Terima 2 wadah jaringan:
1. Endocerviks: jaringan volume ½ cc warna putih kemerahan konsistensi kenyal (makros habis).
2. Endometrium: jaringan volume ½ cc warna putih kemerahan konsistensi kenyal (makros habis).
Mikroskopik:
- Sediaan dari jaringan endocervik, tampak bentuk polip dengan pelapis epitel toraks serta inti masih dalam batas-batas normal. Stroma tampak gambur di infiltrasi sel-sel radang limposit.
- Sediaan jaringan endometrium terdiri dari fragmen-fragmen jaringan dengan kelenjar berbentuk bulat, sedikit berkelok dilapisi sel toraks yang berproliferasi dengan inti dalam batas normal. Stroma terdiri dari sel-sel berbentuk bulat dengan inti bulat basofilik, kromatin halus, sitoplasma sedikit dan eosinofilik.
Kesimpulan:
- Endometrium: dalam phase proliferasi.
2. Analisa Data
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS:
- P: Nyeri yang dirasakan pasien diperparah ketika pasien bergerak.
- Q: Pasien mengatakan nyeri seperti terbakar (sebelum tindakan kuretase) menjalar sampai ke punggung bawah. - R: Pasien mengatakan nyeri dirasakan di abdomen kuadran kanan dan kiri bawah sampai ke punggung bawah.
- S: Pasien mengatakan intensitas nyeri berat skala 7 diukur dengan numerik rating scale (0-10), karena nyeri tersebut aktivitas pasien terganggu.
- T: Pasien mengatakan nyeri timbul ketika bergerak. DO:
1. Intensitas nyeri berat skala 7 diukur dengan menggunakan numerik rating scale (0-10)
2. Wajah pasien tampak meringis dan memegangi area yang sakit.
3. Respirasi: 22x/menit 4. TD: 110/70 mmHg 5. Nadi: 80x/menit 6. Suhu: 37,1°C Rangsangan terhadap sel neoplastik terhadap hormon estrogen Terdapat banyak mioma di dinding uterus Mioma uteri Mioma membesar Gangguan kontraksi otot uterus Gangguan sirkulasi
darah pada sarang mioma akibat
nekrosis dan peradangan
Nyeri
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
2. DS:
- Pasien mengatakan ia mandi dikamar mandi dibantu dengan anaknya tetapi dalam posisi duduk. - Pada saat eliminasi pasien
mengatakan ia kekamar mandi di bantu oleh anaknya dan pasien mengganti pakaian dibantu oleh anaknya.
DO:
1. Pasien tampak mandi dikamar mandi dibantu dengan anaknya tetapi dalam posisi duduk.
2. Pasien tampak mengganti pakaian dibantu oleh anaknya.
3. Pasien tampak pucat, lemas, dan konjungtiva anemis. 4. Respirasi: 22x/menit 5. TD: 110/70 mmHg 6. Nadi: 80x/menit 7. Suhu: 37,1°C Rangsangan terhadap sel neoplastik terhadap hormon estrogen Terdapat banyak mioma di dinding uterus Mioma uteri Mioma membesar Terjadi peradangan pada sarang mioma
Perdarahan abnormal Tidak adekuat peratahanan tubuh akibat anemia Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas Intoleransi Aktivitas
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
3. DS:
- Pasien mengatakan badannya lemas.
- Pasien mengatakan sering berkeringat.
DO:
1. Mukosa bibir pasien tampak kering.
2. Kulit pasien tampak kering. 3. Turgor kulit kembali > 2
detik.
4. Pasien tampak lemas. 5. Respirasi: 22x/menit 6. TD: 110/70 mmHg 7. Nadi: 80x/menit 8. Suhu: 37,1°C Rangsangan terhadap sel neoplastik terhadap hormon estrogen Terdapat banyak mioma di dinding uterus Mioma uteri Mioma membesar Terjadi peradangan pada sarang mioma
Perdarahan abnormal Defisit volume cairan Defisit volume cairan
3. Rumusan Masalah
1. Masalah Keperawatan a. Nyeri kronik
b. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan wajah tampak pucat, lemas, dan konjungtiva anemis.
c. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan abnormal ditandai dengan mukosa bibir kering, kulit kering, dan turgor kembali > 2 detik. 2. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
Nyeri kronik berhubungan dengan desakan tumor mioma uteri ditandai dengan nyeri abdomen kuadran kanan dan kiri bawah serta punggung bawah, dirasakan panas seperti terbakar, intensitas nyeri berat skala 7 diukur dengan numerik rating scale (0-10), nyeri timbul ketika bergerak, dan wajah tampak meringis.
4. Perencanaan
PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No.
DX Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara yang efektif untuk mencapai kenyaman.
2. Pasien akan mempertahankan nyeri pada skala 2 atau kurang. 3. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan
tindakan untuk mencegah nyeri.
4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan.
5. Pasien menggunakan tindakkan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat.
6. Tanda-tanda vital normal
Lakukan pengkajian nyeri yang meliputi skala, lokasi, karakteristik, intensitas atau keparahan nyeri atau faktor presipitasinya.
Kaji tanda-tanda vital
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi kompres dingin atau hangat.
Berikan posisi yang aman dan nyaman.
Lakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan) .
Kolaborasikan pemberian analgetik.
Mengetahui derajat/skala nyeri yang sedang dialami.
Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital.
Agar pasien dan keluarga mengetahui cara mengehilangkan nyeri dengan teknik nonfarmakologis atau tanpa obat.
Mengurangi ketegangan pada otot-otot
Merilekskan tubuh dan mengurangi nyeri yang dialami.
Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar dan meningkatkan istirahat atau relaksasi.
5. Implementasi dan Evaluasi
PELAKSANAAN KEPERAWATAN No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Senin, 2 Juni 2014
1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi skala, lokasi, karakteristik, intensitas nyeri.
2. Mengkaji tanda-tanda vital.
3. Memberikan posisi yang aman dan nyaman.
S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan panas seperti terbakar (sebelum dilakukan tindakan kuretase) di abdomen kanan dan kiri bawah menyebar sampai ke punggung bawah, intensitas nyeri berat skala 7 diukur dengan menggunakan numerik rating scale (0-10).
O:
1. Skala nyeri 7, pasien meringis kesakitan, memegangi area yang sakit.
2. Pasien merasa nyaman dalam posisi semi fowler dengan sudut ± 30°
3. TD: 110/70 mmHg Pernafasan : 22x/menit Nadi : 80x/menit Suhu tubuh : 37,1°C
A: Masalah gangguan rasa nyaman:
nyeri belum teratasi
No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Selasa,
3 Juni 2014
1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi skala, lokasi, karakteristik, intensitas nyeri. 2. Mengkaji tanda-tanda vital. 3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi yaitu kompres dingin.
4. Memberikan posisi yang aman dan nyaman.
S: Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan panas seperti terbakar (sebelum dilakukan tindakan kuretase) di abdomen kanan dan kiri bawah menyebar sampai ke punggung bawah, intensitas nyeri sedang skala 5 diukur dengan menggunakan numerik rating scale (0-10).
O:
1. Skala nyeri 5, pasien mampu
melakukan teknik
nonfarmakologi yaitu dengan melakukan kompres dingin selama 10 menit di bantu dengan keluarga.
2. TD: 120/70 mmHg Pernafasan : 20x/menit Nadi : 80x/menit Suhu tubuh : 36,8°C
3. Pasien merasa nyaman dalam posisi semi fowler dengan sudut ± 30°
A: Masalah gangguan rasa nyaman:
nyeri teratasi sebagian.
No. Dx Implementasi
Keperawatan Evaluasi (SOAP)
1. Kamis,
5 Juni 2014
1. Melakukan pengkajian nyeri yang meliputi skala, lokasi, karakteristik, intensitas nyeri.
2. Mengkaji tanda-tanda vital.
3. Memberikan posisi yang aman dan nyaman. 4. Melakukan teknik
relaksasi tarik nafas dalam dan pengalihan melalui pembicaraan dan menonton tv untuk menurunkan nyeri dan memperluas fokus. 5. Mengendalikan faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
(Misalnya, suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan) .
Evaluasi
S: pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan, seperti ditusuk-tusuk (setelah dilakukan tindakan kuretase), diseluruh bagian abdomen intensitas nyeri sedang skala 6 diukur dengan menggunakan numeric rating scale (0-10)
O:
1. Skala nyeri 6, wajah tampak meringis dan konjungtiva anemis, memegang area abdomen.
2. TD: 110/80 mmHg Pernafasan : 20x/menit Nadi : 82x/menit Suhu tubuh : 37°C
3. Pasien merasa nyaman dalam posisi semi fowler dengan sudut ± 20°
4. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi tarik nafas dalam dan teknik mengalihkan yaitu berbicara dan menonton tv.
A: Masalah gangguan rasa nyaman:
nyeri kronik teratasi sebagian.
