LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN POST OP. CRANIOTOMI EVAKUASI SDH DAN EDH DI RUANG DENGAN POST OP. CRANIOTOMI EVAKUASI SDH DAN EDH DI RUANG
HIGH CARE UNIT RSUD Dr. MOEWARDI HIGH CARE UNIT RSUD Dr. MOEWARDI
BELL
BELLA AYA AYU U SORAYASORAYA NIM. P1742011304 NIM. P1742011304
PROGRAM
PROGRAM STUDI STUDI DIII KEDIII KEPERAWPERAWAATTAN SEMARANGAN SEMARANG
!URUSAN KEPERAWATAN SEMARANG !URUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
201" 201"
A. PENGKA!IAN 1. IDENTITAS
Nama pasien : Tn. S Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : wiraswasta
Umur : 48 tahun
Pendidikan : SD (sekolah dasar !lamat : Sra"en
Status : kawin
Suku# $an"sa : Jawa# %ndonesia Tan""al masuk &S : '4 aret )*'+
D,.masuk : idera epala /erat (/ ara masuk : asuk melalui %0D &SD P#n$n%%&n% '$($) *
Nama : Tn.
Umur : 41 tahun
2u$un"an d" pasien : !dik
Suku# $an"sa : Jawa# %ndonesia !"ama : %slam
Pendidikan : SP
Pekerjaan : 3iraswasta 2. PENGKA!IAN PRIMER
$. S+$+&, '$-$n n$$, *
Pasien tidak men"alami "an""uan pada jalan naasn5a. Pasien $ernaas se6ara spontan den"an $antuan nasal 6anul 7 lpm.
). S+$+&, #rn$$,$n *
Pasien tidak men"alami "an""uan pada pernaasann5a. Per"erakan dindin" dada saat $ernaas sama terdapat krepitasi pada daerah kla9ikula kanan saat dipalpasi terden"ar suara sonor saat diperkusi serta suara naas 9esikuler. Pasien $ernaas ))-)4 kali permenit.
/. S+$+&, ,r&-$,
Pasien tidak men"alami "an""uan sirkulasi tekanan darah ';#84 mm2" suhu 7+.7* nadi '*4,#menit.
. D,$)-+ *
Tin"kat kesadaran pasien adalah apatis den"an 0S <4=) dan ada relek pupil.
#. E,r#
Terdapat luka $ekas operasi 6raniotom5 pada kepala $a"ian kanan. eadaan luka rem$es tidak ada pus dan terpasan" drain satu jalus den"an hematoserus '** 66 pada tan""al )' aret )*'+.
3. PENGKA!IAN SEKUNDER $. R($$+ K#,#5$+$n
) eluhan utama : Pasien men"alami penurunan kesadaran. 7 &iwa5at keperawatan sekaran" :
Pada tan""al '7 maret )*'+ tepatn5a min""u sore akan per"i pen"ajian klien men"alami ke6elakaan di ten"ah jalan karena ada pen"endara lain 5an" men5alakan lampu atas 5an" dapat mem$uat silau dan klien $erusaha min""ir namun terjatuh dan ter$entur aspal lalu memantul ke tanah (pin""ir jalan. lien lan"sun" tidak sadarkan diri dan tidak jelas $a"aimana posisi jatuh klien saat di tempat perkara. lien lansun" di $awa kerumah sakit aran" !n5ar dan di $ersihkan lukan5a. emudian pada malam harin5a pukul ';.** 3%/ klien dirujuk ke &SD masuk melalui %0D dan pa"i harin5a tan""al '4 maret )*'+ pukul *7.** 3%/ klien operasi 6raniotom5 dan selesai operasi pukul '*.7* 3%/ kemudian klien di $awa keruan" %U untuk memantau keadaan klien. Pada tan""al )' aret )*'+ klien dipindahkan keruan" 2U !n""rek ) untuk mendapatkan perawatan lanjutan.
4 &iwa5at keperawatan dahulu
eluar"a klien men"atakan $ahwa se$elumn5a klien pernah dirawat di rumah sakit karena menderita pen5akit usus $untu dan sudah dioperasi sejak 7 tahun 5an" lalu.
&iwa5at kesehatan keluar"a
Dalam keluar"a pasien tidak ada an""ota keluar"a 5an" lain 5an" mempun5ai pen5akit seperti 5an" dialami pasien ju"a tidak ada riwa5at pen5akit menular
atau menurun dalam keluar"a seperti hipertensi "ula dan asma. ). P#n%$'$n 6,
' Sistem pernapasan
/entuk dada simetris klien tidak $atuk pola naas re"uler suara naas 9esikuler ta6til remitus (- per"erakan antar dindin" dada kanan dan kiri sama klien tidak menunjukan pen""unaan otot $antu naas. lien men""unakan nasal 6anul 7lpm.
) Sistem kardio9askuler
Nadi pasien re"uler den"an rekuensi '*4,#menit tekanan darah ';#84 mm2" /J'>%%murni tidak ada suara jantun" tam$ahan %6tus ordis tera$a di
Sinistra %nter osta = ) 6m medial ?inial id la9ikula Sinistra tidak ada penin"katan J=P.
esadaran klien apatis <4=) den"an 0S total '' pasien tidak kejan"
relek $aik tidak ada relek patolo"is tidak ada paralisis serta kordinasi "erak $aik.
4 Sistem pen"inderaan
Pasien tidak men"alami "an""uan pen"inderaan $aik pen"lihatan penden"aran maupun pen"hidun".
Sistem perkemihan
Pasien terpasan" 6atheter urin den"an jumlah keluaran perhari )**66 /! $erwarna kurnin" jernih $au khas.
+ Sistem pen6ernaan
ulut pasien lem$a$ $ersih "i"i $ersih lidah $ersih tidak ada pem$esaran tonsil dan th5roid pasien tidak men"alami "an""uan menelan.
1 Sistem muskuloskeletal
&@ ter$atas klien di$antu penuh untuk memenuhi !D?n5a $aik saat makan minum $erpakaian mandi dan toiletin".
ekuatan otot : <. kanan atas: <.kiri atas: <.kiri $awah: <.kanan $awah:
Terdapat 6edera di kepala $a"ian kanan dan raktur kla9ikula di$a"ian kanan tidak ada dislokasi serta tidak ada "an""uan $entuk tulan" $elakan".
8 Sistem inte"umen
Terdapat $ekas luka operasi 6raniotom5 dikepala $a"ian sampin" kanan.. Tur"or kulit $aik 6apillar5 reil A)detik tidak ada oedem tidak ada sianosis. ; Sistem reproduksi
Pasien seoran" laki-laki $erusia 48 tahun dan sudah menikah dan memiliki + oran" anak.
'* Sistem endokrin
lien tidak men"alami "an""uan masalah sistem endokrin. /. P##r,$$n P#n&n'$n%
18 L$)r$+r&
Tan""al ' aret )*'+
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU!UKAN METODE KETERANGAN
HEMATOLOGI RUTIN 2emo"lo$in 2ematokrit ?eukosit Trom$osit <ritrosit KIMIA KLINIK '). 78 '7. '+7 4.'1 "#dl B ri$u#ul ri$u#ul juta#ul '7.-'1. 77-4 4.-''.* '*-4* 4.*-.;*
!l$umin ELEKTROLIT Natrium darah alium darah lorida darah 7.1 '77 7.1 '*+ "#dl mmol#? mmol#? mmol#? 7.> .) '7+-'4 7.7-.' ;8-'*+ /0 D%&< %S< D%&< %S< D%&< %S< T$n%%$- 19 M$r#+ 201"
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RU!UKAN METODE KETERANGA
N SEKRESI MAKROSKOPI S 3arna ejernihan KIMIA URIN /erat Jenis p2 ?eukosit Nitrit Protein 0lukosa eton Uro$ilino"en /iliru$in <ritrosit MIKROSKOPIS <ritrosit ?eukosit EPITEL <pitel SCuamous <pitel Transisional <pitel $ulat SILINDER 25line 0ranulated ?ekosit @ran"e Sl loud5 '.*)' 1. Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati * 7)7.7 ).) -* -:ul m"#dl m"#dl m"#dl m"#dl m"#dl m"#dl #u? #?P/ #?P/ #?P/ #?P/ #?P #?P #?P '.*' > '.*) 4. > 8.* Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati Ne"ati * > +.4 * > ') Ne"ati Ne"ati Ne"ati * > 7 Ne"ati Ne"ati low65tometr5 ikroskopik ikroskopik ikroskopik ikroskopik ikroskopik ikroskopik ikroskopik T$n%%$- 19 M$r#+ 201" PEMERIKSAA N
HASIL SATUAN RU!UKAN METODE KETERANGA
N /akteri
ristal
Eeast ?ike ell Sperma ''.) *. *.* *.* #ul #ul #ul #ul '.* > )'*.* '.* - *.* '.*> *.* '.* > *.* low65tometr5 low65tometr5 low65tometr5 low65tometr5
ondukti9itas ?ain - lain
'7.) mS#6m 7.* > 7).*
28 MSCT K#$-$
Tan""al '4 maret )*'+
ST /rain tanpa kontras den"an kesimpulan :
'. <D2 re"io rontotemporal kanan dan ukuran )7 , *4 6m pada re"io paietal kiri men5empitkan 9entrikel lateral kanan dan lateralisasi al,
6ere$ri ke kanan sejauh F#- *7) 6m.
). SD2 dan penumo6ephal re"io temporal kanan.
7. S!2 re"io temporal kiri tentorium 6ere$eli dan al, 6ere$ri. 4. ontusio 6ere$ri lo$us rontalis kiri.
. 2ematosinus maksilaris kanan ethmoid kanan dan sphenoid $ilateral +. <dema sere$ri
1. raktur DS G5"omati6us kanan dan os temporal kanan. 38 Rn%#n+ T5r$ PA
Tan""al '4 aret )*'+ esimpulan :
or dan pulmo tak tampak kelainan
raktur komplit os 6la9i6ula kanan '#7 ten"ah den"an displa6ement ra"men lateral ke inerior . Pr%r$ T5#r$ %nus Na6l *; B %nus &? etria,one ' " # ') jam (%= &anitidine * m" # ') jam (%= anitol '** 66 " # 8 jam (%= Phenitoin '** m" # 8 jam (%= Para6etamol ' "r # 8 jam (%= Sema, 7,+ tetes Nimodipin '* m" # hari B. DA6TAR MASALAH NO T$n%%-:!$ D$+$ 6&, D;. K##r$($+$n T$n%%$-T#r$+$, TTD P#r$($+ 1. )' aret DS: keluar"a etidakeektian
)*'+
)'.** 3%/
men"atakan pasien masih $elum sadar penuh D@: - tin"kat kesadaran !patis 0S <4=) - Pasien di$erikan terapi manitol '** 66 # 8 jam dan Phenitoin '** m" # 8 jam. - TT= : TD : ';#84 mm2" N : '*4 ,#menit && : 7+7 * perusi jarin"an 6ere$ral $.d trauma kepala 2. )' aret )*'+ )' 3%/ DS:-D@:
- luka $alutan rem$es tidak ada pus.
- pasien di$erikan terapi o$at anti$iotik 6etria,one '"#') jam
&esiko ineksi $.d luka insisi post op 6raniotom5 3. )' aret )*'+ )'.** 3%/ DS : -D@ : - Pasien tampak "elisah - pasien terpasan" restrain &esiko jatuh $.d penurunan kesadaran C. RENCANA KEPERAWATAN NO T$n%%-: !$ D;. K##r$($+$n T&'&$n In+#r<#n, TTD 1. Selasa ' aret )*'+ *;.** 3%/ etidakeektian perusi jarin"an 6ere$ral $.d trauma kepala
Setelah dilakukan asuhan selama 7 , )4 jam
ketidakeektian perusi jarin"an 6ere$ral teratasi
den"an kriteria hasil: '. enin"katn5a tin"kat
kesadaran ko"niti
1. onitor status kesadaran dan 0S 2. onitor TT=
3. !tur posisi ele9asi kepala 7* > 4**
4. onitor status orientasi klien
motorik sensorik dan 0S
). /e$as dari akti9itas kejan"
7. Tekanan darah dalam rentan" normal
4. Tidak ada hipertensi ostostatik
terhadap oran" waktu tempat dan situasi
. onitor penin"katan tekanan intrakranial seperti n5eri kepala muntah pro5ektil dan pupil odema. 2. Selasa ' aret )*'+ *;.** 3%/ &esiko ineksi $.d luka insisi post op 6raniotom5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7H )4 jam pasien tidak
men"alami ineksi den"an kriteria hasil:
'. lien $e$as dari tanda dan "ejala ineksi.
).enunjukkan kemampuan untuk men6e"ah
tim$uln5a ineksi. 7.Jumlah leukosit dalam
$atas normal.
4.enunjukkan perilaku hidup sehat.
'. Tekankan teknik 6u6i tan"an 5an" $aik untuk semua indi9idu 5an" kontak den"an pasien
). Pertahankan tekhnik aseptik saat
mem$erikan tindakan pada pasien dan
men6u6i tan"an
se$elum mem$erikan tindakan
7. ?akukan perawatan luka den"an teknik steril
4. onitor tanda dan "ejala ineksi sistemik dan lokal . !jarkan pada keluar"a 6ara men"hindari ineksi den"an men6u6i tan"an +. ola$orasikan pem$erian anti$iotik eria,one '"# ') jam melalu injeksi
intra9ena 3. )' aret )*'+ )'.** 3%/ &esiko jatuh $.d penurunan kesadaran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama )H )4 jam pasien tidak
men"alami resiko jatuh den"an kriteria hasil: '. &esiko jatuh akan
menurun atau ter$atas. ). 0erakan terkondisikan. 7. Pasien dalam kondisi
aman
4. Pasien tidak jatuh
1. aji aktor resiko klien terjadin5a resiko jatuh.
2. aji kemampuan mo$ilitas klien. 3. /antu klien dalam
mo$ilisasi.
4. iptakan lin"kun"an 5an" aman $a"i klien. . Pasan" pen"aman tempat tidur ". &endahkan posisi tempat tidur 7. Pasan" restrain D. TINDAKAN KEPERAWATAN N. D;.K# T$n%%$-:!$ Tn$$n K##r$($+$n R#,n TTD ) ' ' 7 )' aret )*'+ )'.)* 3%/ )'.4* 3%/ )).** 3%/ )).7* 3%/
'. enekankan teknik 6u6i tan"an 5an" $aik untuk semua indi9idu 5an" kontak den"an pasien
). emonitor status kesadaran dan 0S
7. emonitor TT=
eluar"a pasien tampak pen"erti teknik 6u6i tan"an
5an" diajarkan perawat
lien selalu mem$uka mata kesadaran apatis 0S <4=)
Terukur TD: ';#84 mm2" && : )4 ,#menit N : '*4 ,#menit S : 7+7*
7 7 ' ' ' ' )).4* 3%/ )).* 3%/ )4.** 3%/ )) aret )*'+ *'.** 3%/ *.** 3%/ *1.** 3%/
4. en"kaji aktor resiko klien terjadin5a resiko jatuh. . emasan" pen"aman tempat tidur +. emasan" restrain 1. emonitor TT= 8. ola$orasikan pem$erian anitol '**66# 8jam ;. emonitor TT= '*. emonitor status kesadaran dan 0S ''. emonitor TT= terpasan" restrain
Pen"aman tempat tidur terpasan"
Pasien terpasan" restrain
Terukur TD: '18#'*; mm2" && : )4 ,#menit N : '* ,#menit S : 7++*
@$at masuk dan tidak ada tanda- tanda aler"i
Terukur TD: '1#; mm2" && : )) ,#menit N : '*' ,#menit S : 7+8*
lien dapat mem$uka mata tampak "elisah kesadaran apatis.
Terukur TD: '4+#;1 mm2" && : )7 ,#menit N : ;; ,#menit S : 71)* ' ' ' )7 aret )*'+ *8.** 3%/ *8.)* 3%/ '. emonitor status kesadaran dan 0S ). emonitor TT=
lien dapat mem$uka mata tampak "elisah kesadaran apatis.
Terukur TD: '4#'*) mm2" && : )7 ,#menit N : '*' ,#menit S : 7+7*
) ) ) ' ' ) *8.7* 3%/ *8.* 3%/ *;.** 3%/ *;.)* 3%/ *;.* 3%/ '*.** 3%/ ''.** 3%/ 7. ola$orasikan pem$erian anitol '**66# 8jam
4. enekankan teknik 6u6i tan"an 5an" $aik untuk semua indi9idu 5an" kontak den"an pasien
. empertahankan
tekhnik aseptik saat mem$erikan tindakan pada pasien dan men6u6i tan"an se$elum mem$erikan tindakan +. elakukan perawatan
luka den"an teknik steril
1. emasan" pen"aman tempat tidur 8. emonitor TT= ;. en"ajarkan pada keluar"a dan pen"unjun" 6ara men"hindari ineksi den"an men6u6i tan"an
@$at masuk dan tidak ada tanda > tanda aler"i
eluar"a pasien 6u6i tan"an terle$ih dahulu se$elum ke pasien
-?uka $alutan rem$es darah (F pus (-
Pen"aman tempat tidur terpasan"
Terukur TD: '4#';+ mm2" && : )4 ,#menit N : ;1 ,#menit S : 7+1*
eluar"a pasien dan pen"unjun" men"erti apa 5an" diajarkan perawat tentan" 6u6i tan"an )4 aret )*'+ *8.** 3%/ '. ola$orasikan pem$erian o$at anti$iotik 6etria,one
@$at masuk dan tidak ada tanda > tanda aler"i.
8.)* 3%/ *8.7* 3%/ *;.)* 3%/ *;.4* 3%/ ''.** 3%/ '"r#') jam %= ). emonitor status kesadaran dan 0S
7. en""am$il darah 9ena untuk pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan "ula darah 4. ola$orasikan pem$erian anitol '**66# 8jam . emasan" pen"aman tempat tidur +. emonitor TT=
esadaran pasien somnolen tidak mem$uka mata ketika di$eri ran"san"an n5eri.
Sampel darah dapat diam$il untuk selanjutn5a 6ek dan tun""u hasil
@$at masuk dan tidak ada tanda - tanda aler"i
Pen"aman tempat tidur terpasan"
Terukur TD: ''+#1; mm2" && : )* ,#menit N : ;+ ,#menit S : 717* E. CATATAN PERKEMBANGAN T$n%%$-:!$ D;. K##r$($+$n C$+$+$n K##r$($+$n TT D )4 aret )*'+ '7.* 3%/ etidakeektian perusi jarin"an 6ere$ral $.d trauma
S:
kepala "elisah. TD:''7#18 mm2" S:7+.*
&&:)),#menit N:;,#menit !: masalah teratasi se$a"ian P: lanjutkan inter9ensi
- onitor tin"kat kesadaran klien - onitor TT= klien
)4 aret )*'+ '4.** 3%/
&esiko ineksi $.d luka insisi post op 6raniotom5
S:
-@: terdapat luka rem$es di$alutan kepala $a"ian kanan klien
!: masalah $elum teratasi P: lanjutkan inter9ensi
- monitor tanda >tanda ineksi
- lakukan "anti $alut setiap 7 hari sekali - pertahankan teknik aseptik 7!
- monotir pem$erian injeksi o$at anti$iotik )4 aret )*'+
'4.' 3%/
&esiko jatuh $.d penurunan kesadaran.
S * =
@ : keadaaan klien "elisah selalu "anti posisi dan men"alami penurunan
kesadaran.
! : masalah $elum teratasi. P : lanjutkan inter9ensi.
- pasan" pen"aman tempat tidur - rendahkan tempat tidur
