c. SMA N2 Slawi, Tahun

(1)

iiODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor Urut Partai Politik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4-

Nomor

urut

bakal calon

5.

Nomor lnduk Kependudukan

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

I

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

10. Status Perkawinan

11. Alamat Tempat Tinggal

12. Riwayat Pendidikan

13. Kursus/Diklat yang pernah

diikuti:

a.

b. 2 (dua)

Partai Kebangkitan Bangsa (PKB)

T egal Vl (Balapulang, Ma rgasa ri, Pagerbarang)

01(satu)

3328016407830004

EKA FITRI NURLAELA

: Tegal, 14 Juli t983

I

30 tahun

Perempuan lslam Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak

: Hendry Try Susilo

:02

(dua) RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 02 02 Prupuk Selatan Margasari Tegal Jawa Tengah

a.

SDN Prupuk

M,

Tahun 1989

-

1995

b.

SMP N3 Margasari, Tahun 1995

-

1998

c.

SMA N2 Slawi, Tahun 1998

-

2001 d. 6 c. d. e. . cr. b. c. IPPNU 14. Riwayat Organisasi

(2)

15. Riwayat Pekerjaan :

a.

Staf AdministrasisTMlK Tegal

b.

Karyawati Notaris Bambang Mangu, S.H.

c. d. e. 15. Tanda penghargaan 17. Riwayat perjuangan c. d. e. . cr. b. c. d. e.

Demikian

daftar

riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

pemenuhan persayaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud

dalam pasal

19 huruf

n

peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang

pencalonan _Anggota_{Dewan Perwakitan Rakyat, Dewan}Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan

kepada masyarakat.

Slawi, 17 APril 2013

Yang Menyatakan

( EKA FITRI NURLAELA )

Mengetahui,

DEWAN PENGURUS CABANG PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KABUPATEN TEGAT

. cl.

b.

Ketua

(3)

MODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISLATTF DPRD

KABUPATEN

L.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

_/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

10.Status Perkawinan

diikuti:

2 (dua)

Tegal Vl (Bala pulang, Ma rgasari, Pagerbarang) 02 (dua)

33280L22L0590001 Drs. SLAMET ABIDIN

Tegal, 22 Oktober

t959

154 tahun Laki-laki lslam Kawin

a.

Nama istri

b.

Jumlah anak Karangasem RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : Siti Romlah

:04

(empat) 03 01 Karangdawa Margasari Tegal : Jawa Tengah

a.

Ml

Karangdawa

-

Margasari,

L966-t972

b.

MTs N Babakan,

L972'L975

c.

MAN Babakan, 1975

-

L979

d.

Sarmud lAlN Semarang, 1979

-

1982

e.

51 lAlN Semarang, 1983

-

1985

a.

b.

c.

d.

Sekretaris PMI tAlN Semarang, 1980

-

1982 Ketua LP.

Ma'arif

NU Margasari, 1988 e.

.d.

b. b. 14. Riwayat Organisasi

(4)

15. Riwayat Pekerjaan

15. Tanda penghargaan

Kepala Aliyah Asy-Syafi'iyah Karangasem Anggota DPRD Kabupaten Tegal, 1999

-

2009

c. d. e. f.

:4.

b. c. d. e.

17. Riwayat perjuangan :

a.

Pendiri MTs Asy-Syafi'iyah Karanngasem, 1982

b.

Pendiri MA Asy-Syaf iyah Karangasem, 1986

c.

d.

e.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang pencalonan _AnggotaDewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan

kepada masyarakat.

Slawi, 17 April 2013

{

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris

inrurr

ABtDtN )

Ketua

(5)

t.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakal calon

5.

Nomor lnduk KePendudukan

6.

Nama LengkaP

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

11. Alamat TemPat Tinggal

diikuti:

TSODEL

BB.1t

2 (dua)

Vl (Balapulang, Margasari, Pagerbarang) 03 (tiea)

3328020705770788

SAYID ABDUL KODIR

Tegal,07

Mei

L977 139 tahun

Laki-laki lslam Kawin

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak :

TutiAlawiyah

:02

(dua) 02 04 Muncanglarang Bumijawa Tegal : Jawa Tengah

a.

SDN Muncanglarang 02, 1983

-

1989

b.

MDW Nurul Huda Al-Hasyimiyah, 1989

-

1993

c.

MDU Nurul Huda Al-Hasyimiyah, 1993

-

1996 d. e. d. b. c. d. e.

:

a.

Wakil Ketua GP. ANSOR Bumijawa,2003

-

200

b.

Ket. Dewan Syuro DPAC PKB Bumijawa,

2009'20L4

c.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA

LEGIST.ATIF DPRD

KABUPATEN

RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 14. Riwayat Organisasi

(6)

15. Riwayat Pekerjaan 15. Tanda penghargaan 17. Riwayat perjuangan c. d.

6-Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

peraturan

Komisi Pemilihan

Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang

pencalonan _AnggotaDewan perwakitan Rakyat, Dewan Perwakitan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

dan

saya bersedia

untuk

dipublikasikan

kepada masyarakat. Slawi, 17 APril 2013 Yang Menyatakan METERAI TEAlPEI, TGL. 2A ( Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT

SAYID L KODIR )

B9F

Ketua

(7)

i,IODEL

BB.{t

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON ANGGOTA LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

Nomor

Urut

Partai Politik

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nama LengkaP

7.

Tempat

/

tanggal lahir

_I

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

2 (dua)

Tega I Vl (Ba la pulang, Margasa ri, Pagerba rang)

04 (empat)

3328041809640194 Drs. H. ABDUL KARIM

Tegal, 18 September 1954

/

49 tahun

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi

: Dra. Hj. Erina Yuhaeti

:04

{empat) 03 01 Balapulang Wetan Balapulang Tegal Jawa Tengah 12. Riwayat Pendidikan

diikuti:

a' b.

a.

SDN Balapulang

02-Tegal,

L973

_-L979

b.

SMP A. Wahid Hasyim

Tebuireng

t979-t982

c.

SMA A. Wahid Hasyim Tebuireng, 1982

-

1985

d.

lAlN Sunan Gunung Djati Bandung, 1985

-

1990 e. c. d. e.

:4.

b. MWC NU BalaPulang, 2005

-

2011

Wakil Bendahara PCNU Kab. Tegal,

zOtL-ZAt6

(8)

15. Riwayat Pekerjaan 16. Tanda penghargaan . ct. b. c. d. 17. Riwayat perjuangan

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang

pencalonan _Anggota_DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan Perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat.

Slawi, 17 APril 2013

Yang Menyatakan

( Drs. H. ABDUL KARIM )

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT

Ketua

(9)

]IIODEL

88.11 DAFTAR RIWAYAT

HTDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISI.ATIF

DPRD

KABUPATEN

L.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

10.Status Perkawinan

12, Riwayat Pendidikan

diikuti:

2 (dua)

Tegal Vl (Ba la pul ang, Margasa ri, Pagerbaran g)

05 (lima) 33280L270L772646 MU'MIN Tegal,2TJanuari t977

I

36tahun

Laki-laki !slam Kawin

a.

Nama istri

b.

Jumlah anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : Paridah, S.H 01 02 Jembayat Margasari Tegal Jawa Tengah

a.

SDN Carul

01,1984-

1990

b.

MTs NU Kesuben,

L994-L997

c. d. e. a. b.

SMA Diponegoro Lebaksiu, 1997

-2004

STAIBN Slawi, 2000

-

2004 c. d. e.

:4.

b. 14. Riwayat Organisasi c.

(10)

15. Riwayat Pekerjaan . ct. b. c. d. e. 15. Tanda penghargaan . cr. b. c. d. 17. Riwayat perjuangan e. . ct. b. c. d. e.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 20L3

tentang

Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, L7 AprilZOL3 Yang Menyatakan Materai 6000 METERAI TEMPEL CO12EABF4 Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

(11)

frfrooEL BA-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAT CALON

AT\rcGOTA

LEGISUTTF

DPRD

KABUPATEN

1. 2-

Nama Partai Potitik

3.

Daerah Femilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggat fahii

_/

umur

8.

Jenis KeJamin

9. Agama

13. KursuslDiklat yang pernah

diikuti:

a.

b.

c.

d. 2 (dua)

Tegal Vl ( Balap u la n g, Marga sar[, Page rba ra ng)

06 (enam)

3328054L0630002

SUCIYATI

Tegaf, 04 Oktober 1963

_[

50 tahun

Perempuan lslam Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten : Slamet Yahya

:02

(dua)

:04

:02

: Rajegwesi : Pagerbarang : Tegal

Provinsi

: Jawa Tengah

a.

SDN Rajegwesi, 1970

-1976

b.

SMP Pemda Pagerbarang, t978

-

198L

c.

SMA tusponegoro,

1981-

1984 d. e. Fatayat NU PKK e.

:4.

b. 14. Rlwayat Organisasi c.

(12)

15. Riwayat Pekerjaan :

a.

Yayasan Pendidikan Borobudur Jakarta

b-

Guru MTs Darussalam Pagerbarang

c.

KSP "MITRA" Brebes d. 6

:4.

b. c. d. e. . cr. b. c-d. e. 16. Tanda penghargaan 17. Riwayat perjuangan

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

peraturan

Komisi

Pemilihan Umum Nomor

7 Tahun 2013

tentang pencalonan Anggota Dewan perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat

Daerah Kabupaten/rota

dan

saya

bersedia

untuk

Slawi, 17 APril2O13

Yang Menyatakan

( suclYATI )

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris

---Ketua

(13)

m

IFEGI

IUIODEL

BB-11

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISLATIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama Partai Politik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

6.

Nama LengkaP

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

2 (dua)

Tegal Vl (Balapulang, Margasari, Pagerbarang) 07 (tujuh)

3328xxxxxxxxx

SUSKOCO SAID, S,H.

Tegal, 19 Oktober L97L

_/42

tahun

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : Hj. Tuti Farkhatun : 01 (satu) 03 03 Randusari Pagerbarang Tegal Jawa Tengah

12.Riwayatpendidikan

:a.

a

S(7lu

r

[*foru

11i,"?A17-1

r919 *

tryEF

b.

A

Snt

[v I

p't'i-t"d')tL't-''G tg8%7

-

lgSE

c.

A

_5\t

\

_Yyr'r{llvt

'-rx-o

_Ann<r',7

qYfi -

t

%*31

_.

d.

A

.A)-:tv&rl-()Tr-=-

VAWaL

_i,tLU[4

_)rrr?,*fb,

lqbt-lqWv

e. a

V{/id(

{T€{|- Yt,,l{.a<v,r

;\rrr

Zi?

0 _{{),at'tt"bitdr\o}

diikuti:

a.

a

Dt?va'

r

t

E fr€A

c

_fr

_f-N

b'

A

V'l-t'lu+

'1v"tfY'rt\

_'

l/^>^t*!"nY'

c.A

d.A

e.

a

, .;ty

6tt.,t-2,

{)

{(

_Y

d"

Lr^

'i'X<

_ilirr't[r

20'}L

l4.Riwayatorganisasi

:a.

_^',!!

'^o-"

r2^"ru."n

_t\JtrrirlD{

_{s I}

_A

A

r-)

b.

A

iY$v*i/t'i

i\t\v1''

_:l

_,.',-",.

_{__}

".iv16aND\

]

c.

A

?e

,/Prrr

f'h'7''i4-rir i)itrtcroazr;

\li,1l'*f'"A

(

_t''

(14)

15. Riwayat Pekerjaan . cl. b. c. d.

a

191l|"

Atr;-l,7

A A a a A A A a a A A A a

Jbuaz:.x.'o

[z(r

ar,t-r

\

y1)y116b-a^ 16. Tanda penghargaan 17. Riwayat perjuangan

Demikian

daftar

riwayat

hidup

ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang pencatonan _AnggotaDewan perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan

Dewan perwakilan

Rakyat

Daerah

Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17 APril 2013 Yang Menyatakan METERAI N**1

TE^^PEL

_wg

(susKoco

sAlD, s.H.) Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Ketua

Sekretaris e. . ct. b. c. d. e.

:4.

b. c. d. e.

(15)

IIODEL

BB.{

t

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISISTIF

DPRD

KABUPATEN

1.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

diikuti:

a.

b. c. d. e. . (t. b. 2 (dua)

Tegal Vl (Ba lapulang, Ma rgasa ri, Pagerba ran g)

08 (delapan)

3328046211810003

NELI NOVITASARI

Tegal, 22 November

1981/

32 tahun

Perempuan lslam Pernah Kawin

a.

Nama Suami

b.

Jumlah anak Jalan Ma'ad RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi 05 05 Balapulang Wetan Balapulang Tegal Jawa Tengah SD Negeri Balapulang

04,t987

_-

1993 MTs N Semarang, 1993

-

1996 SMK PGRI 01 Semarang, 1996

-

1999

:-:01

(satu) .4. b. c. d. e. 14. Riwayat Organisasi

(16)

17. Riwayat perjuangan

PT. Taman

lndo77

PT. Samkiha

c.

CV. Karya San Teknik d. 6-.d. b. c. d. at . cr. b. c. d. e. Mengetahui,

KABUPATEN TEGAT

:4.

b.

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi Pemilihan

Umum

Nomor

7

Tahun

2013

tentang

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah KabupatenlKota

dan

saya

bersedia

untuk

dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi, 17

April2013

Yang Menyatakan METERAI TENIPEL ft,r{xEH3rilrL@Nrre 50FBSABF (NEL| NOVTTASART

_l

Sekretaris

Ketua

(17)

]UIODEL

BB.1{

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL

CALON

ANGGOTA

LEGISLATIF

DPRD

KABUPATEN

L.

2.

Nama

PartaiPolitik

3.

Daerah Pemilihan

4.

Nomor

urut

bakalcalon

5.

Nomor tnduk Kependudukan

5.

Nama Lengkap

7.

Tempat

/

tanggal lahir

/

umur

8.

Jenis Kelamin

9. Agama

t

diikuti:

2 (dua)

Tega I Vl (Ba lapul ang, Margasari, Pagerbarang) 09 (sembilan)

3328050607640001 Drs. AKHMAD SAYUTI

Tegal, 06 Juli L964 149 tahun LAki-laki lslam Kawin

a.

Nama lstri

b.

Jumlah anak RT RW Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : AiniRochyati :

M

(empat) 02 06 Pagerbarang Pagerbarang Tegal : Jawa Tengah

a.

Mt

DarulUlum,

t97L-L978

b.

SMP Pancasila, 1978

-

1981

c.

MAN,

1981-

1984

d.

UPS Tegal, L987

_-L992

e.a

a.a

b.A

c.A

d.A

e.a

a.

Ketua PAC IPNU Pagerbarang 1985

-

t992

b.

Wakil Ketua GP. ANSOR Kab. Tegal,

zOtL-

sekarang

c.

Ketua Lakpesdam PCNU Kab. Tegal,

2012-

sekararg

(18)

17. Riwayat perjuangan

Guru

Ml/MTs,

1987

-

1991 Guru MA, 1988

_-

1991

Kepala SMP

Ma'arif

NU,

L988-

7992

Anggota KPU Kab"

Tegal,2008-2013

:4.

b. c. d.

e.a

:4.

a

b.A

c.A

d.A

e.a

:a.

a

b.A

c.A

d.A

e.a

Demikian

daftar

bukti

dalam pasal

19 huruf

n

Peraturan

Komisi

Pemilihan Umum

Nomor 7

Tahun 2013

tentang

Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota

dan

saya

bersedia

untuk

Slawi, 17 April 2013

Yang Menyatakan

(Drs. AKHMAD SAYUTI)

Mengetahui,

KABUPATEN TEGAL

Sekretaris