Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dm Nicnoc

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

1.

1. Pen

Pengka

gkajia

jian

n

Peng

Pengkajian yang kajian yang dilakdilakukan terhadap pasien ukan terhadap pasien dibagdibagi i menjadmenjadi i dua bagian dua bagian yaituyaitu: : PengkPengkajianajian  primer

 primer (( Primer  Primer assessment assessment ) dan pengkajian skunder () dan pengkajian skunder ( secondary  secondary assessment assessment ). Data dapat). Data dapat diperoleh secara primer (klien) dan secara sekunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, diperoleh secara primer (klien) dan secara sekunder (keluarga, saksi kejadian/pengirim, tim kesehatan lain).

tim kesehatan lain). a.

a. PriPrimer asmer assessessmesment/nt/priprimer sumer survervey:y: 1)

1) IdentiIdentitas (pasien dan keltas (pasien dan keluargauarga/penan/penanggunggung jaab) melipug jaab) meliputi: !ama, umurti: !ama, umur,jen,jenis kelamin,is kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkainan, alamat, dan hubungan suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkainan, alamat, dan hubungan  pasien dengan keluarga/pengirim).

 pasien dengan keluarga/pengirim). ")

") #eluh#eluhan utama :$ian utama :$iasanyasanya klien datana klien datang ke %&D deng ke %&D dengan kelugan keluhan polihan poliuri (serinuri (serinsan yangsan yang ceg

ceg kenkencincing), g), polpolipaipagi gi (ser(sering ing laplapar), ar), atauataupun pun polpolidiidipsi psi (ser(sering ing hauhaus). s). #lie#lien n jugjugaa  biasanya

 biasanya mengeluh mengeluh sering sering kesemutan kesemutan terutama terutama pada pada bagian bagian ekstremitas ekstremitas ataupunataupun  pandangan kabur

 pandangan kabur. #lien juga mengalami pening. #lien juga mengalami peningkatan kadar gula darahkatan kadar gula darah 'asalah keperaatan yang muncul:

'asalah keperaatan yang muncul:

•

•  P#: iperglikemia P#: iperglikemia •

•  &P Penglihatan &P Penglihatan

*)

*)  Airway Airway::

Pada airay biasanya klien tidak mengalami sumbatan jalan na+as dan tidak terdengar  Pada airay biasanya klien tidak mengalami sumbatan jalan na+as dan tidak terdengar  suara na+as tambahan.

suara na+as tambahan.

'asalah keperaatan yang muncul:  'asalah keperaatan yang muncul:  -)

-)  Breathing  Breathing :: #li

#lien en biabiasansanya ya menmengalgalami ami perperna+na+asan asan #u#ussmassmaul ul dimdimana ana kliklien en berberna+ana+as s daldalam am dandan cepat. Perna+asan yang

cepat. Perna+asan yang dangdangkal kal akan mengakibakan mengakibatkan atkan "" yang masuk sedikit sehingga yang masuk sedikit sehingga

akan menurunkan P

akan menurunkan P"" dalam  dalam darah arteri. elain itu, perna+asan yang cepat juga akandarah arteri. elain itu, perna+asan yang cepat juga akan

mengakibatkan pengeluaran 

mengakibatkan pengeluaran ""  yang banyak dari dalam tubuh sehingga pada +ase  yang banyak dari dalam tubuh sehingga pada +ase

akut juga akan menurunkan P

akut juga akan menurunkan P""  dalam darah arteri.Pada klien yang sudah dalam  dalam darah arteri.Pada klien yang sudah dalam

keadaa

keadaan n koma ketoasidkoma ketoasidosis, perna+asaosis, perna+asan n akan berbau seperti aseton akan berbau seperti aseton dan P dan P darah jugadarah juga akan meningakat disebabkan oleh penumpukan asam hasil metabolism lipid dalam akan meningakat disebabkan oleh penumpukan asam hasil metabolism lipid dalam da

dararah h yyanang g memengnghahasisilklkan an babadadan n keketoton. n. #e#eadadaaaan n inini i didisesebubut t dedengngan an aiaisdsdososisis respiratorik.00 klien kemungkinan lebih dari "2/menit, dan pada keadaan yang kronis respiratorik.00 klien kemungkinan lebih dari "2/menit, dan pada keadaan yang kronis kemun

kemungkinagkinan n akan dijumpai perna+asan cuping hidung, retraksi akan dijumpai perna+asan cuping hidung, retraksi dinddinding dada, ing dada, dandan  pergerakan dada asimetris

 pergerakan dada asimetris

'asalah keperaatan yang muncul: 'asalah keperaatan yang muncul:

•

• Pola na+as tidak e+ekti+Pola na+as tidak e+ekti+ •

• #erusakan pertukaran gas#erusakan pertukaran gas

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e $%

Pa#e $%

• P#: 3sidosis

4) Circulation

#lien biasanya mengalami takikardi, hipertensi yang disebabkan karena peningkatan 5iskositas darah akibat kadar gula darah yang berlebih. #lien juga tampak pucat, 06 kemungkinan lebih dari " detik, akral dingin yang disebabkan karena ketidake+ekti+an  per+usi jaringan peri+er. #lien juga dapat mengalami sakit kepala akibat aliran darah

yang tidak adekuat pada otak da pada keadaan koma ketoasidosis, klien berada dalam keadaan penurunan kasadaran (koma)

'asalah kepreraatan yang muncul:

• #erusakan per+usi jaringan peri+er  • #erusakan per+usi jaringan cerebral

7)  Disability

#lien biasanya mengalami kelemahan yang disebabkan karena tidak terjadinya metabolime pada sel akibat ketidaktersediaan glukosa pada sel tubuh. #lien juga kemungkinan mengalami penglihatan kabur akibat ketidakadekuatan suplai darah pada mata

'asalah keperaatan yang muncul:

• #elamahan • &P: Penglihatan b. Secondary assessment 1)  Exposure : kelemahan 2) Fie !nterention:  'onitor 8#& : 

 Pruduksi urine : poliuria

  !&6 : poli+agia, polidipsi

 asil laboratorium :

� #adar glukosa serum: diatas 9mg/d, sering diatas 1mg/d

� smolalitas serum: diatas *4msm/kg

� ipernatremi yang disebabkan oleh dehidrasi

� #adar potassium: normal hingga tinggi di aal; hipokalemia meningkat dengan terapi insulin

� #adar $%! dan creatinin: meningkat sebagai hasil dari a<otemia prarenal.

 3nalisa &as Darah:

� Pa" normal

� 3sidosis metabolic ringan sebagai akibat dari dehidrasi

� #adar keton serum: normal atau sedikit meningkat

 %rinalisis: terjadi peningkatan kadar glukosa

 =oto torak 

 8&

 #ultur darah, urine, sputum, jika sumber in+eksi sulit untuk diketahui

 Peningkatan reatini kinase (#) sebagai akibat dari rhabdomyolysis ") #ie Com$ort :% Pain assessment &P'(*) : letargi+ sa,it ,epala

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e $&

-) .ead to toe :

a. Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan : penglihatan kabur, normal, mengecil dan dilatasi, ikterus (cholestasis disebabkan penyakit hati), nyeri  parotid (berhubungan dengan endocrine).

 b. Pemeriksaan jantung : takikardia, hipertensi atau hipotensi, dan distritmia, cardiac aritmia,

c. Pemeriksaan dada dan paru: dispnea, takipnea, edema paru akut, napas cepat

d. Pemeriksaan abdomen : muntah, mual, dyspepsia, dan kontraksi perut, merasa lapar 

e. #ulit : diaphoresis, kulit teraba hangat atau menunjukkan tanda dehidrasi dengan melihat penurunan turgor, membrane mukosa kering, gatal

+. !eurologis : koma, bingung, lelah, kehilangan koordinasi, kejang, hemiparesis,  pingsan

4)  !nspect the posterior sur$ace (I) Dikaji jika ada mengalami cedera

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperaatan yang dapat muncul pada pasien dengan D' meliputi:

1. #etidake+ekti+an pola napas berhubungan dengan kelemahan otot dan keletihan sekunder  akibat abnormalitas asambasa ditandai dengan adanya perubahan dalam +rekuensi dan  pola napas (pernapasan cepat dan dalam), hiper5entilasi.

2.  !yeri berhubungan dengan re+le2 spasme otot sekunder akibat gangguan 5isceral pada  jantung ditandai dengan adanya pengungkapan nyeri pada dada, tampak menggosok   bagian yang nyeri, tampak melindungi area yang sakit, berhatihati saat bergerak.

3. #etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keseimbangan negati5e kalori dalam tubuh akibat glycosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 1>"> atau lebih berada di baah  berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh.

4. #erusakan integritas kulit berhubungan dengan in+lamasi antara dermalepidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus.

5. ambatan mobilitas +isik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atro+i otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam  bergerak, keterbatasan rentang gerak.

6. P# syok hipo5olemia

7. &P: 5isual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi 5isual, adanya perubahan respon terhadap stimulus.

8. 0isiko in+eksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e $'

9. 0isiko cidera berhubungan dengan kerusakan +ungsi sensori penglihatan.

3. en!ana Keperawatan

a. Prioritas tama

1) #etidake+ekti+an pola napas berhubungan dengan hiper5entilasi ditandai dengan adanya 00 ? 17" kali/menit, adanya penggunaan otot bantu perna+asan, perna+asan cuping hidung, perna+asan cepat dan dalam.

") !yeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan adanya  pengungkapan nyeri pada dada dengan skala 11, klien tampak melindungi area yang sakit, berhatihati saat bergerak, klien tampak gelisah, klien tampak meringis kesakitan, 6D meningkat (?1"/9 mmg), nadi meningkat (?12/mnt).

3! P#: ipoglikemia 4! P# :iperglikemia

5! 0esiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan inter5ensi hipoglikemia. 6! #etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

keseimbangan negati+ kalori dalam tubuh akibat glikosuria ditandai dengan adanya ketidakadekuatan asupan makanan, berat badan 1>"> atau lebih berada di baah  berat badan ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh.

7! #erusakan integritas kulit berhubungan dengan in+lamasi antara dermalepidermal sekunder akibat perubahan metabolic dan endokrin pada diabetes mellitus ditandai dengan adanya gangguan pada integument, lesi, ulkus.

8! ambatan mobilitas +isik berhubungan dengan kekuatan dan ketahanan sekunder akibat gangguan neuromuscular pada atro+i otot ditandai dengan penurunan kemampuan dalam  bergerak, keterbatasan rentang gerak.

9! &P: 5isual berhubungan dengan perubahan penerimaan, transmisi dan integrasi ditandai dengan distorsi 5isual, adanya perubahan respon terhadap stimulus.

1"! 0isiko in+eksi berhubungan dengan gangguan sirkulasi sekunder akibat diabetes mellitus. 11!0isiko cidera berhubungan dengan kerusakan +ungsi sensori penglihatan.

b.  Perencanaan

 Diagnosa Keperawatan :

1. #etida$e%e$ti%an po&a napas ber'ubun(an den(an 'iperventi&asi ditandai den(an adanya )) * 16+2" $a&i/menit, adanya pen((unaan otot bantu perna%asan, perna%asan cupin( 'idun(, perna%asan cepat dan da&am.

-uuan

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e ()

etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @jam diharapkan pola napas klien e+ekti+, dengan kriteria hasil :

tatus pernapasan: entilasi

+ #edalaman pernapasan normal (skala 4 A no deiation $rom normal range)

+ 6idak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 4 A no deiation $rom normal  range)

+ 6idak tampak retraksi dinding dada (skala 4 A no deiation $rom normal range)

*anda%tanda ital 

 =rekuensi pernapasan dalam batas normal (17"2/mnt) (skala 4 A no deiation $rom normal range)

ntervensi

 /onitoring respirasi

1. Pantau 00, irama dan kedalaman pernapasan klien.

 (asional : #etidake+ekti+an pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau  penurunan 00, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan

". Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada pada klien.

 (asional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru

 /em$asilitasi entilasi

1. $erikan posisi semi+oler pada klien

 (asional : Posisi semi+oler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh untuk  inspirasi dan ekspirasi

". Pantau status pernapasan dan oksigen klien

 (asional: #elainan status pernapasan dan perubahan saturasi "  dapat

menentukan indikasi terapi untuk klien

*. $erikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi

 (asional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan " saat klien mengalami perubahan status respirasi.

2. 0yeri a$ut ber'ubun(an den(an a(en cedera bio&o(i ditandai den(an adanya pen(un($apan nyeri pada dada den(an s$a&a 1+1", $&ien tampa$ me&indun(i area

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e ($

yan( sa$it, ber'ati+'ati saat ber(era$, $&ien tampa$ (e&isa', $&ien tampa$ merin(is $esa$itan, - menin($at *12"/8" mm(!, nadi menin($at *1""/mnt!.

-uuan :

etelah diberikan asuhan keperaatan selama@..2 @ jam diharapkan nyeri dapat  berkurang, dengan kriteria hasil:

a.  Pain leel (le5el nyeri):

 #lien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 4 A none)  #lien tidak merintih ataupun menangis (skala 4 A none)

 #lien tidak menunjukkan ekspresi ajah terhadap nyeri (skala 4 A none)  #lien tidak tampak berkeringat dingin (skala 4 A none)

% 00 dalam batas normal (17" 2/mnt) (skala 4 A normal ) %  !adi dalam batas normal (712/mnt) (skala 4 A normal )

+ 6ekanan darah dalam batas normal (1"/9 mmg) (skala 4 A normal ) b0 Pain control (kontrol nyeri):

 #lien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik manajemen nyeri non +armakologis (skala 4 A consistently demonstrated )

 #lien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 4 A consistently demonstrated )

 #lien melaporkan nyeri terkontrol (skala 4 A consistently demonstrated ) ntervensi:

 Pain management &mana1emen nyeri):

a. akukan pengkajian yang komprehensi+ terhadap nyeri, meliputi lokasi, karasteristik, onset/durasi, +rekuensi, kualitas, intensitas nyeri, serta +aktor+aktor yang dapat memicu nyeri.

 (asional: pengkajian berguna untuk mengidenti+ikasi nyeri yang dialami klien meliputi lokasi, karasteristik, durasi, +rekuensi, kualitas, intensitas nyeri serta +aktor +aktor yang dapat memicu nyeri klien sehinggga dapat menentukan inter5ensi yang tepat.

 b. bser5asi tandatanda non 5erbal atau isyarat dari ketidaknyamanan.

 (asional: dengan mengetahui rasa tidak nyaman klien secara non 5erbal maka dapat membantu mengetahui tingkat dan perkembangan nyeri klien.

c. &unakan strategi komunikasi terapeutik dalam mengkaji pengalaman nyeri dan menyampaikan penerimaan terhadap respon klien terhadap nyeri.

 (asional: membantu klien dalam menginterpretasikan nyerinya. d. #aji tandatanda 5ital klien.

 (asional: peningakatan tekanan darah, respirasi rate, dan denyut nadi umumnya menandakan adanya peningkatan nyeri yang dirasakan.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e ((

e. #ontrol +aktor lingkungan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan, seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

 (asional: membantu memodi+ikasi dan menghindari +aktor+aktor yang dapat meningkatkan ketidaknyamanan klien.

+. 3jarkan prinsipprinsip manajemen nyeri non +armakologi, (mis: teknik terapi musik, distraksi, guided imagery, masase dll).

 (asional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien, serta membantu klien untuk mengontrol nyerinya.

g. #olaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.

 (asional: membantu mengurangi nyeri yang dirasakan klien. 3. P#: ipo(&i$emia

-uuan:

etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @ jam diharapkan peraat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemia dengan kriteria hasil :

1. &lukosa Darah Puasa : ? Bmg/dl (normal 9Cmg/d) ". Pasien dapat berorientasi kembali pada lingkungan. ntervensi

1. Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obatobat hipoglikemi

 (asional: %ntuk mengidenti+ikasi kondisi pasien dan mengukur tingkat keberhasilan terapi yang akan diberikan selanjutnya.

". Pantau tanda dan gejala hipoglikemia (kadar gula darah kurang dari Bmg/d, kulit dingin lembab dan pucat, takikardi, gelisah, tidak sadar, bingung, dan lainlain.

 (asional: ipoglikemia atau kadar glukosa darah yang kurang dapat disebabkan oleh insulin yang berlebihan, pemasukan makanan yang tidak adekuat atau akti5itas +isik yang berlebihan. #adar glukosa darah yang tibatiba berkurang, akan merangsang sistem sara+ simpatis untuk mengeluarkan adrenalin dan pasien menjadi berkeringat, kulit dingin, takikardi dan gelisah.

*. #olaborasi pemberian glukagon hidroklorida subkutan atau glukosa -> dalam air I sesuai protokol.

 (asional: &lukagon menyebabkan glikogenolisis dalam hepar dan dapat menyimpan glikogen secara adekuat jika pasien dalam kondisi kritis. 6erapi I merupakan satu satunya cara pemberian gluosa bila diperlukan segera.

-. Periksa kadar glukosa darah setelah 1 jam pemberian terapi glukosa.

 (asional:  Pemantauan yang teratur dapat mendeteksi tandatanda dini kadar gula darah tinggi atau rendah.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e (*

4. Pantau tandatanda 5ital

 (asional: 'elalui tandatanda 5ital peraat dapat mengidenti+ikasi kondisi pasien. 4. P#: iper(&i$emia

-uuan:

etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @. jam diharapkan peraat dapat meminimalkan kejadian episode hiperglikemia dengan kriteria hasil :

&lukosa darah seaktu: dalam batas normal 1-17mg/d ntervensi

1. akukan pemantauan terhadap kadar gukosa darah.

 (asional : Pemantauan cermat memungkinkan deteksi dini hiperglikemia dan untuk  menentukan inter5ensi selanjutnya sesuai dengan kadar glukosa darah terakhir pasien aat penanganan hipoglikemia dengan pemberian glukosa dapat menimbulkan reaksi hiperglikemia bila glukosa diberikan dengan tidak tepat, mengingat pasien sendiri aalnya merupakan penderita hiperglikemia.

". akukan pemantauan status neurologi setiap jam.

 (asional : #adar glukosa yang ber+luktuasi, asidosis dan keadaan cairan dapat  berakibat pada +ungsi neurologis.

*. Pantau tanda dan gejala diabetik ketoasidosis : kadar gula darah lebih dari *mg/dl, sakit kepala, perna+asan kussmaul, anoreksia, mual dan muntah, takikardi, dan lain lain).

 (asional : Diabetik ketoasidosis merupakan komplikasi yang ditimbulkan akibat cadangan lemak dipecah karena tubuh sangat kekurang glukosa untuk metabolisme sel, sehingga pemantauan tanda dan gejala ini akan mengindikasikan tingkat keparahan kondisi pasien dan menjadi acuan dalam pemberian inte5ensi selanjutnya. -. Pantau keadaan jantung dan sirkulasi dan e5aluasi tentang : +rekuensi dan irama

 jantung, arna kulit, 06, nadi peri+er)

 (asional : Dehidrasi berat akibat hiperglikemia dapat menyebabkan penurunan curah  jantung dan terjadi 5asokontriksi sebagai kompensasi tubuh, irama jantung yang tidak   beraturan dapat disebabkan oleh ketidak seimbangan kalium.

4. Persiapkan kolaborasi pemberian insulin melalui I sesuai indikasi dan protokol  pemberian.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e (+

 (asional : Pemberian insulin sesuai dengan indikasi dapat membantu dalam meningkatkan penyimpanan glukosa dalam sel sehingga tubuh metabolisme tubuh akan pulih kembali.

5. )esi$o $etida$stabi&an $adar (&u$osa dara' ber'ubun(an den(an intervensi 'ipo(&i$emia.

-uuan:

etelah diberikan asuhan keperaatan selama 12 "- jam diharapkan kadar glukosa darah  pasien pasca terapi stabil dengan kriteria hasil :

1. 6idak terjadi penurunan atau peningkatan kadar glukosa darah yang drastis/terkontrol (normal &D 1-17mg/dl).

ntervensi

1. akukan pemantauan terhadap kadar gula darah * menit setelah I glukosa terakhir  dan diteruskan setiap " jam sekali.

 (asional : Pemantauan cermat memungkinkan deteksi untuk hiperglikemia dan hipoglikemia pasca terapi.

". akukan pemberian terapi dengan tepat sesuai dengan indikasi, dosis, aktu yang telah ditentukan.

 (asional : Pemberian terapi glokosa pada hipoglikemia dengan tepat baik dari tujuan, dosis, dan aktu pemberian akan dapat mencegah kemungkinan ketidakstabilan kadar  glukosa darah.

*. $eritahu keluarga halhal yang harus dilakukan dan dihindari selama penanganan hipoglikemia diberikan.

 (asional : aat penatalaksanaan dalam pemberian glukosa kebutuhan glukosa pasien sudah dihitung dan disesuaikan pemenuhannya dengan glukosa I, penambahan karbohidrat yang banyak selama terapi dan penambahan glukosa oral diluar instruksi dapat menimbulkan kelebihan kadar glukosa darah pasien.

6. #etida$seimban(an nutrisi $uran( dari $ebutu'an tubu' ber'ubun(an den(an $eseimban(an ne(ati% $a&ori da&am tubu' a$ibat (&i$osuria ditandai den(an adanya

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e (,

$etida$ade$uatan asupan ma$anan, berat badan 1"+2" atau &ebi' berada di baa' berat badan idea& untu$ tin((i dan $eran($a tubu'.

-uuan:

etelah diberikan asuhan keperaatan *2"- jam diharapkan pemenuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil:

tatus nutrisi:

 'asukan nutrisi adekuat (skala 4 A o deiation $rom normal range)  3eparahan ausea dan omitting 

 =rekuensi nausea (skala 4 A none)  Intensitas nausea (skala 4 A none)  =rekuensi 5omitting (skala 4 A none)  Intensitas 5omitting (skala 4 A none)

% 6idak terdapat darah dalam emesis (skala 4 A none) tatus nutrisi : hitung bio,imia

 erum albumin dalam batas normal (*,--,9 gr/d) (skala 4A o deiation  $rom normal range)

ntervensi: *erapi nutrisi:

1. #aji status nutrisi klien

0asional: pengkajian penting untuk mengetahui status nutrisi klien dapat menentukan inter5ensi yang tepat.

". Eaga kebersihan mulut, ajarkan oral higiene pada klien/keluarga. 0asional: menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan na+su makan. *. #olaborasi pemberian nutrisi secara parenteral

0asional: pemberian nutrisi secara parenteral dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien sampai klien selesai untuk dilakukan puasa.

-. #olaborasi dengan ahli gi<i untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi setelah klien selesai diindikasikan untuk puasa.

0asional: untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan klien.

 Penanganan berat badan:

1. 6imbang berat badan klien secara teratur.

0asional: dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat mengetahui kenaikan ataupun penurunan status gi<i.

". Diskusikan dengan keluarga klien halhal yang menyebabkan penurunan berat  badan.

0asional: membantu memilih alternati5e pemenuhan nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan dan penyebab penurunan berat badan.

*. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit.

0asional: kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan status nutrisi baik.  /ane1emen /ual:

1. Dorong pasien untuk mempelajari strategi untuk memanajemen mual

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e

(-0asional : Dengan mendorong klien untuk mempelajari strategi manajemen mual  pada diri klien akan membantu klien saat mual muncul, sehingga klien dapat

melakukan manajemen mual secara mandiri.

". #aji +rekuensi mual, durasi, tingkat keparahan, +actor +rekuensi, presipitasi yang menyebabkan mual

0asional : Penting untuk mengetahui karakteristik mual dan +aktor+aktor yang dapat menyebabkan atau meningkatkan mual muntah pada klien.

*. #ontrol lingkungan sekitar yang menyebabkan mual

0asional : =aktor+aktor seperti pemandangan dan bau yang tidak sedap saat makan dapat meningkatkan perasaan mual pada klien.

-. 3jarkan teknik non+armakologi untuk mengurangi mual (relaksasi, guide imagery, distraksi)

0asional : 6eknik manajemen mual non+armakologi dapat membantu mengurangi mual secara non+armakologi dan tanpa e+ek samping.

7. #erusa$an inte(ritas $u&it ber'ubun(an den(an in%&amasi antara derma&+epiderma& se$under a$ibat peruba'an metabo&ic dan endo$rin pada diabetes me&&itus ditandai den(an adanya (an((uan pada inte(ument, &esi, u&$us.

-uuan :

etelah diberikan inter5ensi selama *2"- jam diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut ditandai dengan:

*issue integrity : skin dan membran mukosa

• 6emperatur kulit (- A mildly compromised )

• ensasi pada kulit masih terasa (- A mildly compromised ) • 8lastisitas kulit (- A mildly compromised )

• Per+usi jaringan (- A mildly compromised ) • 8ksudat minimal (- A mildly compromised )

• %kuran luka tidak meluas (- A mildly compromised ) • 8ritema minimal (- A mildly compromised )

4ound healing : secondary intention

• 8ksudat minimal (- A limited )

• $au pada luka minimal (- A limited ) • lough pada luka minimal (- A limited )

ntervensi

,in sureillance

1. Inspeksi kulit di sekitar luka +ungating ound, perhatikan kondisi pinggiran luka apakah terjadi perluasan area, eritema.

0asional : 'engetahui perkembangan luka apakah terjadi perluasan luka +ungating ound

". Inspeksi keadaan luka seperti nekrotik, eksudat, slough

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e (%

0asional : 'engetahui kondisi luka. uka dengan nekrotik dan eksudat yang banyak  akan menentukan dalam pemilihan jenis balutan misalnya jika menggunakan modern dressing.

*. 'onitor suhu pada kulit

0asional : Peningkatkan suhu menunjukkan berkembangnya proses in+eksi pada luka. 4ound care

4. 'onitor keadaan luka yang mencakup drainase, arna, ukuran dan bau luka

0asional : 'embantu menentukan jenis balutan dan cara pembersihan luka yang akan dilakukan.

7. akukan pembalutan luka dengan menggunakan teknik yang steril 0asional : 6eknik steril akan mencegah in+eksi lebih l anjut pada luka. B. &anti balutan jika balutan basah oleh eksudat atau drainase luka

0asioanal : $alutan yang basah oleh eksudat dapat mencederai jaringan di sekitar luka sehingga luka kanker dapat semakin meluas.

8. )isi$o in%e$si ber'ubun(an den(an (an((uan sir$u&asi se$under a$ibat diabetes me&&itus.

-uuan :

etelah diberikan asuhan keperaatan selama * 2 "- jam diharapkan tidak terjadi in+eksi, dengan kriteria hasil:

 !mmune tatus

+ uhu tubuh dalam batas normal (*7.4o_*B,4o_{) (skala 4 A not compromised )}

+ #elemahan kronis tidak ada (skala 4 A not compromised )  utrition tatus

% Intake nutrisi adekuat (skala 4 A not compromised ) el$%Care .ygiene

 #ebersihan oral pasien terjaga (skala 4 A not compromised)  #ebersihan kuku terjaga (skala 4 A not compromised)

 #ebersihan tubuh terjaga (skala 4 A not compromised)

 #ebersihan lingkungan pasien terjaga (4 A not compromised ) ntervensi

 Enironmental /anagement 

1. Pertahankan kebersihan lingkungan dan kenyamanan lingkungan dan tempat tidur  klien.

0asional : Penyebab in+eksi dapat berasal dari lingkungan sekitar pasien, dengan menjaga kebersihan lingkungan pasien, +actor+aktor penyebab dapat dihindari.

". akukan pemantauan terhadap temperatur lingkungan klien.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e (&

0asional : 'ikroorganisme cepat berkembangbiak pada lingkungan yang etrlalu lembab, dengan pemantauan temperature ruangan dapat mencegah kelembaban  berlebih.

 !n$ection Control 

1. Instruksikan keluarga pasien untuk mencuci tangan dengan antimicrobial   sebelum dan setelah melakukan akti5itas.

0asional : umber in+eksi utama dapat berasal dari tangan pasien dan keluarga atau  petugas kesehatan, minimalisasi +aktor penyebab dapat dilakukan dengan mencuci

tangan rutin mencuci tangan setelah tangan menyentuh sesuatu ". akungan tindakan in5asi+ dengan prinsip yang benar.

0asional : 6indakan in5asi+ yang dilakukan dengan prinsip yang benar dapat meminimalkan masuknya mikroorganisme kedalam tubuh klien.

*. Pantau dan jaga kebersihan I line, !&6, kateter,

0asional : 6empat penusukan I line, tempat pemasangan !&6, kateter merupakan salah satu jalur masuknya mikroorganisme kedalam tubuh pasien, dengan menjaga kebersihan I line dapat mencegah koloni bakteri.

-. Pantau suhu tubuh pasien

0asional : Peningkatan suhu tubuh dapat menjadi salah satu indikator terdapatnya in+eksi.

4. #olaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

0asional : Pemberian antibiotic ber+ungsi untuk mencegah terjadinya in+eksi yang disebabkan oleh bakteri.

7. akukan pemantauan kondisi pasien dan indikator yang mengarah pada in+eksi.

0asional : Peningkatan suhu tubuh, F$ merupakan salah satu indikator dari kejadian in+eksi.

B. Eaga hygiene pasien.

0asional : #ebersihan badan, kuku, dan perineal dapat mencegah terjadinya resiko in+eksi.

 utrition *herapy

1. Pantau intake makanan dan perhitungan kebutuhan kalori klien.

0asional : Imunitas klien dapat ditingkatkan apabila kebutuhan nutrisi pasien adekuat sehingga kekebalan tubuh klien akan kuat dalam menahan bakteri yang masuk ke dalam tubuh.

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e ('

". $erikan klien oral hygiene.

0asional : !a+su makan dipengaruhi oleh salah satunya oral hygiene, dengan tetap terjaganya kebersihan mulut maka na+su makan klien akan dapat ditingkatkan, selain itu oral hygiene dapat mencegah in+eksi melalui oral.

". I#P$%#%&TASI

Implementasi merupakan pelaksanaan dari perencanaan yang dibuat.

'. %(A$)ASI

ia(nosa #eperaatan va&uasi #etidake+ekti+an  pola na+as

etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @jam diharapkan pola napas klien e+ekti+, dengan kriteria hasil :

tatus pernapasan: entilasi

+ #edalaman pernapasan normal (skala 4 A no deiation $rom normal range)

+ 6idak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 4 A no deiation $rom normal range)

+6idak tampak retraksi dinding dada (skala 4 A no deiation $rom normal range)

*anda%tanda ital 

=rekuensi pernapasan dalam batas normal (17"2/mnt) (skala 4 A no deiation $rom normal range)

 !yeri 3kut etelah diberikan asuhan keperaatan selama@..2 @ jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil:

 Pain leel (le5el nyeri):

#lien tidak melaporkan adanya nyeri (skala 4 A none) #lien tidak merintih ataupun menangis (skala 4 A none)

#lien tidak menunjukkan ekspresi ajah terhadap nyeri (skala 4 A none)

#lien tidak tampak berkeringat dingin (skala 4 A none) % 00 dalam batas normal (17" 2/mnt) (skala 4 A normal )

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e *)

% !adi dalam batas normal (712/mnt) (skala 4 A normal )

+ 6ekanan darah dalam batas normal (1"/9 mmg) (skala 4 A normal )

 Pain control (kontrol nyeri):

 #lien dapat mengontrol nyerinya dengan menggunakan teknik  manajemen nyeri non +armakologis (skala 4 A consistently demonstrated )

 #lien dapat menggunakan analgesik sesuai indikasi (skala 4 A consistently demonstrated )

 #lien melaporkan nyeri terkontrol (skala 4 A consistently demonstrated )

P#: ipoglikemia etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @ episode hipoglikemia minimal dengan kriteria hasil :

&DP : ?Bmg/d (normal 9Cmg/d)

 Pasien dapat berorientasi kembali pada lingkungan P# :

Iperglikemia

etelah diberikan asuhan keperaatan selama @ 2 @. episode hiperglikemia minimal dengan kriteria hasil :

&D : dalam batsa normal 1-17mg/d 0esiko #etidak

tabilan #adar &lukosa Darah

etelah diberikan asuhan keperaatan selama 12 "- jam kadar glukosa darah pasien pasca terapi tidak +luktuati+ dengan kriteria hasil :

Perubahan penurunan atau peningkatan kadar glukosa darah yang drastis minimal (&D 1- 17mg/d dan &DP 9C mg/d) #etidakseimbanga

n nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

etelah diberikan asuhan keperaatan *2"- jam diharapkan  pemenuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil:

tatus nutrisi:

'asukan nutrisi adekuat (skala 4 A !o de5iation +rom normal range)

 3eparahan ausea dan omitting  =rekuensi nausea (skala 4 A none) Intensitas nausea (skala 4 A none) =rekuensi 5omitting (skala 4 A none) Intensitas 5omitting (skala 4 A none)

% 6idak terdapat darah dalam emesis (skala 4 A none) tatus nutrisi : hitung bio,imia

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e *$

erum albumin dalam batas normal (*,--,9 gr/d) (skala 4A  o deiation $rom normal range)

#erusakan integritas kulit

etelah diberikan inter5ensi selama *2"- jam diharapkan tidak  terjadi kerusakan integritas kulit lebih lanjut ditandai dengan: *issue integrity : skin dan membran mukosa

6emperatur kulit (- A mildly compromised)

ensasi pada kulit masih terasa (- A mildly compromised) 8lastisitas kulit (- A mildly compromised)

Per+usi jaringan (- A mildly compromised) 8ksudat minimal (- A mildly compromised)

%kuran luka tidak meluas (- A mildly compromised)  8ritema minimal (- A mildly compromised )

4ound healing : secondary intention 8ksudat minimal (- A limited)

$au pada luka minimal (- A limited) lough pada luka minimal (- A limited )

0isiko in+eksi etelah diberikan asuhan keperaatan selama * 2 "- jam diharapkan tidak terjadi in+eksi, dengan kriteria hasil:

 !mmune tatus

uhu tubuh dalam batas normal (*7.4o*B,4o) (skala 4 A not compromised)

+ #elemahan kronis tidak ada (skala 4 A not compromised )  utrition tatus

% Intake nutrisi adekuat (skala 4 A not compromised ) el$%Care .ygiene

#ebersihan oral pasien terjaga (skala 4 A not compromised) #ebersihan kuku terjaga (skala 4 A not compromised)

#ebersihan tubuh terjaga (skala 4 A not compromised)

#ebersihan lingkungan pasien terjaga (4 A not compromised )

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasen Da!etes "elltus

Pa#e *(