HUBUNGAN ANTARA KADAR TRYPTASE DENGAN VENTRICULAR REMODELLING SETELAH 1 BULAN PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT

HUBUNGAN ANTARA KADAR TRYPTASE DENGAN

VENTRICULAR REMODELLING SETELAH 1 BULAN

PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT

Karya Akhir Untuk Mendapatkan Keterangan Keahlian di Bidang Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Peneliti : dr. Luluk Dwi Yuni

NIM : 010981348

Pembimbing :

Prof. DR. dr. Djoko Soemantri, SpJP(K),FIHA Dr.dr. J. Nugroho Eko Putranto, SpJP(K),FIHA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

LEMBAR PENGESAHAN

HUBUNGAN ANTARA KADAR TRYPTASE DENGAN VENTRICULAR REMODELLING SETELAH 1 BULAN

PADA PENDERITA SINDROMA KORONER AKUT

Luluk Dwi Yuni NIM. 010981348

KARYA AKHIR INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL : 22 Desember 2015

Oleh:

Pembimbing Pertama

Prof DR.dr.Djoko Soemantri, SPJP(K),FIHA ...

Pembimbing Kedua

DR. dr. J.Nugroho Eko Putranto,SPJP(K),FIHA ………..

Koordinator Pendidikan

dr. Agus Soebagjo, SpJP(K), FIHA ...

KoordinatorPenelitian

Prof. DR.dr. DjokoSoemantri, dr., SpJP(K), FIHA ...

Dr. J. NugrohoEkoPutranto, dr., SpJP(K), FIHA ...

Mengetahui,

Ketua Departemen

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK UNAIR

M. Aminuddin, dr., SpJP(K), FIHA, FASCC NIP 19540626 198011 1 044

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa karya akhir

ini adalah hasil karya saya sendiri dan di dalamnya tidak terdapat karya yang

pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi

dan lembaga pendidikan lainnya. Semua sumber baik yang dikutip maupun

dirujuk telah saya nyatakan dengan benar di dalam tulisan dan daftar pustaka.

Surabaya, 22 Desember 2015

Yang membuat pernyataan,

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai civitas akademika Universitas Airlangga, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Luluk Dwi Yuni, dr.

NIM : 010981348

Program Studi : Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Departemen : Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Fakultas : Kedokteran Universitas Airlangga

Jenis : Karya Akhir

demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Airlangga Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul:

"Hubungan Antara Kadar Tryptase Dengan Ventricular Remodelling Setelah 1 Bulan Pada Penderita Sindroma Koroner Akut”

beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan hak bebas royalti non-eksklusif ini, Universitas Airlangga berhak menyimpan, mengalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (database), merawat dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik hak cipta.

Demikan pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Surabaya

Tanggal : 22 Desember 2015 Yang menyatakan

KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirabbilalamiin, segala puji dan syukur kepada Allah Subhanallahu wa Ta’ala atas segala limpahan rahmat dan hidayah-NYA sehingga karya akhir ini dengan judul “ Hubungan Antara Kadar Tryptase Dengan Ventricular Remodelling Setelah 1 Bulan Pada Penderita Sindroma Koroner Akut” dapat diselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini tidak dapat terselesaikan

dengan baik tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Kepada

Prof. Dr. Djoko Soemantri, SpJP(K) FIHA dan Dr. J. Nugroho Eko Putranto,

SpJP(K) FIHA, FAsCC selaku pembimbing karya akhir kami, pembimbing

metodologi penelitian dan statistik serta sebagai koordinator penelitian, penulis

ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bimbingan, dukungan dan

semangat yang telah diberikan untuk menyelesaikan penelitian ini. Pada

kesempatan ini penulis juga menghaturkan terima kasih kepada yang terhormat:

 Rektor Universitas Airlangga, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Direktur RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang telah

memberikan kesempatan untuk menempuh pendidikan di FK Unair – RSU.Dr. Soetomo.

 Muhammad Aminuddin, dr., SpJP(K), FIHA, FAsCC, selaku Kepala Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga/RSUD dr. Soetomo yang telah memberikan

kesempatan menempuh pendidikan, serta bimbingan dan dukungan sebagai

 Prof. R. Mohammad Yogiarto,dr., SpJP(K), FIHA, FAsCC, selaku mantan Kepala Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD dr. Soetomo yang telah

memberikan kesempatan untuk menempuh pendidikan, bimbingan dan

dukungan sebagai peserta didik.

 Agus Soebagjo,dr., SpJP(K), FIHA, FAsCC, selaku Ketua Program Studi Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga/RSUD dr. Soetomo yang telah memberikan

kesempatan untuk menempuh pendidikan, serta bimbingan dan dukungan

kepada saya sebagai peserta didik.

 Dyah Prihartini dr., SpJP(K), FIHA. Selaku ibu dari semua PPDS yang telah memberikan bimbingan dan arahan selama menempuh pendidikan

 Prof. DR. Budi Susetyo Juwono (alm), dr.,SpJP(K) FIHA dan Jatno Karjono (alm),dr.,SpJP(K) FIHA atas wawasan, keteladanan dan

bimbingan yang diberikan selama masa hidup beliau kepada penulis

sebagai peserta didik.

 Seluruh staf pengajar di Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD dr. Soetomo : Prof. Dr.

Budi S. Pikir, dr. SpJP(K); Prof. Dr. Rochmad Romdoni, dr. SpPD,

SpJP(K); Jeffrey D. Adipranoto, dr., SpJP(K); RP. Soeharsohadi, dr.,

SpJP(K); Iswanto Pratanu, dr., SpJP(K); Dyah Priyatini, dr., SpJP(K); Esti

Hindariati, dr., SpJP(K); Budi Baktijasa, dr., SpJP(K); I Gde Rurus

Suryawan, dr., SpJP(K); Bambang Herwanto, dr., SpJP(K); Achmad Lefi,

SpJP(K); R. Moh. Budiarto, dr., SpJP; M.Yusuf Assegaf, dr., SpJP; Meity

Ardiana, dr., SpJP; Rerdin Julario, dr., SpJP; dan Rosi Amrilla F., dr., SpJP;

atas segala bantuan, bimbingan dan dukungan yang diberikan selama

penulis menempuh pendidikan.

 Kepala Departemen dan seluruh staf pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Ilmu Penyakit Paru, Radiologi, Ilmu Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi dan Ilmu Kesehatan Anak khususnya Divisi Kardiologi Anak

Fakultas Kedokteran Universitass Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya

atas kesempatan belajar dan bekerja serta bimbingannya selama

pendidikan.

 Kepala Ruangan Rawat Inap dan Poliklinik Jantung, Ekokardiografi, IDIK, IRD, ICCU beserta seluruh jajaran staf paramedis RSUD Dr. Soetomo dan

segenap staf administrasi kesekretariatan dan karyawan Departemen

Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK Unair atas segala bantuan,

bimbingan, kerjasama dan dukungan selama penulis menempuh masa

pendidikan.

 Seluruh pasien yang telah dirawat dan responden penelitian atas ketulusan dan kerjasamanya, sekaligus menjadi guru bagi penulis selama masa

pendidikan.

 Suami tercinta Antoni Saputro dan kedua buah hati, Nabila Luna Pramudita Rashad dan Kirana Latifa Aluna Saputri atas segala dukungan, pengertian,

kesabaran, pengorbanan, airmata dan doanya selama menjalani pendidikan.

 Orang tua tercinta, Sumarni Ichsan dan Sunarsih beserta kedua saudara kandung, Maya Purwaningtyas dan Yanuar Tri Aditya Nugraha atas

dukungan, kesabaran dan doa yang tiada putusnya selama menempuh

pendidikan.

 Mertua, Suwaji (almarhum) dan Endah Rahajeng atas dukungan dan doanya selama saya menempuh pendidikan

 Rekan-rekan yang ikut terlibat dalam penelitian ini Mahendria Sukmana,dr., Amelia Ina Sadiati, dr. , Indah Prihartiningsih,dr dan Ika

Christine, dr., atas dukungan, bantuan dan kesabarannya selama ini.

Rekan-rekan PPDS yang turut memberikan dukungan dalam penyelesaian

penelitian ini khususnya PPDS Stase Jaga IRD dan Ruangan Jantung, analis

laboratorium Patologi Klinik IRD dan GPDT RSUD Dr. Soetomo Surabaya

serta analis laboratorium RS Khusus Infeksi Universitas Airlangga

Surabaya atas bantuan dan kerjasama yang baik selama masa penelitian.

 Rekan-rekan seangkatan dan rekan-rekan seperjuangan dalam menempuh ujian tulis nasional berbasis computer (Computed Based Test (CBT)) atas

dukungan dan kesempatan berjuang bersama.

 Seluruh rekan sejawat PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu atas segala kerja

sama, dukungan dan rasa persaudaraan selama masa pendidikan.

 Sahabat-sahabat terkasih yang senantiasa memberikan inspirasi, kritik dan saran, doa serta dukungan yang melintasi ruang dan waktu sejak sebelum

memulai pendidikan PPDS sampai saat ini.

 Semua pihak yang turut membantu dan mendukung penulis selama masa pendidikan yang tidak dapat disebutkan satu persatu.

Akhirnya besar harapan karya akhir ini dapat memberi manfaat bagi

pengembangan ilmu pengetahuan khususnya dibidang ilmu penyakit jantung dan

kedokteran vaskular. Pada kesempatan kali ini pula saya mohon maaf yang

sebesar-besarnnya kepada semua pihak atas segala kesalahan dan kekurangan

selama menjalani pendidikan. Semoga kemudahan, hidayah dan keberkahan Allah

SWT selalu menyertai kita semua. Amin.

Surabaya Desember 2015

Hubungan Antara Kadar Tryptase dengan Ventricular Remodelling Setelah 1 Bulan Pada Penderita Sindroma Koroner Akut

Luluk D, J. Nugroho EP, Djoko Soemantri

Abstrak

Latar Belakang: Sindroma Koroner Akut (SKA) diawali ruptur atau erosi plak yang dapat dipicu oleh pelepasan mediator inflamasi tryptase yang berasal dari degranulasi sel mast. Proses ventricular remodeling (VR) terjadi segera setelah SKA dan dapat dievaluasi dengan pemeriksaan ekokardiografi. Tryptase berperan dalam proses VR terutama pada fase infarct healing dimana tryptase dapat memodulasi ekspresi endothelial chemokine dan menginduksi proliferasi fibroblast serta kolagen melalui aktivasi matrix metalloproteinase (MMP).

Tujuan:Menganalisis hubungan antara kadar tryptase dengan ventricular remodelling setelah 1 bulan pada penderita SKA

Metode: Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan pendekatan cohort. Sampel 37 penderita SKA dikumpulkan secara purposive sampling dan pada akhir pengamatan didapatkan 25 penderita. Dilakukan pemeriksaan kadar tryptase dan ekokardiografi saat awal MRS, serta pemeriksaan ulang ekokardiografi setelah 1 bulan pengamatan.

Hasil: Terdapat perbedaan yang tidak signifikan kejadian ventricular remodelling total setelah 1 bulan antara kelompok tryptase rendah dan tinggi (p=0,668). Terdapat interdependency yang tidak bermakna antara kelompok tryptase dengan ventricular remodelling total, remodelling LVEDV dan remodelling LVESV (p>0,05). Hasil uji regresi logistik didapatkan kadar tryptase maupun kategori kelompok tryptase tidak mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap ventricular remodelling namun keduanya cenderung merupakan faktor resiko terhadap ventricular remodelling. Analisis regresi linier multiple menunjukkan multikolinieritas antara variabel LVEDV dan LVESV saat MRS dan setelah 1 bulan terhadap hubungan tryptase dan ventricular remodeling (VIF≥10, tolerance ≤0,10).

Kesimpulan:Terdapat hubungan tidak bermakna antara kadar tryptase dengan ventricular remodelling total setelah 1 bulan pada penderita SKA.

The Association between Plasma Tryptase with Ventricular Remodelling after 1 month in patients with acute coronary syndrome

Luluk D, J. Nugroho EP, Djoko Soemantri

Abstract

Background: Acute Coronary Syndrome ( ACS ) was initiated by the rupture or erosion of atherosclerotic plaque which is triggered by the release of inflammatory mediators derived from mast cell degranulation one of which is tryptase . The process of ventricular remodeling ( VR ) occurs immediately after ACS and can be evaluated by echocardiography. Tryptase plays a role in the process of VR , especially in infarct healing phase where tryptase can modulate the expression of endothelial chemokine and induce fibroblast proliferation and collagen through the activation of matrix metalloproteinase (MMP).

Objectives: Analyze association between the levels of tryptase with ventricular remodeling after 1 month in patients with ACS

Methode: This study is observational analytic research with cohort approach. Samples of 37 patients with ACS were collected by purposive sampling. At the end of observation periode 25 patients were collected. Tryptase levels and echocardiography examination were performed when patient was admitted. Repeated echocardiography examination were performed after1 month.

Result: There is a non-significant differences of patients who undergo total VR after 1 month between tryptase group( lower and higher) (p = 0.668). There is no significant interdependency between groups of tryptase with a VR, remodelling LVEDV and remodelling LVESV (p> 0.05). Logistic regression test analysis showed levels of tryptase and tryptase group categories have no significant effect on VR but they tend to be a risk factor forVR. Multiple linear regression analysis showed multicollinearity between variables LVEDV and LVESV when admitted to hospital and after 1 month discharge to the the relationship between tryptase and VR (VIF≥10 , tolerance ≤0,10 ) .

Conclusion:There is no significant association between tryptase with ventricular remodelling after a month in ACS patients.

DAFTAR ISI

JUDUL ………. i

LEMBAR PERSETUJUAN ………. ii

PERNYATAAN ………iii

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ……….iv

KATA PENGANTAR ………..v

ABSTRAK ………x

ABSTRACT ……….xi

DAFTAR ISI ……….xii

DAFTAR TABEL ………xiv

DAFTAR GAMBAR ……… . xv

DAFTAR SINGKATAN ……… xvi

BAB I. PENDAHULUAN ……….. 1

I.1. Latar Belakang ……….. 1

I.2. Rumusan Masalah ……… 3

I.3. Tujuan Penelitian ……… 3

I.4. Manfaat Penelitian ……… 4

BAB II. TINJAUAN KEPUSTAKAAN ……….… 5

II.1. Sindroma Koroner Akut ……….. 5

II.2. Patogenesis Sindroma Koroner Akut ……… 6

II.3. Tryptase pada sindorma koroner akut.…………... 12

II.4. Patogenesis ventricular remodelling pada Sindroma Koroner Akut 13 II.4.1 Peranan tryptase pada ventricle remodeling SKA……… 17

II.5 Peranan ekokardiografi dalam menilai ventricular remodelling….. 21

BAB III. KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESA PENELITIAN…. 25 III.1. Kerangka Konseptual ………... 25

III.2. Penjelasan Kerangka Konseptual ………..… 26

III.3. Hipotesa Penelitian ……….. 27

BAB IV. METODE PENELITIAN ……… 28

IV.1. Rancangan Penelitian ………. 28

IV.3. Populasi dan Sampel Penelitian ……… 28

IV.4. Variabel Penelitian ………. 30

IV.5. Alat dan Bahan Penelitian ………. 30

IV.6. Cara pengumpulan data……….. 31

IV.7. Definisi operasional ……….………… 31

IV.8. Alur Penelitian ………..……… 33

IV.9. Manajemen dan analisis data ……….. 33

IV. 10 Ethical clearance………. 34

BAB V. HASIL PENELITIAN ……….. 35

V.1. Analisis deskritip……… 35

V.1.1 Karakteristik dasar subyek penelitian ………. 35

V.1.2 Kadar tryptase plasma dan parameter ekokardiografi ………. 37

V.2. Analisis inferensial……… ……… 38

V.2.1 Analisis perbedaan ventricular remodeling berdasarkan nilai median tryptase ……… 38

V.2.2 Analisis korelasi ventricular remodeling berdasarkan nilai median tryptase……….. 39

V.2.3 Analisis regresi logistik………. 39

V.2.4 Analisis regresi linier multiple………. 40

BAB VI. PEMBAHASAN ……… 42

V.1. Karakteristik dasar subyek penelitian……….……… 42

V.2. Kadar tryptase plasma dan parameter ekokardiografi ………. 44

V.3. Kadar tryptase plasma dan ventricular remodelling……….…… 46

V.4. Keterbatasan dan kekurangan penelitian ……….. 47

BAB VII. KESIMPULAN DAN SARAN ………. 48

DAFTAR TABEL

Tabel.1. Efek merugikan mediator sel mast pada aterosklerosis……..…….... 9 Tabel.2. Karakteristik dasar subyek penelitian………...………. 36 Tabel.3. Kadar tryptase dan parameter ventricular remodelling berdasarkan

ekokardiografi……… 37 Tabel.4. Analisis bivariat kelompok tryptase dengan remodelling total……. 38 Tabel.5. Analisis bivariat kelompok tryptase dengan remodelling LVEDV 38

Tabel.6. Analisis bivariat kelompok tryptase dengan remodelling LVESV.. 39

Tabel.7. Uji korelasi kelompok tryptase dengan ventricular remodelling..… 39 Tabel.8. Analisis regresi logistik tryptase dan remodelling total……….. 40 Tabel.9. Analisis regresi logistik tryptase dan remodelling EDV……… 40 Tabel 10.Analisis regresi logistic tryptase dan remodelling ESV……….….. 40 Tabel 11.Analisis linear regresi tryptase dengan ventricular remodelling …. 41 Tabel 12.Analisis linear regresi tryptase dengan ventricular remodelling …. 41 Tabel 13.Subanalisis terhadap 9 sampel yang mengalami VR………... 41

DAFTAR GAMBAR

Gambar.1. Mekanisme sel mast dalam menginduksi progresi dan detabilisasi

plak aterosklerosis……… ……… 10

Gambar.2. Ventricular enlargement pada early dan late phase ………….. 15

Gambar.3. Fase infarct healing pada tikus yang mengalami infark………. 16

Gambar.4. Skema VR yang dimediasi oleh cardiac mast cell……….. 19

Gambar.5. Skema dari tryptase/PAR-2 signaling………. 20

Gambar.6. Ischemic cascade………. 22

DAFTAR SINGKATAN

MMP Matrix metallo-proteinase

ECM Extracellular matrix

MAPK Mitogen-Activated Protein Kinase

PAR-2 Protease activated receptor-2

VR Ventricular Remodelling

STEMI ST-segment elevation myocardial infarction

NSTEM Non-ST-segment elevation myocardial infarction

UA Unstable Angina

IRA Infarct related artery

TNFα Tumour necrosis factor α

VEGF Vascular endothelial growth factor

bFGF Basic fibroblast growth factor

IL Interleukin

MCP-1 Monocyte chemoattractant protein-1

TGF-β Transforming growth factor-β

MIP Macrophage inflammatory protein

ET-1 Endothelin-1

ROS Reactive oxygen species

PCI Percutaneous coronary intervention

ERK1/2 Extracellular signal-regulated kinase isoforms 1 and 2

SAPK/JNK Stress-activated protein kinase/c-Jun N-terminal kinases

WMSI Wall motion score index

EDV End diastolic volume

ESV End systolic volume

LVEF Left ventricular ejection fraction

EF Ejection fraction