LEMBAR VERIFIKASI N0MINASI MTs-MA

VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN NASIONAL MADRASAH

KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN 2016/2017

A. Sub Rayon ( SR ) : ………..…... Jabatan Dalam SR : Ketua / Anggota Nama Madrasah : ………..…... Status Madrasah : Negeri / Swasta

Status Ijin Operasional*) : tidak berlaku / berlaku s.d ... Kurikulum yg digunakan*) : 2006 / 2013 / SPK Status Akreditasi /Tahun : ... / diterbitkan tahun ... s.d tahun ...

Alamat Madrasah / Telp : ………..…... B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2016/2017

Nama Madrasah

Jumlah Siswa Jml Total Ket Kls……. Kls…….. Kls………

L P L P L P

Jumlah

C. Hasil Verifikasi

1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi

2. Berkas yang dibendel

D.

Permasalahan

E. Jumlah Siswa Mutasi : L = ………. P = ………. Jumlah = ……….

Surabaya, ……….2016 Tim Verifikator

No Nama Asal Madrasah Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

Mengetahui

Ketua Sub Rayon Yang Diverifikasi

……… NIP ………..

Menyetujui

Kepala Madrasah yang Diverifikasi

……….. NIP ……… Mengesahkan

Pengawas Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Uraian _AdaKesediaan_{Tidak Ada Baik}Kondisi_Kurang Ket

1.

Daftar Calon Peserta (DCP) yang di Tarik dari Emis

2.

Dokumen Kurikulum

yg sudah disahkan Kasi Pendma (dok

1)

3.

Buku Induk

4.

Buku Klaper

5.

Buku Mutasi

6.

Surat Mutasi Asli yang disahkan Kemenag Kota Surabaya

7.

Rapor Calon Pesrta

8.

Rapor Siswa Mutasi

9.

DKN/Legger Kelas Ujian pada semester 1 s.d.4

10.

Photo copy Ijazah dan SKHUS SD/MI

11.

Photo copy Akte Kelahiran CP UN

12.

Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi

13.

Ijin Operasional Maddrasah (Khusus Swasta)

14.

SK kepala Madrasah (Khusus Swasta)

Uraian _AdaKetersediaan_{Tdk Ada} Ket

a.

Surat Pengantar

b.

Surat Permohonan sebagai peserta Ujian Nasional

c.

Berita Acara serah terima Daftar CP

d.

Rekapitulasi jumlah siswa lengkap

e.

Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Khusus Swasta)

f.

Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi

g.

Fc. SK Kepala Madrasah (Khusus Swasta)