VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN SEKOLAH/MADRASAH MI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2016/2017A. Sub Rayon ( SR ) : ……… Jabatan Dalam SR : Ketua / Anggota
Nama Madrasah : ……… Status Madrasah : Negeri / Swasta
Alamat Madrasah / Telp : ………..… Kurikulum yg digunakan*) : 2006 / 2013 /SPK Status Akreditasi /Tahun : ... / diterbitkan tahun ... s.d tahun ...
Status Ijin Operasional*) : tidak berlaku / berlaku s.d ... B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2016/2017
NAMA MADRASAH
JUMLAH SISWA TotalJml Ket
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
JUMLAH
C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Uraian AdaKetersediaanTidak Kondisi Ket
Ada Baik Kurang
1. Daftar Calon Peserta (DCP)
2. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan kasi Pendma (dokumen 1) 3. Buku Induk
4. Buku Klaper 5. Buku Mutasi
6. Surat Mutasi Asli yang disahkan Kemenag Kota Sby 7. Rapor Calon Peserta semester 1 s.d. 10
8. Rapor Siswa Mutasi
9. DKN/Legger Semester 1 s.d.10
10. Photo copy Akte Kelahiran Calon Peserta 11. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi 12. Ijin Operasional Madrasah (Khusus Swasta) 13. SK kepala Madrasah (Khusus Swasta)
2. Berkas yang dibendel
Uraian AdaKetersediaanTdk Ada Ket/ Tertanggal
a. Surat Pengantar
b. Surat Permohonan sebagai peserta Ujian Sekolah/Madrasah c. Rekapitulasi jumlah siswa lengkap
d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Madrasah (Swasta) e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
f. Fc. SK Kepala Madrasah (Khusus Swasta)
g. Fc. Surat Mutasi (Sudah Direkomendasi oleh Kemenag Kota Sby) h. Daftar Calon Peserta Ujian diketahui pengawas pembina
D. Permasalahan
E. Jumlah Siswa Mutasi : L = …… P = …… Jumlah = ……
Surabaya, ……….2016 Tim Verifikator :
No Nama Asal Madrasah TandaTangan
1 1
2 2
3 3
4 4
Mengetahui
Ketua Sub Rayon Yang Diverifikasi
……… NIP ………..
Menyetujui
Kepala Madrasah yang Diverifikasi
……….. NIP ……… Mengesahkan
Pengawas Pembina
