FORMAT VERIFIKASI UJIAN NASIONAL MI BARU

88 

Loading.... (view fulltext now)

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN MADRASAH ( UM ) MI KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN 2015/2016

A. Sub Rayon (SR) : Jabatan dalan SR : Ketua/Anggota Nama Madrasah : Status Sekolah : Negeri/Swasta Status Akreditasi/masuk : (Pagi/Siang)

Alamat Madrasah/Telp. :

B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2015/2016

Nama Madrasah

Jumlah Siswa

Jumlah

Total Ket. Kelas I Kelas II Kelas III (dst...)

L P JML L P JML L P JML

C. HASIL VERIFIKASI

1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi

Uraian AdaKetersediaanTidak Ada BaikKondisiKurang Keterangan

a. Buku Induk ... ... ... ... i. Piagam Ijin Penyelenggaraan

Operasi Sekolah Swasta yang Asli ... ... ... ... j. Dokumen 1 ... ... ... ... k. Fotocopy Piagam Akreditasi ... ... ... ...

2. Berkas yang dibendel

Uraian Ketersediaan Keterangan

Ada Tidak Ada a. Surat Pengantar ... ... b. Surat Permohonan ... ... c. Rekapitulasi Jumlah Siswa lengkap kelas I s/d. VI ... ... d. Photocopy Ijin Operasional Madrasah ... ... e. Photocopy Ijin Pendirian Madrasah ... ... f. Photocopy Piagam SK Akreditasi ... ... g. Photocopy SK Kepala Madrasah ... ...

h. Fc Surat Mutasi keluar masuk (sudah direkomendasi oleh

Kemenag Kota) ... ... g. Print out Daftar Calon Peserta Ujian Madrasah ………. ……….

D. PERMASALAHAN

(2)

F. Tim Verifikator

No Nama Asal Tanda Tangan

1 ... ... 1...

2 ... ... 2.

3 ... ... 3...

4 ... ... 4.

Surabaya, 5 Desember 2015

Mengetahui, Menyetujui,

Ketua Penyelenggara yg. diverifikasi Kepala Madrasah yang diverifikasi

________________________________ ________________________________

NIP. NIP.

Mengetahui :

Kasi Pendidikan Madrasah Pengawas PAI

Kemenag Kota Surabaya Kecamatan ...

H. Abdul Rahman, S.Ag. M.Pd.I __________________________

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...