VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN MADRASAH ( UM ) MI KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN 2015/2016
A. Sub Rayon (SR) : Jabatan dalan SR : Ketua/Anggota Nama Madrasah : Status Sekolah : Negeri/Swasta Status Akreditasi/masuk : (Pagi/Siang)
Alamat Madrasah/Telp. :
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2015/2016
Nama Madrasah
Jumlah Siswa
Jumlah
Total Ket. Kelas I Kelas II Kelas III (dst...)
L P JML L P JML L P JML
C. HASIL VERIFIKASI
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Uraian AdaKetersediaanTidak Ada BaikKondisiKurang Keterangan
a. Buku Induk ... ... ... ... i. Piagam Ijin Penyelenggaraan
Operasi Sekolah Swasta yang Asli ... ... ... ... j. Dokumen 1 ... ... ... ... k. Fotocopy Piagam Akreditasi ... ... ... ...
2. Berkas yang dibendel
Uraian Ketersediaan Keterangan
Ada Tidak Ada a. Surat Pengantar ... ... b. Surat Permohonan ... ... c. Rekapitulasi Jumlah Siswa lengkap kelas I s/d. VI ... ... d. Photocopy Ijin Operasional Madrasah ... ... e. Photocopy Ijin Pendirian Madrasah ... ... f. Photocopy Piagam SK Akreditasi ... ... g. Photocopy SK Kepala Madrasah ... ...
h. Fc Surat Mutasi keluar masuk (sudah direkomendasi oleh
Kemenag Kota) ... ... g. Print out Daftar Calon Peserta Ujian Madrasah ………. ……….
D. PERMASALAHAN
F. Tim Verifikator
No Nama Asal Tanda Tangan
1 ... ... 1...
2 ... ... 2.
3 ... ... 3...
4 ... ... 4.
Surabaya, 5 Desember 2015
Mengetahui, Menyetujui,
Ketua Penyelenggara yg. diverifikasi Kepala Madrasah yang diverifikasi
________________________________ ________________________________
NIP. NIP.
Mengetahui :
Kasi Pendidikan Madrasah Pengawas PAI
Kemenag Kota Surabaya Kecamatan ...
H. Abdul Rahman, S.Ag. M.Pd.I __________________________
