FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMK-b

FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMK

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN 2016-2017

A.

Sub Rayon (SR)

: …… Jabatan Dalam SR : ……….

Nama Sekolah

:

………

Masuk

: 1) Pagi

2) Siang

3) Pagi dan Siang

Alamat Sekolah/Telp.

: ………..

B. Hasil Akreditasi Tahun Izin Operasional Program Studi Keahlian

No Kompetensi Keahlian _{Akreditasi/Peringkat Akreditasi}Nilai Akhir Hasil _AkreditasiTahun _OperasionalTahun Izin 1.

*Diisi Sesuai Kompetensi Keahlian yang dimiliki

C. Rekapitulasi Jumlah Siswa Kelas X, XI, XII (Peserta Ujian Nasional) tahun 2016-2017

No Kompetensi Keahlian Jumlah Siswa Jumlah Total Keterangan

X XI XII

JUMLAH SISWA :

D. Hasil Verifikasi

I.

Bukti fisik yang dibawa untuk di verifikasi

Uraian Kesediaan Kondisi Keterangan

Ada Tidak Baik Kurang a. Buku Induk Siswa

b. Buku Klapper c. Buku Mutasi

d. Berkas siswa Mutasi (surat Mutasi, rapor)

e. Buku Rapor Satu kelas (kls XII) f. DKN Kelas XI (siswa calon peserta _UN) g.

Foto Kopi Ijasah dan SKHUN SMP/MTs yang sudah dilegasi sekolah asal

h. Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Sek. Asli (swasta) i. Dokumen Kurikulum 2016/2017

II.

Bekas yang di bendel

Uraian Kesediaan Keterangan

Ada Tidak

a.

Surat Pengantar

b.

Surat Permohonan

c.

Rekap Jumlah siswa calon peserta UN

d.

FC. Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta

e.

FC. Piagam/SK/Sertifikasi Akreditasi

f.

FC. SK. Kepala Sekolah (swasta)

g.

FC. Surat Mutasi

h.

Print Out Daftar Nominatif Sementara (DNS)

i.

Berkas Dibuat Rangkap Lima

dilegalisir oleh sekolah asal Permasalahan :

E.

Jumlah Siswa Mutasi Masuk

: L = ………

P = ………

Jumlah = …………

F.

Tim Verifikator

No

Nama

Asal Sekolah

Tanda Tangan

1.

1.

2.

2.

Mengetahui/Menyetujui Ketua Sub Sub Rayon yang diverifikasi Kepala Sekolah Yang Diferifikasi Ketua Rayon 01 Sub Rayon ……..

………. ………

Mengesahkan:

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya Pengawas Dikmen