KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp. : +62-341-587710, 587711; Fax : +62-341-551430
http://teknik.ub.ac.id E-mail : teknik@ub.ac.id
Malang, (diisi tanggal)
Nomor : /UN10.6/AK/2014
Lampiran :
-Perihal : Ijin Survei dan Permohonan Data
Kepada : Yth.
Sehubungan dengan Studi Mahasiswa Program Magister (S2) Arsitektur Lingkungan Binaan
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya, khususnya dalam rangka tugas-tugas
akademik/penyelesaian Tesis Mahasiswa yang tersebut di bawah ini :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Magister :
Minat :
Alamat Mahasiswa :
No. Telp. :
Judul Penelitian :
Waktu Pengambilan Data : (isi dengan bulan)….2014
Dengan ini kami mohon bantuan agar mahasiswa tersebut diberikan ijin melakukan survei dan permohonan data, di Instansi yang Bapak/Ibu/Saudara pimpin, sepanjang mahasiswa kami memenuhi ketentuan yang berlaku.
Demikian, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
An. Dekan
Pembantu Dekan Bidang Akademik,
Dr. Ir. Surjono, MTP
NIP : 19650518 199002 1 001
Tembusan