MAKALAH LENGKAP
KETERLAMBATAN PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
MEMPERBURUK LUARAN
PENDERITA MENINGITIS BAKTERI
Oleh :
dr. Ni Made Oka Suliani PPDS-I Neurologi FK UNUD
Pembimbing :
Prof. Dr. dr. AA Raka Sudewi, Sp S (K) dr. Ni Made Susilawathi, Sp S
Keterlambatan pemberian antibiotika memperburuk luaran penderita meningitis bakteri
Ni Made Oka Suliani*, Ni Made Susilawathi**, IGN Budiarsa***, AA Raka Sudewi**** Bagian/SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah
Denpasar, Bali
ABSTRAK
Pendahuluan
Meningitis bakteri masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang menyebabkan mortalitas yang tinggi. Meningitis bakteri adalah kegawatdaruratan medis dan langkah yang cepat dan tepat sangat diperlukan dalam penatalaksanaannya termasuk mengenali penyebabnya dan memulai terapi antibiotika yang efektif. Angka mortalitas penyakit ini masih tinggi diduga disebabkan oleh keterlambatan mulainya pemberian antibiotika. Penelitian ini bertujuan mendapatkan proporsi luaran buruk pada penderita meningitis bakteri yang terlambat menerima terapi antibiotika dan menggambarkannya berdasarkan karakteristik penderita dan waktu pemberian antibiotika.
Metode
Penelitian ini merupakan suatu penelitian deskriptif retrospektif pada penderita meningitis bakteri yang dirawat di bangsal rawat inap RSUP Sanglah Denpasar. Data diambil dari rekam medis penderita meliputi usia, jenis kelamin, tingkat kesadaran saat MRS, kadar leukosit darah, jumlah sel pada hasil pemeriksaan liquor dan waktu pemberian antibiotika. Analisis statistik menggunakan uji chi-square dengan batas kemaknaan 0,05.
Hasil
Penelitian melibatkan 45 subyek penelitian yang memenuhi kriteria eligibilitas. Karakteristik subyek penelitian meliputi usia, jenis kelamin, waktu pemberian antibiotika, tingkat kesadaran saat MRS, kadar leukosit darah dan jumlah sel pada hasil pemeriksaan cairan liquor. Luaran buruk didapatkan lebih tinggi pada kelompok penderita yang terlambat menerima antibiotika (47,4%) dibandingkan yang tidak terlambat menerima antibiotika (15,4%). Analisis statistik menunjukkan keterlambatan pemberian antibiotika meningkatkan secara signifikan (p=0,019) luaran buruk penderita meningitis bakteri (RR 3,079; IK 95%: 1,112-8,525).
Kesimpulan
Keterlambatan pemberian antibiotika meningkatkan risiko luaran buruk penderita meningitis bakteri.
Kata Kunci: keterlambatan pemberian antibiotika, luaran buruk, meningitis bakteri.
DELAY IN ADMINISTRATION OF ANTIBIOTICS LEAD TO A WORSENING OUTCOME IN BACTERIAL MENINGITIS
Ni Made Oka Suliani*, Ni Made Susilawathi**, AA Raka Sudewi**
Neurology Department, Faculty of Medicine, Udayana University/Sanglah General Hospital, Denpasar, Bali
ABSTRACT
Introduction
Bacterial meningitis is still a public health problems which cause high mortality. Bacterial meningitis is a medical emergency, and immediate and precise steps must be taken to establish the spesific cause and initiate the effective antibiotics therapy. Bacterial meningitis plays high mortality rate supposedly caused by delay the start of administration of antibiotics. This research aims to determine the proportion of poor outcome in patient with delay in administration of antibiotics and describe it based on patients characteristics and time iniation of antibiotics.
Methods
Research is a descriptive retrospective study in people with bacterial meningitis that being hospitalized in ward at RSUP Sanglah Denpasar. Data taken from medical record covering age, gender, level of consciousness when admitted to hospital, level of blood leukocytes, number of cells on work up liquor and time initiating antibiotics. Statistical analysis using chi-square test 0.05.
Results
Research involved 45 subjects who met the criteria of eligibilitas. Characteristic respondent covering age, gender, time granting antibiotika, level of consciousness when admitted to hospital, level of blood leukocytes, number of cells in work up liquor. The poor outcome obtained higher on group which delay in administration of anitibiotics ( 47,4 % ) than do not late receive antibiotika ( 15,4 %). Statistical analyses showing administration of antibiotics improve significantly ( p = 0,019 ) poor outcome in patients with bacterial meningitis ( rr 3,079; CI 95 %: 1,112-8,525 ).
Conclusion
Delay of administration of antibiotics lead to a worsening outcome in bacterial meningitis
Keywords: delay in administration of antibiotics, poor outcome, bacterial meningitis
* Resident of Neurology Department, Faculty of Medicine, Udayana University/Sanglah General Hospital, Denpasar
1 PENDAHULUAN
Meningitis bakteri masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
menyebabkan mortalitas yang tinggi. Meningitis bakteri adalah kegawatdaruratan
medis, langkah yang cepat dan tepat sangat diperlukan dalam penatalaksanaannya
termasuk mengenali penyebabnya dan memulai terapi antibiotika yang efektif.
Angka mortalitas penyakit bila tidak diterapi dikatakan mencapai 100%,
sedangkan dengan terapi yang optimal dengan antibiotika yang sesuai didapatkan
angka kematian yang masih tinggi diduga disebabkan oleh keterlambatan
pemberian antibiotika1.
Angka mortalitas meningitis bakteri masih cukup tinggi meskipun dengan
pemberian antibiotika yang tepat. Banyak faktor yang mempengaruhi angka
mortalitas. Angka mortalitas meningitis bakteri pada pasien dewasa meningkat
sesuai dengan pertambahan umur. Di Amerika suatu penelitian yang dilakukan
dari tahun 2003 sampai 2007 menemukan angka kematian pada kasus ini 16,4%,
dengan perbandingan hanya 8,9 % pada umur 18 – 34 tahun dan 22,7% pada umur 65 tahun ke atas2. Penelitian lain mendapatkan angka kematian bervariasi dari
13% sampai 27%2, 4. Prognostik pasien meningitis bakteri juga ditentukan oleh jenis organisme penyebab dan keterlambatan pemberian antibiotika2,3.
Penelitian yang ditujukan untuk meneliti hubungan antara mortalitas dan
keterlambatan pemberian antibiotika masih belum banyak dilakukan. Berbagai
penelitian yang sudah dilakukan mendapatkan hasil yang masih kontroversial2,4.
Penelitian retrospektif oleh British Society for the Study of Infection pada 305
2
pada pasien yang menerima terapi antibiotika lebih awal (2% berbanding 12%)5. Sebuah penelitian dengan analisa retrospektif pada 46 konsekutif pasien dengan
infeksi meningokokus didapatkan 13 pasien yang tidak menerima antibiotika
penisilin sebelum dirujuk ke RS oleh dokter umum semuanya meninggal,
sedangkan dari 33 pasien sisanya yang menerima antibiotika sebelum dirujuk
hanya 8 pasien yang meninggal6.
Studi retrospektif yang meneliti catatan medis dan laboratorium pasien RS
serta puskesmas yang diduga terinfeksi meningokokus dilakukan di Inggris
tenggara. Pasien yang diberikan benzylpenisilin oleh dokter umum sebelum
dirujuk ke RS memiliki angka mortalitas yang lebih rendah dibandingkan pasien
yang baru diterapi kemudian di RS (5% berbanding 9%). Meskipun hanya studi
retrospektif dan tidak secara spesifik meneliti pasien dengan meningitis, hasilnya
menunjukkan pemberian terapi antibiotika dini pada pasien dengan infeksi
meningokokus dapat memperbaiki luaran7.
Data klinis dan berbagai fakta yang berupa penelitian prospektif ataupun uji
klinis belum ada dilakukan yang dapat menunjukkan waktu optimal pemberian
antibiotika pada pasien meningitis bakteri. Meskipun demikian berbagai literatur
merekomendasikan pemberian antibiotika dalam 30 menit pertama pasien tiba di
RS. Rekomendasi ini bukan acuan baku, namun diharapkan membuat para klinisi
lebih waspada untuk mendiagnosis dan memulai terapi antibiotika secepatnya
ketika diagnosis meningitis bakteri ditegakkan2,4.
Kegagalan mendiagnosis dengan cepat dan memberikan antibiotika yang
3
luaran yang buruk, disamping meningkatkan risiko tuntutan medikolegal bagi
insan pelaku kesehatan itu sendiri. Tidak ada alasan untuk menunda terapi
antibiotika ketika diagnosis meningitis bakteri telah ditegakkan meskipun
berbagai penelitian yang telah dilakukan masih menunjukkan hasil yang
kontroversial. Untuk itu diusulkan penelitian terhadap keterlambatan pemberian
antibiotika dan hubungannya dengan luaran pasien meningitis bakteri yang
dirawat di Bangsal Rawat Inap Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK-UNUD/RSUP
Sanglah, sehingga apabila penelitian ini memberikan hasil yang positif mampu
memberikan masukan yang sangat berarti dalam deteksi dini dan manajemen
pasien untuk mencegah berbagai komplikasi yang sangat mempengaruhi luaran
pasien meningitis bakteri.
TUJUAN
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan proporsi luaran buruk
pada penderita meningitis bakteri serta menggambarkan kejadian luaran buruk
tersebut berdasarkan karakteristik subyek dan waktu pemberian antibiotika.
METODE
Penelitian ini merupakan suatu penelitian deskriptif retrospektif pada
penderita meningitis bakteri yang dirawat di bangsal rawat inap RSUP Sanglah
Denpasar. Data diambil dari rekam medis penderita meliputi usia, jenis kelamin,
tingkat kesadaran, kadar leukosit darah, jumlah sel pada hasil pemeriksaan liquor
4
antibiotika bila pemberian dilakukan hari 0 sampai hari ketiga onset penyakit dan
terlambat antibiotika bila pemberian antibiotika setelah hari ketiga. Luaran buruk
didefinisikan sebagai kematian atau disabilitas berat seperti kecacatan, sisanya
disebut luaran baik.
Analisis univariate digunakan untuk variabel berskala katagorikal seperti
jenis kelamin, tingkat kesadaran, kadar leukosit darah dan jumlah sel pada cairan
liquor, ditampilkan dalam bentuk distribusi frekuensi, sedangkan variabel berskala
rasio ditampilkan dalam bentuk rerata dan standar deviasi (SD). Analisis bivariate
digunakan untuk menggambarkan luaran berdasarkan karakteristik waktu
pemberian antibiotika dengan cara membuat tabel 2x2.
Hubungan keterlambatan antibiotika dengan terjadinya luaran buruk dinilai
dengan menggunakan Relative Risk (RR). Analisis statistik menggunakan uji
chi-square dengan batas kemaknaan 0,05. Pengaruh kemaknaan antibiotika dikatakan
bermakna jika p<0,05. RR>1 maka keterlambatan antibiotika akan meningkatkan
risiko terjadinya luaran buruk, RR=1 maka tidak ada pengaruh keterlambatan
antibiotika dengan terjadinya luaran buruk, jika RR<1 maka keterlambatan
antibiotika merupakan faktor pencegah (preventif) terjadinya luaran buruk.
HASIL
A. Karakteristik Subyek Penelitian
Penelitian ini melibatkan 45 subyek penelitian yang menjalani perawatan di
RSUP Sanglah Denpasar dan dilakukan pengambilan data sesuai alur penelitian.
5
kadar leukosit darah dan jumlah sel pada pemeriksaan cairan liquor. Usia
rata-rata didapatkan 46,56±16,20 dengan jenis kelamin laki-laki 35 orang (77,8%) dan
perempuan hanya 10 orang (22,2%). Tingkat kesadaran baik (GCS 15) didapatkan
pada 10 (22,2%), tingkat kesadaran sedang (GCS 9-13) pada 30 (66,7%) dan
tingkat kesadaran buruk (GCS 3-8) pada 5 (11,1%) penderita meningitis bakteri.
19(42,2%) penderita mempunyai kadar leukosit darah < 10 dan 26 (57,8%)
memiliki kadar leukosit ≥ 10. Hasil pemeriksaan liquor didapatkan sel <500 pada
27 (60%) dan ≥500 pada 18 (40%) penderita. Karakteristik subyek disajikan pada
Tabel 1 dibawah ini.
B. Proporsi Luaran Buruk pada Penderita Meningitis Bakteri
Luaran perawatan baik pada penderita meningitis bakteri pada penelitian
ini adalah 32 (71,1%) dan luaran perawatan buruk sebanyak 13 (28,9%). Proporsi
6 Tabel 2 Proporsi luaran buruk pada penderita meningitis bakteri
Total (n=45)
N %
Luaran buruk 13 (28,9)
32 (71,1)
C. Gambaran Luaran berdasarkan Karakteristik Subyek Penelitian
Penelitian ini didapatkan usia rerata penderita dengan luaran perawatan
buruk 45,92±14,85 tahun, tidak jauh berbeda dengan usia rata-rata penderita
dengan luaran perawatan baik yaitu 46,81±16,93 tahun. Berdasarkan karakteristik
jenis kelamin didapatkan 8 orang (27,9%) laki-laki dengan luaran perawatan
buruk dan 27orang (71,1%) laki-laki dengan luaran perawaan baik. Untuk jenis
kelamin perempuan didapatkan sebanding yaitu sebanyak 5 orang (50%) untuk
kedua kelompok luaran.
Pada penelitian ini didapatkan 10 penderita meningitis bakteri dengan
tingkat kesadaran yang baik (GCS 15), dari jumlah tersebut hanya 1 orang (10%)
dengan luaran perawatan buruk dan sebagian besar yaitu 9 orang (90%) memiliki
luaran perawatan yang baik. Pada 20 orang penderita dengan tingkat kesadaran
sedang (GCS 9-14) didapatkan 8 orang (26,7%) dengan luaran perawatan yang
buruk dan 22 orang (73,3%) memiliki luaran perawatan yang baik. Untuk 5 orang
penderita dengan tingkat kesadaran yang buruk (GCS 3-8) didapatkan 4 orang
(80%) memiliki luaran perawatan yang buruk dan hanya 1 orang (20%) penderita
7
Penderita meningitis bakteri dengan kadar leukosit darah < 10 10e3/μL sebanyak 5 orang (26,3%) memiliki luaran perawatan yang buruk dan sebanyak
14 orang (73,7%) memiliki luaran perawatan yang baik. Penderita dengan leukosit
≥ 10 10e3/μL hanya sebanyak 8 orang (30,7%) memiliki luaran perawatan buruk, sedangkan 18 orang penderita (69,3%) didapatkan dengan luaran perawatan yang
baik.
Hasil pemeriksaan cairan liquor penderia dengan meningitis bakteri
menunjukkan penderita dengan jumlah sel <500 hanya 8 orang (29,6%) yang
memiliki luaran yang buruk dan sebanyak 19 orang (29,6%) yang memiliki luaran
perawatan yang baik. Pada penderita meningitis bakteri dengan jumlah sel cairan
liquor ≥ 500 terdapat 5 orang (27,8%) yang memiliki luaran yang buruk dan
sebanyak 13 orang (72,1%) yang memiliki luaran perawatan yang baik Hasil
selengkapnya dapat dilihat pada tabel 3 di bawah ini.
Tabel 3 Karakteristik subyek penelitian berdasarkan luaran perawatan
Karakteristik Luaran
8
D. Gambaran Luaran berdasarkan Waktu Pemberian Antibiotika
Tabel 4 Analisis bivariat waktu pemberian dengan luaran perawatan
Luaran Perawatan
Tabel 4 menunjukkan gambaran luaran penderita meningitis bakteri
berdasarkan waktu pemberian antibiotika. Subyek penelitian sebanyak 45 orang,
dari jumlah tersebut 13 orang (28,9%) mempunyai luaran perawatan yang buruk
dan 32 orang (71,1%) dengan luaran perawatan yang baik. Pada penderita yang
terlambat menerima antibiotika 22 orang (84,6%) mempunyai luaran perawatan
yang buruk dan hanya 4 orang (15,4%) luaran yang baik. Pada kelompok yang
tidak terlambat antibiotika didapatkan kedua luaran cukup sebanding yaitu 10
(52,6%) dan 9 (47,4%). Uji Chi-square mendapatkan hubungan yang bermakna
(p=0,019) dan didapatkan RR=3,018 dengan IK 95% antara 1,112-8,525. Hal ini
berarti penderita meningitis bakteri yang terlambat menerima antibiotika
mempunyai kemungkinan 3,018 kali lebih besar mengalami luaran buruk
dibanding yang tidak terlambat menerima antibiotika. Jika penelitian ini diulang
dengan menggunakan cara dan metode yang sama, maka kelompok yang
9
1,112 sampai 8,525 kali lebih besar dibandingkan kelompok yang tidak terlambat
menerima antibiotika.
PEMBAHASAN
Belum banyak studi yang meneliti hubungan keterlambatan antibiotika
dengan luaran penderita meningitis bakteri. Pada penelitian ini didapatkan
penderita meningitis bakteri yang terlambat menerima antibiotika mempunyai
kemungkinan 3,018 kali lebih besar mengalami luaran buruk dibanding yang tidak
terlambat menerima antibiotika. Hal ini sesuai dengan penelitian terdahulu
misalnya penelitian retrospektif terhadap 269 pasien meningitis bakteri. Penelitian
itu melibatkan tiga marker prognostik saat mulai pemberian antibiotika yaitu
hipotensi, penurunan kesadaran dan kejang diduga sebagai prediktor outcome
buruk berupa mortalitas atau defisit neurologis saat keluar RS. Keterlambatan
pemberian antibiotika di IGD dengan median keterlambatan 4 jam berhubungan
dengan perburukan tiga marker ini pada 15 % pasien. Pasien-pasien yang
terlambat menerima antibiotika ini berkembang dari tidak memiliki menjadi
memiliki satu, dua atau bahkan tiga marker prognostik buruk ini dan memiliki
luaran yang lebih buruk8 .
Pada penelitian retrospektif pada 156 pasien dengan meningitis
pneumokokal didapatkan keterlambatan terapi antibiotika lebih dari tiga jam
setelah masuk RS merupakan faktor risiko kuat dan tidak tergantung untuk
10 meningkatkan faktor risiko isolasi strain penisilin yang resisten atau
meningkatkan keparahan penyakit9 .
Penelitian lain berupa penelitian kohort retrospektif pada 286 pasien
meningitis bakteri didapatkan bahwa pemberian antibiotika yang cepat dan
adekuat berhubungan secara tidak tergantung dengan luaran yang lebih baik yang
didefinisikan dengan tidak adanya disabilitas atau disabilitas yang ringan saja10 .
SIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian diatas, maka dapat ditarik kesimpulan sebagai
berikut: keterlambatan pemberian antibiotika dapat memperburuk luaran penderita
11 DAFTAR PUSTAKA
1. Tunkel AR. Initial Therapy and Prognosis of Bacterial Meningitis in adults. Up to date Terms of Use. Wolters Kluwers Health. 2014.
2. Proulx N, Frechette D, Toye B, Chan J, Kravcik S. Delay in Administration of Antibiotics are Associated with Mortality from Adult Acute Bacterial Meningitis. Qjmed Oxford Journals. 2005.
3. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community Acquired Bacterial Meningitis : Risk Statification for Adverse Clinical Outcome and Effect of Antibiotic Timing. Ann Intern Med. 1998; 129 : 862-869.
4. Hash RB. Bacterial Meningitis and Antimicrobial Therapy. Am Fam Physician. 1998; 57 (9): 2081-2084.
5. The Research Committee of British Society for The Study of Infection. Bacterial Meningitis : Cause for Concern. J infect. 1995; 30: 89-94.
6. Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal Infections : Reducing the Case Fatality Rate by Giving Penicillin before Admission to Hospital. BMJ. 1992; 305: 141-3.
7. Cartwright K, Reilly S, White D, Stuart J. Early Treatment with Parenteral Penicillin in Meningococcal Disease. BMJ. 1992; 305: 143-7.
8. Duran ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute Bacterial Meningitis in Adults. N Eng J Med 2004; 351-1849.
9. Auburtin M, Wolf M, Charpentier J , et al. Detrimental Role of Delayed Antibiotic Admininstration andPenicillin Non Susseptible Strains in Adult Intensive Care Unit with Pneumococcal Meningitis : The Pneumorea Prospective Multicenter Study. Crit Care Med.2006; 34: 2758.
