BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG
Pada masa lalu diagnosis penyakit ditegakkan semata-mata dengan pemeriksaan klinis, yang banyak menyebabkan kesalahn diagnosis. Kemudian berkembang pelbagai pemeriksaan penunjang atau uji diagnostic, mulai dari pemeriksaan laboratorium sederhana sampai pemeriksaan pencitraan yang canggih. Tidak dapat dipungkiri bahwa kita memerlukan pelbagai jenis uji diagnostic untuk menegakkan diagnostik pada sebagian besar kasus.
Memilih pemeriksaan diagnostic yang tepat tidak selalu mudah. Uji diagnostik dapat dilakukan secara bertahap (serial) atau sekaligus beberapa uji diagnostik (paralel). Pada uji diagnostic serial, pemeriksaan dilakukan secara bertahap; perlu atau tidaknya pemeriksaan selanjutnya ditentukan oleh hasil uji sebelumnya. Misalnya, untuk diagnosis tuberculosis paru, foto toraks baru perlu dikerjakan bila hasil uji tuberculin positif. Pada uji pararel, beberapa pemeriksaan dilakukan sekaligus; hal ini biasa dilakukan pada kasus yang memerlukan diagnosis cepat. Contohnya, pada pasien dengan kesadaran menurun, perlu dilakukan segera pemeriksaan terhadap gula darah, ureum, serta funduskopi.
Dikenal pula pembagian uji diagnostic berdasar pada kegunaannya misalnya untuk skrining, memastikan diagnosis atau menyingkirkan diagnosis, memantau perjalanan penyakit, menentukan prpgnosis dan lain-lain. Perbedaan kegunaan tersebut menyebabkan perbedaan karakteristik uji diagnostic yang dipakai.
Uji diagnostic yang ideal jarang sekali ditemukan, yaitu uji yang memberikan hasil positif pada semua subyek yang sakit dan memberikan hasil negative pada subyek yang sehat. Hamper pada semua uji diagnostic terdapat kemungkinan untuk diperoleh hasil uji positif pada subyek yang sehat (postif semu, false positive), dan hasil negative pada subyek yang sakit (negative semu, false negative).
Interpretasi hasil uji diagnostic dipengaruhi pula oleh berbagai hal, terutama prevalens penyakit dan derajat penyakit pada waktu uji diagnostic dilakukan. Dalam makalah
ini diuraikan manfaat, prinsip dasar, dan langkah-langkah yang diperlukan dalam melakukan suatu uji diagnostic, serta interpretasi hasil uji diagnostik. Dikemukakan pula satu contoh uji diagnostic sederhana.
1.2 RUMUSAN MASALAH
1. Menjelakan tentang Tujuan uji diagnostik.
2. Menjelaskan tentang Prinsip dasar uji diagnostik.
3. Menjelaskan tentang Struktur uji diagnostik.
4. Menjelaskan tentang Skala pengukuran variable.
5. Menjelaskan tentang Baku emas.
6. Menjelaskan tentang Analis dalam uji diagnostic.
7. Menjelaskan tentang Sensitivitas dan Spesifisitas.
8. Menjelaskan tentang Titik potong (Cut Off Point).
9. Menjelaskan tentang Receiver Operator Curve (ROC).
10. Menjelaskan tentang Prevalens, post test probability, pretest & post test odds.
11. Menjelaskan tentang Nilai duga (Predictive values).
12. Menjelaskan tentang Rasio Kemungkinan (Likelihood ratio).
13. Menjelaskan tentang Langkah-langkah penelitian uji diagnostic.
1.3 TUJUAN
Diharapkan mahasiwa/mahasiswi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram mampu menjelaskan serta mampu mengerti tentang Tujuan uji diagnostic, Prinsip dasar uji diagnostic, Struktur uji diagnostic, Skala pengukuran variable, Baku emas, Analis dalam uji diagnostic, Sensitivitas dan Spesifisitas, Titik potong (Cut Off Point), Receiver Operator Curve (ROC), Prevalens, post test probability, pretest & post test odds, Nilai duga (Predictive values), Rasio Kemungkinan (Likelihood ratio), Langkah-langkah penelitian uji diagnostic agar mempermudah mahasiswa/mahasiswi dalam mengikuti perkuliahan selanjutnya pada blok epidemiologi (metodologi penelitian klinis).
BAB II PEMBAHASAN 2.1 TUJUAN UJI DIAGNOSTIK
Telah disebutkan bahwa sedikit sekali uji diagnostic yang ideal, artinya uji yang memberikan hasil positif pada 100% pasien yang sakit dan memberikan hasil negatif pada pasien yang tidak sakit. Pengembangan uji diagnostic dapat mempunyai beberapa tujuan, termasuk:
1. Untuk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan suatu penyakit. Untuk keperluan ini, uji diagnostic haruslah sensitif (kemungkinan negative semu kecil), sehingga bila didapatkan hasil normal (hasil uji negative) dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya suatu penyakit. Ia juga harus spesifik (kemungkinan hasil positif semu kecil), sehingga apabila hasilnya abnormal dapat digunakan untuk menentukan adanya penyakit. Mneomoni (“jembatan keledai”) dalam bahasa inggris yang sering digunakan adalah SnNOut (with Sensitive test, Negative result rules Out the disease) dan SpPIn (with Spesific test, Positive result rules In the disease).
2. Untuk keperluan skrinning. Skrinning dlakukan untuk mencari penyakit oada subyek yang asimtomatik, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan agar diagnosis dini dapat ditegakkan. Uji diagnostic untuk skrinning harus mempunyai sensitivitas yang sangat tinggi meskipun spesifisitasnya sedikit rendah. Penyakit yang perlu dilakukan skrinning memiliki syarat-syarat sebagai berikut;
Prevalens penyakit harus tinggi, meski kata „tinggi‟ ini relative.
Penyakit tersebut menunjukkan morbiditas dan/ atau mortalitas yang bermakna apabila tidak diobati.
Harus ada terapi efektif yang dapat mengubah perjalanan penyakit.
Pengobatan dini memberikan hasil yang lebih baik ketimbang pengobatan pada kasus yang lanjut.
Contoh skrinning yang baik adalah uji tuberculin pada anak. Keempat syarat tersebut terpenuhi, karena prevalens tuerkulosis di Indonesia tinggi, apabila tidak diobati akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna, terdapat
pengobatan yang efektif, dan pengobatan dini akan memberikan hasil yang jauh lebih baik. Di banyak Negara, skrinning ini juga dilaksanankan terhadap beberapa inborn error of metabolism seperti fenilketonuria (PKU) atau hipotiroidisme pada bayi baru lahir, meskipun insidens kelainan-kelainan tersebut, dipandang dengan kacamata kita saat ini, tidak terlalu tinggi.
Contoh skrinning yang tidak layak adalah foto thoraks untuk mendeteksi kanker paru; karena meskipun misalnya prosedur tersebut sensitive, namun bila kanker paru sudah terdeteksi dengan foto rontgen, tidak atau belum tersedia cara pengobatan „dini‟ yang member tingkat kesembuhan yang lebih baik (dengan perkataan lain, pada keadaan ini diagnosis dini tidak mengubah prognosis).
3. Untuk pengobatan pasien. Dalam pengobatan pasien, uji diagnostic sering dilakukan berulang-ulang untuk:
Memantau perjalan penyakit atau hasil terapi
Mengidentifikasi komplikasi
Mengetahui kadar terapi suatu obat
Menetapkan prognosis
Mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yang tak terduga
Untuk kepentingan tersebut, reprodusibilitas suatu uji diagnostic sangat penting, artinya apabila suatu uji diagnostic sangat penting, artinya apabila suatu uji dilakukan terhadap subyek yang sama pada waktu yang sama, maka uji diagnostik tersebut harus member hasil yang sama pula.
4. Untuk studi epidemiologi. Uji diagnostic seringkali dilaksanakan salam studi epidemiologi. Suatu uji diagnostic yang memberikan hasil yang positif (ada penyakit) atau negative (tidak ada penyakit) sering dipakai dalam survai untuk menentukan prevalens suatu penyakit. Dalam studi kohort, uji diagnostic dapat merupakan alat untuk menentuan terjadinya efek atau penyekit tertentu, sehingga dapat dihitung incidence rate-nya, kedua hal tersebut seringkali mempunyai nilai yang penting dalam kesehatan masyarakat, untuk penentuan kebijakan kesehatan, misalnya apakah
diperlukan intervensi tertentu untuk mencegah atau menanggulangi suatu penyakit yang banyak terdapat dalam masyarakat. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
2.2 PRINSIP DASAR UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostic baru harus memberi manfaat yang lebih dibandingkan uji yang sudah ada, termasuk :
1. Nilai diagnostiknya tidak jauh berbeda dengan nilai uji diagnostik standar (baku emas).
2. Memberi kenyamanan yang lebih baik bagi pasien.
3. Lebih mudah atau lebih sederhana, atau lebih cepat dan murah.
4. Dapat mendiagnosis pada fase yang lebih dini (asimtomatik).
Bila uji diagnostic batu tidak mempunyai kelebihan dibandingkan dengan uji diagnostic yang ada, maka tidak ada gunanya dilakukan penelitian baru.
2.3 STRUKTUR UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostik mempunyai variable predictor, yaitu hasil uji diagnostik dan variable hasil akhir atau outcome yaitu sakit atau tidaknya seorang pasien, yang ditentukan oleh pemeriksaan dengan baku emas.
HASIL UJI
PENYAKIT
YA TIDAK JUMLAH
YA PB PS PB+PS
TIDAK NS NB NB+NS
JUMLAH PB+NS PS+NB PB+PS+NB+NS
Gambar 1. Skema memperlihatkan struktur dasar hasil uji diagnostik yang menunjukkan tabulasi hasil uji diagnostik dan terdapatnya penyakit (yang dinyatakan oleh hasil baku emas). PB = Positif benar (true positif), artinya hasil uji menyatakan terdapat penyakit, dan kenyataannya memang terdapat penyakit; PS = Positif semu (false
positif), hasil uji menunjukkan terdapat penyakit, padahal sebenarnya subyek tidak sakit;
NS = Negatif semu (false negative), hasil uji menunjukkan tidak terdapatnya penyakit, padahal sebenarnya subyek menderita penyakit; NB = Negatif benar (true negative), hasil uji menunjukkan tidak terdapat penyakit dan memang subyek tidak menderita penyakit.
(Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
Terlihat bahwa suatu uji diagnostik selalu berbentuk table 2 x 2; artinya, baik hasil uji yang diteliti maupun baku emas yang digunakan harus dapat memisahkan subyek menjadi sakit atau tidak sakit (abnormal atau normal). Dengan kata lain hasil uji diagnostik harus bersifat nominal dikotom. Apabila hasil uji merupakan variabel berskala numerik, maka harus dibuat titik potong (cut-off point) untuk menentukan apakah hasil tersebut normal atau abnormal. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
2.4 SKALA PENGUKURAN VARIABEL
Hasil pemeriksaan atau pengukuran dapat dinyatakan dalam berbagai skala:
1. Skala dikotom, yaitu skala nominal yang mempunyai 2 nilai, misalnya hasil positif - negatif; dalam klinik ini diknal sebagai penilaian kualitatif.
2. Skala ordinal: misalnya hasil pemeriksaan protein dalam urin +++, ++, + dan – (semi kualitatif ).
3. Skala numerik, misalnya kadar gula darah 120 mg/dl (kuantitatif).
Karena uji diagnostik selalu berbentuk tabel 2 x 2, maka pelbagai skala tersebut (skala ordinal atau skala numerik) perlu diubah ke dalam skala nominal dikotom, yaitu normal – abnormal, atau positif- negatif, dengan cara menggunakan titik potong (cut-off point) tertentu. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
2.5 BAKU EMAS
Baku emas (Gold Standard) merupakan standar untuk pembuktian ada atau tidaknya penyakit pada pasien, dan merupakan sarana diagnostik terbaik yang ada (meskipun bukan yang termurah atau termudah). Baku emas yang ideal selalu memberikan nilai positif pada semua subyek dengan penyakit, dan memberikan hasil negatif pada semua subyek tanpa penyakit. Dalam praktek, hanya sedikit baku emas yang
ideal, sehingga tidak jarang kita memakai uji diagnostik terbaik yang ada, sebagai baku emas.
Kata „terbaik‟ disini berarti uji diagnostik yang mempunyai sensitivitas dan spesifitas tertinggi. Baku emas dapat berupa uji diagnostik lain, biopsi, operasi, pemantauan jangka panjang terhadap pasien, kombinasi karakteristik klinis dan pemeriksaan penunjang, atau baku lain yang dianggap benar. Dalam kaitan dengan baku emas, apabila kita ingin menguji suatu uji diagnostik baru, maka diperlukan beberapa syarat umum sebagai berikut :
1. Baku emas yang dipakai sebagai pembanding tidak boleh mengandung unsur atau komponen yang diuji, misalnya kita tidak boleh menguji nilai apgar 3 komponen dengan nilai apgar 5 komponen (yang selama ini digunakan) sebagai baku emas.
Baku emas tidak boleh mempunyai sensitivitas dan/ atau spesifisitas yang lebih rendah daripada uji diagnostik yang diteliti. Sebagai contoh, kita tidak boleh menguji sensitivitas dan spesifisitas ‘magnetic resonance imaging’ MRI yang baru kita peroleh untuk menegakkan diagnosis kelainan intrakranial pada bayi dengan USG sebagai baku emas, hanya oleh karena selama ini USG dipergunakan untuk menegakkan diagnosis kelainan intrakranial. Apabila ini dilakukan, maka muncul hasil yang „aneh‟, misalnya sensitivitas spesifisitas MRI untuk menemukan tumor intraserebral adalah rendah.
Dengan kata lain, harus ada informasi a priori bahwa baku emas yang digunakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik atau paling tidak sama dengan alat diagnostik yang akan diuji. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
2.6 ANALISIS DALAM UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostic esensinya merupakan studi cross sectional analitik; ia mempunyai struktur yang mirip dengan penelitian observasi lain, misalnya studi kasus kontrol atau kohort. Perbedaannya ialah pada penelitian observasi tersebut kita menentukan etiologi, sedangkan pada uji diagnostik kita menentukan bagaimana suatu uji dapat memisahkan antara subyek yang sakit dan yang tidak sakit. Hasil uji diagnostic dinyatakan dalam tabel 2 x 2, karena dapat saja dilakukan uji hipotesis misalnya uji x2. Namun, adanya hubungan bermakna antara hasil uji diagnostic dengan penyakit,
misalnya dengan uji x2 saja tidak cukup, hingga diperlukan pertimbangan lain untuk inter pretasi hasil uji diagnostik.
Contoh :
Suatu uji diagnostik terhadap 100 pasien limfoma malignum yang dibuktikan dengan biopsi, 65 menunjukkan hasil positif; sedangkan uji diagnostik yang sama terhadap 100 pasien dengan pembesaran kelenjar non limfoma, hanya 35 yang menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji hipotesis dengan uji x2, terdapat hubungan yang sangat bermakna (p <000.1) antara hasil uji positif dengan terdapatnya limfoma malignum.
KEADAAN SEBENARNYA
HASIL UJI
LIMFOMA NON LIMFOMA JUMLAH
LIMFOMA 65 30 95
NON LIMFOMA 35 70 105
JUMLAH 100 100 200
Gambar 2. Tabel 2 x 2 memperlihatkan hasil pemeriksaan dengan uji diagnostik yang diteliti dan dengan baku emas. Uji kai kuadrat menunjukkan hubungan yang amat bermakna (p <000.1).
Namun sebenarnya analisi stastistik yang sangat bermakna itu tidak banyak memberi informasi. Jumlah pasien yang menderita limfoma namun memberi hasil negatif pada uji (negatif semu) sangat besar yakni 35 pasien sehingga tetap diperlukan biopsi;
sebaliknya terdapat sebanyak 30 subyek yang tidak sakit namun menunjukkan hasil positif (positif semu), sehingga ada resiko mereka akan diobati sebagai limfoma malignum, padahal mereka tidak sakit. Jadi hasil uji hipotesis yang sangat bermakna (p
<0,001) tidak memberi informasi apapun tentang kualitas suatu uji diagnostik. Karenanya diperlukan cara interpretasi lain terhadap hasil pengamatan dalam uji diagnostik tersebut yang dapat memberi informasi kepada para klinikus dalam penegakkan diagnosis suatu penyakit atau kondisi klinis tertentu. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
2.7 SENSITIVITAS DAN SPESIFISITAS
Seperti telah disebutkan, penilaian suatu uji diagnostik memberi kemungkinan hal positif benar, positif semu, negatif semu dan negatif benar. Dalam penyajian hasil uji diagnostik, keempat kemungkinan tersebut disusun dalam tabel 2 x 2. bila hasil positif benar disebut sel a, hasil positif semu adalah sel b, hasil negative semu adalah sel c, dan hasil negative benar adalah sel d, maka hasil pengamatan dapat disusun dalam tabel 2 x 2 seperti yang terlihat pada gambar 3. dari tabel 2 x 2 tersebut dapat diperoleh beberapa nilai statistic yang memperlihatkan berapa akurat suatu uji diagnostik dibandingkan dengan baku emas yang dipakai.
Baku Emas
HASIL UJI
Positif Negatif Jumlah
Positif A b a+b
Negatif C d c+d
Jumlah A+c b+d a+b+c+d
Gambar 3. Tabel 2 x 2 memperlihatkan hasil uji diagnostik, yakni hasil yang diperoleh dengan uji yang diteliti dan dengan hasil pada pemeriksaan dengan baku emas.
Sel a menunjukkan jumlah subyek dengan hasil positif benar; sel b = jumlah subyek dengan hasil positif semu; sel c = subyek dengan hasil negatif semu, sel d = subyek dengan hasil negatif benar, dari tabel ini dapat dihitung:
Sensitifitas = a : (a+c) Spesitifitas = d : (b+d) Nilai prediksi positif = a : (a+b) Nilai prediksi negatif = d : (c+d)
Bila uji diagnosis telah dilakukan, maka dari hasil uji tersebut harus dapat dijawab dua pertanyaaan :
1. Bila subyek benar-benar sakit, berapa besarkah kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan positif atau abnormal ? jawaban atas pertanyaan ini adalah sensitivitas, yang memperlihatkan kemampuan alat diagnostik untuk mendeteksi
penyakit. Sensitivitas adalah proporsi subyek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positif (positif benar) dibanding seluruh subyek yang sakit (positif benar + negatif semu) atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik positif bila dilakukan pada sekelompok subyek yang sakit. Pada tabel 2 x 2, sensitivitas = a : (a+c). Lihat gambar 3.
2. Bila subyek tidak sakit , berapa besarkah kemungkinan bahwa hasil uji akan negatif ? jawaban pertanyaan ini adalah spesifisitas, yang menunjuk kemampuan alat diagnostik untuk menentukan bahwa subyek tidak sakit. Spesifisitas merupakan proporsi subyek sehat yang memberikan hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu ) atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif bila dilakukan pada sekelompok subyek yang sehat. Dalam tabel 2 x 2, spesifisitas = d : (b+d). Lihatlah skema pada gambar 3.
Pada contoh limfoma malignum yang dikemukakan diatas, sensitivitas uji diagnostik tersebut adalah 65/(65+35) = 65%, atau hanya 65% diantara subyek penderita limfoma dapat dideteksi dengan uji diagnostik tersebut. Spesifisitas uji diagnostik tersebut adalah 70/(70+30) = 70%, menunjukkan bahwa limfoma malignum dapat disingkirkan pada 70% pasien pembesaran kelenjar nonlimfoma. Sensitifitas dan spesitifitas tersebut tidak memadai sehingga uji diagnostik tersebut bukanlah uji yang baik.
Sensitivitas dan spesitifitas disebut sebagai uji diagnostik yang stabil, karena nilai-nilainya tidak berubah pada proporsi subyek sehat dan sakit yang berbeda atau pada prevalens rendah dan tinggi. (Sastroasmoro, S, & Sofyan Ismael, 2010).
2.8 TITIK POTONG (Cut Off Point)
Titik potong atau cutoff point adalah nilai batas antara normal dan abnormal, atau nilai batas hasil uji positif dan hasil uji negatif. Bila pengukuran variabel prediktor (hasil uji) maupun variabel efek ( hasil baku emas ) dilakukan dalam skala dikotom yaitu positif dan negatif, maka tidak diperlukan titik potong. Bila skala hasil pemeriksaan berbentuk ordinal misalnya +, ++, +++, maka dapat ditentukan tiik potongnya , misalnya
