1 Referat klinis
Indikasi operasi pada Penyakit Jantung Koroner
Muhammad Ali Syahputra
Divisi Bedah Toraks Kardiak & Vaskuler
Departemen Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara
Medan 2015
2 DAFTAR ISI
Halaman judul 1
Kata pengantar 3
Abstrak 4
Pendahuluan 4
Penilaian Klinis 4
Angina Pektoris Stabil 6
Sindrom Koroner Akut 7
Indikasi Pembedahan 7
DAFTAR PUSTAKA 12
3 KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nyalah penulis dapat menyelesaikan tulisan yang berjudul “Indikasi Operasi Pada Penyakit Jantung Koroner ”. Adapun maksud dan tujuan dari penulisan ini adalah untuk memenuhi salah satu syarat untuk mendapatkan jabatan fungsional Asisten Ahli di Fakulats Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Penulis menyadari bahwa tidak tertutup kemungkinan didalamnya terdapat kekurangan- kekurangan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan bagi para pembaca pada umumnya.
Penulis
4 ABSTRAK
Penyakit Jantung Koroner (PJK) saat ini merupakan salah satu penyebab utama dan pertama kematian di negara maju dan berkembang, termasuk Indonesia. Tulisan ini bertujuan untuk memberikan gambaran praktis dari indikasi operasi revaskularisasi pada penyakit jantung koroner. Tulisan ini berupa tinjauan pustaka Indikasi pembedahan CABG berdasarkan pada guidelines yang dikeluarkan American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA).
Kata Kunci: Jantung Koroner, Indikasi Operasi Penyakit Jantung Koroner.
Pendahuluan
Penyakit jantung koroner atau sering dikenal dengan coronary artery disease (CAD) tetap menjadi suatu kelainan yang sering dihadapi oleh kardiologis dan ahli bedah jantung. Seorang ahli bedah jantung selalu mendapat pertanyaan “apakah operasi Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) merupakan indikasi pada pasien?”. Dalam tiga setengah dekade sejak CABG dipopulerkan dan setelah 25 tahun sejak coronary angioplasty diperkenalkan, sangat banyak data mengenai hasil revaskualrisasi invasif yang telah dikumpulkan.
1,2Tujuan dari tulisan ini untuk memberikan gambaran praktis dari indikasi operasi revaskularisasi pada penyakit jantung koroner.
Penilaian Klinis pada CAD
Coronary artery disease (CAD) ditandai dengan adanya arteroskelrosis pada arteri koroner epicardial. Plak dari arterosklerosis tersebut secara progresif mempersempit lumen arteri dan menghalangi aliran darah miokardial. Berkurangnya aliran darah pada arteri koroner bisa simptomatik atau asimptomatik, bisa terjadi saat latihan atau pada saat istirahat, dan hasilnya adalah infark miokardial, tergantung dari keparahan sumbatannya dan perkembangannya.
Ahli bedah mengenali penyakit jantung koroner dari pemeriksaan angiogram. Anatomi koroner, gambaran klinis dan hasil studi noninvasif untuk menilai perfusi dan fungsi dari miokardial penting dalam mengkarakterisasi dampak patofisiologis dari kelainan angiografi dan dampaknya pada prognosis.
1,2Keluhan yang dirasakan disebut angina pektoris atau nyeri dada yang dapat dibagi
atas : Angina tidak stabil yaitu angina yang baru pertama kali dialami atau yang makin
5 berat dirasakan dalam 3 bulan terakhir. Angina pektoris stabil yaitu angina yang dirasakan bila ada aktifitas berlebihan. Sistem yang diusulkan oleh Canadian Cardiovascular Society (CCS) untuk menilai tingkat keparahan angina pektoris secara klinis telah diterima secara luas,
3(Tabel-1) sayangnya angina merupakan fenomena yang sangat subjektif bagi pasien dan dokter.
1Elektrokardiografi abnormal membantu dalam menilai iskemia. Sayangnya kelainan EKG bukan merupakan tanda yang pasti pada sebagian pasien dengan chronic stable angina.
Sebaliknya, gambaran EKG normal merupakan indikator yang kuat dari fungsi left ventricular (LV) yang normal.
2Tabel-1
Teknik pencitraan dengan thalium pada CAD menggunakan bahan radio aktif thalium- 201 memberikan hasil yang akurat, teknik ini juga sensitif dan noninvasif. Teknik pencitraan ini mendeteksi CAD secara akurat pada pasien dengan nyeri dada yang atipikal dan test EKG positif pada saat latihan, atau nyeri dada tipikal dan test EKG negatif pada saat latihan. Pada CAD, pemeriksaan ini dapat menentukan keparahan dan ekstensi dari suatu stenosis. Pada pasien dengan nyeri dada berulang setelah CABG atau angioplasti, pencitraan thalium dapat mendeteksi adanya iskemia yang terjadi karena sumbatan dari graft atau restenosis. Thalium- 201 memiliki nilai prognostic yang penting untuk memprediksi komplikasi ( kematian dan miokardial infark akut ) pada pasien yang menjalani operasi besar. Pada pasien dengan infark miokardial akut, pemeriksaan ini dapat berperan untuk stratifikasi resiko.
Berbeda dengan echokardiografi dimana penebalan endokardial memberi respon pada
stres kardiovaskular yang merupakan tanda iskemia miokardial, nuclear stress testing
6 berdasarkan konsep cadangan aliran koroner dan aliran darah miokardial yang berbeda. Pada stenosis arteri koroner yang severe, dipyridamole atau adenosine mempengaruhi vasodilatasi koroner, yang berdampak pada aliran darah miokardial yang berbeda dan dapat dideteksi dengan pencitraan radionuclide dengan thalium-201 atau technetium 99m.
Pencintraan dengan thalium-201 atau technetium-99m bisa sangat bermanfaat pada pasien dengan EKG abnormal. Defek yang reversibel ditunjukkan dengan perbandingan antara gambaran yang didapat setelah injeksi pada saat mendapat tekanan dengan gambaran pada saat istirahat. Defek yang ireversibel menunjukan sikatrik yang nonviabel.
1,2Secara fungsional CAD dapat dicurigai pada gambaran perfusi nuklir ketika area hipoperfusi terdeteksi pada peak stress image dibandingkan dengan resting images. Gambaran nuklir pada saat istirahat bisa saja abnormal. (gambar-1)
Gambar - 1
Angina Pektoris Stabil
CABG merupakan indikasi pada angina pektoris stabil yang kronis dan left main coronary artery stenosis > 50%, left main equivalent (stenosis diproximal sedikitnya 70% di proximal left anterior descending (LAD) dan sirkumflex), three-vessel disease (3VD) terutama jika LVEF <
50%, dan keterlibatan satu atau dua pembuluh darah dengan area miokardial luas.
4,5CABG
bukan merupakan indikasi pada pasien dengan kelainan di satu atau dua pembuluh darah
7 koroner tanpa melibatkan LAD proximal dan dengan sedikit area miokardial yang sehat atau tanpa bukti objektif adanya iskemia pada pemeriksaan noninvasif.
4Sindrom Koroner Akut
Unstable Angina/Non-Q Wave MI
Pada dasarnya indikasi CABG pada chronic stable angina dan pada unstable angina atau non-Q wave MI memiliki persamaan. Sebagai tambahan, ongoing ischemia yang tidak respon terhadap terapi non bedah mungkin memerlukan operasi CABG.
4ST-Segment Elevation (Q Wave) MI
Terapi intravenous thrombolitic dan primary percutaneous coronary interventions (PCI) menggantikan CABG sebagai terapi pilihan utama pada pasien dengan periode akut ST- Segment elevation. Hasilnya, residual iskemik dan syok kardiogenik disamping terapi non bedah yang maximal merupakan indikasi utama untuk CABG pada pasien dengan MI akut.
4Indikasi Pembedahan
Indikasi pembedahan CABG berdasarkan pada guidelines yang dikeluarkan American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA).
1,6(Tabel-2)
A. Indications for CABG in Asymptomatic or Mild Angina
Class I
1. Significant left main coronary artery stenosis.
2. Left main equivalent: significant (>70%) stenosis of proximal LAD and proximal left circumflex artery.
3. Three-vessel disease. (Survival benefit is greater in patients with abnormal LV function;
eg, with an EF<0.50.)
Class IIa
1. Proximal LAD stenosis with 1- or 2-vessel disease.
Class IIb
1. One- or 2-vessel disease not involving the proximal LAD.
8 B. Indications for CABG in Stable Angina
Class I
1. Significant left main coronary artery stenosis.
2. Left main equivalent: significant (>70%) stenosis of proximal LAD and proximal left circumflex artery.
3. Three-vessel disease. (Survival benefit is greater when LVEF is <0.50.)
4. Two-vessel disease with significant proximal LAD stenosis and either EF <0.50 or demonstrable ischemia on noninvasive testing.
5. One- or 2-vessel coronary artery disease without significant proximal LAD stenosis, but with a large area of viable myocardium and high-risk criteria on noninvasive testing.
6. Disabling angina despite maximal medical therapy,when surgery can be performed with acceptable risk. If angina is not typical, objective evidence of ischemia should be obtained.
Class IIa
1. Proximal LAD stenosis with 1-vessel disease.
2. One- or 2-vessel coronary artery disease without significant proximal LAD stenosis, but with a moderate area of viable myocardium and demonstrable ischemia on noninvasive testing.
C. Indications for CABG in Unstable Angina/Non–Q Wave MI
Class I
1. Significant left main coronary artery stenosis.
2. Left main equivalent: significant (>70%) stenosis of proximal LAD and proximal left circumflex artery.
3. Ongoing ischemia not responsive to maximal nonsurgical therapy.
Class IIa
1. Proximal LAD stenosis with 1- or 2-vessel disease.
Class IIb
1. One- or 2-vessel disease not involving the proximal LA
9 D. Indications for CABG in ST-Segment Elevation (Q-Wave) MI
Class I
1. Failed angioplasty with persistent pain or hemodynamic instability in patients with coronary anatomy suitable for surgery.
2. Persistent or recurrent ischemia refractory to medical therapy in patients who have coronary anatomy suitable for surgery, who have a significant area of myocardium at risk, and who are not candidates for PCI.
3. At the time of surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture or mitral valve insufficiency.
4. Cardiogenic shock in patients less than 75 years old with ST-segment elevation or left bundlebranch block or posterior MI who develop shock within 36 hours of MI and are suitable for revascularization that can be performed within 18 hours of shock, unless further support is futile because of patient’s wishes or contraindications/ unsuitability for further invasive care
5. Life-threatening ventricular arrhythmias in the presence of greater than or equal to 50%
left main stenosis and/or triple-vessel disease
Class IIa
1. Primary reperfusion in patients who have suitable anatomy and who are not candidates for or who have had failed fibrinolysis/ PCI and who are in the early hours (6 to 12 hours) of evolving STEMI.
2. In patients who have had an STEMI or NSTEMI, CABG mortality is elevated for the first 3 to 7 days after infarction, and the benefit of revascularization must be balanced against this increased risk. Beyond 7 days after infarction, the criteria for revascularization described in previous sections are applicable.
E. Indications for CABG in Poor LV Function
Class I
1. Significant left main coronary artery stenosis.
2. Left main equivalent: significant (>70%) stenosis of proximal LAD and proximal left circumflex artery.
3. Proximal LAD stenosis with 2- or 3-vessel disease.
10 Class IIa
1. Poor LV function with significant viable, noncontracting,revascularizable myocardium without any of the aforementioned anatomic patterns.
F. Indications for CABG in Life-Threatening Ventricular Arrhythmias
Class I
1. Left main coronary artery stenosis.
2. Three-vessel coronary disease.
Class IIa
1. Bypassable 1- or 2-vessel disease causing lifethreatening ventricular arrhythmias.
2. Proximal LAD disease with 1- or 2-vessel disease.
G. Indications for CABG After Failed PTCA
Class I
1. Ongoing ischemia or threatened occlusion with significant myocardium at risk.
2. Hemodynamic compromise.
Class IIa
1. Foreign body in crucial anatomic position.
2. Hemodynamic compromise in patients with impairment of coagulation system and without previous sternotomy.
Class IIb
1. Hemodynamic compromise in patients with impairment of coagulation system and with
previous sternotomy.
11 H. Indications for CABG in Patients With Previous CABG
Class I
1. Disabling angina despite optimal nonsurgical therapy. (If angina is not typical, then objective evidence of ischemia should be obtained.)
2. Without patent bypass grafts but with Class I indications for surgery for native-vessel CAD (significant left main coronary stenosis, left main equivalent, 3-vessel disease).
Class IIa
1. Coronary bypass is reasonable in patients with prior CABG and bypassable distal vessel(s) with a large area of threatened myocardium by noninvasive studies.
2. Coronary bypass is reasonable in patients who have prior CABG if atherosclerotic vein grafts with stenoses greater than 50% supplying the LAD coronary artery or large areas of myocardium are present.
Class I: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatment is useful and effective. Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness or efficacy of a procedure. Class IIa: Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy.
Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion. Class III: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that the procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be harmful.
