Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon a. Nama Pemohon :...

(1)

            

      

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Pemohon

a. Nama Pemohon :...

b. Alamat :...

c. Tempat / tanggal lahir :...

d. Nomor KTP :...

e. Pekerjaan Pemohon : ...

f. No. Telepon Pemohon : ...

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) baru / rehabilitasi / renovasi / pelestarian (pemugaran) bangunan *) untuk :

1. Bangunan

a. Fungsi utama :

Hunian/Keagamaan/Usaha /Sosial Budaya /Khusus/Ganda *)

b. Fungsi tambahan :...

2. Lokasi bangunan

a. Jalan : ...

b. Kelurahan/Desa : RT ... RW ... Kel./Desa ...

c. Kecamatan : ...

3. Jumlah lantai, luas, ketinggian bangunan

a. Bangunan fungsi utama : I / II / III / ... / ... , dengan luas : ... M² b. Bangunan fungsi tambahan/penunjang : I / II / III / ... / ... , dengan luas : ... M² c. Luas lantai dasar bangunan : ... M² d. Total luas lantai bangunan : ... M² e. Ketinggian bangunan : ... M 4. Tanah

a. Luas tanah : ... M² b. Status hak atas tanah : Hak Milik / Hak Pakai / Hak Guna Bangunan / ...* ) c. Nama pemilik tanah : ...

d. Batas-batas tanah

- Sebelah timur : ...

- Sebelah selatan : ...

- Sebelah barat : ...

- Sebelah utara : ...

5. Penyedia jasa gambar teknis

a. Nama / nama perusahaan : ...

b. Alamat : ...

c. Pendidikan terakhir : ...

d. No. Telepon : ...

6. Rencana waktu pelaksanaan konstruksi : ...

7. Perkiraan biaya pembangunan : Rp ...

8. Lampiran Permohonan IMB ini : a. Foto copy KTP pemohon ;

b. Foto Copy Sertifikat tanah yang penggunaannya non pertanian / petok tanah yang disertai Surat Keterangan Tanah dari Kepala Desa / Kelurahan dan diketahui Camat ;

c. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan surat perjanjian sewa menyewa tanah, apabila tanah tersebut bukan hak milik pemohon ;

Kepada :

Yth. Bapak Bupati Trenggalek

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di -

T R E N G G A L E K

(2)

d. Foto Copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum ;

e. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga untuk bangunan bertingkat dan/atau tempat usaha ; f. Surat pernyataan kebenaran dokumen

g. Gambar Rencana teknis bangunan terdiri dari *) :

1. Bangunan hunian rumah tinggal sederhana sampai dengan 2 (dua) lantai meliputi :

- gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang dan potongan melintang ;

- Spesifikasi teknis bangunan gedung ;

- Rancangan struktur secara sederhana / prinsip ; dan - Rancangan utilitas bangunan secara sederhana / prinsip.

2. Bangunan hunian rumah tinggal tidak sederhana – 2 lantai atau lebih, bangunan untuk kepentingan umum, bangunan fungsi khusus meliputi :

- Gambar rancangan arsitektur terdiri atas gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang, potongan melintang dan spesifikasi umum finisning bangunan ;

- Gambar rancangan struktur terdiri atas gambar struktur bawah (pondasi), struktur atas, termasuk struktur atap dan spesifikasi umum struktur bangunan ;

- Gambar rancangan utilitas (mekanikal elektrik) terdiri atas gambar sistem utilitas (mekanikal elektrikal), gambar sistem pencegahan dan pengamanan kebakaran, sistem sanitasi, sistem drainase dan spesifikasi umum utilitas umum bangunan ;

- Spesifikasi umum bangunan ;

- perhitungan struktur untuk bangunan 2 (dua) lantai atau lebih dan/atau bentang struktur lebih dari 6 (enam) meter ;

- Perhitungan kebutuhan utilitas (mekanikal dan elektrikal).

h. Surat pernyataan khusus / rekomendasi dari instansi terkait untuk bangunan tertentu.

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Trenggalek, ... 20...

Pemohon

Materai Rp.6000

(………...………)

KETERANGAN :

*) Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai.

**) Dibuat rangkap 3 (tiga) ukuran kertas A3

(3)

Formulir

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB) BANGUNAN GEDUNG FUNGSI KHUSUS



            

         Halaman : 1/3

a. Nama Pemohon : ...

b. Alamat : ...

c. Tempat/tanggal lahir : ...

d. Nomor KTP : ...

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB ) untuk :

mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung*

Untuk dan atas nama Pemilik

a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan : ...

b. Alamat kantor : ...

...

Nomor telepon : ...

Nomor facsimile : ...

E-mail : ...

c. Penanggung jawab kegiatan : ...

untuk :

1. Bangunan gedung

a. Fungsi utama : ...

b. Fungsi tambahan : ...

c. Jenis bangunan gedung : ...

d. Nama bangunan gedung : ...

e. No. penetapan sebagai

bangunan gedung fungsi khusus : ...

2. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota : ...

3. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung : ...

b. Kelurahan/desa : ...

c. Kecamatan : ...

d. Kabupaten : ...

e. Provinsi : ...

f. Alamat lokasi terletak di : ...

Halaman : 2/3

Kepada

Yth. Menteri Pekerjaan Umum di Jakarta

(4)

4. Jumlah lantai bangunan gedung

a. Bangunan gedung fungsi utama : ...

b. Bangunan gedung fungsi tambahan/penunjang :

... : ...

5. Tanah

a. Luas tanah : ...

b. Status hak atas tanah : ...

c. Nama pemilik tanah : ...

(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian izin pemanfaatan lahan)

d. Batas-batas tanah

6. Lain-lain : ...

...

7. Penyedia jasa perencanaan

a. Nama perusahaan : ...

b. Alamat : ...

c. Nama penanggung jawab

perusahaan : ...

d. Nama penanggung jawab

perencanaan arsitektur : ...

Nomor sertifikat keahlian : ...

Nomor Izin Bekerja Perencana** : ...

e. Nama penanggung jawab

perencana struktur : ...

f. Nama penanggung jawab

Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal) : ...

g. Lain-lain : ...

...

Halaman : 3/3

(5)

9. Perkiraan biaya pembangunan : ...

10. Lampiran Permohonan IMB ini : a. Dokumen rencana teknis bangunan gedung

b. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan/UPL/UKL**

c. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait

d. Rekomendasi pimpinan instansi pembina/penanggung jawab fungsi khusus e. Rencana teknis manajemen bencana

f. Rencana teknis keselamatan kerja g. Surat perjanjian pemanfaatan tanah**

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung).

h. SIPPT untuk luas tanah 5000 m² atau lebih. (sesuai dari batasan masing-masing daerah)*

i. Lain-lain : ...

j. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person)

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung Fungsi Khusus ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Trenggalek, ... 2013

Pemohon

…………..…Jabatan pemohon Materai Rp.6000

(………...………) Nip. : ………..***

Tembusan kepada : ***

1. Yth. Menteri/Pimpinan Lembaga ………...…………

2. Gubernur/Bupati/Walikota ………...…………..

KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual.

Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelet (hapus).

** Opsional

*** Untuk permohonan IMB bangunan gedung fungsi khusus milik Negara



(6)



PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR : ...

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : ...

Umur : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

No. telp.- Rumah : ... - Kantor : ...

Bersama ini kami mengajukan permohonan Perubahan Bentuk dan Fungsi Izin Mendirikan Bangunan (IMB )

Berupa : ...

Terletak di atas tanah hak milik : ...

Sertifikat / Petok D No. : ...

Dari As jalan : ...

Di Desa / Kelurahan : ...

Kabupaten Trenggalek, dengan ukuran / jenis bahan – bahan sebagai berikut : Ukuran : Lt. I... Lt. II... Lt. III...

Pondasi : Batu belah / pondasi beton/... *) Dinding : Batu merah / ... *)

Balungan : Kayu jati / kayu campuran / kayu kamper /... *) Atap : Genting / seng / asbes / plat/... *)

Lantai : Rabat / tegel / traso / marmer / keramik/... *) Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan :

1. IMB lama yang asli 2. Foto Copy KTP pemohon

3. Gambar induk dengan perubahannya rangkap 3

4. Apabila bangunan menjadi bertingkat dan/atau tempat usaha harus ada surat pernyataan tetangga 5. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih.

Trenggalek, ... 20..

HORMAT KAMI

Materai Rp.6000 Pemohon

(………)

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu Kepada

Yth. Bapak Bupati Trenggalek

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Di -

(7)

NOMOR : ...

Dengan hormat,

Nama : ...

Umur : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

No. telp.- Rumah : ... - Kantor : ...

Bersama ini kami mengajukan permohonan Perubahan Pemilik Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Berupa : ...

Terletak di atas tanah hak milik : ...,...

Dari As jalan : ...

1. Foto Copy KTP pemohon 2. IMB lama yang asli

3. Akta perubahan kepemilikan

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

Trenggalek, ... 20....

HORMAT KAMI

(………)

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu Kepada

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Trenggalek

Di

(8)

NOMOR : ...

Dengan hormat,

Nama : ...

Umur : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

No. telp.-Rumah : ... - Kantor : ...

Bersama ini kami mengajukan permohonan Penggantian Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) karena hilang

Berupa : ...

Dari As jalan : ...

1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian 2. Foto Copy IMB yang lama

Trenggalek, ... 20...

HORMAT KAMI

(………)

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu



Kepada

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Trenggalek

Di

(9)



NOMOR : ...

Dengan hormat,

Nama : ...

Umur : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

No. telp.

- Rumah : ... - Kantor : ...

Bersama ini kami mengajukan permohonan Penggantian Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) karena rusak

Berupa : ...

Dari As jalan : ...

1. IMB asli .

HORMAT KAMI

(………)

Keterangan

Kepada

Lewat Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Trenggalek

Di

(10)

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tamgan di bawah ini kami bersama adalah tetangga disekitar lokasi Bangunan bertingkat / tempat usaha Saudara ...

Yang terletak di :

Desa / Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten : ...

Dengan ini kami bersama menyatakan tidak keberatan apabila Saudara

... mendirikan Tempat Usaha/bangunan berupa : ... tersebut.

Dan Surat Pernyataan ini kami buat bersama dan kami tanda tangani bersama atas dasar kesadaran dan tidak atas dasar unsur paksaan.

Demikiann Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan seperlunya.

Kami bersama Yang Membuat Pernyataan A. Rumah Kediaman

No NAMA / PEMILIK LOKASI

NO. KTP TANDA TANGAN

1 2 3 4

...

Sebelah ... Bangunan Sebelah ... Bangunan Sebelah ... Bangunan Sebelah ... Bangunan

………

1 2 3

4 B. Lahan Kosong

No NAMA / PEMILIK LOKASI

NO. KTP TANDA TANGAN

1 2 3 4

...

Sebelah ... Bangunan Sebelah ... Bangunan Sebelah ... Bangunan Sebelah ... Bangunan

………

1 2 3

4 Trenggalek ,... 20 ....

KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

(11)

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK KECAMATAN : ...

DESA/KELURAHAN : ...

S U R A T K E T E R A N G A N T A N A H NOMOR : …..………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Kel. ...

Kecamatan ... Kabupaten Trenggalek, dengan ini menerangkan bahwa tanah yang diuraikan dalam Buku Leter C Desa No. ... Persil No. ... Luas tanah ... M2 terletak di Desa /Kelurahan ... Kabupaten Trenggalek adalah benar-benar milik Sdr. ... yang mempunyai batas – batas :

Sebelah Utara : ……….

Sebelah Timur : ……….

Sebelah Selatan : ……….

Sebelah Barat : ……….

Dan menurut catatan di Kantor kami tanah tersebut sebagai berikut : 1. Tahun ... tercantum dalam Buku Leter C No. ...

2. Tahun ... beralih kepada ...

5 .Tahun ... beralih kepada ...

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik kepemilikan maupun batas-batasnya .*)

Demikian Surat Keterangan Tanah kami buat apabila tidak benar ,maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan secara perdata maupun pidana

Trenggalek, ………. 2013 MENGETAHUI

CAMAT ……….. KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

Keterangan



 

(12)

SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

NAMA : ...

UMUR : ...

PEKERJAAN : ...

ALAMAT : ...

Selaku pemilik tanah dengan :

Petok D / Sertifikat tanah nomor : ...

Seluas : ...M2 Terletak di : ...

Desa / Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten : Trenggalek

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat usaha...oleh Sdr…...dengan jangka waktu...tahun mulai ...s/d...dengan biaya Rp...

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh tanggung jawab.

Trenggalek ,... 2012

PEMILIK TANAH

Materai Rp. 6000

KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

(13)

SURAT PERJANJIAN T E N T A N G

PERJANJIAN SEWA ...

Pada hari………..., tanggal………... bulan…………... Tahun ...Bertempat di RT...RW...Ds./Kel.

... Kec. ... Kabupaten Trenggalek, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………

Pekerjaan : ………

Alamat : ………

dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ………

Pekerjaan : ………

Alamat : ………

dan seanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK KESATU menyewakan berupa ...

...

Kepada PIHAK KEDUA

Pasal 2

PIHAK KEDUA membayar uang sewa sebesar Rp. ……….. kepada PIHAK KESATU

Pasal 3

Jangka waktu sewa tanggal ………...……sampai dengan …..……...……..….. (

……..tahun)

Demikian Surat Perjanjian ini kami buat tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

...

PIHAK KESATU

Materai

Rp. 6000

...

(14)

SURAT PERNYATAAN BANGUNAN KENA SEMPADAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Tempat/Tanggal lahir : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : Jalan : ...

Desa / Kelurahan : ...

RT / RW : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten : ...

memiliki / mendirikan bangunan ...

yang terletak : Jalan : ...

Desa / Kelurahan : ...

RT / RW : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten : ...

Bersama ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bangunan tersebut telah kami dirikan sebelum mengajukan/memiliki Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

2. Sebagian bangunan kami tersebut melanggar (tidak memenuhi) ketentuan garis sempadan (rooi)

3. Sewaktu – waktu ada pemanfaatan daerah sempadan oleh pemerintah, kami sanggup dan bersedia untuk membongkar sendiri bangunan yang melanggar ketentuan garis sempadan tersebut dengan biaya sendiri serta tidak akan menuntut ganti rugi kepada siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek ,.……….. 2013

MENGETAHUI

CAMAT ………..

( ………. )

KEPALA DESA/KELURAHAN

( ………. )

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000

( ………. )

(15)

SURAT PERSETUJUAN KELUARGA/AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama : ………..………

b. Alamat : ………..

c. Tanggal lahir : ………..

2. a. Nama : ………..

b. Alamat : ………..

c. Tanggal lahir : ………..

3. a. Nama : ………..

b. Alamat : ………..

c. Tanggal lahir : ………..

4. a. Nama : ………..

b. Alamat : ………..

c. Tanggal lahir : ………..

Bahwa kami adalah ahli waris yang sah dari ………. yang mempunyai sebidang tanah dengan sertifikat No. ……… Petok D. No. ……...… An. Sdr.

….…...…………. seluas ……….…..…M² yang terletak di

Desa/Kel……...…...………...……… Kec.

……...………...…….Kabupaten Trenggalek, dan menyetujui tanah tersebut digunakan oleh Sdr. ………...……...…untuk …...……….

YANG MEMBUAT PERNYATAAN NAMA

1. ……….

2. ………

3. ………

4. ………

TANDA – TANGAN 1.

2.

3.

4. ...………., ……….. 20 ...

KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA







(16)



Contoh normalisasi gambar



SKALA : 1 :

NAMA GAMBAR

L O K A S

I :

RT / RW :

DESA/KEL. : KECAMATAN :

KABUPATEN : TRENGGALEK DIGAMBAR

PEMOHON

MENGETAHUI TIM TEKNIS

NAMA TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

MENGETAHUI/MENYETEUJUI KEPALA KANTOR

PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL KABUPATEN TRENGGALEK

OEMBAR PRAMADI, S.Sos NIP . 196010091983021002



(17)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon : ...

Alamat : ...

Jabatan : ...

No. KTP : ...(foto copy terlampir)

No. Telepon / HP : ...

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama Pemohon : ...

Alamat : ...

No. KTP : ... (foto copy terlampir) No. Telepon / HP : ...

Untuk mengurus IMB / HO / SIUP / TDP serta menandatangani Berita Acara Peninjauan dan mengambil SK IMB / HO / SIUP / TDP.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, ……….………2012 YANG DIBERI KUASA

(...)

YANG MEMBERI KUASA

MATERAI 6000

(...)



(18)



Kepada :

Nomor : Yth. Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman

Modal

Sifat : Kabupaten Trenggalek

Lampiran : di

Perihal : Permohonan Izin Untuk T R E N G G A L E K Mendirikan Bangunan

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

N a m a PPTK ( Pimpro ) : ...

Kegiatan ( Proyek ) : ...

Alamat Dinas/Bagian : ...

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diberi Ijin Mendirikan Bangunan

- Terletak di Jurusan Jalan : ……….

- Jalan Hak Milik : ……….

- Di Desa / Kelurahan : ……….

- Kecamatan : ……….

- Kabupaten : Trenggalek

Dengan ukuran dan jenis bangunan sebagai berikut : ( isi kegiatan yang diminta )

I. GEDUNG - Ukuran II. JEMBATAN

- Ukuran III. JALAN

- Ukuran IV. SALURAN

- Ukuran

V. TEMBOK PENAHAN - Ukuran

VI. RIOOL - Ukuran VII. PAVING STONE

- Ukuran

VIII. SALURAN AIR MINUM - Ukuran

IX. URUGAN - Ukuran

Sebagai persyaratan dengan ini kami lampirkan :

1. Gambar konstruksi teknis banginan yang telah disyahkan (rangkap 3) ; 2. Bill of Quantity RAB yang telah disyahkan ;

3. SPMK

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

5. Map berwarna Biru

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas realisasinya disampaikan terima kasih.

Trenggalek, ... 2013

Pemohon

Materai

Rp. 6000

...



:

: ………

:

: ………

:

: ………

:

: ………

:

: ………

:

: ………

:

: ………

:

: ………

:

: ………

(19)

..., ... 2013

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

Segera

Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Reklame

Kepada Bpk. Bupati Trenggalek Lewat

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Trenggalek

Di

Trenggalek

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……….………

Pekerjaan : ……….

Alamat : ……….

No. Telp : ……….

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Berupa :

Reklame : ……….

Ukuran : ……….

Lokasi : ……….

Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan permohonan, dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemohon ;

2. Gambar teknis dan denah Lokasi (rangkap 3) ;

3. Pernyataan tidak keberatan dari Pemilik tanah dan/atau bangunan tempat reklame 4. Apabila tanah milik Pemda harus ada persetujuan dari DPPKAD ;

5. Apabila di ruang Milik Jalan Nasional/Propinsi harus mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Prop. Jawa Timur atau melalui Balai Pemeliharaan Jalan di wilayah rencana lokasi pekerjaan ;

6. Surat Perjanjian Kesepakatan antara pemerintah dengan penyelenggara reklame ; 7. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami

Materai 6000 Pemohon

(...)

(20)



..., ... 2013

Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

Segera

Permohonan Perpanjangan Izin Mendirikan Bangunan Reklame

Kepada Bpk. Bupati Trenggalek Lewat

Kepala Kantor

Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Trenggalek

Di

Trenggalek

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……….………

Pekerjaan : ……….

Alamat : ……….

No. Telp : ……….

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Berupa :

Reklame : ……….

Ukuran : ……….

Lokasi : ……….

Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan permohonan, dengan ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemohon ; 2. IMB Reklame lama yang asli ;

3. Pernyataan tidak keberatan dari Pemilik tanah dan/atau bangunan tempat reklame 4. Apabila tanah milik Pemda harus ada persetujuan dari DPPKAD

5. Apabila di ruang Milik Jalan Nasional/Propinsi harus mendapatkan rekomendasi dari Kepala Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Prop. Jawa Timur atau melalui Balai Pemeliharaan Jalan di wilayah rencana lokasi pekerjaan;

6. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen.

Demikian permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami Pemohon

Materai 6000

(...)

(21)

SURAT PERJANJIAN

Pada hari ini Jum’at tanggal 11 Pebruari 2012, kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : drg. UNUNG ISNAENI DIAH, MM.

NIP. : 19600827 198512 2 001

Jabatan : Kepala KPPM Kabupaten Trenggalek Alamat : Jln. KH. Wakhid Hasyim No. 5 Trenggalek Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : FANNY ( An. CV. TIMBUL JAYA PUTRA TRENGGALEK ) Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : RT.01 RW.01 Kel. Kelutan Kec. Trenggalek Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak Kesatu dan Pihak Kedua telah sepakat membuat perjanjian : Pasal 1

Pihak Kesatu bertindak atas nama Pemerintah Kabupaten Trenggalek memberikan Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) kepada Pihak kedua, yang berlokasi di :

Pertigaan Desa Suruh Kecamatan Suruh

Pasal 2

Masa Berlaku Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) selama 2 tahun sejak tanggal 11 Pebruari 2012 s/d 10 Pebruari 2014

Pasal 3

Apabila Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) telah habis masa berlakunya, maka Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) dapat diperpanjang sesuai kesepakatan baru antara pihak kesatu dan pihak kedua, serta melihat situasi dan kondisi di lapangan.

Pasal 4

Apabila Izin Mendirikan Bangunan (Reklame Permanen) telah habis masa berlakunya, dan tidak dapat diperpanjang, maka biaya pembongkaran dibebankan Pihak Kedua.

  Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

FANNY drg. UNUNG ISNAENI DIAH, MM

(An. CV. Timbul Jaya Putra Trenggalek) Pembina Tingkat I

NIP. 19600827 198512 2 001

(22)



 



SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama : ………..………… 4. a. Nama : ……….

b. Alamat : ………..…… b. Alamat : ……….

c. Tanggal lahir : ………..………… c. Tanggal lahir : ………. ….

2. a. Nama : ………..……… 5. a. Nama : ……….

b. Alamat : ………..……… b. Alamat : ……….

c. Tanggal lahir : ………..………… c. Tanggal lahir : ……….

3. a. Nama : ……….. 6. a. Nama : ……….

b. Alamat : ……….…………. b. Alamat : ……….

c. Tanggal lahir : ……….. c. Tanggal lahir : ……….

Selaku pemilik tanah dengan Petok D/Sertifikat tanah nomor : …..…...…... Seluas : ....….. M2 Terletak di RT/RW : …/ .... Desa : ……….………. Kecamatan : ..……… Kabupaten : Trenggalek

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat usaha...

... oleh Sdr… ………..………dengan jangka waktu………tahun Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh tanggung jawab.

Yang membuat pernyataan :

NAMA

1. ………..

2. ………..

3. ………..

4. ………..

5. ………..

6. ………..

TANDA – TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Trenggalek, ……….. 2012 MENGETAHUI

CAMAT ……….. KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

(23)



PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN NOMOR :

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : ...

Umur : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

No. telp. : ...

- Rumah : ... - Kantor : ...

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan ( IMB )

Berupa : ...

Terletak diatas sungai/saluran : ...

Di RT / RW : ...

Desa / Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Ukuran : ...

Sebagai kelengkapan persyaratan dengan ini kami lampirkan : 1. Daftar Isian ;

2. Surat Pernyataan;

3. Fotocopy KTP pemohon ;

4. Surat Pernyataan kebenaran dokumen ;

5. Gambar Peta Lokasi, Situasi dan Gambar Konstruksi ;

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, kami menyampaikan banyak terima kasih.

Trenggalek, ... 20...

HORMAT KAMI

(………)

Keterangan

Kepada

Yth. Bapak Bupati Trenggalek

Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Trenggalek

Di

T R E N G G A L E K

(24)

DAFTAR ISIAN : PERMOHONAN IZIN MEMBUAT BANGUNAN JEMBATAN PERUMAHAN

MELINTASI PERAIRAN UMUM/SALURAN SEKUNDER DAERAH IRIGASI . . .

1. Nama : ...

2. Umur : ...

3. Alamat : RT/RW : ...

Desa / Kel. : ...

Kecamatan : ...

No. Telp. : ...

4. Pekerjaan : ...

5. Letak Bangunan diatas : Saluran Sekunder : ...

DI (Daerah Irigasi) : ...

6. Lokasi Bangunan : RT/RW : ...

Desa : ...

Kecamatan : ...

7. Untuk Keperluan : ...

8. Keterangan Lain-Lain : ...

Trenggalek, ... 2012 HORMAT KAMI

(………)

MENGETAHUI

CAMAT ……….. KEPALA KELURAHAN / KEPALA DESA

(25)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...

Umur : ...

Pekerjaan : ...

Alamat :

RT/RW : ...

Desa/Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten : ...

No. Telp. : ...

Dengan ini menyatakan sanggup bahwa :

1. Kami sanggup tidak akan mulai mendirikan bangunan tersebut pada Surat Permohonan ini, sebelum ada penyelesaian/persetujuan dari pihak yang berwenang.

2. Kami sanggup mentaati semua Peraturan yang berlaku sesuai dengan petunjuk Kepala Dinas Bina Marga dan Pengairan setempat dengan atau pejabat yang ditunjuk olehnya.

3. Kami sanggup untuk tidak menyalahgunakan fungsi bangunan dimaksud.

4. Kami sanggup mengambil surat izin mendirikan bangunan sekaligus membayar Retribusinya sesuai dengan yang ditetapkan di dalam surat izin.

5. Apabila dalam tempo selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari terhitung mulai tanggal pemberitahuan kami tidak memenuhi kesanggupan sebagaimana tersebut butir-butir di atas, maka kami bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan Peraturan/Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran kami sendiri tanpa ada paksaan dari pihak lain.

Trenggalek, ... 2013 HORMAT KAMI

(………)

(26)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...

Tempat/Tgl. Lahir : ... / ...

Pekerjaan : ...

Alamat Rumah : ...

Alamat Kantor : ...

Nomor Telepon : Rumah/HP : ... Kantor : ...

Lokasi Usaha : ...

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

1. Data kelengkapan perizinan yang diserahkan adalah benar, 2. Kami akan senantiasa patuh pada peraturan yang ada.

Bilamana dikemudiaan hari terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

... , ...

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6.000

(...)

(27)



 



SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH / TOKO

NAMA : ...

UMUR : ...

PEKERJAAN : ...

ALAMAT : ...

Selaku pemilik tanah / toko : ...

Petok D / Sertifikat tanah nomor : ...

Seluas : ...M2 Terletak di RT / RW : ...

Desa / Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Kabupaten : Trenggalek

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan tanah tersebut digunakan untuk tempat

Reklame...oleh

Sdr……...dengan

jangka waktu...tahun mulai

...s/d...dengan biaya Rp...

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada unsur paksaan dan penuh tanggung jawab.

Trenggalek ,... 2012

PEMILIK TANAH / TOKO

Materai

Rp. 6000

(28)

Formulir

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KANTOR PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL

Jl. Wakhid Hasim No. 5 Telp. (0355) 797156,791140 Pswt 334 e-mail : kppm_trenggalek@ymail.com

T R E N G G A L E K 66311

PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN GEDUNG (IMB)



              

     Halaman : 1/3

e. Nama Pemohon : ...

f. Alamat : ...

g. Tempat/tanggal lahir : ...

h. Nomor KTP : ...

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ( IMB ) untuk :

mendirikan bangunan gedung baru/rehabilitasi/renovasi/pelestarian (pemugaran) bangunan gedung*

Untuk dan atas nama Pemilik

a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan : ...

b. Alamat kantor : ...

...

Nomor telepon : ...

Nomor facsimile : ...

E-mail : ...

c. Penanggung jawab kegiatan : ...

untuk :

6. Bangunan gedung

c. Fungsi utama : ...

d. Fungsi tambahan : ...

e. Jenis bangunan gedung : ...

f. Nama bangunan gedung : ...

g. No. penetapan sebagai

Bangunan gedung fungsi khusus : ...

7. Peruntukan sesuai Keterangan Rencana Kota : ...

8. Lokasi bangunan gedung

d. Kampung : ...

e. Kelurahan/desa : ...

f. Kecamatan : ...

g. Kabupaten : ...

h. Provinsi : ...

i. Alamat lokasi terletak di : ...

Halaman : 2/3

Kepada

Yth. Bapak Bupati Trenggalek

Lewat Kepala Kantor Perizinan dan Penanaman Modal Kabupaten Trenggalek

Di

(29)

9. Jumlah lantai bangunan gedung

f. Bangunan gedung fungsi utama : ...

g. Bangunan gedung fungsi tambahan/penunjang :

... : ...

10. Tanah

e. Luas tanah : ...

f. Status hak atas tanah : ...

g. Nama pemilik tanah : ...

(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, dilampirkan surat perjanjian izin pemanfaatan lahan)

h. Batas-batas tanah

11. Lain-lain : ...

...

12. Penyedia jasa perencanaan

e. Nama perusahaan : ...

f. Alamat : ...

g. Nama penanggung jawab

perusahaan : ...

h. Nama penanggung jawab

perencanaan arsitektur : ...

i. Nama penanggung jawab

perencana struktur : ...

j. Nama penanggung jawab

Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal) : ...

k. Lain-lain : ...

...

Halaman : 3/3

(30)

9. Perkiraan biaya pembangunan : ...

10. Lampiran Permohonan IMB ini :

i. Dokumen rencana teknis bangunan gedung

j. Analisis Mengenai Dampak Lingkungan/UPL/UKL**

k. Persetujuan/rekomendasi dari instansi terkait l. Surat perjanjian pemanfaatan tanah**

(apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung).

m. SIPP untuk luas tanah 5000 m² atau lebih. (sesuai dari batasan masing-masing daerah)*

n. Lain-lain : ...

o. Surat kuasa pemohon kepada penanggung jawab perencanaan arsitektur selaku pelaksana pengurusan PIMB resmi (authorized person)

Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Pemohon

…………..…Jabatan pemohon Materai Rp.6000

(………...………) Nip. : ………..***

Tembusan kepada : ***

1. Yth. Menteri/Pimpinan Lembaga ………

2. Gubernur/Bupati/Walikota ………..

KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual.

Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelet (hapus).

** Opsional

*** Untuk permohonan IMB bangunan gedung milik Negara

(31)

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KANTOR PERIZINAN DAN PENANAMAN MODAL

Jl. Wakhid Hasim No. 5 Telp. (0355) 797156,791140 Pswt 334 e-mail : kppm_trenggalek@ymail.com

T R E N G G A L E K 66311

__________________________________________________________________________________

PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Surat permohonan yang ditujukan Kepada Bupati Trenggalek melalui Kepala KPPM bermaterai RP 6000,- dengan melampirkan :

1. Lampiran permohonan IMB

a. Foto copy KTP pemohon ;

b. Foto Copy Sertifikat tanah yang penggunaannya non pertanian / petok tanah yang disertai Surat Keterangan Tanah dari Kepala Desa / Kelurahan dan diketahui Camat ;

c. Surat Pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah dan surat perjanjian sewa menyewa tanah, apabila tanah tersebut bukan hak milik pemohon ;

d. Foto Copy Akta Pendirian bagi perusahaan yang berbadan hukum ;

e. Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga untuk bangunan bertingkat dan/atau tempat usaha ;

f. Surat pernyataan kebenaran dokumen ;

g. Gambar Rencana teknis bangunan terdiri dari *) :

2. Bangunan hunian rumah tinggal sederhana sampai dengan 2 (dua) lantai meliputi :

a. gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang dan potongan melintang ;

b. Spesifikasi teknis bangunan gedung ;

c. Rancangan struktur secara sederhana / prinsip ; dan d. Rancangan utilitas bangunan secara sederhana / prinsip.

3.. Bangunan hunian rumah tinggal tidak sederhana – 2 lantai atau lebih, bangunan untuk kepentingan umum, bangunan fungsi khusus meliputi :

a. Gambar rancangan arsitektur terdiri atas gambar site plan/situasi, denah, tampak depan, tampak samping, potongan memanjang, potongan melintang dan spesifikasi umum finisning bangunan ; b. Gambar rancangan struktur terdiri atas gambar struktur bawah (pondasi), struktur atas, termasuk

struktur atap dan spesifikasi umum struktur bangunan ;

c. Gambar rancangan utilitas (mekanikal elektrik) terdiri atas gambar sistem utilitas (mekanikal elektrikal), gambar sistem pencegahan dan pengamanan kebakaran, sistem sanitasi, sistem drainase dan spesifikasi umum utilitas umum bangunan ;

d. Spesifikasi umum bangunan ;

e. perhitungan struktur untuk bangunan 2 (dua) lantai atau lebih dan/atau bentang struktur lebih dari 6 (enam) meter ;

f. Perhitungan kebutuhan utilitas (mekanikal dan elektrikal).

4.Surat pernyataan khusus / rekomendasi dari instansi terkait untuk bangunan tertentu.

 Catatan : Diisi oleh Petugas Dinas PMPTSP