BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN
A.
A. Latar belakangLatar belakang Kuran
Kurang lebih g lebih 2,5 juta orang 2,5 juta orang terkenterkena a luka bakar di luka bakar di AmeriAmerika ka SerikSerikat setiapat setiap tah
tahunnunnya. ya. Dari Dari kelkelompompok ok ini ini 200200.00.000 0 paspasien ien memmemerlerlukaukan n rawrawat at jaljalandandanan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Setiap 12.000 orang meninggal setiap 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Setiap 12.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan ce
tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan lukadera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih dari bakar. Satu juta hari kerja hilang setiap tahunnya karena luka bakar. Lebih dari separuh kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat separuh kasus-kasus luka bakar yang dirawat di rumah sakit seharusnya dapat dic
dicegaegah. h. PerPerawaawat t dapdapat at memmemainainkan kan perperanaanan n yanyang g aktaktif if daldalam am penpencegcegahaahann ke
kebbakakararan an ddenenggan an memengngajajararkkan an kokonsnsepep-k-koonsnsep ep penpencecegagahahan n dadann mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran.
mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran. The
The NatNationional al InsInstitutitute te of of BurBurn n MedMediciicinene yang yang mengumengumpulkmpulkan an data-ddata-dataata statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh luka bakar diseluruh Amerika statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh luka bakar diseluruh Amerika Ser
Serikaikat t menmencatcatat at bahbahwa wa sebsebagiagian an besbesar ar paspasien ien (75(75%) %) mermerupaupakan kan korkorban ban dardarii perbuatan
perbuatan mereka mereka sendiri. sendiri. Tersiram Tersiram air air mendidih mendidih pada pada anak-anak anak-anak yang yang baru baru belajar belajar berjalan
berjalan , , bermain-main bermain-main dengan dengan korek korek api api pada pada anak-anak anak-anak usia usia sekolah, sekolah, cederacedera karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan menggunakan penggunaan obat bius, karena arus listrik pada remaja laki-laki, dan menggunakan penggunaan obat bius, alcohol sigaret pada orang dewasa semuanya ini turut memberikan kontribusinya alcohol sigaret pada orang dewasa semuanya ini turut memberikan kontribusinya pada angka statistiknya.
pada angka statistiknya.
Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema Penyulit yang timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, edema paru,
paru, SIRS SIRS (( systemic systemic inflammatory inflammatory response response syndromesyndrome), infeksi dan sepsis serta), infeksi dan sepsis serta parut
parut hipertrofik hipertrofik dan dan kontraktur. kontraktur. Prognosis Prognosis dan dan penanganan penanganan luka luka bakar bakar terutamaterutama tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak tergantung pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar, dan penanganan sejak
awal hingga penyembuhan. Selain itu factor letak daerah yang terbakar, usia, dan awal hingga penyembuhan. Selain itu factor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaa
keadaan n kesehkesehatan atan pendependerita rita juga juga turut menentukturut menentukan an kecepkecepatan atan penyepenyembuhambuhan. n. LukaLuka bakar
bakar pada pada daerah daerah perineum, perineum, ketiak, ketiak, leher, leher, dan dan tangan tangan sulit sulit dalan dalan perawatannya,perawatannya, antara lain karena mudah kontraktur.
antara lain karena mudah kontraktur.
Berdasarkan hal tersebut di atas
Berdasarkan hal tersebut di atas, , maka penulis tertarik untuk mengangkmaka penulis tertarik untuk mengangkatat laporan kasus tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan Sistem laporan kasus tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. T dengan Gangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya".
RSUD Kota Tasikmalaya".
B.
B. Rumusan MasalahRumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang
Berdasarkan uraian dalam latar belakang di atas, maka dapat di rumuskandi atas, maka dapat di rumuskan permasalahan
permasalahan yaitu yaitu Bagaimana Bagaimana Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan pada pada Ny. Ny. T T dengan dengan GangguanGangguan Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III Sistem Integumen Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya?
A RSUD Kota Tasikmalaya?
C.
C. TujuanTujuan 1.
1. Tujuan UmumTujuan Umum Tuj
Tujuan uan umuumum m dardari i penpenuliulisan san laplaporaoran n stustudi di kaskasus us ini ini adaadalah lah untuntuk uk mendapatkan gambaran nyata mengenai
mendapatkan gambaran nyata mengenai Asuhan Keperawatan pada Ny. TAsuhan Keperawatan pada Ny. T denga
dengan n GanggGangguan Sistem uan Sistem IntegIntegumen Combustio (Luka Bakar) umen Combustio (Luka Bakar) GradGrade e II II dengdenganan Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya.
Luas 40% Di Ruang III A RSUD Kota Tasikmalaya.
2.
Ad
Adapapun un tutujujuan an khkhuususus s pepennululisisan an LLapapooraran n inini i adadalalah ah uuntntuuk k mendapatkan gambaran
mendapatkan gambarandan pengalaman nyata tentang :dan pengalaman nyata tentang :
a.
a. PenPengkagkajiajian data pada klin data pada klien Comen Combusbustio (Ltio (Luka Bakuka Bakar) Gradar) Grade II e II dendengangan Luas 40%.
Luas 40%. b.
b. Diagnosa Diagnosa keperawatan keperawatan pada pada klien klien Combustio Combustio (Luka (Luka Bakar) Bakar) Grade Grade IIII dengan Luas 40%.
dengan Luas 40%. c.
c. RRenencacana na asasuhuhan an kkepepererawawatatan an uuntntuuk k mamasisinngg-m-masasining g didiagagnonosasa keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar)
keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan LuasGrade II dengan Luas 40%.
40%. d.
d. PelakPelaksanaan tsanaan tindakindakan kepan keperawataerawatan pada kn pada klien Colien Combustmbustio (Luio (Luka Bakka Bakar)ar) Grade II dengan Luas 40%
Grade II dengan Luas 40%..
e.
e. Evaluasi asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade IIEvaluasi asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.
dengan Luas 40%.
D.
D. ManfaatManfaat 1.
1. Manfaat TeoritisManfaat Teoritis
Makalah ini dapat bermanfaat
Makalah ini dapat bermanfaat bagi bagi penulis penulis untuk untuk dapat dapat mengaplikasikanmengaplikasikan teori yang didapat di bangku kuliah sehingga mendapat gambaran nyata tentang teori yang didapat di bangku kuliah sehingga mendapat gambaran nyata tentang asuhan keperawatan pada kasus Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas asuhan keperawatan pada kasus Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.
40%.
2.
2. Manfaat PraktisManfaat Praktis a.
Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada kasus dengan klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.
b. Bagi RSUD Kota Tasikmalaya
Makalah ini dapat digunakan untuk memberikan informasi kepada RSUD khususnya di Ruang Perawatan IIIA terutama untuk asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%l.
c. Bagi STIKes BP Banjar
Makalah ini juga dapat digunakan oleh STIKES Bana Putera, sebagai bahan kajian pustaka untuk pengembangan ilmu pengetahuan program profesi Ners.
d. Bagi keperawatan
Makalah ini dapat di gunakan sebagai bahan acuan untuk melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Combustio (Luka Bakar) Grade II dengan Luas 40%.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar 1. Pengertian
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhi tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah ( frost bite). Luka bakar ini dapat menyebabkan kematian , atau akibat lain yang berkaitan dengan fungsi maupun estetik (Mansjoer, 2011)
2. Etiologi
a. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn) 1) Gas
2) Cairan
3) Bahan padat (Solid)
b. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) c. Luka Bakar Sengatan Listrik ( Electrical Burn) a. Luka Bakar Radiasi ( Radiasi Injury)
3. Fase Luka Bakar a. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), braething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway
tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
b. Fase Sub Akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problem penuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.
c. Fase Lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
a. Dalamnya Luka Bakar
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan partial
superfisial (tingkat I)
Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari).
Kering tidak ada gelembung.
Oedem minimal atau tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
Bertambah merah. Nyeri Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II)
-
Superfis ial-
Dalam Kontak dengan bahan air atau bahan padat.Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi.
Sinar ultra violet.
Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar.
Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
Berbintik- bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat. Sangat nyeri Ketebalan sepenuhnya (tingkat III) Kontak dengan bahan cair atau padat.
Nyala api. Kimia.
Kontak dengan arus listrik.
Kering disertai kulit mengelupas.
Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah. Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut.
b. Luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan namarule of nine atau rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1% àTotal: 100%
Cedera termis menyebabakan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular
akut, dan fungsi serebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal/akut/syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.
Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi barrier (sawar), luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu dengan kehilangan kulit luas, terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. Pengeluaran cairan ini disertai pengeluaran protein dan energy, sehingga terjadi gangguan metabolism.
Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin (burn toksin, suatu lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungi dan kegagalan fungsi organ-organ tubuh seperti hepar dan paru (ARDS), yang berakhir dengan kematian.
Reaksi inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur-struktur fungsional. Kondisi menyebabkan timbulnya parut yang tidak beraturan (hipertrofik), kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.
6. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Perubahan Tingkatan hipovolemik
( s/d 48-72 jam pertama)
Tingkatan diuretik
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari Pergeseran cairan ekstraseluler . Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsent rasi oedem pada lokasi luka bakar. Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi. Fungsi renal.
Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Diuresis. Kadar sodium/natri um. Na+ direabsorbsi
oleh ginjal, tapi kehilangan Na+
melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). Defisit sodium. Kadar potassium. K + dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K + berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Hiperkalemi K + bergerak kembali ke dalam sel, K + terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Hipokalemi. Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas. Hipoproteine mia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme. Hipoproteinem ia. Keseimbang an nitrogen. Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Keseimbanga n nitrogen negatif. Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Keseimbangan nitrogen negatif. Keseimbnag an asam basa. Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang
(menyebabkan
retensi produk akhir tertahan), kehilangan Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolis me disertai peningkatan produk akhir metabolisme. Asidosis metabolik.
bikarbonas serum. Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison. Aliran darah renal berkurang. Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi. Stres karena luka.
Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil. Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari pertama. Hemokonsentr asi.
Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri. Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah cortison. Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.
Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic. CO menurun.
7. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar a. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15% b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
8. Penatalaksanaan a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas àmukosa rusak àoedem àobstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi àobstruksi àgagal nafas.
2) Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok àATN àgagal ginjal.
b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. c. Resusitasi cairan à Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 – 3 tahun : BB x 75 cc 3 – 5 tahun : BB x 50 cc ½à diberikan 8 jam pertama ½à diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
(3-x) x 80 x BB gr/hr 100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt. Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal. d. Monitor urine dan CVP.
e. Topikal dan tutup luka
1) Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
2) Tulle.
3) Silver sulfa diazin tebal. 4) Tutup kassa tebal.
5) Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor. f. Obat – obatan:
1) Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
2) Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
3) Analgetik : kuat (morfin, petidine) 4) Antasida : kalau perlu
9. Perawatan
a. Nutrisi diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.
c. Antibiotic topical diganti satu kali dalam satu hari, didahului hidroterapi untuk mengangkar sisa-sisa krim antibiotic sebelumnya. Bila kondisi luka antibiotic sangat kotoratau dijumpai banyak krusta dan atau eksudat, pemberian dapat diulang 2-3 kali sehari.
d. Rehabilitasi termasuk latihan pernapasan dan pergerakan otot dan sendi.
e. Usahakan taka da gangguan dalam penyembuhan , penyembyhan dapat dicapai secepatnya dengan :
1) Perawatan luka bakar yang baik
2) Pelatihan segera daerah-daerah luka bakar derajat 3 atau 2 dalam. Kalau memungkinkan buang kulit yang non vital dan menambalnya secepat mungkin.
f. Usahakan mempertahankan fungsi sendi-sendi. Latihan pergerakan atau bidai dalam posisi baik.
g. Aturlah proses maturasi sehingga tercapai tanpa ada proses kontraksi yang akan mengganggu fungsi. Bilamana luka bakar sembuh per sekundam dalam 3 minggu atau lebih selalu ada kemungkinan timbul parut hipertrofi dan kemungkinan kontraktur pada waktu proses
maturasi. Sebaiknya dipasang perban ½ menekan, bidai yang sesuai dan anjuran untuk mengurangi edema dengan elevasi daerah yang bersangkutan.
h. Antibiotic sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Infeksi dapat memperburuk derajat luka bakar dan mempersulit penyembuhan. Yang paling banyak dipakai adalah aminoglikosida
i. Suplementasi vitamin yang dapat diberikan yaitu vitamin A 10.000 unit perminggu, vitamin C 500mg dan sulfas ferosus.
10. Tindakan Bedah
Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian
distal akibat penyempitan dan pengerutan dari eskar. Tanda dini penyempitan berupa nyeri, kemudian kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan bebas. Debridemen diusakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial.
11. Kemungkinan Data Fokus a. Pengkajian
1) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). 3) Integritas ego:
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
diri, marah. 4)
4) ElElimimininasasi:i:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan ker
kerusausakan kan otootot t daldalam; am; diudiuresiresis s (set(setelaelah h kebkebocoocoran ran kapkapiler iler dandan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. 5
5)) MMaakkaannanan//ccaiairarann::
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. 6
6)) NNeeuurroosesennssoorrii::
Gejala: area batas; kesemutan. Gejala: area batas; kesemutan. Tan
Tanda: da: perperubaubahan han orioriententasi; asi; afeafek, k, perperilailaku; ku; penpenuruurunan nan refrefleklekss ten
tendon don daldalam am (RT(RTD) D) padpada a cedcedera era eksekstremtremitaitas; s; aktaktifiifitas tas kejkejangang (sy
(syok ok lilistrstrikik); ); lalaserserasi asi kokornrnealeal; ; kekerurusaksakan an reretitinanal; l; pepenunururunanann ket
ketajamajaman an penpengliglihathatan an (sy(syok ok listlistrikrik); ); rupruptur tur memmembrabran n timtimpanpanik ik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
(syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). 7
7)) NyNyereri/i/kkenenyayammanananan::
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara ek
ekststereeren n sesensnsititif if ununtutuk k didisensentutuh; h; diditetekakan; n; gegerarakakan n ududara ara dadann perubahan
perubahan suhu; luka suhu; luka bakar bakar ketebalan ketebalan sedang derajsedang derajat at kedua kedua sangatsangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
nyeri. 8
8)) PPeerrnnaaffaassaann:: G
Geejjaalala: : tteerrkkuurruunng g ddaallaam m rruuaanng g tteertrtuuttuupp; ; ttererppajajaan n llaammaa (kemungkinan cedera inhalasi).
(kemungkinan cedera inhalasi). Ta
Tandnda: a: seserakrak; ; babatutuk k memengngiiii; ; papartirtikekel l kakarbrbon on dadalalam m spspututumum;; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
inhalasi. Pen
Pengemgembanbangan gan tortorak ak munmungkigkin n terterbatbatas as padpada a adaadanya nya lukluka a bakbakar ar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
(ronkhi). 9
9)) KKeeaammaannaann:: Tanda:
Tanda: Kul
Kulit it umuumum: m: desdestrutruksi ksi jarijaringangan n daldalam am munmungkigkin n tidtidak ak terterbukbuktiti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
pada beberapa luka. Area
Area kulkulit it tak tak terterbakbakar ar munmungkigkin n dindingingin/lem/lembabbab, , pucpucat, at, dendengangan pengisian
pengisian kapiler kapiler lambat lambat pada pada adanya adanya penurunan penurunan curah curah jantungjantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Ced
Cedera era apiapi: : terdterdapaapat t area area cedcedera era camcampurpuran an daldalam am sehsehubuubunagnagnn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bul
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
nasal.
Cedera kimia: tampak luka
Cedera kimia: tampak luka bervabervariasi sesuai riasi sesuai agen penyebabagen penyebab. . KulitKulit mun
mungkigkin n cokcoklat lat kekkekuniuningangan n dendengan gan tektekstustur r seprseprti ti kulkulit it samsamak ak hal
halus; us; leplepuh; uh; ulkulkus; us; neknekrosirosis; s; ataatau u jarjarinainagn gn parparut ut tebtebal. al. CedCederaera sec
secara ara mumum m ebebih ih dadalalam m dadari ri tatampmpakaknynya a secsecara ara peperkrkututan an dadann kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
bawah nekrosis. nekrosis. Penampilan Penampilan luka luka bervariasi bervariasi dapat dapat meliputi meliputi lukaluka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengantermal sehubungan dengan pakaian
pakaian terbakar. terbakar. Adanya Adanya fraktur/dislokasi fraktur/dislokasi (jatuh, (jatuh, kecelakaankecelakaan sep
sepeda eda motmotor, or, konkontraktraksi si otootot t tetatetanik nik sehsehubuubungngan an dendengan gan syosyok k listrik).
listrik). 10)
10) PemPemerieriksaksaan Diaan Diagngnostiostik k a)
a) LELED: D: menmengkagkaji hji hemoemokonkonsensentratrasi.si. b)
b) Elektrolit Elektrolit serum serum mendeteksi mendeteksi ketidakseimbangan ketidakseimbangan cairan cairan dandan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapatkalium terdapat peningkatan
peningkatan dalam dalam 24 24 jam jam pertama pertama karena karena peningkatan peningkatan kaliumkalium dapat menyebabkan henti jantung.
dapat menyebabkan henti jantung. c)
c) GasGas-ga-gas daras darah arterh arteri (GDAi (GDA) dan sin) dan sinar X dada mear X dada mengkngkaji funaji fungsigsi pulmonal, khususnya pada
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.cedera inhalasi asap. d)
d) BUN dBUN dan krean kreatiatinin menin mengkngkaji fuaji fungsngsi ginji ginjal.al. e)
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.
h) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
b. Diagnose Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa
Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh
debridemen luka.
6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10) Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11) Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi
Tidak mengenal sumber informasi. c. Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkh ial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cya nosis. Kaji refleks gangguan/menelan;
perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi.
Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Auskultasi paru, perhatikan stridor,
mengi/gemericik,
penurunan bunyi nafas, batuk rejan.
Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera
Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai
indikasi
Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering.
Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.
Tingkatkan istirahat
Dugaan cedera inhalasi
Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.
Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan.
Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan
konstriktur leher.
Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan
drainase sekret. Membantu
mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus
suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.
Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan. Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2
melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA
Kaji ulang seri rontgen
Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.
Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi.
dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburukny a hipoksia.
Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetaboli k, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. Pasien dapat mendemostr asikan status cairan dan biokimia membaik. Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.
Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak
Timbang berat badan setiap hari
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi
Selidiki perubahan mental
Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan
permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penggantian cairan tergantung pada berat
Observasi distensi abdomen,
hematomesis,feces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine
Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi :
-
Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)-
Kalium-
Antasida Pantau:-
Tanda-tanda vitalsetiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
-
Warna urine.-
Masukan danhaluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut,
badan pertama dan perubahan selanjutnya Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan
ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Memungkinkan infus cairan cepat. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit. Meningkatkan
pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine
setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
-
Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.-
Berat badan setiap hari.-
CVP (tekananvena sentral) setiap jam bial diperlukan.
-
Status umumsetiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan
dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan
temuan-dalam jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.
temuan positif.
Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin
Temuan-temuan ini mennadakan
hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan
hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial Pasien dapat mendemonst rasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal,
Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.
Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi
Mengidentifikasi
kemajuan dan
penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi
pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia
dari dada atau leher. bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan
dalam dengan
penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.
Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentuka n jaringan granulasi baik. Pantau:
-
Penampilan lukabakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
-
Suhu setiap 4 jam.-
Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasilyang diharapkan. Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik
ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar
dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV
sesuai ketentuan.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein
melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap
infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan
lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.
Melindungi terhadap tetanus.
Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi
pasien dan
merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi
tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.
adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Pasien dapat mendemonst rasikan hilang dari ketidaknyam anan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi
keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.
Bantu dengan
pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.
Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan
permeabilitas kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Resiko tinggi kerusakan perfusi Pasien menunjukka n sirkulasi
Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik,
Mengidentifikasi indikasi-indikasi
jaringan, perubahan/disf ungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/int erupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.
Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.
penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
Meningkatkan aliran balik vena dan
menurunkan pembengkakan.
Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk
emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit. Memumjukk an regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuha n tepat waktu pada area luka bakar.
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
mengubah posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan
kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
GRADE II DENGAN LUAS 40% DI RUANG III A RSUD KOTA TASIKMALAYA
A. Pengkajian 1. Identitas
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 37 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan d. Status perkawinan : Kawin e. Pendidikan : SD
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Agama : Islam
h. No. Medrek : 13721200 i. Tgl. Masuk : 12-01-2013 j. Tgl. Pengkajian : 14-01-2013
k. Diagnosa medis : Combustio Grade II luas 40% l. Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 52 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Pendidikan : SMP
e. Hub. dengan klien : Suami
f. Pekerjaan : Perangkat Desa/RW
g. Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari 3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : panas, pedih dan nyeri pada area luka bakar b. Riwayat penyakit sekarang
Klien dating ke IGD pada tanggal 12 Januari jam 1630 WIB dengan keluhan terkena kobaran api, akibat semburan gas yang meledak. Luka bakar pada wajah (pipi kanan + kiri, dahi), tangan kanan dan kiri, betis kanan dan kiri. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 14 Januari 2013 klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah luka, sperti ditusuk-tusuk di daerah luka, nyeri saat digerakkan, skala nyeri 3 dari skala 0-5, nyeri dirasakan kadang-kadang.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami luka bakar sebelulmnya dank lien belum pernah dirawat di RS karena keluhan lain.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami luka bakar sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.
e. Riwayat Activity Daily Living
No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi a. BB/TB b. Diet c. Kemampuan - Mengunyah - Menelan - Bantuan total/ sebagian d. Frekuensi e. Porsi makan f. Makanan yang menimbulkan alergi g. Makanan yang disukai
49 kg / 165 cm Nasi Baik Baik Mandiri 3 x / hari 1 piring Tidak ada Sayuran Tidak di ukur Nasi Baik Baik Total 3x/hari 1 porsi Tidak ada Semua makanan disukai 2 Cairan
a. Intake oral (jenis
cairan, jumah dalam cc ... /hari)
b. Intravena (jenis cairan, jumlah per hari)
c. Output
Jenis dan jumlah cc … /hari
Air putih / mineral ± 1500 cc/hari -Urine + lwl ± 1600 cc/hari -RL 2000 cc/hari ± 1800 cc/hari 3 Eliminasi a. BAB - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Keluhan - Bantuan total/ sebagian b. BAK - Frekuensi - Konsistensi - Warna - Keluhan - Bantuan total/ sebagian 1-2x/hari Padat Kuning Tidak ada Mandiri 5 x /hari Cair Kuning jernih Tidak ada Mandiri 1x/hari Padat Kuning Tidak ada Total Dipasang DC Cair Kuning jernih Tidak ada Tidak ada
No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit 4 Istirahat a. Lama tidur b. Kesulitan memulai tidur c. Gangguan tidur d. Kebiasaan sebelum tidur ± 7 jam Tidak ada Tidak ada Berdoa 5-6 jam
Ada, nyeri pada daerah fraktur Ada, nyeri pada daerah fraktur Berdoa 5 a. Mandi - Frekuensi - Bantuan total/ sebagian - Kebiasaan mandi b. Gosok gigi c. Cuci rambut d. Gunting kuku e. Ganti pakaian 2 x /hari Mandiri
Pagi + sore hari 2 x /hari 1 x /minggu 1 x /minggu 2 x /hari -6 Aktivitas fisik a. Mobilisasi fisik b. Olahraga c. Rekreasi Aktif Jarang dilakukan Kadang-kadang Bed rest Tidak Tidak 4. Data Psikologis a. Gambaran diri
Klien mengatakan lukanya akan sembuh dan ingin pulang.
b. Peran diri
Klien seorangseorang pasien di unit perawatan 3A dan klien pun kooperatif terhadap proses keperawatan yang diberikan.
c. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin beraktif itas kembali seperti sedia kala.
d. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan perawat yang baru dilihatnya.
Klien seorang ibu dengan 2 orang anak. Sehari-hari klien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga.
5. Data Sosial
a. Hubungan klien dengan keluarganya baik, terlihat selama dirawat keluarga selalu menemani klien. Hubungan klien dengan perawat dan dokter cukup kooperatif.
b. Kemampuan klien dalam berkomunikasi baik, dibuktikan dengan klien selalu menjawab pertanyaan dengan ramah.
c. Saat dirawat biaya klien dibantu oleh anak-anaknya.
6. Data Spiritual
Keinginan klien untuk sembuh tinggi dan percaya pada pengobatan, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya dan didukung oleh keluarganya.
Dalam menjalankan ibadah sholat klein dibantu oleh keluarga sesuai kemampuannya dengan cara berbaring.
7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5) Tekanan darah : 170/100 mmHg
Pulse : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit Temperatu r : 36,80C
Kesadaran : compos mentis GCS : 15 (E4, M6, V5)
- Inspeksi : sesak (-), sianosis (-), konjungtiva anemis, klien tidak mengalami keringat dingin, clubbing finger (-). - Palpasi : Nadi 88 x/menit reguler, kedalaman dangkal dan
kuat, irama regular, peningkatan JVP (-).
- Auskultasi : Irama bunyi jantung reguler, suara lub dub (SI - S2 timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis).
c. Sistem pernapasan - Inspeksi
Hidung : Lubang hidung bersih, tidak terpasang alat, pernapasan, cuping hidung tidak ada, fungsi penciuman baik dan dapat membedakan bau, tidak ada secret, tidak tampak pengeluaran darah dari hidung
Dada : Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada seimbang, bentuk dada simetris, frekuensi napas 24 x/menit
- Palpasi
Hidung : Tidak teraba benjolan
Dada : Pengembangan dada simestris
- Auskultasi : Suara napas vesikuler dan broncovasikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada, crackles tidak ada.
- Perkusi : Dada bunyi resonance, irama teratur
d. Sistem pencernaan - Inspeksi
- Bibir : Lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada - Gigi : Rapih, tidak ada caries, gigi lengkap
- Gusi : Tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada lesi, warna merah muda
- Lidah : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada radang
Fungsi pengecap dapat membedakan rasa, bau mulut tidak ada, mual muntah tidak ada.
- Tonsil tidak ada pembengkakan
Abdomen
- Datar (supel), tidak ada acites
- Kulit abdomen, tidak ada bekas luka operasi di perut.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan di epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada kuadran kanan dan kiri bawah, hepatomegali tidak ada.
- Auskultasi
Bising usus9 x/menit - Per kusi
Bunyilambung nyaring (tympani) e. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai usia.
f. Systemintegument - Inspeksi
Rambut : Warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih, distribusi rambut menyebar merata.
Kulit : Warna sawo matang, terdapat luka bakar pada tangan, kaki dan wajah
Kuku : agak kehhitaman dan pendek - Palpasi
Suhu akral hangat. g. Sistem genitourinaria
- Inspeksi
warna urine kuning dan jernih, berkemih dengan bantuan pispot - Palpasi
Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih. h. Sistem persyarafan
- NI (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau.
- NII (optikus) : Ketajaman penglihatan baik.
- NIII (okulomotoriusj, NIV (troklearis), NVI (abdusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil normal, isokor
kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, refleks kornea positif, nistagmus tidak ada.
- NV (trigeminus) : Klien dapat mengunyah dan menggigit makanan dengan baik, klien dapat merasakan ketika wajah klien disentuh dengan tangan pemeriksa.
- NVII (fasialis) : Klien dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis.
- NVIII (akustikus): Klien menyahut bila namanya dipanggil.
- NX (vagus): Klien bisa menelan
- NXI (aksesorius) : Klien dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat mengangkat bahu.
- NXII (hipoglous) : Klien dapat menjulurkan lidah.
i. System musculoskeletal - Inspeksi
Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri, tidak ada oedem di ekstremitas bawah maupun atas.
Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah kurang baik karena terdapat luka bakar.
- Palpasi
Kekuatan otot 5 5
5 5
Ekstremitas kanan/kiri atas bawah skala kekuatan otot 5 :
Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan kekuatan penahanan penuh.
Data penunjang 1) Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal HEMATOLOGY Hb Leukosit Trombosit Hematokrit 8,2 10,8 625 30 12-16 gr% 4,0-10,0 UL 140-400 10’3/UL P : 35-45% L : 40-50%
KARBOHIDRAT GD sewaktu FAAL GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Na K Ca 163 49 0,65 13 6 3, 3 1,16 76-110 mg/dl 15-45 mg/dl P : 0,5-0,9 mg/dl L : 0,7-1,20 mg/dl 137-147 mmol/L 3,6-5,4 mmol/L 1,15-1,9 mmol/L 2) Pemeriksaan gambar Rontgent - Thorax foto
o Cor : Sinuses dan diafragma,Normal.
o Pulmo : Hili kasar, gerakan bertambah, tidak tampak infiltrate.
o Kesan : Tidak nampak pembesaran jantung.
Tidak tampak kp aktif. EKG : irama regular
Therapi
- RL 50 tts/mnt - Ceftriaxone 2x1 - ATS 1500
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengeluh nyeri pada daerah luka
DO : terdapat luka bakar pada daerah tangan
Luka bakar
Kerusakan jaringan
Menstimulasi reseptor nyeri
Merangsang pengeluaran bradikinin,
Gangguan rasa nyaman nyeri
histamine, prostaglandin, serotinin Hipotalamus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan
2. DS : Klien lemas dan mudah haus
DO : konjungtiva anemis, pucat
Luka bakar Kerusakan jaringan Evaporasi berlebihan
Kehilangan cairan intravaskuler
Merangsang pusat rasa haus
Kekurangan volume
cairan dari kebutuhan tubuh
3. DS : klien mengatakan nyeri dan pedih karena adanya luka terbuka di wajah, tangan dan kaki.
DO : luka di lapisan dermis terbuka, peningkatan jumlah leukosit. Luka bakar Kerusakan jaringan Port de entri Resiko berkembangbiaknya mokrobakterium Infeksi Resiko tinggi terjadinya infeksi
4. DS : klien mengatakan sulit menggerakan tubuhnya karena nyeri
DO : klien terlihat kesakitan saat menggerakan badannya, skala nyeri 3 dari 5.
Luka bakar Kerusakan jaringan Nyeri Imobilitas fisik Gangguan mobilitas fisik
5. DS : klien mengeluh kulitnya kaku
DO : terdapat luka bakar pada tangan kiri4%, tangan kanan 9%, kaki kanan 9%, kaki kiri 9%, wajah 9%, luka bakar grade II 40%.
Luka bakar Kerusakan jaringan Suplai O2 kurang Iskemia Gangguan integritas kulit C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%.
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.
D. Intervensi Keperawatan
DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri hilang Tupen: Setelah dilakukan tindakan - Observasi KU & tanda-tanda vital dengan mengukur TPRS
- Kaji lokasi dan skala nyeri
- Mengetahui
perkembangan klien dan tanda-tanda vital
meningkat akibat adanya nyeri
- Mengetahui tingkat nyeri dan dapat menentukan intervensi selanjutnya
DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi keperawatan, dalam waktu 2 x 24 jam nyeri berkurang dengan kriteria : - Klien mengatakan nyeri berkurang - Klien tampak tenang - Skala nyeri < 3
- Atur Posisikan klien senyaman mungkin dan melakukan teknik manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi - Kolaborasi pemberian analgetik
- Mengurangi nyeri yang dirasakan - Membantu menurunkan ambang nyeri 2. Tupan : Klien tidak mengalami kekurangan cairan Tupen: Dalam waktu 2 x 24 keseimbangan cairan klien terpenuhi dengan kriteria : - Klien tidak kehausan - Mukosa bibir lembab - Denyut nadi stabil - Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jam selama 36 jam - Ukur berat badan
- Monitor intake dan output - Kolaborasi pemberian cairan IV - Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit tubuh
Perpindahan cairan dapat menyebabkan
hypovolemia
- BB merupakan indeks pengukuran
keseimbangan cairan - Perhitungan intake &
output untuk mengukur keseimbangan resusitasi - Pemberian cairan IV
untuk memperbaiki kekurangan ciran
- Untuk mengetahui lebih akurat kehilangan cairan dan elektrolit
3. Tupan :
Mobilitas fisik tidak dibantu
Tupen :
Dalam waktu2 x 24 terjadi peningkatan mobilitas fisik dengan kriteria : - Klien mengatakan pergerakan mulai tidak kaku - Mampu melakukan pergerakan minimal - Kaji kemampuan klien dalam perawatan diri - Konsultasikan penggunaan alat bantu
- Motivasi klien untuk melakukan
mobilisasi - Berikan
reinforcement positif pada setiap
keberhasilan klien - Kaji ROM dan
kekuatan otot - Pertahankan area
luka dalam posisi fungsi fisiologis - Jelaskan pentingnya mobilisasi - Meningkatkan kemandirian klien - Meningkatkan perawatan diri - Meningkatkan kemandirian - Meningkatkan rasa percaya diri - Mengetahui keberhasilan proses perawatan - mencegah kontraktur - meningkatkan
pengetahuan dan motivasi klien
DX Tujuan Intervensi Rasionalisasi 4. Tupan : Kondisi kulit membaik Tupen : Dalam waktu 2 x 24 jam kondisi luka
membaik dengan kriteria :
- tumbuh jaringan baru
- Kaji keadaan luka
- Kolaborasi pemberian cairan adekuat - Kolaborasi pemberian obat topikal
- Rawat luka bakar
- Dapat mengetahui kulit yang terinfeksi
kemerahan/ ada abrasidan mengidentifikasi timbulnya infeksi - Mempertahankan kelembaban kulit - Mempercepat pertumbuhan jaringan baru - Mencegah kerusakan kulit yang lbeih dalam. 5. Tupan :
Infeksi tidak terjadi
Tupen :
Dalam waktu 2 x 24 jam tidak tampak
tanda-tanda infeksi - Kaji tanda-tanda infeksi - Lakukan perawatan luka - Gunakan teknik steril dalam perawatan luka - Ajarkan kepada
klien dan keluarga apabila telah pulang - Kolaborasi pemberian antibiotik - Mengetahui perkembangan luka - Mempercepat penyembuhan luka - Mencegah terjadinya infeksi - Meningkatkan
pengetahuan klien dan keluarga
- Mencegah terjadinya infeksi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi 1. Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan kerusakan integritas kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka..
Tanggal14-01-2013, jam 18.00 Wib. - Mengobservasitanda-tanda vital dengan
mengukur TPRS Hasil : KU : sakit berat
T : 110/70 mmHg P : 80 x/mnt R : 20 x/mnt S : 36 ºC
- Kaji skala, lokasi dan penyebaran nyeri Hasil : skala 3 dari 5, penyebaran nyeri
tidak ada - Atur posisi klien
Hasil : posisi klien duduk
- Mengajarkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
Hasil : klien melakukan Tarik n afas dalam
- Menciptakan lingkungan nyaman Hasil : klien di tempatkan di ruang
isolasi dan ditunggu oleh keluarga
S : klien mengatakan nyeri saat bergerak O : luka bakar di tangan, wajah dan kaki, klien
meringis saat bergerak, skala 3 dari 5. A : masalah belum teratasi
P :obs. TTV dan KU, kaji skala nyeri, atur posisi, ajarkan teknik relaksasi, ciptakan lingkungan yang nyaman, kolaborasi pemb. analgetik
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai
- Kaji terjadinya hypovolemia tiap 1 jam Hasil : klien stabil
- Ukur BB
Klien mengetahui berat badannya
S : klien mengatakan minum air mineral 2 botol setiap hari (3000 cc)
O : Terapi RL 50 tpm A : masalah belum teratasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi dengan klien mengatakan merasa
haus dan terdapat luka bakar grade II 40%
- Monitor intake dan output Hasil : Cairan seimbang
- Berikan cairan IV sesuai advice Hasil : RL 50 tpm
- P : kaji resiko syok hypovolemia, monitor BB, monitor intake dan output, kolaborasi pem. Lab rutin
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
elastisitas kulit yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.
- Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri
Hasil : ganti baju dan menyisir rambut dibantu keluarga
- Mendorong klien untuk melakukan mobilisasi
Hasil : klien masih ketakutan untuk melakukan mobilisasi
- Memberikan reinforcement positif Hasil : klien merasa senang
- Mengkaji ROM dan kekuatan otot Hasil : kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah adalah 5.
- Mempertahankan pada posisi fisiologis Hasil : klien merasa nyaman
- Menjelaskan tujuan dan manfaat mobilisasi
Hasil : klien mengatakan mengerti ttg pa yang dibicarakan
S : klien mengatakan nyeri untuk beraktivitas O : luka masih basah, rambut tidak rapi A : masalah belum teratasi
P : kaji kaji kemandirian klien dalam perawatan diri, motivasi untuk mobilisasi, pertahankan posisi senyaman mungkin
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, ditandai dengan
adanya luka bakar grade II 40%.
- Mengkaji keadaan dan kedalaman luka Hasil : luka mulai mongering sebagian - Memberikan obat topical pada jam 10
WIB
S : klien mengatakan nyeri dan perih pada daerah luka
O : terdapat luka yang masih basah A : masalah belum teratasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi Hasil : obat dioleskan pada seluruh
permukaan luka
P : kaji keadaan dan kedalaman luka, lakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian obat
topikal 5. Resiko tinggi terjadinya infeksi
berhubungan dengan terdapat luka terbuka akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.
- Mengkaji tanda-tanda infeksi Hasil : jumlah leukosi meningkat (10.800 mm3)
- Mengkaji keadaan kulit
Hasil : masih terdapat luka yang basah - Melakukan perawatan luka dengan teknik
steril
Hasil : luka diberi obat topical dan balutan diganti
- Mengajarkan teknik perawatan luka pada keluarga dan klien
Hasil : klien dan keluarga memperhatikan cara melakukan perawatan luka
- Memberikan therapy ceftriaxone 1 gr pukul 09.00WIB
Hasil : therapy telah diberikan
S : klien mengatakan lukanya ada yang basah da nada yang kering
O : sebagian besar luka berwarna merah muda A : masalah belum teratasi
P : kaji tanda-tanda infeksi, kaji keadaan kulit, lakukan perawatan luka
F. Catatan Perkembangan
Hari/tanggal Dx Perkembangan Paraf
Selasa
15-01-2013
I
II
III
S : - Klien mengeluh nyeri pada luka
bakar
O : - TD : 140/100 mmHg, N : 88 x/menit, R : 24 x/menit, S : 36,8 0C, skala nyeri masih 3
dari 5
A : - masalah belum teratasi P : - Observasi tanda-tanda vital
- Kaji skala nyeri
- Posisikan klien senyaman mungkin
- Kolaborasi pemberian analgetik
I : - Mengobservasi tanda-tanda vital dengan mengukur TNRS
- Mengkaji skala nyeri
- Memposisikan klien
senyaman mungkin
- Memberikan analgetik sesuai
advis
E : - Nyeri (+), tujuan belum tercapai
S : - Klien mengatakan rasa kehausan masih dirasakan O : - Klien tampak lemah, Inf RL 50
tpm
A : - masalah belum teratasi P : - Kaji tanda-tanda vital
- Kaji tanda-tanda dehidrasi - Bantu dalam perbaikan
intake cairan
- Bimbing klien banyak minum
- Kolaborasi dalam pemeriksaan lab
I : - Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
- Membantu dalam perbaikan intake cairan - Bimbing klien banyak
minum
- berkolaborasi dalam
pemeriksaan lab rutin
E : - kehausan (+), tujuan belum
