GONIOSKOPI

BAB I

PENDAHULUAN

Ada beberapa tehnik pemeriksaan anatomi dan fungsi dari dinamika akuos humor yang direkomendasikan. Salah satu dari pemeriksaan tersebut yang direkomendasikan dengan alat gonioskopi.

Pada tahun 1907, Trantas memvisualisasikan sudut dari mata, sudut kamera okuli anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer dengan iris, yang diantaranya terdapat jaringan trabekula. Konfigurasi sudut ini, yakni apakah lebar (terbuka), sempit, atau tertutup – menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueus. Lebar sudut kamera anterior dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik kamera anterior dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan kedalaman kamera anterior perifer dengan slit lamp, tetapi sebaiknya ditentukan dengan gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung dengan struktur struktur sudut. Apabila keseluruhan jaringan trabekular, taji sklera, dan prosesus iris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular yang dapat terlihat, sudut dikatakan sempit. Apabila garis schwalbe tidak terlihat sudut tertutup.1,2,3

Gonioskopi merupakan alat pemeriksaan yang penting untuk diagnostik dan merupakan teknik pemeriksaan untuk memvisualisasikan gambaran kamera okuli anterior. Dengan menguasai berbagai variasi teknik pemeriksaan gonioskopi penting untuk mengevaluasi pasien glaukoma.

Untuk memperkirakan kedalaman kamera okuli anterior, pemeriksa menjatuhkan cahaya slit pada daerah anterior limbus dengan sudut 60o

(metode van herick ). Jika jarak dari permukaan anterior iris sampai dengan bagian posterior kornea kurang dari seperempat ketebalan kornea maka kita menilai sudut kamera okuli anterior sempit.4,5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Identifikasi struktur sudut COA

a.

Schwalbe Line merupakan struktur sudut yang paling depan, berupa garis berwarna opak. Secara anatomi daerah ini merupakan batas antara membrana descemet perifer dan batas anterior trabekula.

b.

Pangka kornea merupakan daerah yang berguna untuk menentukan schwalne line, sebagai berikut :

•

Menggunakan sinar slit yang lebar akan terlihat dua bayangan yang sejajar, satu dari permukaan eksternal kornea dan perlengketannya dengan sklera. Garis lain dibentuk oleh permukaan dalam kornea.

•

Kedua bentuk sinar tersebut bertemu di apek pangkal kornea yang sejajar dengan schwalne line.

c.

Trabekukum berada antara schwalbe line dengan scleral spur dan

mempunyai lebar 600 um. Secara gonioskopi tampak seperti dasar kaca dan seolah mempunyai kedalaman. Bagian anterior yang tidak berfungsi berada dekat schwalbe line dan berwarna keputih-putihan, sedangkan bagian fungsional posterior berpigmen. Bagian yang berpigmen berada di sclera spur berwarna biru keabu – abuan. Pada saat laser trabekulektomi bagian yang dibakar adalah pada daerah sambungan trabekula pigmen dengan yang non pigmen. Pada mata orang tua, pigmentasi trabekula melibatkan trabekula posterior dengan luas yang bemacam – macam sebagian besar berada di inferior dan kadang – kadang mempunyai meridian hotizontal.

d.

Kanal schlem, dapat terlihat pada sudut non pigmented. Berupa garis yang sidikit gelap yang berada di posterior trabekula.

e.

Darah kadang juga terlihat dalam saluran ini jika lensa gonioskopi menekan vena episklera sehingga tekanan episklera meningkatkan tekanan intra okuler.1,5

f.

Sclera spur adalah projeksi bagian sclera yang paling anterior dan merupakan tempat melekatnya otot - otot longitudinal gonioskopi badan siliar. Secara gonioskopi scleral spur berada dibelakang trabekula, terlihat sebagai suatu pita yang bewarna sempit yang berwarna keputihan dan padat mengkilat. Scleral spur merupakan daerah penanda yang sangat penting karena relatif sama pada setiap mata. Pada laser trabekuloplasti sangat penting untuk mengidentifikasi scleral spur karena jika proses pembakaran mengenai bagian belakang scleral spur akan menimbulkan inflamasi yang besar sehingga meningkatkan terjadinya resiko peningkatan tekanan intra okuker paska laser karena pembentukan peripheral anterior sinekia.

g.

Badan siliar, berada tepat dibelakang scleral spur berupa pita berwarna merah muda kecoklatan, gelap keabu – abuan. Lebarnya tergantung pada posisi insersi iris dan cendrung lebih sempit pada mata hipermetrop dan lebih lebar pada mata miop. Angle resess terlihat sebagai terbentuknya iris ke posterior seolah – olah berinsersi pada corpus siliare.

h.

Prosesus iris, adalah perluasan permukaan anterior iris yang masuk hingga kedaerah scleral spur dan menutupi corpus siliaris. Prosesus iris ini dapat ditemukan pada sepertiga mata normal terutama pada anak – anak dan pada mata orang berwarna coklat. Prosesus iris ini meningkat dengan pertambahan umur, cendrung untuk mengecil dan putus atau hilangnya kontunitasnya. Prosesus iris harus dibedakan dengan PAS (Periferal Anterior Sinekia ) dimana PAS lebih lebar dan terdapat perlengketan iris dengan struktur sudutnya. Namun PAS stelata yang halus diinduksi

oleh laser trabekuloplasti yang kurang tepat sering salah dianggap sebagai prosesus iris.

i. Pembuluh darah berjalan dalam pola melingkar didasar angle resess dan sering terlihat pada mata orang normal. Kelainan pembuluh darah yang bejalan secara acak dapat ditemukan pada keadaan sebagai berikut :

•

Glaukoma neovaskular, sindroma fuchs uveitis dan uveitis anterior kronik.1,2,3,6,7

2.2. Gonioskopi

Untuk menegakkan diagnosa suatu glaukoma diperlukan beberapa pemeriksaan, salah satunya yaitu gonioskopi, digunakan untuk :

1.

Diagnostik : Gonioskopi memfasilitasi kita mengidentifikasikan struktur sudut yang abnormal dan menilai lebar sudut COA. Khususnya penting pada penatalaksanaan mata sudut sempit. 2. Bedah : Gonioskopi membantu kita melihat sudut pada saat

dilakukan laser trabekuloplasti dan goniotomi. Prinisip optikal gonioskopi

1. Lensa Gonioskopi indirek (goniomirrors) memberikan pantulan bayangan sudut yang berseberangan dan hanya dapat digunakan bersamaan dengan slit lamp.

2.

Lensa Gonioskopi direk ( gonioprisms) menghasilkan gambaran sudut secara langsung. Tidak membutuhkan slit lamp dan biasanya digunakan untuk pasien dengan posisi supine (telentang ).

2.3. Lensa – lensa Gonioskopi

1.

Goldman three mirror.

Gonioskopi ini merupakan salah satu lensa gonioskopi indirek dengan diameter permukaan kontak lebih kurang 12 mm. Gonioskopi ini relatif mudah digunakan dan memberikan gambaran sudut yang bagus. Lensa ini stabil dan lengket pada bola mata dan

dapat digunakan pada laser trabekuloplasti argon. Karena kelengkungannya lebih cembung diperlukan cairan viskous yang mempunyai indeks bias yang sama untuk mengisi celah antrara lensa dan kornea. Setelah penggunaan zat ini menyebabkan pandangan pasien menjadi kabur dan viskus sukar dinilai. Jadi pemeriksaan perimetri, oftalmoskop, foto fundus harus dilakukan sebelum pemeriksaan gonioskopi ini. Modifikasi lensa Goldman dengan 1 atau 2 kaca cermin dan dilapisi anti reflektif dibuat untuk digunakan pada laser trabekuloplasti. Memberikan gambaran simultan yang luas pada sudut COA.

Gambar.1. Jalannya cahaya pada lensa Goldman7,8,9,10

2. Zeiss

Sama dengan lensa posner dan sussman merupakan lensa kontak gonioskopi indirek yang memiliki 4 cermin dengan pegangan. Permukaan kontak lensa lebih kurang 9 mm dan memiliki kelengkungan lebih datar dibandingkan kornea dan tidak membutuhkan zat tambahan. Air mata cukup sebagai zat kontrol dan lubrikan lensa. Sehingga pemeriksaan lebih cepat dan nyaman, yang penting tidak mempengaruhi pemeriksaan fundus. Dengan adanya keempat cermin ini kita bisa memeriksa sekeliling sudut dengan putaran yang minimal. Lensa ini penting untuk

gonioskopi indentasi namun karena tidak stabil di permukaan bola mata, lensa ini tidak dapat digunakan pada laser trabekulektomi.

Gambar.2. Jalannya cahaya pada lensa Zeiss. 7,8,9,10

3. Koeppe

Merupakan lensa gonioskopi direk yang berbentuk kubah dengan ukuran yang bermacam – macam. Mudah digunakan dan memberikan gambaran sudut yang lebih luas. Lensa ini berguna khususnya untuk membandingkan gambaran sudut yang lainnya. Dengan posisi pasien telentang COA akan lebih dalam dan sudut lebih mudah terlihat. Jika digunakan bersama dengan mikroskop akan memberikan gambaran yang detail, baik dengan penyinaran langsung maupun tidak langsung. Lensa ini dapat digunakan dengan slit lamp.

4. Swan Jacob

Merupakan lensa gonioskopi direct untuk operasi yang memiliki pegangan diletakkan dipermukaan kornea. 4,5,8,9

2.Klasifikasi teknik gonioskopi

a. Kedalamanan COA sentral (CAC)

1. Kedalaman COA sentral dibanding dengan ketebalan kornea ( CT = Corneal Thickness ).

2. Grade :

• Dalam : 6 CT (3,0 mm)

• Moderate : 4 -5 CT ( 2,0 – 2,5 mm) • Dangkal : 3 CT ( 1,5 mm)

b.

Tehnik Van Herick, kedalaman COA perifer :

1.

Kedalaman COA perifer (PAC) dibandingkan ketebalan kornea (CT) pada limbus kornea temporal dengan sudut sinar 60 0_. 2. Grade : • Grade 4 : PAC > 1 CT • Grade 3 : PAC > ¼ - ½ CT • Grade 2 : PAC = ¼ CT • Grade 1 : PAC ¼ CT.

3. PAC = ¼ CT : Sudut sempit (kedalaman sudut 20 o_).

4. Pemeriksaan grade ini bukan merupakan pengganti Gonioskopi.

c.

Sistem Scheide ( 1957 ) :

Berdasarkan pada struktur sudut COA yang dapat dilihat. Klasifikasi Struktur yang terlihat Terbuka lebar Semua struktur terlihat

Grade I Susah untuk melihat akar iris

Grade II Pita pada badan siliar tertutup

Grade III Trabekula posterior tertutup

Grade IV Hanya Schwalbe’s line yang terlihat d. Sistem shaffer ( 1960 ) : berdasarkan kedalaman sudut

Klasifikasi Tertutup Interprestasi

Grade O Tertutup

Grade slit Hanya terbuka beberapa derajat Kemungkinan beresiko tertutup

Grade I 10o _{Beresiko tertutup}

Grade II 20o _Observasi

Grade III 30o _{Tidak ada resiko sudut tertutup}

Grade IV 40o _{atau lebih Tidak ada resiko sudut tertutup}

e. Sistem Spacth (1971)

Dibedakan atas 3 variabel : Lokasi insersi iris, kedalaman sudut , kelengkungan iris perifer.

1.

Tempat insersi iris :

•

Kode A : Berada dianterior trabekula meshwork schwalbe line

•

Kode B : Berada pada schwalbe line, trabekula meshwork

•

Kode C : Scleral spur

•

Kode D : Angle resess dalam, pita korpus siliare anterior

• Kode E : Sangat dalam dibelakang korpus siliare. 2. Kedalaman sudut.

•

Derajat sudut 0O _{- 40} o_.

•

Menunjukkan sudut yang mungkin menimbulkan recess.

•

Garis tangential permukaan iris anterior kira – kira 1/3 dari

bagian iris perifer.1,10,11,12

3.

Kelengkungan iris Perifer :

•

Kode q : concove / gambaran lengkung

•

Kode r : reguler/ gambaran flat/ datar

•

Kode s : konvek/ gambaran steep / curam Derajat kelengkungan iris (IB) : 0 ke 4 +

4. Pigmentasi dari Trabekula Meshwork (PTM).

a. Pada posisi : inferior > nasal > temporal > superior b. Grade : • Kabur • Rata – rata • Berat • Sangat berat

Sistem Shaffer pada Glaukoma Primer Sudut Tertutup

Berdasarkan deskripsi anatominya, derajat kedalaman sudut dan interprestasi kliniknya :

1.

Grade 2 (20 0₎

Merupakan sudut yang sempit dimana trabekula dapat terlihat

2.

Grade 1 (10 0₎

Sudut yang sangat sempit dimana schwalbe line terlihat dan mungkin juga terlihat puncak trabekula dan merupakan suatu resiko tinggi tertutup.

3. Sudut Slip.

Tidak terlihatnya kontak iridocorneal sehingga tidak satupun sudut dapat diidentifikasi. Sudut ini memiliki resiko tinggi untuk ancaman tertutup.

4.

Grade 0 ( 0 0 ₎

Merupakan sudut tertutup akibat kontak antara iridocornea dan dapat dikenali dengan tidak terlihatnya puncak pangkal kornea.

2.4.Kegunaan Klinis dari Gonioskopi

a. Menegakkan tipe dari glaukoma. b. Mengevaluasi gejala dari pasien c. Pemeriksaan pre – operasi d. Pemeriksaan sedang operasi e. Pemeriksaan setelah operasi.

BAB III KESIMPULAN

1. Pemeriksaan sudut kamera okuli anterior bisa dengan menggunakan gonioskopi.

2. Gonioskopi digunakan untuk diagnostik dan bedah

3.

Lensa – lensa gonioskopi adalah lensa Goldman three – mirror, Zeiss, Koppe dan Swan Jacob.

4. Klasifikasi teknik gonioskopi berdasarkan kepada : • Kedalaman COA sentral

• Teknik Van Herrick, kedalaman COA perifer.

•

Sistem Scheide

•

Sistem Shaffer

•

Sistem Spatch

DAFTAR PUSTAKA

1.

American Academy Of Ophthalmology, Glaucoma, United States Of America, 2007 – 2008 . p.36 – 44.

2.

Allingham, R.R. Shields , Glaucoma, Lippincot, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, p. 59 – 60.

3.

Higginbothman, EJ, Clinical Guide To Glaucoma Management, Butterworth – Heineman, United States Of America, 2004. p. 28 – 36.

4.

Vaughan D, Eva PR ; Glaucoma in General Ophthalmology, 17 th_,

Appleton & Lange, Prentice Hall, London, 1995, p.220 – 234.

5.

Campbell DG, Primary Angel Closure Of Glaucoma In : Principles and Practice Of Ophthalmology, Albert DM, Jakobie, FA, Clinical Practice, Vol. 3. WB Saunders.co Philadelphia, 1994.p.1365 – 1387.

6.

Kansky JJ, 2003. The Glaucomas in ; Clinical Ophthalmology, 5 Th

ed, Philadelphia, Butterworth Hainemann, p. 192 – 269.

7. Simmon RJ, Belcher CD, Callow RL, Primary Angle Closure Of Glaucoma in Duane’s Clinical Ophthalmology, Volume 3, Chapter 53, Williams Tasman, Erdwar A Jaeger, Lippincot Reaven, Philadelphia, 1997, p. 1 – 22.

8.

Stamper LR et al, Becker – Shaffer’s, Diagnosis and Therapy of Glaucomas 7 th _{edition, Mosby, St Louis Missouri, 1994, p. 84 – 91.}

9. J.Rhee.D, Graw.me, Color Atlas & Synopsis Clinical Ophthalmology, Mc Graw Hill. Companies, USA, 1976, p.24 -38. 10. Kolker A.E, Becker Shaffers, Diagnosis and Therapy Of The

Glaucomas, Mosby Company, Saint Louis, 1976, p.11 – 55.

11. Ming ALS, Lowe- Lim’s Primary Closed Angle Glaucoma, Elsevier, Singapore, 2004, p.75 – 82.

12.

Milss RP, Glaucoma Surgical Techniques, AAO, Mexico, 1991,p.133 -140.

13. Quaranta L, Gonioscopic Findings In Patients With Type I Neurofibromatosis ( Van Reckling Hausen Deaeses ), Lippincot and Wilkins in Journal Of Glaucoma, Philadelphia, Vol.13, No.2 Aprill 2004.

14.

Willensky J, Optic Of Gonioscopy in Duane’s (Tasman W, Jaeger EA), Lippincot, Raven, Philadelphia, New York, 1997, p.1 -62.