REFERAT REFERAT
KATARAK IMATUR
KATARAK IMATUR
Oleh : Oleh : Ade Marantika (1518012195) Ade Marantika (1518012195) Perseptor : Perseptor : dr. H. Yul Khaizar, Sp. M dr. H. Yul Khaizar, Sp. M KEPANITEKEPANITERAAN KRAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT MATALINIK SMF ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD YANI METRO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN
ii DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI...ii
I. PENDAHULUAN...1
II. TINAJUAN PUSTAKA...2
III. KESIMPULAN...15
BAB I
PENDAHULUAN
Katarak adalah keadaan kekeruhan pada lensa mata yang menyebabkan penurunan penglihatan. Katarak terjadi apabila lensa mata berubah menjadi keruh akibat berbagai penyebab antara lain metabolik, traumatik, toksik, akibat proses penuaan, penyakit intraokuler, penyakit sistemik ataupun kongenital (Voughan, 2013). Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 40 tahun. Katarak senilis adalah penyebab kebutaan sekitar 20 juta orang di dunia. Hal inilah yang menyebabkan peningkatan jumlah operasi katarak. Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2007, prevalensi nasional kebutaan di Indonesia yakni sebesar 0,9% dengan penyebab utama adalah katarak, dimana angka rata-rata operasi katarak di Indonesia adalah 468 per 1 juta penduduk per tahun (Ilyas, 2013).
Dengan bertambahnya usia harapan hidup dan populasi usia lanjut, diperkirakan pada tahun 2010 prevalensi kebutaan katarak meningkat dua kali lipat. Oleh
karena itu WHO mencanangkan program penurunan angka kebutaan dengan mengendalikan katarak senilis sehingga pada tahun 2000 angka kebutaan turun 0,5% (Ilyas, 2013). Katarak senilis dapat dikategorikan berdasarkan derajat maturitasnya, salah satunya adalah katarak senilis imatur. Katarak senilis imatur dapat menimbulkan komplikasi berupa glaukoma sekunder (Voughan, 2013).
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Lensa
2.1.1 Anatomi dan Histologi
Lensa adalah struktur kristalin berbentuk bikonveks dan transparan. Lensa memiliki dua permukaan, yaitu permukaan anterior dan posterior. Permukaan posterior lebih cembung daripada permukaan anterior. Radius kurvatura anterior 10 mm dan radius kurvatura posterior 6 mm. Diameter lensa adalah 9-10 mm dengan ketebalan lensa adalah 3,5 mm saat lahir dan menjadi 5 mm saat usia lanjut. Berat lensa berkisar 135 mg pada usia 0-9 tahun dan mencapai 255 mg pada usia 40-80 tahun (Tortora, 2010).
Lensa terletak di bilik posterior bola mata, di antara permukaan posterior iris dan corpus vitreus pada lengkungan berbentuk cawan corpus vitreus yang disebut fossa hyaloid. Lensa bersama dengan iris membentuk diafragma optikal yang memisahkan bilik anterior dan posterior bola mata. Lensa tidak memiliki serabut saraf, pembuluh darah, dan jaringan ikat. Lensa dipertahankan di tempatnya oleh serat zonula yang berada di antara lensa dan badan siliar. Serat zonula ini, yang berasal dari ephitel siliar, adalah serat kaya fibrilin yang mengelilingi lensa secara sirkular (Tortora, 2010).
Lensa terdiri atas beberapa bagian, yakni:
Kapsul lensa
Merupakan suatu membran hialin tipis semipermeabel dan transparan yang melapisi lensa dan lebih tebal pada permukaan anterior (14µm)
dibandingkan permukaan posterior lensa (3µm). Pada bagian anterior lensa dan ekuator antara kapsul dan serat lensa terdapat epitel lensa yang terbentuk dari selapis sel kuboid. Pada bagian ekuator, sel ini menjadi sel kolumnar yang secara aktif membelah untuk membentuk serat lensa yang baru (Kanski, 2007).
Nukleus dan korteks lensa
Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus-menerus sehingga mengakibatkan memadatnya serat lensa di bagian sentral lensa sehingga membentuk nukleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk atau serat lensa yang tertua di dalam kapsul lensa. Di bagian luar nukleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut sebagai korteks lensa. Korteks yang terletak di sebelah depan nukleus lensa disebut sebagai korteks anterior, sedangkan dibelakangnya korteks posterior. Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras dibanding korteks lensa yang lebih muda (Kanski, 2007).
4 2.1.2 Fisiologi
Fisiologis lensa antara lain mengatur keseimbangan air dan kation dalam lensa, transportasi aktif pada bagian epitelium lensa, pump leak , dan akomodasi. Mata dapat mengubah fokusnya dari obyek jarak jauh ke jarak dekat karena kemampuan lensa untuk berubah bentuk, keadaan tersebut dikenal sebagai akomodasi. Elastisitasnya yang alami memungkinkan lensa untuk menjadi lebih atau kurang bulat (sferis), tergantung besarnya tegangan serat-serat zonula pada kapsul lensa. Tegangan zonula dikendalikan oleh aktivitas muskulus siliaris, yang bila berkontraksi akan mengendurkan tegangan zonula. Dengan demikian, lensa menjadi lebih bulat dan dihasilkan daya dioptri yang lebih kuat untuk memfokuskan obyek-obyek yang lebih dekat. Relaksasi muskulus siliaris akan menyebabkan lensa mendatar dan memungkinkan obyek-obyek jauh terfokus. Dengan bertambahnya usia, daya akomodasi lensa akan berkurang secara perlahan seiring dengan penurunan elastisitasnya (Voughan, 2013).
3.1.3. Metabolisme
Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation sodium dan kalium. Kedua kation berasal dari humor aqueous dan vitreus. Kadar kalium di bagian anterior lensa lebih tinggi di bandingkan posterior dan kadar natrium di bagian posterior lebih besar. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke humor aqueous. Dari luar, ion Na masuk secara difusi dan bergerak ke bagian anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K-ATPase, sedangkan kadar kalsium tetap dipertahankan di dalam oleh Ca-ATPase. Metabolisme lensa melalui glikolisis anaerob (95%) dan HMP- shunt (5%) (Khurana, 2007).
2.2 Katarak
2.2.1 Definisi
Katarak berasal dari bahasa Yunani yaitu "Kataarhakies" yang berarti air terjun, dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah proses kekeruhan lensa mata karena terganggunya metabolisme lensa. Pada katarak terjadi perubahan lensa mata yang semula jernih dan tembus cahaya menjadi keruh. Kekeruhan pada lensa dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, atau karena kedua-duanya. Katarak sering terjadi dengan penambahan usia tapi dapat juga disebabkan oleh cedera, paparan sinar ultraviolet berlebih, pengobatan (seperti pengobatan steroid jangka panjang), atau komplikasi
dari penyakit lain (Lang, 2008).
2.2.2 Faktor Resiko
a. Usia
Seiring dengan pertambahan usia, lensa akan mengalami penuaan juga. Keistimewaan lensa adalah terus menerus tumbuh dan membentuk serat lensa dengan arah pertumbuhannya yang konsentris. Tidak ada sel yang mati ataupun terbuang karena lensa tertutupi oleh serat lensa. Akibatnya, serat lensa paling tua berada di pusat lensa (nukleus) dan serat lensa yang paling muda berada tepat di bawah kapsul lensa (korteks). Dengan pertambahan usia, lensa pun bertambah berat, tebal, dan keras terutama bagian nukleus. Selain itu, seiring dengan pertambahan usia, protein lensa pun mengalami perubahan kimia. Fraksi protein lensa yang dahulunya larut air menjadi tidak larut air dan beragregasi membentuk protein dengan berat molekul yang besar. Hal ini menyebabkan transparansi lensa berkurang sehingga lensa tidak lagi meneruskan cahaya tetapi malah mengaburkan cahaya dan lensa menjadi tidak tembus cahaya.
6 b. Genetik
Riwayat keluarga meningkatkan resiko terjadinya katarak dan percepatan maturasi katarak.
c. Trauma
Trauma dapat menyebabkan kerusakan langsung pada protein lensa sehingga timbul katarak.
d. Obat-obatan
Penggunaan steroid jangka panjang dapat meningkatkan resiko terjadinya katarak. Jenis katarak yang sering pada pengguna kortikosteroid adalah katarak subkapsular.
e. Penyakit sistemik
Diabetes dapat menyebabkan perubahan metabolisme lensa. Tingginya kadar gula darah menyebabkan tingginya kadar sorbitol lensa. Sorbitol ini menyebabkan peningkatan tekanan osmotik lensa sehingga lensa menjadi sangat terhidrasi dan timbul katarak.
f. Dehidrasi
Perubahan keseimbangan elektrolit dapat menyebabkan kerusakan pada lensa. Hal ini disebabkan karena perubahan komposisi elektrolit pada lensa dapat menyebabkan kekeruhan pada lensa.
g. Infeksi
Uveitis kronik sering menyebabkan katarak. Pada uveitis sering dijumpai sinekia posterior yang menyebabkan pengerasan pada kapsul anterior lensa.
h. Radikal Bebas
Radikal bebas adalah adalah atom atau molekul yang memiliki satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan. Radikal bebas dapat merusak protein, lipid, karbohidrat dan asam nukleat sel lensa. Radikal bebas dapat dihasilkan oleh hasil metabolisme sel itu sendiri, yaitu elektron monovalen dari oksigen yang tereduksi saat reduksi oksigen menjadi air pada jalur sitokrom, dan dari agen eksternal seperti energi radiasi.
i. Radiasi Ultraviolet
Radiasi ultraviolet dapat meningkatkan jumlah radikal bebas pada lensa karena tingginya penetrasi jumlah cahaya UV menuju lensa. UV memiliki energi foton yang besar sehingga dapat meningkatkan molekul oksigen dari bentuk triplet menjadi oksigen tunggal yang merupakan salah satu spesies oksigen reaktif.
j. Defisiensi Vitamin
Zat nutrisi merupakan antioksidan eksogen yang berfungsi menetralkan radikal bebas yang terbentuk pada lensa sehingga dapat mencegah terjadinya katarak (Khalilullah, 2010).
2.2.3 Klasifikasi
Berdasarkan usia, katarak dibagi menjadi : a) Katarak kongenital
Katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun b) Katarak juvenil
Katarak yang terjadi setelah usia 1 tahun c) Katarak senilis
Katarak yang terjadi setelah usia 50 tahun (Ilyas, 2013).
Secara klinik, katarak senilis dibedakan menjadi empat stadium, yaitu insipien, imatur, matur dan hipermatur.
1) Katarak Insipien
Merupakan stadium dini yang belum menimbulkan gangguan visus. Kekeruhan terutama terdapat pada bagian perifer berupa bercak-bercak seperti jari-jari roda (kuneiform) pada korteks anterior, sedangkan aksis masih relatif jernih. Kekeruhan mulai dari tepi ekuator menuju korteks anterior dan posterior. Vakuol mulai terlihat di korteks, yang terlihat bila pupil dilebarkan (” s pokes of wheel”)
8 2) Katarak Imatur
Pada stadium ini kekeruhan hanya terjadi pada bagian lensa, belum mengenai seluruh lapisan lensa.
3) Katarak Matur
Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. 4) Katarak Hipermatur
Katarak hipermatur merupakan katarak yang telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras, lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa, sehingga lensa menjadi kecil, berwarna kuning dan kering (Ilyas, 2013).
2.3 Katarak Imatur
2.3.1 Patogenesis
Mekanisme utama yang berperan dalam pembentukan katarak senilis adalah hidrasi dan sklerosis.
a) Hidrasi
Peningkatan hidrasi lensa dapat disebabkan oleh kebocoran pompa transpor aktif dan peningktan tekanan osmotik. Peningkatan hidrasi akan menyebabkan pemisahan struktur lamelar lensa dan akumulasi cairan diantara serat-serta lensa. Hidrasi juga akan menyebabkan denaturasi protein yang menyebabkan hilangnya sifat transparasi lensa dan terjadi pembiasan berkas cahaya yang masuk.
b) Sklerosis
Terjadi peningkatan kepadatan protein dan serat lensa akibat ikatan protein dengan sulfida yang menghasilnya agregat protein dengan berat molekul tinggi dan mengubah tranparansi lensa. Mekanisme ini umum terjadi seiring dengan bertambahnya usia.
Pada katarak imatur terjadi kekeruhan yang belum mengenai seluruh lapisan lensa sehingga masih terdapat bagian yang jernih pada lensa. Pada stadium
ini terjadi penambahan volume lensa akibat meningkatnya tekanan bahan lensa yang degeneratif segingga mengakibatkan lensa menjadi bertambah cembung. Pencembungan lensa ini akan memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi miopik dan mengakibatkan bilik mata depan akan lebih sempit. Pada pemeriksaan iris shadow test akan didapatkan hasil positif (Khalilullah, 2010).
2.3.2 Diagnosis
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Keluhan yang membawa pasien datang antara lain:
Pandangan kabur
Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur disebabkan karena gangguan masuknya cahaya ke retina. Pasien biasanya mengeluh seperti melihat asap at au kabut.
Fotofobia
Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau d imana tingkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari (Ilyas, 2013; Khurana, 2007).
Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui kemampuan melihat pasien. Pada pemeriksaan slit lamp biasanya dijumpai keadaan palpebra, konjungtiva,dan kornea dalam keadaan normal. Kelainan yang dapat ditemukan pada pemeriksaan oftalmologi pasien katarak imatur adalah sebagai berikut:
Lensa
Pada lensa pasien didapatkan lensa keruh sebagain dengan kesan berwarna putih keabuan tidak merata, sedangkan pada katarak imatur warna lensa putih padat merata dan lensa berwarna putih seperti susu cair pada katarak hipermatur.
10
Kamera okuli anterior
Pada katarak imatur kamera okuli anterior menjadi dangkal. Hal ini disebabkan oleh lensa yang mencembung akibat proses penyerapan air ke dalam lensa, kemudian lensa mendorong iris ke depan dan menyebabkan kamera okuli anterior menjadi sempit.
Bayangan iris
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui derajat kekeruhan lensa. Pada pemeriksaan ini, sentolop disinarkan pada pupil dengan membuat sudut 45° dengan dataran iris. Semakin sedikit lensa keruh pada bagian posterior maka semakin besar bayangan iris pada lensa tersebut.
Interpretasi:
Bila bayangan iris pada lensa terlihat besar dan letaknya jauh terhadap
pupil berarti lensa belum keruh selurunya, ini terjadi pada katarak imatur, keadaan ini disbut iris shadow test (+).
Bila bayangan iris pada lensa kecil dan dekat terhadap pupil berarti
lensa sudah keruh seluruhnya. Keadaan ini terjadi pada katarak matur dengan iris shadow test (-).
Pada katarak hipermatur, lensa sudah keruh seluruhnya mengecil serta
terletak jauh di belakang pupil, sehingga bayangan iris pada lensa besar dengan iris shadow test (-).
Fundus reflex
Pada katarak imatur akan tampak titik hitam diantara warna merah, sedangkan pada katarak matur fundus reflek negatif karena seluruh lensa sudah keruh merata
Tekanan intraokular
Bisa normal atau meningkat. Peningkatan TIO yang meningkat pada katarak imatur biasanya jika sudah terjadi komplikasi berupa glaukoma sekunder (fakomorfik) (Ilyas, 2013; Khurana, 2007).
Tabel 1. Perbedaan mataritas katarak senilis (Ilyas, 2013).
Gejala Insipien Imatur Matur Hipermatur Kekeruhan lensa Ringan Sebagian Seluruh Massif
Cairan lensa Normal Bertambah (air masuk)
Normal Berkurang (air + masa lensa keluar)
Iris Normal Terdorong Normal Tremulans
Shadow test Negativ Positif Negatif Pseudopositif
COA Normal Dangkal Normal Dalam
Sudut bilik mata Normal Sempit Normal Terbuka
2.3.3 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Ekstraksi lensa diindikasikan apabila penurunan penglihatan mengganggu aktivitas normal penderita. Indikasi pembedahan pada katarak senilis :
- Bila katarak menimbulkan penyulit seperti uveitis atau glukoma,
meskipun visus masih baik untuk bekerja, dilakukan operasi juga setelah keadaan menjadi tenang.
- Bila sudah masuk dalam stadium matur karena jika dibiarkan dan
menjadi hipermatur dapat meninmbulkan penyulit
- Bila visus meskipun sudah dikoreksi, tidak cukup untuk melakukan
12 Beberapa tipe ekstraksi lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE), ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE), Small Incision Cataract Surgery (SICS) dan phakoemulsifikasi. Untuk katarak imatur, teknik operasi yang dianjurkan adalah teknik phakoemulsifikasi.
Phakoemulsifikasi
Phakoemulsifikasi merupakan suatu teknik ekstraksi lensa dengan memecah dan memindahkan kristal lensa. Pada teknik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonik akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin phako akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan dan irisan akan pulih dengan sendirinya. Tehnik ini bermanfaat pada katarak senilis imatur, kongenital, traumatik. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat (Khailullah, 2010). Teknik ini menghasilkan insidensi komplikasi luka yang lebih rendah, proses penyembuhan dan rehabilitasi visual lebih cepat. Teknik ini membuat sistem yang relatif tertutup sepanjang fakoemulsifikasi dan aspirasi, oleh karenanya mengontrol kedalaman COA sehingga meminimalkan risiko prolaps vitreus (Ilyas, 2013).
Perawatan pasca operasi :
Mata dibebat
Diberikan tetes antibiotika dengan kombinasi antiinflamasi
Tidak boleh mengangkat benda berat, menggosok mata, berbaring di
sisi mata yang baru dioperasi, dan mengejan keras.
Kontrol teratur untuk evaluasi luka operasi dan komplikasi setelah
operasi.
2.3.4 Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan katarak imatur adalah glaukoma sekunder. Lensa yang mencembung dapat mendorong iris dan menyebabkan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit, akhirnya timbul glaukoma sekunder (fakomorfik). Selain komplikasi dari penyakit katarak imatur itu sendiri, komplikasi operasi katarak bervariasi berdasarkan waktu dan luasnya. Komplikasi dapat terjadi intra operasi atau segera sesudahnya atau periode pasca operasi lambat. Oleh karenanya penting untuk mengobservasi pasien katarak paska operasi dengan interval waktu tertentu yaitu pada 1 hari, 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan setelah operasi katarak.
a) Komplikasi intra operatif
Edema kornea, ruptur kapsul posterior, pendarahan suprakoroid ekspulsif, disrupsi vitreus, incacerata kedalam luka serta retinal light toxicity.
b) Komplikasi dini pasca operatif
COA dangkal karena kebocoran luka dan tidak seimbangnya antara
cairan yang keluar dan masuk, adanya pelepasan koroid, blok pupil dan siliar, edema stroma dan epitel, hipotonus, brown-McLean syndrome (edema kornea perifer dengan daerah sentral yang bersih paling sering)
Ruptur kapsul posterior, yang mengakibatkan prolaps vitreus
14 c) Komplikasi lambat pasca operatif
Ablasio retina
Endoftalmitis kronik yang timbul karena organisme dengan virulensi
BAB III KESIMPULAN
Katarak merupakan penyebab kebutaan utama di seluruh dunia dengan tingkat operasi yang tinggi. Salah satu jenis katarak yang sering terjadi adalah katarak senilis, yakni katarak yang terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Katarak senilis dapat dikategorikan dalam beberapa stadium maturitas, salah satunya adalah katarak senilis imatur. Pada katarak senilis imatur, kekeruhan terjadi hanya pada sebagian lensa. Pada stadium imatur, lensa cendering bersifat hidrasi dimana lensa menyerap air berlebih yang menyebabkan lensa mencembung dan mendorong iris ke depan. Hal ini dapat mengakibatkan sudut kamera okuli menjadi sempit sehingga katarak senilis imatur dapat mengalami komplikasi berupa glaukoma sekunder (fakomorfik). Penanganan utama katarak senilis imatur masih berupa operasi pengangkatan lensa dimana teknik operasi yang dianjurkan pada jenis katarak ini adalah teknik phacoemulsifikasi. Teknik ini cenderung memiliki komplikasi operasi yang lebih minimal dibandingkan teknik operasi katarak lainnya.
DAFTAR PUSTAKA
Ilyas S, Yulianti SR. 2013. Ilmu Penyakit mata Edisi Keempat . Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Kanski JJ. 2007. Clinical ophtalmology 6 th edition. Edinburg : Elsevier Publisher Ltd.
Khailullah A. Said. (2010). Patologi dan Penatalaksanaan pada Katarak senilis. Khalilullah, Said Alfin, Version 1(December), 1 – 15.
Khurana, A. K. (2007). Comprehensive Ophtalmology (4th ed.). New Delhi: New Age International.
Lang G. 2008. Ophtalmology A Short Text Book. New York: Thieme Stuttgart Publisher
Tortora GJ dan Sandra RG. 2010. Principle of Anatomy and Physiology 11th Edition. USA: John Wiley & Sons Inc
Vaughan DG, Taylor A, Paul R. 2013. Oftalmologi umum edisi 17 . Jakarta : Widya Medika
