1
INTRAOCULAR FOREIGN BODIES
Disusun Oleh :
Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M.Ked (Oph), Sp.M
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA /
RSUP HAJI ADAM MALIK
MEDAN,2013
i
DAFTAR ISI
Halaman
Daftar isi ... i
Daftar Tabel ... ii
Daftar Gambar ... iii
1. Pendahuluan ... 1
2. Defenisi ... 2
3. Epidemiologi ... 3
4. Klasifikasi ... ... 4
5. Patofisiologi ... 5
6. Diagnosis ... 6
7. Komplikasi ... 8
8. Tatalaksana ... 8
9. Prognosis ... 12
10.Kesimpulan ... 13
11.Daftar Pustaka ... 14
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Epidemiologi, manifestasi klinis dan Tatalaksana Benda Asing
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1. Klarifikasi cedera okular dengan klasifikasi Birmingham Eye
Trauma Terminology ... .... 3
Gambar 2. Klarifikasi cedera open-globe berdasarkan zona anatomis ... .... 4
Gambar 3. Removal IOFB di kamera okuli anterior A) insisi yang salah
B) insisi yang benar tegak lurus dan langsung menuju objek asing .. 4
Gambar 4. Removal IOFB magnetik di segmen posterior ... 12
Gambar 5. Removal IOFB non magnetik di segmen posterior
... ... 12
1
INTRAOCULAR FOREIGN BODIES
Dr.dr.Rodiah Rahmawaty Lubis, SpM
1. Pendahuluan
Intraocular foreign bodies(IOFB) atau tertinggalnya benda asing dalam
ruang intraokular melibatkan 41% dari cedera open-globe.Benda asing
tersebut dapat berupa objek apapun, kebanyakan merupakan logam yang dapat
berlokasi dalam struktur okular manapun baik superfisial hingga rongga yang
dalam. Cedera IOFB secara teknis merupakan cedera penetrasi dan bersifat
emergensi. Akan tetapi, implikasi klinis yang berbeda membuat kelainan ini
dikelompokkan tersendiri oleh karena modalitas tatalaksana, waktu, dan resiko
endophthalmitis.1,2
Ada berbagai faktor yang menentukan tempat tertinggalnya benda asing
dan kerusakan yang diakibatkan IOFB, termasuk ukuran, bentuk, dan
momentum objek saat terjadinya impak, serta lokasi dari penetrasi okuli.
Setelah berada dalam ruang intraokuli, benda asing dapat terjebak dalam
struktur manapun yang dijalaninya dan dapat berlokasi dimanapun dari
anterior chamber hingga ke retina.3,4,5
Menelusuri informasi sangat penting sebagai langkah awal
penatalaksanaan kasus IOFB. Informasi kasus kejadian sangat vital karena
membantu menentukan asal dan jenis benda asing dan akan lebih informatif
apabila pasien dengan membawa bukti objek penyebab. Dalam pemeriksaan
klinis mata, hal-hal yang menjadi perhatian adalah mencari lokasi luka baik
tempat entri dan keluarnya benda asing. Floresens topikal dapat membantu
untuk mengidentifikasi tempat entri dan lokasi dari benda asing. Akan tetapi,
alat paling baik yang dapat digunakan untuk menentukan ukuran dan bentuk
benda asing adalah CT-scan.2,3
IOFB yang terjadi setelah cedera penetrating dapat menyebabkan
hilangnya daya penglihatan berat dengan komplikasi yaitu endophthalmitis
dan terlepasnya retina. Akan tetapi sekarang, prevalensi IOFB menurun yang
mungkin dikarenakan berkurangnya jumlah industri-industri logam. Selain itu,
teknik vitrektomi modern dan penggunaan antibiotik spektrum luas telah
meningkatkan outcome visual kasus IOFB meskipun pengambilan benda asing
intraokuli dilakukan setelah 24 jam.6
2. Definisi
Cedera okular dapat dibagi menjadi cedera open-globe dan cedera
close-globe. Cedera open-globe didefinisikan sebagai cedera yang bersifat penetrasi
dan melibatkan seluruh lapisan dinding korneosklera yang dapat diakibatkan
karena trauma tajam ataupun trauma tumpul. Cedera closed-globe pada
umumnya diakibatkan trauma tumpul dimana dinding korneosklera tetap intak
(hanya sebagian lapisan yang mengalami cedera), akan tetapi kerusakan
intraokular dapat terjadi. Hal itu dibagi menjadi luka bakar, trauma
tumpul/kontusio dan laserasi lamelar.2
Laserasi didefinisikan sebagai cedera yang melibatkan seluruh lapisan
mata, biasanya dikarenakan objek tajam. Kerusakan terjadi pada lokasi impak
dengan mekanisme dari luar ke dalam. Klasifikasi tersebut bergantung pada
apakah juga terdapat benda asing intraokular atau ada luka jalan keluar. Pada
umumnya, apabila luka tembus diikuti dengan luka tembus jalan keluar, benda
Gambar 1. Klasifikasi cedera okular dengan klasifikasi Birmingham Eye Trauma Terminology7
Intraocular foreign body diartikan sebagai retensi atau tertinggalnya benda
asing yang masuk ke dalam ruang intraokuli baik di rongga superfisial
(anteriorchamber) ataupun rongga lebih dalam (segmen posterior). Masuknya
benda asing dalam ruang intraokular menimbulkan laserasi dan
dikelompokkan sebagai cedera penetrasi.2,3,4
3. Epidemiologi
Intraocular foreign bodies (IOFB) atau tertinggalnya benda asing dalam
ruang intraokular melibatkan 41% dari cedera open-globe. Benda asing
tersebut dapat berupa substansi apapun, kebanyakan adalah logam, oleh
karena kebanyakan pasien mengalami cedera saat bekerja dengan martil
dimana 80% kasus diantaranya adalah disebabkan logam. Di Amerika, IOFB
merupakan penyebab paling sering kedaruratan ophtalmologi, yaitu 3% dari
seluruh pasien yang datang ke unit gawat darurat.Faktor resiko termasuk jenis
kelamin laki-laki, tidak memakai alat proteksi mata saat bekerja, dan bekerja
dalam perusahaan logam. Umur rata-rata pasien adalah 33 tahun. Benda asing
tersebut sering masuk ke dalam kornea dan hampir 65% kasus IOFB
melibatkan segmen posterior.1,5,8
4. Klasifikasi
Intraocular foreign bodies dapat diklasifikasikan menurut:
1. Zona anatomis
Cedera open-globe merupakan hal yang mendasari terjadinya IOFB.
Dalam pembagiannya, cedera ini dapat dibagi menjadi tiga zona menurut
lokasi cedera.
a. Zona I : cedera melibatkan kornea
b. Zona II: cedera melibatkan dari limbus hingga ke 5 mm anterior sklera
c. Zona III: cedera melibatkan sklera lebih dari 5 mm dari limbus2,9
Gambar 2. Klasifikasi cedera open-globe berdasarkan zona anatomis.10
2. Posisi IOFB
Berdasarkan posisi benda asing dalam intraokuli, IOFB dibagi menjadi
a. Lokasi IOFB segmen anterior
- Di kornea
- Di anterior chamber
- Di anterior chamber angle
b. Lokasi IOFB segmen posterior
b. Gelas
c. Plastik
d. Organik seperti kayu
e. Batu
5. Patofisiologi
Ada berbagai faktor yang menentukan tempat tertinggalnya benda asing
dan kerusakan yang diakibatkan IOFB, termasuk ukuran, bentuk, dan
momentum objek saat terjadinya impak, serta lokasi dari penetrasi okuli.
Setelah berada dalam ruang intraokuli, benda asing dapat terjebak dalam
struktur manapun yang dijalaninya dan dapat berlokasi dimanapun dari
anterior chamber hingga ke retina.Untuk bahan nonlogam dan nonmagnetik,
outcome vusual dapat saja tidak bergantung pada ukuran dan bentuk benda
tersebut. Menurut jenisnya, benda asing dapat dibagi menjadi anorganik
seperti logam dan organik.3,4,12
Logam emas, perak, platinum, aluminium dan gelas pada umumnya
bersifat inert dan menyebabkan sedikit atau tanpa reaksi. Timbal dan Zinc,
meskipun dapat menyebabkan inflamasi, biasanya bersifat kronis
nongranulomatosa.12
Besi dapat mengionisasi dan diffusi ke dalam mata dan mengalami
deposisi sebagai feritin dan kadang-kadang siderosom sitoplasma, suatu
kondisi yang dikenal dengan nama siderosis bulbi. Ferro (bivalen) berifat lebih
toksik pada jaringan mata dibandingkan Ferri (trivalen). Besi mengionisasi
dan menyebar dalam jaringan mata (siderosis bulbi) dan terkonsentrasi
terutama pada sel epitel (kornea, iris, siliaris, lensa dan RPE), otot konstriktor
dan dilator pupil, trabecular meshwork, dan retina neural. Toksisitas yang
diakibatkan oleh kelelbihan free iron dengan proses-proses enzimatik
menyebabkan degenerasi retina dan gliosis, katarak anterior subkapsular
(siderosis lentis), terbentuknya jaringan parut di trabecular meshwork dan
glaukoma kronis sekunder sudut terbuka. Secara histologi, logam besi
berwarna biru dengan Prussian blue atau Perls’ stain yang muncul pada
seluruh struktur epitel, otot dilator dan konstriktor pupil, retina neural dan
trabecular meshwork.12
Tembaga dapat mengionisasi dalam mata dan terdeposit dalam struktur
okular manapun, kondisi yang dikenal dengan chalcosis. Dibandingkan dengan
perubahan tembaga menjadi chalcosis, tembaga lebih sering menyebabkan
reaksi purulen yang menyebabkan panophtalmitis. Campuran logam dengan
tembaga menyebabkan chalcosis. Tembaga memiliki afinitas terhadap
membran basal (contohnya membran internal retina). Deposit juga dapat terjadi
di membran Descemet dan kapsul lensa. Secara klinis, tembaga terlihat dalam
kornea dalam bentuk cincin Kayser-Fleischer dan dalam kapsul lensa anterior
dan posterior sebagai bayangan hijau-abu, metalik, sudut yang menyebar dan
radiasi lateral, contohnya katarak sunflower (chalcosis lentis).12
Material organik seperti silia, material tumbuh-tumbuhan, dan tulang dapat
masuk ke dalam mata dan menyebabkan reaksi granulomatosa. Jamur dapat
bersamaan masuk dengan material organik dan menginfeksi mata.12
6. Diagnosis
Anamnesis sangat penting terutama untuk menentukan jenis benda asing
yang masuk ke dalam mata. Anamnesis singkat telah cukup untuk seorang
optalmologis dalam mencurigai kasus IOFB pada mata dengan cedera
open-globe. Hal-hal lain yang perlu ditanyakan adalah mekanisme cedera, kapan
terjadinya dan kecurigaan IOFB.Mendiskusikan tentang derajat cedera
intraokular yang terjadi dan prognosis pada pasien diberikan selama konseling
preoperatif sebelum dilakukan operasi.11,13,15
choroidal detachment, dan perdarahan vitreous. Rendahnya tekanan
intraokular memberikan kecurigaan adanya cedera open-globe dan adanya
retensi benda asing. Ophtalmoskopi indirek melalui pupil yang dilatasi dapat
memberikan visualisasi langsung terhadap benda asing. Tonometri,
gonioskopi dan depresi sklera tidak boleh dilakukan pada cedera open-globe
karena dapat menyebabkan ekstrusi isi intraokular.11,15
Tabel 1. Epidemiologi, manifestasi klinis dan Tatalaksana Benda Asing Intraokular5
CT-scan orbita tanpa kontras merupakan pilihan pemeriksaan penunjang
pada kasus yang dicurigai perforasi globe. Thin axial-section CT-scan
dilakukan untuk mengevaluasi tulang-tulang orbita dan wajah, ruang
retrobulbar dan globe. Apabila dijumpai IOFB pada gambaran CT-scan,
ditentukan ukuran, bentuk, lokasi, dan komposisi bila memungkinkan.
Dilaporkan bahwa helical CT lebih superior dibandingkan dengan CT scan
konvensional sebagai alat assessment preoperatif dimana waktu lebih singkat
dan artifak gerakan yang lebih kecil, eksposur radiasi yang lebih sedikit dan
kemampuan untuk mendapatkan potongan sagital dan koronal untuk
menentukan lokasi benda asing. Pemeriksaan imaging ini juga lebih sensitif
dibandingkan CT axial konvensional, MRI, dan ultrasonografi untuk
mendeteksi benda asing dari gelas.15
7. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi oleh karena retensi benda asing intraokuler
antara lain:
- Opasitas kornea
- Katarak
- Perdarahan intraokuler (hifema, perdarahan vitreous)
- Peningkatan tekanan intraokuler
- Terlepasnya retina: baik rhegmatogen ataupun traksional
- Proliferative vitreoretinopathy
- Hipotoni
- Phthisis bulbi
- Endophthalmitis
- Siderosis (oleh karena IOFB logam besi)
- Chalcosis (oleh karena IOFB logam tembaga)11
8. Tatalaksana
Dalam prinsip tatalaksana kasus IOFB, pengeluaran benda asing
merupakan pilihan terbaik. Akan tetapi, apabila tindakan yang akan dilakukan
diperkirakan akan menimbulkan keadaan yang lebih buruk pada mata,
pengeluaran benda asing tidak diindikasikan, terutama pada objek yang tidak
secara langsung merusak struktur intraokular. Beberapa jenis benda asing,
seperti gelas, plastik, pensil (grafit), batu, aluminium dan emas dapat
oleh logam besi yang terionisasi, ditandai dengan rust-colored
corneal stroma (stroma kornea berwarna merah kecoklatan),
heterokromia iris dengan warna kecoklatan, pupil yang dilatasi dan
nonreaktif, deposit warna jingga pada epitel lensa dan korteks
anterior dan degenerasi retina.Efek toksik oleh tembaga
menimbulkan chalcosis akut yang ditandai dengan endophthalmitis
steril, corneal dan scleralmelting, hipopion, dan lepasnya retina.
Temuan klinis lain meliputi cincin Kayser-Fleischer, heterokromia iris dengan warna kehijauan, katarak berbentuk ”sunflower”, dan degenerasi retina.1
- Kontaminasi: apabila kejadian cedera terjadi di luar ruangan, resiko
benda terkontaminasi dengan material organik lebih tinggi
sehingga resiko endophthalmitis lebih tinggi.1
Tujuan dalam menatalaksana IOFB adalah mendapatkan outcome visual
yang paling baik yang masih mungkin dengan mengidentifikasi lokasi entry
dan exit benda asing, rekonstruksi mata (primary repair) dan apabila
memungkinkan mengeluarkan objek. Idealnya, benda asing dikeluarkan
dalam waktu 24 jam pertama dan objek serta jaringan okular sekitar dikultur.
Luka dengan resiko infeksi misalnya luka terkontaminasi memerlukan
tatalaksana emergensi. Keterlambatan penutupan bukan hanya meningkatkan
resiko infeksi tetapi juga perdarahan ekspulsfi dan ekstrusi isi intraokuler
Apabila IOFB removal dapat menimbulkan cedera yang lebih buruk pada
pasien dengan daya visus yang masih baik dan tanpa bukti endophtalmitis,
maka follow-up reguler dengan pemeriksaan visus, slit-lamp, dan
elektroretinogram (ERG) serial merupakan pilihan yang wajar.1 Jadwal ERG
yaitu setiap 1-2 bulan dalam 6 bulan pertama, lalu diulangi enam bulan
kemudian dan setelahnya, dilakukan setiap tahun.1,11,16
Sebelum dilakukan operasi, manajemen preoperatif seperti pemberian
antibiotik sistemik dan topikal diberikan sebelum intervensi pembedahan.
Kortikosteroid topikal diberikan untuk meminimalisasi inflamasi. Pemberian
Tetanus booster tepat diberikan dalam hal ini. Organisme gram positif seperti
Staphylococcus dan Streptococcus merupakan majoritas isolasi pada pasien
dengan endophthalmitis traumatik. Levofloxacin (500 mg) dan moxifloxacin
(400 mg), apabila diberikan secara oral, mampu mencapai kadar minimum
inhibitory concentration dalam cairan aqueous dan vitreous yang diperlukan
untuk menghambat perkembangan 90% patogen okular termasuk organisme
gram positif dan gram negatif yang dijumpai pada endophthalmitis traumatik.
Akan tetapi, moxifloxacin oral tidak mampu mencapai MIC90 untuk
Pseudomonas aeroginosa. Meskipun insidensi endophthalmitis pada IOFB
rendah, pemberian antibiotik broad-spectrum harus diberikan preoperatif dan
7-10 hari setelah operasi repair untuk mencegah resiko infeksi.15
Teknik operasi dilakukan sesuai dengan lokasi objek dalam mata. Apabila
terdapat di anterior chamber, anterior chamber dipertahankan dengan bahan
viskuelastis. Apabila objek tampak, insisi limbus dapat dilakukan. Sebagai
alternatif, insisi dilakukan 90-180 derajat dari objek untuk akses yang lebih
baik dengan forsep. Apabila benda asing tersimpan dalam angle, endoskopi
diinsersi 1800 dari objek untuk visualisasi. Benda asing dapat dikeluarkan
dengan bantuan magnet atau forsep melalui insisi 900 dari objek. Dalam
teknik operasi, apabila benda asing berlokasi pada kamera okuli anterior
maka removal dilakukan dengan insisi kornea lurus dari lokasi benda asing.
Insisi dilakukan 3 mm internal dari limbus dan pada kuadran kornea yang
sesuai dengan lokasi benda asing. Apabila benda asing bersifat magnetik,
benda asing dikeluarkan dengan bantuan magnet. Apabila benda asing
bersifat nonmagnetik, benda asing diambil dengan forsep toothless. Apabila
benda asing tinggal di jaringan iris (baik magnetik ataupun nonmagnetik),
Gambar 3. RemovalIOFB di kamera okuli anteriorA) insisi yang salah B) insisi yang benar tegak lurus dan langsung menuju objek asing14
Pendekatan pembedahan pada IOFB segmen posterior meliputi vitrectomy
dan IOFB removal dengan magnet atau forsep. Sebelumnya, baik hifema,
katarak, dan perdarahan vitreous yang mengganggu visualisasi segment
posterior harus dikeluarkan terlebih dahulu. Apabila benda asing tampak dan
melayang dalam kavitas vitreous, dilakukan pars plana vitrektomi dengan
removal IOFB dengan magnet atau forsep. Pars plana vitrectomy 20-G
merupakan prosedur yang dipilih. Setelah dilakukan removal, vitrektomi
periferal lebih lanjut dan pengeluaran hyaloid posterior dilakukan. Hal ini
dilakukan untuk mencegah retinal detachment lanjut, macular pucker, dan
posterior vitreous retinopathy. Benda asing intravitreous dikeluarkan dengan
pars plana sclerotomy (5 mm dari limbus). Pada lokasi yang dipilih untuk
insisi, konjungtiva direflesksi dan insisi dilakukan pada sklera konsentrik
terhadap limbus. Lalu, dengan preplaced suture dimasukkan dan robekan
insisi diretraksi. Benda asing magnetik dikeluarkan dengan alat
elektromagnet. Untuk benda asing intraretina, lokasi insisi harus sedekat
mungkin dengan lokasi benda asing. Kemudian dilakukan scleral flap,
choroidal bed diterapi dengan diatermi, koroid diinsisi dan benda asing
dikeluarkan baik dengan bantuan forsep ataupun magnet eksternal.1,14,15
Gambar 4. Removal IOFBmagnetik di segmen posterior14
Gambar 5. Removal IOFB nonmagnetik di segmen posterior14
Waktu intervensi terutama dipengaruhi oleh resiko endophthalmitis.
Menunda vitrektomi 7-10 hari memberikan beberapa manfaat seperti resiko
perdarahan tak terkontrol yang lebih rendah dan tingginya separasi vitreous
posterior sehingga memberikan kemudahan removal vitreous. Akan tetapi,
luka/cedera harus ditutup sesegera mungkin. Setelah pars plana vitrectomy
dan ekstraksi benda asing, pertimbangan lain adalah pemberian antibiotik
9. Prognosis
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis visual pada pasien IOFB
antara lain:
- Daya visus awal
- Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD)
- Mekanisme cedera
- Luas luka
- Zona cedera
- Perdarahan intraokuler (hifema, perdarahan vitreous)
- Ada tidaknya endophthalmitis
Intraocular Foreign Bodies merupakan salah satu trauma open-globe
yang diikuti dengan retensi benda asing baik superficial ataupun bagian
yang lebih dalam dari bola mata. Baik lokasi, ukuran, bentuk dan jenis dari
benda asing mempengaruhi tatalaksana dan prognosis. Oleh karena itu,
mendapatkan informasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemilihan
modalitas imaging yang tepat merupakan prosedur yang harus dilakukan
sebelum memilih tatalaksana yang tepat.
Terapi utama dalam manajemen benda asing intraokular adalah operatif
dengan tujuan primary repair dan IOFB removal. Komplikasi IOFB yang
paling sering adalah endophthalmitis baik IOFB. Pemberian antibiotik
topikal dan sistemik diperlukan baik sebagai manajemen preoperatif dan
hingga 7-10 hari setelah operasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. John, A.D, et al. Management of Intraocular Foreign Bodies. Opht. Pearls. September 2009; 31-32.
2. Sukati VN. Ocular injuries - a review. S Afr Optom, 2012 71(2), 86-94.
3. Kanski JJ. Clinical ophthalmology. A systemic approach. St Louis: Butterworth Heinemann, 2003, pp665-680.
4. Imrie FR, Cox A, Foot B, MaCewen CJ. Surveillance of intraocular foreign bodies in the UK. Eye 2008 22(9) 1141-1147.
5. Abrams P, Intraocular Foreign Body : A Classic Case of Metal Eye Injury. Eye Rounds Org, 2011. 1-6.
6. Lin TC, Liao TC, Yuan WH, Lee FL, Chen SJ. Journal of Chinese Medical Association 77 2014 433-436.
7. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB and Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996 234(6) 399-403.
8. Sriprakash KS, Sujatha BL, Kesarwani S, et al. Surgical intervention in retained intra-ocular foreign body: Our experience. Retina/Vitreous Session 2. AIOC 2006 Proceedings; 493-5.
9. Pieramici DJ. Open globe injuries are rarely hopeless. Managing the open globe calls for creativity and flexibility of surgical approach tailored to the specific case. Review of Ophthalmology. 2005; 12: 6.
10. Kim HS, Lee SC and Lee CS. Characteristics and Prognostic Factors of Open Globe Injuries in Korea. J Korean Ophthalmol Soc. 2012 Oct; 53 (10): 1505-1511.
11. Iqbal M. Retained Intraocular Foreign Body. Consensus Report. Pak J Ophthalmol 2010 26(3): 158-161.
12. Yanoff, M. Complication of nonsurgical trauma in Ocular Pathology.147-149. 13. Kanski JJ. Trauma. In: Kanski JJ Clinical Ophthalmology. Asystemic approach 6th ed. Butterworth Heinemann. 2007; 847-68.
14. Khurana, AK. Ocular Injuries in Comprehensive Ophtalmology. 2007 (4): 401-416.
15. Katz G, Moisseiev J. Posterior-segment intraocular foreign bodies: An update on management. Risks of infection, scarring and vision loss are among the many concerns to address. Retinal Physician. 2009.
