BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Varises
2.1.1. Definsi
Varises at au vena varikosa adalah pembuluh darah yang abnor mal dan t ampak berkelok-kelok yang t erlihat hanya dibaw ah permukaan kulit .Hal it u t ampak secara umum t erjadi dit ungkai baw ah, t et api dapat juga mengenai bagian lain pada t ubuh (U.S. Depart ement of Healt h & Human Services, 2008).Varises adalah rusaknya f ungsi kat up- kat up vena akibat per egangan berlebihan oleh karena meningkat nya t ekanan vena dalam jangka w akt u lama yang dit andai dengan penonjolan vena yang besar dan t ampak dibaw ah kulit selur uh t ungkai baw ah (Guyt on, 1995).Varises at au varicose pain pada orang-orang t er t ent u pembuluh balik yang t erdapat dit ungkai dapat dengan mudahnya mekar at au bengkak.Varises biasanya dialami or ang yang sering berdiri t erlalu lama dan apalagi dengan menggunakan sepat u hak t inggi.Varises ber hubungan erat dengan kelemahan srt rukt ural t onus ot ot pembuluh balik at au vena.Kulit disekit ar varises bert ambah gelap. Varises umumnya t erjadi pada usia sekit ar 30-40 t ahun (Anonim, 2009).
2.1.2. Anat omi dan Fisiologi Vena Tungkai Baw ah
Pembuluh darah vena ext remit as baw ah
Dalam t ubuh manusia t erdapat sist em sirkulasi memiliki 3 komponen:
1.
Jantung yang berfungsi sebagai pompa yang melakukan tekanan
terhadap darah agar timbul gradien dan darah dapat mengalir keseluruh
tubuh.
3.
Darah berfungsi sebagai medium transportasi dimana darah akan
membawa oksigen dan nutrisi.
Darah berjalan melalui sist im sirkulasi ke dan dari jant ung melalui 2 lengkung vaskuler (pembuluh darah) yang t erpisah.Sirkulasi paru t erdiri at as lengkung t ert ut up pem buluh darah yang mengangkut ant ara jant ung dan paru.Sirkulasi sist emik t erdiri at as pem buluh darah yang mengangkut darah ant ara sist im organ.
Walaupun secara anat omis jant ung adalah sat u organ, sisi kanan dan kiri jant ung berfungsi sebagai dua pompa yang t erpisah.Jant ung t erbagi at as separuh kanan dan kiri sert a memiliki empat ruang, bilik bagian at as dan baw ah di kedua belahnya.Bilik bagian at as disebut dengan at rium yang menerima darah yang kembali ke jant ung dan memindahkannya ke bilik baw ah, yait u vent rikel yang berfungsi m emompa darah dar i jant ung (Price.S dan Wilson.L,1995). Sist em vena pada t ungkai t erdiri dari komponen vena superf isisalis, vena prof unda dan vena perforant es (penghubung).
Dinding vena t erdiri dari t iga lapis yait u:
a.
Lapisan terluar terdiri atas jaringan ikat fibrous, disebut sebagai Tunika
Adventisia
b.
Lapisan yang kedua atau tengah yang disebut sebagai Tunika Media.
Lapisan tengah pada vena berotot lebih tipis, kurang, kurang, lebih mudah
mengecil dan kurang elastis.
c.
Lapisan yang dalam disebut sebagai Endotelium atau tunika intima.
Gambar 2.1 Pembuluh Vena Dan Arteri
Vena adalah pembuluh darah yang kurang elast is dibandingkan art eri.Berfungsi membaw a darah yang miskin oksigen dar i seluruh t ubuh kembali ke jant ung.Walaupun vena m enyerupai art eri t et api dindingnya lebih t ipis, lapisan ot ot bagian t engah lebih lemah, jaringan lebih elat is lebih sedikit sert a t erdapat kat up semilunar.Kat up vena merupakan st rukt ur pent ing dari sist em aliran vena, karena berf ungsi mencegah refluks aliran darah vena t ungkai. Kat up vena bersama dengan kont raksi ot ot bet is akan mengalirkan darah dari vena superf isialis ke profunda menuju jant ung dengan m elaw an gaya gravit asi. Pompa ot ot bet is secara normal membaw a 85-90% darah dari aliran vena t ungkai, sedangkan komponen superfisialis membaw a 10-15% (Jong W, Sjamsuhidajat , 2005).
Vena-vena superfisialis dapat dilihat di bawah per mukaan kulit , t er let ak di dalam subkut an , t epat nya pada fascia ot ot dan m erupakan t empat berkumpulnya darah dari kulit set elah m elalui cabang kecil. Vena super fisialis yang ut ama adalah vena saf ena magna (VSM ) dan vena saf ena par va (VSP).Kedua vena ini berhubungan dibeber apa t empat melalui vena-vena kecil. Ist ilah safena berasal dari bahasa Yunani safes, art inya mudah t erlihat at au jelas,sesuai dengan keadaanya di t ubuh (Anonim, 2010).
Vena saf ena magna merupakan vena t erpanjang di t ubuh, mulai darri kaki sampai ke fossa ovalis dan m engalir kan darah dari bagian m edial kaki sert a kulit sisi medial t ungkai.Vena ini merupakan vena yang paling sering m enderit a VVTB.M enurut Lofgr en dan Rivlin VSM 5-6 kali sering t erkena VVTB dibanding VSP.Di t ungkai baw ah VSM berdampingan dengan.Saf ena, suat u saraf kulit cabang n.Femoralis yang mensarafi perm ukaan medial t ungkai baw ah (FaizO & M off at D,2004).
Vena saf ena par va t erl et ak dia ant ara t endon achilles dan malleolus lat eralis.Pada pert engahan bet is menembus fasia, kemudian bermuara ke v. poplit eal beberapa sent imet er di baw ah lut ut .Vena ini mengalirkan darah dari bagian lat eral kaki(Faiz O & M offat D,2004).
Vena perf orant es (penghubung) adalah vena yang menghubungkan vena superf isialis ke vena pr ofunda, yait u dengan cara langsung menembus f ascia (direct comm unicat ing vein). Vena ini mempunyai kat up yang m engarahkan aliran darah dari vena superf isial ke vena profunda. Bila kat up ini t idak berfungsi (m engalami kegagalan) maka aliran darah akan t erbalik sehingga t ekanan vena superfisial makin t inggi dan varises dengan mudah t erbent uk (Faiz O & M offat D,2004).
Gambar 2.3 Anat omi susunan vena tungkai baw ah
Sumber :w w w .birmingham vein center.com
Gambar 2.4 Diagram Skematis Pompa Otot Betis
Selama kont raksi ot ot bet is, kat up-kat up v.perforant es dan vena superf isialis menut up, sehingga darah akan mengalir kearah proksimal m elalui sist em vena profunda. Pada w akt u relaksasi, vena profunda m engalami dilat asi yang m enimbulkan t ekanan negat if. Tekanan negat if ini akan menarik darah dari sist em vena superf isialis ke dalam sist em prof unda m elalui v. perforant es. Penderit a dengan insufisiensi vena, darah mengalir dari sist em vena profunda ke dalam vena superfisialis. Sedangkan pada orang sehat kat up-kat up dalam v. perforant es mencegah hal ini(Lew WK,2013).
Darah dalam anggot a gerak berjalan melaw an gaya berat , maka vena mempunyai kat up yang disusun sedemikian rupa sehingga darah dapat m engalir kejant ung t anpa jat uh kembali kearah sebaliknya. Kat upnya berbent uk lipat an set engah bulan t erbuat at as lapisan dalam vena yait u endot elium, yang diperkuat oleh sedikit jaringan f ibrus. Lipat an-lipat an it u sat u sama lain berhadapan: pinggiran yang bebas menghadap ke arah darah m engalir. Bila vena m engembung karena penuh dengan darah maka vena it u jadi seolah olah diikat pada beber apa t empat (Pear ce, 2002).
2.1.3. Et iopat ogenesis
Pat ofisiologi t erjadi VVTB pada dasarnya dibagi menj adi 4 fakt or yang dapat saling t umpang t indih yait u (Jong W, Sjamsuhidajat R, 2005)
1.
Peningkatan tekanan vena profunda
2.
Inkompetensi katup primer
3.
Inkompetensi katup sekunder
4.
Kelemahan fasia
(w w w .medicast ore.com )
Keadaan-keadaan yang dapat mengakibat kan peningkat an t ekanan vena profunda adalah peningkat an t ekanan int r a abdom en (keganasan abdominal, ascit es, kehamilan), inkompet ensi safenofemoral, inkompet ensi kat up varicose veins perforant es, obst ruksi vena int raluminal.Kembalinya darah yang efisien ke jant ung t er gant ung pada fungsi sist em vena profunda.Jika ot ot t ungkai berkont raksi, darah seolah-olah diper as dari sinusoid vena ot ot dan vena disekit ar nya sehingga t erjadi peningkat an vena profunda.Kont raksi ot ot -ot ot bet is bisa menyebabkan t ekanan vena profunda m eningkat sampai 200 ml Hg at au lebih. Bila t erjadi inkompet ensi kat up, maka t ekanan t ersebut dapat m enyebabkan aliran darah berbalik dari vv profunda ke vv superf isial, sehingga set iap gerakan ot ot akan semaki n menambah jumlah darah kearah v. profunda dan v. superf isial, akibat nya t erjadi peningkat an t ekanan vena dan gangguan mikrosir kulasi(Jong W, Sjamsuhidajat R,2005).
Hipert ensi vena kronis pada t ungkai menyebabkan aliran t idak berat uran hingga t er jadi dilat asi vena dan inkompet ensi kat up lebih lanjut .Kat up yang lemah at au t idak berfungsi dapat merupakan fakt or pencet us yang mengubah haemodinamik vena sehingga t erjadi VVTB.(Wolff K, Goldsmit h LA, Kat z SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,2008).
2.1.4. Klasifikasi
Varises vena t ungkai baw ah t erdiri dari varises prim er dan varises sekunder.Varises prim er merupakan jenis t erbanyak (85%).Penyebabnya t idak diket ahui secara past i, hanya diduga t erjadi pelebaran pem bluh darah karena yang akibat kan kelemahan dinding vena. Clark dkk t elah membukt ikan dengan penelit ian pr ospekt if bahw a elast isit as dinding vena t ungkai orang nor mal lebih t inggi daripada penderit a varises vena t ungkai baw ah. Psaila dan M elhuish m enemukan kadar kolagen (hidroksipr olen) dinding vena orang normal lebih t inggi daripada pender it a VVTB. Kedua kelompok penelit i t ersebut m enyimpulkan, pada varises primer t erjadi perubahan st rukt ur dinding vena yang menyebabkan kelemahannya (Burns T, Br eat hnach S, Cox N, Grif fit hs C, 2010).Varises sekunder disebabkan oleh peninggian t ekanan vena superfisial akibat suat u kelainan t er t ent u. Kelainan t ersebut berupa sindrom paska flebit is (kegagalan vena menahun), f ist ula art eri vena, sumbat an vena profunda kar ena t umor at au t rauma sert a anomali vena profunda at au vena perforant es.Art inya varises sekunder diaw ali oleh kegagalan vena perforant es akibat kelainan-kelainan t ersebut di at as.( Burns T, Breat hnach S, Cox N, Griffit hs C,2010).
M enurut klasifikasi Clinical, Et iological, Anat omic, Pat hophysiologic (CEAP) VVTB dibagi berdasarkan berat ringan manifest asi klinisnya, yait u : (Junior NB, Perez M DCJ )
1.
Derajat 0 : tidak terlihat atau teraba tanda gangguan vena
2.
Derajat 1 : telangiektasis, vena retikular
3.
Derajat 2 : varises vena
4.
Derajat 3 : edem tanpa perubahan kulit
5.
Derajat 4 :perubahan kulit akibat gangguan vena (pigmentasi,
dermatitis statis, lipodermatosklerosis
6.
Derajat 5 : perubahan kulit seperti di atas dengan ulkus yang sudah
sembuh
Gambar 2.6 Klasifikasi varises,(A) Derajat 1 vena reticular, (B) Derajat 1:
telangiektasis, (C)Derajat 2: varises vena. Sumber: New ton de Barros Jr
2.1.5. Gambaran Klinis
Gejala Klinis VVTB t imbul akibat adanya hipert ensi vena baik karena obst ruksi, refluks at au kombinasi keduanya. Secara klinis VVTB dikelompokkan berdasarkan jenisnya, yait u : (Jong W, Sjamsuhidajat R,2005)
1.
Varises Trunkal
Merupakan varises VSM dan VSP, diameter lebih dari 8 mm, warna
biru-biru kehijauan.
2.
Varises Retikular
Varises yang mengenai cabang VSM atau VSP yang umumnya kecil dan
berkelok-kelok, diameter 2-8 mm, warna biru kehijau-hijauan.
C B
Gam bar 2. 7 Klinis VVTB A. Varicose Vein, B.Telangiect ases, C.Varises Ret icular, D.Lipodermat osclerosis, E.Venou
K Lew
E D
C B
3.
Varises Kapiler
Merupakan vena subkutis yang tampak sebagai kelompok serabut
halus dari pembuluh darah, diameter 0,1-1 mm, warna merah, atau
sianotik (jarang).
2.1.6. Penat alaksanaan
Penanganan VVTB dapat berupa konser vat if (non bedah) dan/ at au pem bedahan, t er gant ung keadaan penderit a sert a berat ringannya penyakit .Penanganan dit ujukan bukan hanya unt uk m enghilangkan keluhan, memperbaiki fungsi vena, perbaikan kosm et ik, dan mencegah komplikasi, t et api juga unt uk memperbaiki kualit as hidup penderit a(Naoum JJ, Hunt er GC, 2007).
1.
Terapi Kompresi
Dasar penanganan t erhadap insufisiensi vena adalah t erapi kompr esi.Cara ini berfungsi sebagai kat up vena yang m embant u pompa ot ot bet is unt uk mencegah kembalinya aliran darah vena, edem kaki, dan bocornya bahan fibrin sehingga m encegah pem besaran vena lebih lanjut , t et api t idak
2.
Skleroterapi
Merupakan tindakan penyuntikan larutan ke dalam pembuluh darah
vena yang melebar secara abnormal atau yang mengganggu secara
kosmetik. Terapi ini juga akan menghilangkan keluhan nyeri dan rasa
tidak nyaman serta mencegah komplikasi seperti phlebitis yang
kambuhan dan ulserasi (Sadick NS, 2003).
Penyuntikan larutan (sklerosan) ke dalam vena menyebabkan iritasi
tunika intima dan merusak lapisan endotel, sehingga menyebabkan
trombosis, endosklerosis, dan fibrosis pembuluh darah yang
selanjutnya diserap oleh jaringan sekitarnya tanpa terjadi rekanalisasi.
Sklerosan dapat digolongkan dalam 3 jenis, yaitu : larutan deterjen
(polidokanol), larutan osmotik/hipertonik (larutan garam hipertonik
atau kombinasi dengan gula hipertonik), iritan kimia (polyiodide
iodide) (Weiss R, 2014).
Skleroterapi dilakukan untuk telangiektasis, varises retikular, varises
persisten atau rekuren paska bedah serta varises pada penderita lanjut
usia. Kontra indikasi skleroterapi pada VVTB adalah obstruksi berat
pada tungkai, riwayat trombosis vena profunda, penyakit pembekuan
darah.Sedangkan kontra indikasi relatif adalah kehamilan, penderita
imobilisasi, diabetes, obesitas, urtikaria, dan dugaan alergi terhadap
sklerosa(Alaiti S, 2015).
Efek samping yang mungkin timbul adalah urtikaria, hiperpigmentasi,
dermatitis kontak, folikulitis, telangiektasis, lepuh, erosi, memar di
sekitar suntikan, dan rasa nyeri.Komplik yang lebih serius tetapi
jarang adalah nekrosis kulit, ulkus, mikrotrombus, hematom
intravaskular, tromboplebitis superfisialis, trombosis vena profunda
dengan emboli paru, anafilaksis (Alaiti S, 2015)
8.
Terapi Pembedahan
Tujuan metode pembedahan adalah untuk menghilangkan gejala,
mengurangi atau mencegah komplikasi, memulihkan fisiologi vena,
dan memperbaiki penampilan (kosmetik).Kontraindikasi tindakan
pembedahan adalah usia lanjut atau keadaan umum buruk, berat badan
berlebihan, tromboflebitis aktif, tukak vena terinfeksi, kehamilan,
sumbatan arteri menahun pada tungkai bersangkutan, dan tumor besar
intra abdomen (Lew WK, 2013).
Komplikasi tindak bedah pada VarisesVena Tungkai Bawah adalah
perdarahan, infeksi, edema tungkai, kerusakan saraf kulit (n. safena
atau n. suralis), limfokel, dan trombosis vena profunda. Infeksi berat
dapat terjadi pada bekas saluran ”stripper”. Untuk mencegah edem
tungkai dianjurkan memakai kaos kaki elastis selama dua bulan pasca
bedah.Limfokel terbentuk karena saluran limfe terpotong saat operasi,
pengobatannya cukup dengan aspirasi. Trombosis vena dalam dapat
berakibat fatal.( Lew WK, 2013)
9.
Laser Therapy
Endovenous Laser Therapy(ELT) adalah terapi untuk Varises Vena
2.1.7. Fakt or-Fakt or yang Berhubungan dengan Terjadinya Varises Vena Tungkai Baw ah
Fakt or-fakt or yang diduga ber peran sert a dapat m empengaruhi t imbulnya VVTB, ant ara lain :
1.
Riwayat Keluarga
Ditunjukkan dengan terjadinya penyakit yang sama pada beberapa
anggota keluarga dan gambaran VVTB pada usia remaja (Weiss R,
2014).
2.
Usia
Seiring bertambahnya usia insiden VVTB akan meningkat. Dinding
vena menjadi lemah karena lamina elastis menjadi tipis dan atrofik
bersama dengan adanya degenerasi otot polos. Disamping itu akan
terdapat atrofi otot betis sehingga tonus otot menurun(Weiss R, 2014).
3.
Overweight/Obesitas
Risiko terkena VVTB lebih tinggi pada seseorang dengan BMI (Body
Mass Index) yang tinggi dibanding seseorang dengan usia yang sama
dengan berat badan sesuai. Terdapat hipotesis yang menyatakan hal ini
dihubungkan dengan tekanan hidrostatik yang meningkat akibat
peningkatan volume darah serta kecenderungan jeleknya struktur
penyangga vena (Svestkova S, Pospisilosa A,2008)
4.
Multiparitas Kehamilan
Pengaruh hormonal, peningkatan volume darah, dan obstruksi akibat
pembesaran uterus merupakan penyebab VVTB pada kehamilan,
namun VVTB akan mengalami perbaikan 3-12 bulan setelah
melahirkan. Beberapa penelitian mendapatkan bahwa terjadi prevalensi
VVTB yang lebih tinggi pada penderita dengankehamilan lebih dari
dua kali (Junior NB & Perez MDCJ, 2010)
5.
Faktor Hormonal
menyebabkan penurunan tonus vena dan peningkatan kapasitas vena
sehingga dapat menginduksi terjadinya stasis vena, hal ini disebabkan
karena adanya hambatan pada aktomiosin kontraktil dinding vena. Hal
ini dapat dilihat pada penderita yang mendapat terapi hormonal atau
pada siklus menstruasi (Ahti T, 2010)
6.
Faktor Berdiri Lama
Peningkatan tekanan hidrostatik kronis pada pekerjaan yang
membutuhkan berdiri lama juga berperan dalam menimbulkan VVTB.
Pada posisi tersebut tekanan vena menjadi 10 kali lebih besar, sehingga
vena akan teregang di luar batas kemampuan elastisitasnya sehingga
terjadi inkompetensi pada katup
(Weiss R, 2014).
7.
Pemakaian Pelindung Kaki
Pemakaian pelindung kaki antara lain seperti kaos kaki, compression
stocking saat maupun setelah melakukan aktivitas pekerjaan dapat
mencegah terjadinya VVTB
(Koupidis SA & Paraskevas K,2008).
8.
Elevasi Tungkai
Tungkai dinaikkan (15-20 cm) saat tidur dapat mencegah terjadinya
VVTB(Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ, 2008)
9.
Merokok
Jangka panjang merokok memiliki efek yang merugikan pada sistem
vena.Pada perokok, modifikasi kimia diduga terjadi pada endothelium
vena.Modifikasi ini dapat menyebabkan peningkatan tonisitas
vasomotor dan proliferasi otot polos. Reaksi ini bisa menjelaskan
perubahan dalam dinding vena yang menyebabkan terjadinya
VVTB(Ahti T,2010).
10.
Konsumsi Alkohol
11.
Sepatu Hak Tinggi
Penggunaan sepatu hak tinggi dapat menyebabkan masalah pada
pembuluh darah.Pemakaian sepatu hak tinggi (lebih dari 5cm)
memiliki risiko kesehatan.Pemakaian sepatu hak tinggi dapat
menyebabkan masalah pada pembuluh darah. Pemakaian sepatu hak
tinggi diatas lima sentimeter membuat kaki terus-menerus menjinjit.
Artinya, tendon Akhiles yang berada di tumit belakang dan otot betis
terus-menerus dalam keadaan tegang.Pembuluh darah tertekan, terjadi
bendungan dan akhirnya mengakibatkan varises.Sepatu hak tinggi
dapat memperburuk keadaan ini dengan mengubah penyokongan berat
badan ke depan dan membelokkan jari ke depan sepatu. Perasaan
tidak nyaman oleh pemakaian sepatu hak tinggi didominasi oleh nyeri
kaki.Penyempitan arteri juga dapat menurunkan aliran darah ke
tungkai yang berperan untuk nyeri.
2.1.8. Komplikasi
