LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Muhammad Rifan Hidayat Tempat/Tanggal Lahir : Medan , 21 juni 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek Graha johor A5, Medan, Sumatera Utara.
Jl. Marah Rusli Kisaran, Kabupaten Asahan Orang Tua: Ayah : Ir.Oktoni Eryanto,MMA
Ibu : Sri bulan Nomor Handphone : 0813-7553-9804
Email : mrhidayat21@gmail.com Riwayat Pendidikan :
1. SDN 1 Kisaran (2001-2007) 2. SMP 1 Kisaran (2007-2010) 3. SMA 1 Kisaran (2010-2013)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2013-Sekarang) Riwayat Organisasi :
1. Anggota Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU 2014-2015 2. Anggota PHBI FK USU 2013-2016
Riwayat Pelatihan :
1. Peserta PMB (Penyambutan Mahasiswa Baru) FK USU 2013 2. Peserta MMB (Management Mahasiswa Baru) FK USU 2013 Riwayat Kepanitian :
1. Anggota seksie acara maulid nabi PHBI FK USU 2014
Lampiran 3
Distribusi Frekuensi Warna Kulit 25 (OH) D
Usia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 21-25 15 42.9 42.9 42.9
31-35 11 31.4 31.4 74.3
36-40 9 25.7 25.7 100.0
Total 35 100.0 100.0
WarnaKulit
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Type 3 3 8.6 8.6 8.6
Type 4 13 37.1 37.1 45.7
Type 5 19 54.3 54.3 100.0
Total 35 100.0 100.0
kelompok 25 oh d
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid 2.00 1 2.9 2.9 2.9
3.00 17 48.6 48.6 51.4
4.00 17 48.6 48.6 100.0
WarnaKulit dan 25ohd Crosstabulation
25ohd
Total Defisiensi Insuffisiensi Suffisiensi
WarnaKulit Type 3 Count 3 0 0 3
% within 25ohd 17.6% .0% .0% 8.6%
Type 4 Count 5 7 1 13
% within 25ohd 29.4% 41.2% 100.0% 37.1%
Type 5 Count 9 10 0 19
% within 25ohd 52.9% 58.8% .0% 54.3%
Total Count 17 17 1 35
% within 25ohd 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Chi-Square Tests
Value df
Asymp. Sig.
(2-sided)
Pearson Chi-Square 5.090a 4 .278
Likelihood Ratio 6.347 4 .175
Linear-by-Linear Association .678 1 .410
HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
Medi c al Facu l t y of Uni ver si t as Su mat era Utar a / H. Adam Mali k Gener al Hospi tal
Jl . Dr . Mansyur No 5 Medan, 20155 - Indonesi a
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264 E-mail: komisietikfkusu@yahoo.com
FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI
Nama lengkap anda :
Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Alamat lain yang dapat dihubungi :
Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :
Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :
Judul Penelitian :
DAFTAR PERTANYAAN :
1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda :
Penderit a Non Penderit a Hew an
2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda : 35 (orang/ekor/lain-lain)*
081375539804/mrhidayat21@gmail.com
Jl. Karya Wisata Komplek Graha Johor A5 Medan
Jl. Marah Rusli Penginapan Syafitri No 15, Kisaran, Kabupaten Asahan
062343377
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara. Jl. DR.T.Mansur No 5, Kampus USU, Medan, 20155.
Karakteristik dan Hubungan Antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25 (OH) D Serum Pada Perempuan Usia 20-40 Tahun Di Desa Aman damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut 2016.
4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek: 28 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*
5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).
Dalam penelitian yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui skala warna kulit dan kadar 25 (OH) D serum pada perempuan tani yang berusia 20-40 tahun di desa aman damai kecamatan sirampit kabupaten langkat sumut 2016.
6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak ada masalah etik dalam penelitian ini.
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap manusia (berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti). Percobaan terhadap hewan belum pernah dilakukan, percobaan ini dilakukan langsung terhadap manusia. Karena penelitian ini dilakukan menggunakan Lembaran type warna kulit apakah ada perubahan terhadap kadar 25(OH D serum.
8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!
Dalam penelitian yang dilakukan pengambilan data hanya di lakukan 3 kali dengan cara pengisihan lembar pemantauan.
9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya). Diharapkan tidak ada bahaya dalam penelitian ini.
10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)
Belum mempunyai pengalaman sebelumnya.
11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Penelitian ini tidak dilakukan pada orang sakit.
12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?
13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek
tersebut?. Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!
a) Hak: mendapat kan lembaran t ype w arna kulit subyek panelit ian
b) Kew ajiban: mendapat kan hasil dar i pem eriksaan yang dilakukan, t erjaminnya kesehat an subyek penelit ian dan pemberian beberapa hadiah sebagai bent uk t er ima kasih kepada subyek penelian yang t elah bersedia menjadi subyek penelit ian.
14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :
a. hubungan dokter – pasien b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan - anak buah d. Mitra
e. Keluarga f. Lain-lain
15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!
Tidak ada efek samping dan komplikasi dalam penelitian ini.
16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.
(Terlampir)
17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu) a. Ya
b. Tidak
Medan, 21 juli 2016
Mengetahui, Menyatakan :
Dosen Pembimbing Peneliti
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Muhammad Rifan Hidayat Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek Graha Johor A5 Telp/Hp : 081375539804
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang “Karakteristik dan hubungan Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan Usia 20-40 Tahun Di Desa Aman Damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut 2016” dan telah memahaminya, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, Agustus 2016
LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN
“Karakteristik dan hubungan antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan usia 20-40 Tahun Di Desa Aman Damai
Kecamatan Sirapit Kabupaten Langkat Sumut 2016”
Saya Rifan, mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, sedang melaksanakan penelitian berjudul “Karakteristik dan hubungan antara Skala Warna Kulit Dengan Kadar 25(OH)D Serum Pada Perempuan Usia 20-40 Tahun Di Desa Aman Damai Kecamatan Sirampit Kabupaten Langkat Sumut 2016”.
Tujuan penelitian ini dilakukan untuk mendapatkan perubahan warna kulit dan kadar 25(OH)D Serum pada ibu-ibu tani ataupun ibu darma wanita (PKK) di desa aman damai kecamatan sirampit kabupaten langkat.
Saya akan melakukan pemantauan yang akan saya isi dilembar pemantauan dan saya akan melihat untuk menilai skala warna kulit dan kadar 25(OH)D pada ibu-ibu.
Partisipasi ibu-ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini, ibu tidak dikenakan biaya apapun. Bila ibu-ibu membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya
Nama : Muhammad Rifan Hidayat
Alamat: Jl. Karya wisata komp. Graha johor A5 Medan. No.HP: 081375539804
Terima Kasih saya ucapkan kepada ibu-ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Ke ikut sertaan ibu-ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitan ini diharapkan ibu-ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami per siapkan.
Medan, Agustus 2016 Peneliti
