PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI NOMOR 7 TAHUN 2012 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SINJAI,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI

NOMOR 7 TAHUN 2012

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SINJAI,

Menimbang :

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 110 ayat

(1) huruf a Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, perlu

membentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan

Kesehatan;

Mengingat

:

1.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II di Sulawesi

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959

Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 1822);

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Kitab

Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

3209);

3.

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah, (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4437), sebagaimana

telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12

Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas

Undang-Undang Nomor 32 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2008

Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4844);

4.

Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak

Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);

5.

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5049);

6.

Undang -Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5072);

7.

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-undangan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011

Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5234);

8.

Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang

Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,

(Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258);

9.

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah, (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

10.

Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,

Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah

Kabupaten/Kota, (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4737);

11.

Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang

Tata cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif

Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010

Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5161);

12.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);

13.

Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2009 tentang Urusan

Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah

Daerah Kabupaten Sinjai, (Lembaran Daerah Kabupaten

Sinjai Tahun 2009 Nomor 2);

14.Peraturan Daerah Nomor 3 Tahun 2010 tentang Penyidik

Pegawai Negeri Sipil Lingkungan Pemerintah Kabupaten

Sinjai, (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2010

Nomor 3);

15.

Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pokok -

Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, (Lembaran

Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2010 Nomor 5,

Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Nomor

5);

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SINJAI

dan

BUPATI SINJAI

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN SINJAI TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah kabupaten Sinjai.

2. Pemerintah daerah adalah Bupati dan Perangkat daerah segaia unsur

penyelenggara Pemerintahan daerah.

3. Bupati adalah Bupati Kabupaten Sinjai.

4. Dewan Perwakilan Rakyat daerah yang selanjutnya disebut dengan

DPRD, adalah Lembaga perwakilan rakyat daerah kabupaten sinjai

sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah.

6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi

daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yanhg berlaku.

7. Badan adalah suatu bentuk usaha yang meliputi perseroan terbatas,

perseroan comanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik Negara

atau daerah dengan nama dan dalam bentuk apapun persekutuan,

perkumpulan, Firma, Konsi, Koperasi, yayasan atau organisasi yang

sejenis, lembaga, dana pension, bentuk usaha tetap serta bentuk

usaha lainnya.

8. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan

yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis,

pengobatan, atau pelayanan kesehatan lainnya.

9. Perawatan rawat jalan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan

atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa perlu tinggal diruang rawat

inap.

10. Pelayanan Rawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus

diberikan secepatnya untuk mencegah atau menaggulangi resiko

kematian atau kecacatan.

11. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada penderita untuk

observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medic atau

dan tindakan lainnya yang memerlukan rawat inap di instalasi

kesehatan yang memiliki fasilitas rawat inap.

12. Tindakan medic adalah tindakan yang dilaksanakan oleh tenaga

kesehatan dengan kualifikasi medic yaitu : dokter umum, dokter gigi

atau dokter spesialis.

13. Tindakan medik operatif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh

tenaga medik berupa pembedahan yang menggunakan pembiusan

umum, pembiusan o atau tampa pembiusan.

14. Tindakan medic non opeartif adalah tindakan yang dilaksanakan oleh

tenaga medik tanpa pembedahan.

15. Rumah sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah

Rumah sakit Umum Daerah kabupaten Sinjai.

16. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas

adalah instansi kesehatan daerah yang mempunyau kunjungan rawat

jalan maupun rawat inap.

17. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disingkat Pustu adalah unit

dari puskesmas yang membantu menyelenggarakan upaya pelayanan

kesehatan kepada masyarakat yang berada dilokasi tertentu dan

merupakan bagian integral dari Puskesmas.

18. Bahan dan alat kesehatan pakai habis sesuai standar pemerintah

adalah obat-obatan, bahan kimia, reagensia dan bahan lainnya serta

alat-alat kesehatan pakai habis yang tersedia di instansi kesehatan

yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis,

pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan kesehatan.

19. Pemulasaran atau perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi

perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh

sarana pelayanan kesehatan untuk kepentingan, pemakaman dan atau

kepentingan proses peradilan.

20. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana

pelayanan atas jasa yang diberikan kepada penderita dalam rangka

observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

21. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh instalasi kesehatan atas

pemakaian sarana dan fasilitas kesehatan yang digunakan langsung

dan tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan

dan rehabilitasi.

22. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya

pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau

mendapat pelayanan di puskesmas, pustu dan rumah sakit atau

tempat pelayanan kesehatan lainnya yang dimiliki dan dikelola

pemerintah Kabupaten Sinjai.

23. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut

peraturan perundang-undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan

pembayaran Retribusi, termasuk pemungut atau pemotong Retribusi

tertentu.

24. Surat pemberitahuan Retribusi daerah, yang selanjutnya disingkat

SPTRD, adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk

melaporkan penghitungan dan pembayaran Retribusi yang terutang

menurut peraturan perundang-undangan Retribusi.

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas

pelayanan kesehatan.

Pasal 3

(1)

Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di

Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan,

Rumah Sakit Umum Daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya

yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah kecuali pelayanan

pendaftaran.

(2)

Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan

kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan pihak

swasta.

Pasal 4

Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang

mendapatkan jasa pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pemerintah

Daerah.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan Retribusi jasa umum.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekuensi pelayanan

kesehatan yang dinikmati dan atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau

badan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR

DAN BESARNYA TARIF

Pasal 7

(1)

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif

Retribusi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyelenggaraan

pelayanan kesehatan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan

efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut.

(2)

Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tersebut biaya investasi,

biaya prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 8

(1)

Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.

(2)

Jenis pelayanan dan tindakan yang diberikan disesuaikan dengan

kewenangan dan kompetensi masing-masing sarana pelayanan

kesehatan.

(3)

Struktur dan besarnya tarif Retribusi pelayanan Kesehatan di

Puskesmas/Pustu/Puskel, dan Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai

sebagaimana dalam Peraturan Daerah ini.

(4)

Pelayanan rawat Inap di Puskesmas perawatan disamakan dengan tarif

tindakan rawat inap kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai.

(5)Struktur dan besarnya tarif pelayanan Laboratorium air sebagaimana

dalam Peraturan daerah ini.

(6)

Untuk pelayananan tingkat lanjutan pada pemeriksaan radiolgi,

laboratorium dan tindakan operasi dengan kategori Cito (operasi yang

harus dilakukan segera di RSUD Sinjai , karena bila ditunda dapat

mengancam jiwa/keselamatan pasien) dapat dikenakan biaya tambahan

sebesar 25% dari jumlah jasa pelayanan, jasa medis dan jasa anastesi

(tidak termasuk jasa sarana) dari tarif normal sebagaimana dalam

Peraturan Daerah ini.

(7)

Tarif dan besarnya tarif penerbitan rekomendasi perizinan sumber daya

kesehatan & pelayanan publik kesehatan sebagaimana dalam Peraturan

Daerah ini.

(8)

Tarif pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit dan Pusat Pelayanan

Kesehatan yang memiliki status Badan layanan Umum daerah (BLUD),

penentuan tarif dapat ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah,

dengan memperhatikan kemampuan dan kondisi ekonomi masyarakat.

(9)

Struktur dan besarnya tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ayat

(2), ayat (3), ayat (5) dan ayat (7) sebagai berikut :

A. DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH a. Tarif Pelayanan Rawat Jalan

N

O JENIS PELAYANAN/TINDAKAN

JASA _TARIF

KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Karcis Harian Poliklinik/UGD

(Pagi,Sore dan malam - - -

-2 Poliklinik Umum

a) Pemeriksaan dr/drg 0 0

b) Konsul ke (Poliklinik lain)

dr/drg 3,000 3,000

c) Konsul ke dokter ahli 15,000 15,000

3 Palayanan Sore/Malam Hari

a) Pemeriksaan dr/drg 10,000 10,000

b) Pemeriksaan dokter ahli 15,000 15,000 4 Poliklinik Gigi

a) Diagnosis

- Terapi Gigi 1,500 2,000 1,500 5,000

- Pemeriksaan Karang Gigi 4,000 3,000 3,000 10,000 b) Protesa

- Mahkota gigi dari akrilik 25,000 15,000 10,000 50,000 - Protesa sebagian gigi

pertama 35,000 20,000 15,000 70,000

- Penambalan satu gigi 9,000 3,000 3,000 15,000 - Protesa penuh' 150,000 100,000 50,000 300,000 - Kntrol Protesa 4,000 2,000 1,500 7,500 c) Konservasi

- Irigasi Saluran Gigi 3,500 2,000 1,500 7,000 - Tumpatan Sederhana 3,500 2,000 1,500 7,000 - Poles Tumpatan 3,000 1,500 1,000 5,500 - Tumpatan Amalgam/Silikat 5,000 3,000 2,000 10,000 - Pengisian Saluran Akar 4,000 2,500 1,500 8,000

- Tumpatan Gigi dengan

Komposit 8,000 4,000 3,000 15,000

- Cabut Gigi Sulung 3,500 1,500 3,500 8,500 - Cabut Gigi Permanen 3,000 2,000 5,000 10,000 - Cabut GIigi dengan

komplikasi 7,000 4,500 4,000 15,500

- Odentektomi 40,000 15,000 10,000 65,000 - Alveolektomi per kwadran 7,000 6,000 27,000 40,000 - Incisi Abces 7,000 4,000 4,000 15,000 - Operasi Kista 30,000 15,000 10,000 55,000

- Scalling 17,500 12,500 10,000 40,000

- Fiksasi Sederhana 60,000 36,000 54,000 150,000 Baru - Fiksasi Kompleks 100,000 60,000 90,000 250,000 Baru - Pemasangan Wire 1 Sisi 40,000 24,000 36,000 100,000 Baru - Pemasangan Wire 2 Sisi 80,000 48,000 72,000 200,000 Baru - Kuretage 18,000 11,000 16,000 45,000 Baru - Perawatan Endo

(penggantian obat) 8,000 5,000 8,000 21,000 Baru 5 Poliklinik Ahli

Pemeriksaan Dokter Ahli 3,500 1,500 10,000 15,000 a) Poliklinik Penyakit Dalam

- USG 42,500 7,500 50,000 100,000 Baru

- EKG 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

b) Poliklinik ANC 0

- Pemeriksaan Kehamilan 3,500 1,500 5,000 Baru - Imunisasi TT ibu hamil 2,500 2,500 5,000 10,000 Baru - Suntikan KB 10,000 5,000 5,000 20,000 Baru c) Poliklinik OBGYN - Pengambilan PAPSMEAR 4,000 2,500 35,000 41,500 - USG 42,500 7,500 50,000 100,000 Baru - USG 4 Dimensi 250,000 100,000 150,000 500,000 Baru (CD + 50.00 0) - Wound Toilet/GV 3,000 1,000 0 4,000 - Vagina Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000 d) Poliklinik Bedah - Cross Incisi 7,500 5,100 25,000 37,600 - Ganti Verband/Wound Toilet 3,000 1,000 4,000 - Perawatan Luka Bakar <

10% 4,000 1,000 5,000

- Perawatan Luka Bakar

<10% - 20% 8,000 2,000 10,000

- Perawatan Luka Bakar >

20% 12,000 3,000 15,000

- Kateterisasi Utrethra 10,000 6,000 6,000 22,000 - Rectal Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000

- Aff Hecting 3,000 3,000 6,000 - Ekstraksi Kuku 35,000 23,800 50,000 108,800 - Incisi Abces 7,500 5,100 37,000 49,600 - Buginasi 30,000 14,000 40,000 84,000 Baru - Cabut K Wire 10,000 6,000 30,000 46,000 - Nekrotomi 25,000 17,500 50,000 92,500 e) Poliklinik KULKEL - Soft Peeling 10,000 15,000 75,000 100,000 - Peeling GA 20,000 30,000 150,000 200,000 - Ekstraksi Komedo 5,000 5,000 40,000 50,000 f) Poliklinik THT - Toilet Telinga 10,000 6,000 15,000 31,000

- Toilet Cavum Nasi 12,000 6,000 15,000 33,000 Baru - Tampon Burowi 17,000 6,000 15,000 38,000 Baru - Tampon Efedrin 17,000 6,000 15,000 38,000 Baru - Tampon Belloq 12,000 7,000 50,000 69,000

- Tampon Boorzalf 12,000 7,000 40,000 59,000 Baru - Tampon Antibiotik 12,000 7,000 40,000 59,000 Baru - Extraksi Cerumen Obsturans 5,000 3,000 15,000 23,000 Baru - Extraksi Keratosis

Obsturans 10,000 7,000 50,000 67,000 Baru

- Extraksi Corpus Alienum

Telinga/Hidung 10,000 6,000 10,000 26,000

- Caustik Telinga 15,000 5,000 10,000 30,000 Baru - Caustik Hidung 15,000 5,000 10,000 30,000 Baru - Caustik Orofaring 15,000 5,000 10,000 30,000 Baru - Incisi Abces Peritonsiler 30,000 10,000 50,000 90,000 Baru - Incisi Abses Septum Nasi 30,000 10,000 50,000 90,000 Baru - Incisi Abces Retroaurikuler 30,000 10,000 50,000 90,000 Baru - Extirpasi Jaringan Granulasi

MAE 20,000 10,000 30,000 60,000 Baru

- Pemeriksaan Audiometri

(PTA) 30,000 10,000 60,000 100,000 Baru

- Pemeriksaan Impedans 30,000 10,000 60,000 100,000 Baru - Tes Garpu Tala 5,000 2,000 8,000 15,000 Baru

- Epley 30,000 10,000 60,000 100,000 Baru

g) P0li Neurologi (Saraf)

- Funduskopi 10.000 5.000 30.000 45.000 Baru -

EEG(Electroenchepalography 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru - Brain Mapping 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru - TCD(Trans Cranial Doppler) 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru - EMG/EMNG

(Electromyeography

/Electromyoneurrography) 120.000 30.000 200.000 350.000 Baru - Tes Perspirasi 15.000 20.000 65.000 100.000 Baru - Lumbal Punksi 50.000 30.000 120.000 200.000 Baru

- Injeksi Lokal 20.000 20.000 100.000 140.000 Baru - Tes Memori/Fungsi Kortikal

Luhur 10.000 10.000 50.000 70.000 Baru - Myelography 25.000 25.000 150.000 200.000 Baru (diluar tarif radiol ogi) b. Tarif Pelayanan Rawat Inap

N O KELAS JASA _TARIF KET SARAN A PELAYANAN DOKTER

UMUM AHLI UMUM AHLI (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 III 10,000 5,000 5,000 10,000 20,000 25,000 2 II 25,000 7,500 7,500 15,000 40,000 47,500 3 I 50,000 10,000 7,500 15,000 67,500 75,000 4 VIP 120,000 40,000 20,000 40,000 180,000 200,000 Baru 5 PAVILIUN 150,000 50,000 25,000 50,000 225,000 250,000 Baru Untuk pelayanan rawat inap Medical Record dibayar satu kali selama perawatan sebesar Rp.

5000,-c. Tarif Radiologi

N

O PEMERIKSAAN

JASA JASA DOKTER TARIF

KE T SARA

NA PELAYANAN KLS III I,II,III, VIPKLS KLS III KLS I,II,III, VIP (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 Foto Gigi 10,000 4,000 1,000 3,000 15,000 17,000 Pemeriksaan Sederhana 2 Foto Thorax 25,000 8,000 3,000 7,000 26,00 0 40,000 Na ik 3 Foto Polos Abdomen 25,000 8,000 3,000 7,000 36,00 0 40,000 4 Foto Pelvis 25,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000 Naik 5 Foto Ekstremitas 1 lokasi 15,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000

Pemeriksaan Sedang

6 Foto Kepala 25,000 8,000 3,000 7,000 36,000 40,000 7 Foto Cervical 1 Lokasi 15,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000 8

Foto Columna

Vertebra 23,000 10,000 3,000 7,000

36,00

0 40,000 9 Foto Sinus 1 Lokasi 15,00 8,000 3,000 7,000 36,000 40,000 Baru 1 Foto Abdomen 3 75,000 24,000 9,000 21,000 108,0 120,000 Bar

0 Posisi 00 u 1

1 Bone Survey

disesuaikan dgn jumlah foto yang dilakukan

Bar u 1 2 Foto Invertogram 75,000 24,000 9,000 21,000 108,0 00 120,000 Bar u 1

3 Foto Lain per lembar film 15,000 8,000 3,000 7,000 26,000 30,000

d. Tarif Laboratorium N O PEMERIKSAAN JASA TARIF KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HEMATOLOGI

1 Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000 Baru 2 Hemoglobin (Sahli) 2,500 1,500 500 4,500 3 Hemoglobin (Spectro) 17,000 2,500 500 20,000 4

Laju Endap Darah

(LED) 2,500 1,500 500 4,500

5 Waktu Perdarahan 2,500 1,500 500 4,500

6 Waktu Pembekuan 2,500 1,500 500 4,500

7 Hapusan Darah Tepi 7,000 6,000 2,000 15,000 URINALISA 8 Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000 9 Albumine Urine 6,000 4,500 1,500 12,000 10 Reduksi Urine 2,000 1,500 500 4,000 11 Bilirubin 2,000 1,500 500 4,000 12 Urobilinogen 2,000 1,500 500 4,000 13 Sedimen Urine 2,500 2,000 500 5,000

14 Protein urine 6,000 4,500 1,500 12,000 Baru IMMUNOSEROLOGIS

15 Widal Test 24,000 10,000 2,000 36,000 naik

16 Plano Test 10,000 7,500 2,500 20,000 turun

17 Hbs Ag 26,000 10,000 2,000 38,000 naik PARASITOLOGI 18 Malaria 6,000 4,000 1,000 11,000 19 Feses Rutin 6,000 4,000 1,000 11,000 20 Pem. BTA 6,000 4,000 1,000 11,000 PEMERIKSAAN KHUSUS 21 Pem. Gram Gonokokkus 11,000 10,000 4,000 25,000 22 Analisa Sperma 15,000 10,000 4,000 29,000 KIMIA DARAH 23 Glukosa Darah 14,000 4,500 1,500 20,000

24 Asam Urat 11,500 4,500 1,500 17,500 25 Bilirubin Total 11,500 4,500 1,500 17,500 26 Bilirubin Direk/Indirek 11,500 4,500 1,500 17,500 27 SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500 28 SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500 29 Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000 30 Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,000 31 Cholestrol Total 11,500 4,500 1,500 17,500 32 Trigliserida 26,000 7,500 1,500 35,000 Baru 33 HDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000 Baru 34 LDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000 Baru 35 Gammma GT 37,000 12,000 8,000 57,000 Baru 36 GDP 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru 37 GD2PP 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru 38 CK-MB 85,000 45,000 20,000 150,000 Baru 39 CK.Nac 75,000 40,000 15,000 130,000 Baru 40 PT/APTT 65,000 40,000 15,000 120,000 Baru 41 HbA1c 110,000 55,000 20,000 185,000 Baru 42 Elektrolit 115,000 40,000 15,000 170,000 Baru 43 HCV 65,000 40,000 20,000 125,000 Baru

44 Biakan Kuman 150,000 40,000 10,000 200,000 Baru 45 Protein Total 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru

46 Albumin 22,000 9,000 6,000 37,000 Baru

47 Tes Drug Abuse

- 3 Panel 65,000 40,000 15,000 120,000 Baru - 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000 Baru

48 HIV 65,000 40,000 20,000 125,000 Baru

e. Biaya Pengganti Pengelolaan Darah (BPPD)

N

O Pengelolaan Darah UTD-C UTDRS PAD

Jasa Pelayan an Lain Lain Tarif KET (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Whole Blood Cell 260,000 90,000 65,000 15,000 430,000 Baru 2 Packed Red Cell (PRC) 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000 Baru

(Red Cell Concentrate)

3 Plasma Baru

-Plasma Biasa 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000 - Frezh Frozen Plasma 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000

- Trombocyt

Concentrate (TC) 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000

- Cryoprecipitate

(HF) 285,000 90,000 83,000 15,000 473,000

f. Tarif Rehabilitasi Medik N

O JENIS TINDAKAN

JASA

TARIF KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Micro Wave Diathermi 9,000 3,600 2,400 15,000 (Short Wave Diathemi)

2 Ultra Sound Therapi 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru 3 Electrical Stimulasi 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru 4 Traksi Lumbal/Cervical 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru 5 Infra Red Rays 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru

6 Parafin 9,000 3,600 2,400 15,000 Baru

7 Treadmill 18,000 7,200 4,800 30,000 Baru

8 Exercise tanpa alat 3,000 2,000 0 5,000 Baru 9 Exercise dengan alat 3,000 2,000 0 5,000 Baru

g. Tarif Tindakan di UGD

N O TINDAKAN JASA TARIF KET SARA NA PELAYANA N DOKT ER (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 a. Rawat Luka Tanpa Hecting 2,500 500 0 3,000

b. Rawat Luka Tanpa Hecting

dgn ATS 3,250 750 0 4,000

c. Rawat Luka dgn Hecting

tanpa ATS 4,000 1,000 0 5,000

d. Rawat Luka dgn Hecting dgn

ATS 3,500 1,000 0 4,500

e. Perawatan Non Bedah 1,500 500 0 2,000 f. Perawatan Luka Bakar

- Kurang dari 10% 4,000 1,000 0 5,000 - 10% sampai 20% 8,000 2,000 0 10,000 - 20% samapai 30% 12,000 3,000 0 15,000 - Lebih dari 30% 15,000 5,000 0 20,000 2 Pasang Infus 6,000 3,500 3,500 13,000 3 Pasang Transfusi 10,000 10,000 20,000 4 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 22,000 5 Pasang Feeding Tube 4,000 3,500 2,000 9,500 6 Pasang Maag Slang 4,000 3,500 2,000 9,500 7 Clisma/Lavement 3,000 1,750 1,000 5,750 8 Hecting 1-5 8,000 7,000 5,000 20,000

9 Hecting 5-10 11,000 9,000 6,500 26,500 1 0 Hecting 10-20 17,000 13,000 8,000 38,000 1 1 Hecting >20 28,000 17,000 10,000 55,000 1 2 Aff Hecting 3,000 3,000 0 6,000 1 3 Secunder Hecting 8,000 5,000 9,500 22,500 1 4 Ganti Verband 3,000 1,000 0 4,000 1

5 Ganti Verband laparatomi 5,000 5,000 0 10,000 1

6 Resusitasi Kardio Pulmonal 30,000 18,000 16,000 64,000 1

7 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000 Baru 1

8 Suntika Kenacort pada Lesi 32,000 20,000 19,250 71,250 1

9 Extraksi C.A (Hidung,Telinga) 10,000 6,000 10,000 26,000 2 0 Tampon Hidung 12,000 7,000 4,000 23,000 2 1 Extirpasi Polip 35,000 20,000 30,000 85,000 2 2 Tampon Bellaque 12,000 7,000 50,000 69,000 2 3 Toilet Telinga 10,000 6,000 15,000 31,000 2

4 Corpus Alenum Kornea 30,000 18,000 30,000 78,000 2

5 Skin Traksi (Anak) 17,000 10,000 30,000 57,000 2

6 Pasang Skletal Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000 2

7 Skin Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000 2

8 Pasang Gips Tanpa Narkosa

- Fore Arm Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- U Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- Aspirasi Sendi 17,000 10,000 30,000 57,000 - Long Arm Plester 17,000 20,000 30,000 67,000 - Long Leg Plester 17,000 10,000 30,000 57,000 - Body Jacket Gips 17,000 10,000 30,000 57,000 - Spica Gips 17,000 10,000 30,000 57,000 - Hip Gips 10,000 10,000 30,000 50,000 - Cabut Srew 10,000 6,000 30,000 46,000 - Cabut K Wire 10,000 6,000 30,000 46,000 - Cabut Wire 10,000 6,000 30,000 46,000 - Buka Gips 10,000 6,000 30,000 46,000 2

3 0 Blass Punctie 26,000 15,000 30,000 71,000 3 1 Eksisi Biopsi 20,000 12,000 20,000 52,000 3 2 Biopsi Jarum 6,000 4,000 20,000 30,000 3 3 Biopsi Permukaan 35,000 20,000 20,000 75,000 3 4 Biopsi Jaringan 5,000 3,000 20,000 28,000 3 5 Cuci Lambung 21,000 12,000 20,000 53,000 3 6 Intubasi 32,000 15,000 50,000 97,000 3 7 Nebulizer 32,000 15,000 30,000 77,000 3 8 Rectal/Vagina Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000 3

9 Perawatan Tali Pusat 2,500 2,500 10,000 15,000 4

0 Inkubator 8,000 5,000 5,000 18,000

4

1 Incisi Hordeolum 12,500 8,500 50,000 71,000 4

2 Eksplorasi Luka Tusuk 7,500 5,100 50,000 62,600 4

3 Incisi Abces 7,500 5,100 37,000 49,600 4

4 Nekrotomi 25,000 17,500 50,000 92,500 4

5 Repair Trauma Amputasi 25,000 17,500 80,000 122,500 4

6 Sunat/Circumsisi 35,000 23,800

100,00

0 158,800 4

7 Ektirpasi Corpus Alienum 35,000 23,800 50,000 108,800 4

8 Eksplorasi Luka 35,000 23,800 50,000 108,800 4

9 Ekstraksi Batu di Muara Urethra 12,500 8,500 50,000 71,000 5

0 Ekstraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan 35,000 23,800 50,000 108,800 5

1 Kamar Tindakan 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru 5

2 Kamar Observasi 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru 5

3 Kamar Triase 10,000 20,000 0 30,000 Baru

5

4 Personal Higiene Pasien 10,000 20,000 0 30,000 Baru 5

5 Kauterisasi 20,000 15,000 20,000 55,000 Baru 5

6 Rawat Luka DM 5,000 2,000 3,000 10,000 Baru 5

5

8 Suction 5,000 5,000 10,000 20,000 Baru

5

9 Bebat Tekan 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru 6

0 EKG 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru

6

1 Aff Infus 3,000 5,000 0 8,000 Baru

6

2 Aff Kateter 3,000 5,000 0 8,000 Baru

6

3 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 0 9,000 Baru 6 5 Pasang Spalk - Bayi 10,000 4,000 6,000 20,000 Baru - Anak 15,000 8,000 15,000 38,000 Baru - Dewasa 20,000 10,000 20,000 50,000 Baru 6

6 Pasang Neck Kollar 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru 6

7 Irigasi Mata 5,000 5,000 5,000 15,000 Baru h. Tarif Tindakan di Perawatan KIA

N O TINDAKAN JASA TARIF KE T SARAN A PELAYANAN DOKTER III,II,I,V IP III II,I,VI P III,II,I,V IP III II,I,VIP (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 Pengambilan Pap smear 4,000 1,500 2,500 35,000 40,500 41,500 2 Biopsi Cervix 5,000 2,000 3,000 70,000 77,000 78,000 3 Punctie Hidrocephalus 26,000 10,000 15,000 50,000 86,000 91,000 4 Punctie Kuldosintesis 26,000 10,00 0 15,000 50,000 86,000 91,000 5 Punctie Cavum Douglas 26,000 10,00 0 15,000 50,000 86,000 91,000 6 Insersi IUD 20,000 8,000 12,000 50,000 78,000 82,000 7 Ekstraksi IUD 20,000 8,000 12,000 50,000 78,000 82,000 8 Insersi Implant 20,000 8,000 12,000 65,000 93,000 97,000 9 Ekstraksi Implant 20,000 8,000 12,000 70,000 98,000 102,000 1

0 Ektraksi Polip Cervix 35,000

15,00

0 25,000 100,000

150,00

0 160,000 1

1 Reposisi inversio akut 50,000 20,000 35,000 150,000 220,000 235,000 1

2 Pasang Laminaria Stift 20,000 8,000 12,000 50,000 78,000 82,000 1

3

Rectal/Vaginal

Toucher 4,000 2,500 3,500 24,500 31,000 32,000 1

4 Induksi Partus Berhasil 50,000

20,00

0 35,000 50,000

120,00

0 135,000 1

1 6 Partus Fisiologi 40,000 17,000 25,000 150,000 207,000 215,000 1 7 Partus Patologi 50,000 20,000 35,000 200,000 270,000 285,000 1 8 Partus Letak Bokong/Sungsang 50,000 20,00 0 35,000 200,000 270,00 0 285,000 1 9 Versi Ekstraksi 50,000 20,00 0 35,000 200,000 270,00 0 285,000 2 0 Vacum Ekstraksi 75,000 35,000 45,000 250,000 360,000 370,000 2 1 Forceps Ekstraksi 75,000 35,000 45,000 250,000 360,000 370,000 2 2 Manual Placenta 18,000 8,000 10,000 100,000 126,00 0 128,000 2 3 Embriotomi 7,500 35,000 7,500 250,000 292,500 265,000 2

4 Jahitan Luka Vagina 25,000 10,000 25,000 50,000 85,000 100,000 2

5 Rawat Luka Perineum 4,250 2,500 4,250 0 6,750 8,500 2

6 Tampon Vagina 16,000 8,000 16,000 50,000 74,000 82,000 2

7 Perawatan Payudara 3,500 2,500 3,500 0 6,000 7,000 2

8 Perawatan Tali Pusat 2,500 1,500 2,500 0 4,000 5,000 2

9 Inkubator 8,000 3,000 5,000 5,000 16,000 18,000 3

0 Aff Infus 3,000 5,000 5,000 0 8,000 8,000 Baru 3

1 Aff Kateter 3,000 5,000 5,000 0 8,000 8,000 Baru 3 2 Aff Hecting 3,000 3,000 3,000 0 6,000 6,000 3 3 Pasang Infus 6,000 35,000 3,500 3,500 44,500 13,000 3 4 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 6,000 22,000 22,000 3 5 Pasang Transfusi 10,000 10,00 0 10,000 0 20,000 20,000 3

6 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 5,000 0 9,000 9,000 Baru 3

7 Pasang Maag Slang 4,000 3,500 3,500 2,000 9,500 9,500 3

8 Personal Higiene Ibu 7,500

10,00 0 20,000 0 17,500 27,500 Bar u 3 9 Memandikan Bayi 5,000 5,000 5,000 0 10,000 10,000 Bar u 4

0 GV (merawat luka operasi) 3,000 500 1,000 0 3,500 4,000 4 1 Klisma 3,000 1,500 1,750 1,250 5,750 6,000 4 2 Resusitasi Kardio Pulmonal 30,000 18,00 0 18,000 16,000 64,000 64,000 4

4

4 Curetage 72,000 28,000 28,000 200,000 300,000 300,000 4

5 Sitostatika (di luar obat) 10,000 10,000 6,000 50,000 70,000 66,000 i. Tarif Tindakan di Perawatan Interna

N O TINDAKAN JASA TARIF KET SARAN A PELAYANAN DOKTER III,II,I,VI

P III II,I,VIP III II,I,VIP III II,I,VIP (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 Cuci Lambung 21,000 9,000 12,000 20,000 20,000 50,000 53,000 2 Intubasi 32,000 12,00 0 15,000 30,00 0 50,00 0 74,0 00 97,000 3 Nebulizer 32,000 12,00 0 15,000 30,00 0 30,00 0 74,0 00 77,000 4 Punctie Pleura 26,000 10,000 15,000 30,000 50,000 66,000 91,000 5 Punctie Peritoneum 26,000 10,00 0 15,000 30,00 0 50,00 0 66,0 00 91,000 6 Punctie Pericard 40,000 17,00 0 27,000 30,00 0 50,00 0 87,0 00 117,00 0 7 Punctie Lumbal 25,000 10,000 20,000 30,000 50,000 65,000 95,000 8 Pasang CVP 32,000 13,00 0 15,000 30,00 0 50,00 0 75,0 00 97,000 j. Tarif Intensive Care Unit (ICU)

N O KELAS ASAL JASA TARIF KET SARANA PELAYANA_N DOKTER/ANAST_ESI

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 III 30,000 12,500 7,500 50,000

2 II 48,000 20,000 12,000 80,000

3 I 72,000 30,000 18,000 120,000

4 VIP 120,000 50,000 30,000 200,000

k. Tarif Diagnostik Elektromedik ICU

N O URAIAN JASA TARIF KET SARA NA PELAYAN AN DOKTER/ANAS TESI (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 Electrocardiografi 5,000 5,000 5,000 15,000 2 Monitoring ICU 60,000 25,000 35,000 120,000 3 Suction 5,000 5,000 10,000 20,000 Baru

4 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000 Baru 5 Resusitasi Kardio 30,000 18,000 16,000 64,000

Pulmonal

6 Pemakaian Infus Pump 10,000 10,000 20,000 40,000 Baru 7

Pemakaian Syringe

Pump 10,000 10,000 20,000 40,000 Baru

8 Pemakaian Ventilator 50,000 25,000 50,000 125,000 Baru

l. Tarif Operasi N O TINDAKAN JASA TARIF _KET SARAN A PELAYAN AN DOKTE R BEDAH DOKTER ANASTE SI (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 Semua tindakan bedah dengan anastesi lokal tanpa risiko (operasi kecil) 72,000 28,800 175,000 70,000 Tarif dihitung berdasarkan jumlah bahan habis pakai, jasa sarana, jasa pelayanan, jasa dokter bedah dan jasa anastesi 2 Semua tindakan bedah degan narkose dan mempunyai risiko tinggi (operasi sedang) 360,000 144,000 300,000 120,000 3 Semua tindakan bedah degan narkose dan mempunyai risiko tinggi (operasi besar) 400,000 160,000 400,000 160,000 4 Semua tindakan bedah degan narkose dan memerlukan teknik operasi khusus (operasi khusus) 600,000 240,000 600,000 240,000

m.

Tarif Tindakan Bedah Kecil di Luar Kamar Operasi

N

O TINDAKAN

JASA SARANA JASA PELAYANAN JASA DOKTER BEDAH

III II I VIP III II I VIP III II

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Komedo Ekstraksi sedikit 6,000 7,500 10,00 0 11,25 0 2,400 5,100 6,800 7,65 0 25,0 00 50,000

2 Komedo Ekstraksi banyak 9,000 12,500 15,00 0 17,50 0 3,600 8,500 10,200 11,9 00 25,0 00 50,000

3 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedikit 6,000 7,500 10,00 0 11,25 0 2,400 5,100 6,800 7,65 0 25,0 00 50,000

4 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedang 9,000 12,500 15,00 0 17,50 0 3,600 8,500 10,200 11,9 00 25,0 00 50,000

5 Enukleasi Moluskum Kontangiosum banyak 12,000 25,000 27,00 0 30,00 0 4,800 17,500 18,700 20,4 00 25,0 00 50,000 6 Apeks Eksisi 35,000 40,000 42,00 0 45,00 0 16,800 23,800 27,200 30,6 00 25,0 00 50,000 7 Extirpasi Epulis 35,000 40,000 42,00 0 45,00 0 16,800 23,800 27,200 30,6 00 25,0 00 50,000 8 Incisi Hordeolum 9,000 12,500 15,00 0 17,50 0 3,600 8,500 10,200 11,9 00 25,0 00 50,000

9 Jahitan Luka di Palpebra 35,000 40,000 42,00 0 45,00 0 14,400 23,800 27,200 30,6 00 25,0 00 50,000 1

0 Eksplorasi Luka Tusuk 6,000 7,500 10,00 0 10,00 0 2,400 5,100 6,800 7,65 0 25,0 00 50,000 1 1 Incisi Abcess 7,500 7,500 10,00 0 11,25 0 2,400 5,100 6,800 7,65 0 25,0 00 37,000 1 2 Vital Amputasi 6,000 7,500 10,00 0 11,25 0 2,400 5,100 6,800 7,60 0 25,0 00 50,000 1 3 Vena Sectio 9,000 12,500 15,00 0 17,50 0 3,600 8,500 10,200 11,9 00 25,0 00 50,000 1

4 Vena Sectio (anastesi anak) 12,000 25,000 27,50 0 30,00 0 4,800 17,500 18,700 20,4 00 25,0 00 50,000 1 5 Nekrotomi 12,000 25,000 27,50 0 30,00 0 4,800 17,500 18,700 20,4 00 25,0 00 50,000 1

6 Repair Truma Amputasi 12,000 25,000 27,50 0 30,00 0 4,800 17,500 18,700 20,4 00 25,0 00 80,000 1 7 Sircumsisi (sunat) 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000 1

8 Extirpasi Corpus Alienum 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000 1

9 Explorasi Luka 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000 2

0 Extraksi Batu di Muara Urtehtra 9,000 12,500 15,000 17,500 3,600 8,500 10,200 11,900 25,000 2

1 Tracheostomi 27,000 35,000 40,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000 2 Exsisi/Extirpasi di badan 35, 36, 40, 45, 14, 23, 27, 30, 25,

2 000 000 000 000 400 800 200 600 000 2 3 Exsisi/Extirpasi : - Nevus pigmentosum 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000 - Fibroma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000 - Xanthelasma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000 - Neurofibroma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000 - Kista Ateroma 26,000 35,000 40,000 45,000 14,400 23,800 27,200 30,600 25,000 2 4 Exisisi/Extirpasi 35,000 40,000 42,000 45,000 16,800 23,800 27,200 30,600 25,000 2 5 Pasang WSD 35,000 40,000 42,000 45,000 10,800 23,800 27,200 30,600 25,000 2 6 Exisisi Biopsi 35,000 40,000 42,000 45,000 16,800 23,800 27,200 30,600 25,000 2

n. Tarif Oksigen NO TINDAKAN

JASA _TARIF

KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Oksigen 200 0 0 200 per liter

o. Tarif Recovery Room (RR) N

O KELAS

JASA

TARIF

KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 III 30,000 20,000 50,000 100,000 Baru 2 II 37500 25000 67500 130,000 Baru 3 I 45000 30000 75000 150,000 Baru 4 VIP 60000 40000 100000 200,000 Baru p. Tarif Apotik

Harga Pembelian Jasa Pelayanan Jasa Apoteker Tarif

X 15% 5% 120%

q. Tarif Ambulance Rujukan N

O Daerah Tujuan PAD

JASA

PELAYANAN TARIF KET

(Rp) (Rp) (Rp) 1 Dlm Kota Max 7 Km 0 20000 20,000 Jasa Pelayanan digunakan : 2 Dlm Kota di atas 7 Km 0 Disesuaikan 3500/Km - Sopir : 20% 3 Watampone 72000 318,000 390,000 - Paramedis Pendamping : 20% 4 Bulukumba 71500 288,500 360,000

- BBM & Cuci Mobil : 55%

5 Makassar 96500 488,500 585,000 - Jasa Medik RS : 5% r. Tarif Ambulance Jenazah

N

O Daerah Tujuan PAD

JASA

PELAYANAN TARIF KET

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Dlm Kota Max 5 _{Km 30,000 70,000 100,000} Jasa Pelayanan 2 Luar Kota Dalam _Kab.Sinjai - Sopir : 30%

- 5-10 Km 45,000 100,000 145,000 - Pendamping : 20% - 11-20 Km 65,000 160,000 225,000

- BBM & Cuci Mobil : 45% - 21-30 Km 80,000 190,000 270,000 - Jasa Medik RS : 5% - 31-40 Km 100,000 235,000 335,000 - 41-50 Km 120,000 270,000 390,000 3 > 50Km dan Luar Kab.Sinjai 2000/Km 5000/Km 7000/Km

s. Tarif Pemulasaran Jenazah N

O JENIS TINDAKAN

JASA

TARIF KET SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Perawatan Jenazah 10,000 5,000 0 15,000 Baru 2 Freezer Jenazah ( /hari) 30,000 20,000 0 50,000 Baru 3 Pengawetan Jenazah 150,000 100,000 50,000 300,000 Baru 4 Memandikan Jenazah 60,000 40,000 0 100,000 Baru

5 Visum 30,000 10,000 10,000 50,000 Baru

t. Tarif Pemeriksaan Kedokteran Kehakiman N O JENIS PELAYANAN JASA TARIF KET SARAN A PELAYANAN DOKTER 1 Otopsi 100,00 0 50,000 150,000 300,000 Baru 2 Pemeriksaan Luar atau Visum et Repertum tiap

kasus

10,000 5,000 10,000 25,000 Baru 3 Visum Pemerkosaan 10,000 10,000 30,000 50,000 Baru

u.

Tarif Surat Keterangan Berbadan Sehat

NO JENIS SURAT TARIF KET

1 Keterangan Berbadan Sehat 5,000

2 Keterangan Kelahiran _5,000

3 Keterangan Kematian 5,000

4 Keterangan Sakit 5,000

5 Calon Pengantin 5,000

6 Visum et Repertum _5,000

7 Keterangan Bebas NAPZA 5,000

8 Keterangan untuk Asuransi 20,000

9 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya 10,000

v. Tarif Pemeriksaan Kesehatan (Medical Check Up) A. Paket I N O URAIAN JASA KET SARAN

A PELAYANAN DOKTER TARIF

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

Pemeriksaan HIV, hanya dilakukan

juka ada permintaan tertulis dari pihak

terkait (Lembaga/Peroran gan) - Kartu Rekam Medik 5,000 5,000 - Surat Keterangan Sehat 5,000 5,000 - Surat Keterangan Bebas Narkoba 5,000 5,000 - Surat Keterangan HIV 5,000 5,000 - Penggandaan 10,000 10,00 0 - Pengesahaan 5,000 5,000 2 Poli Umum 2,500 5,000 7,500 15,000 3 Poli Gigi 2,500 5,000 7,500 15,000 4 Radiologi - Foto Thorax 25,000 10,000 10,000 45,00 0 5 Laboratorium - SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500 - SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500 - HbS Ag 26,000 10,000 2,000 38,000 - Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000 - Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,00 0 - Gula Darah Sewaktu 14,000 4,500 1,500 20,000 - Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000 - Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000 - Tes Narkoba 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000 - Bahan Habis Pakai 20,000 20,000 TOTAL 550,000 B. Paket II N O URAIAN JASA KET

SARANA PELAYA_NAN DOKTER TARIF

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HIV, hanya dilakukan juka ada permintaan tertulis dari pihak terkait (Lembaga/Perorang

an)

- Kartu Rekam Medik 5,000 5,000

- Surat Keterangan Sehat 5,000 5,000 - Surat Keterangan Bebas Narkoba 5,000 5,000 - Surat Keterangan HIV 5,000 5,000 - Penggandaan 10,000 10,000 - Pengesahaan 5,000 5,000 2 Poli Interna 2,500 5,000 7,500 15,000 - Konsul 3,500 1,500 10,000 15,000 - EKG 5,000 5,000 5,000 15,000 3 Poli THT 15,000 10,000 10,000 35,000 4 Poli Gigi 2,500 5,000 7,500 15,000 4 Radiologi 25,000 10,000 10,000 45,000 - Foto Thorax 25,000 10,000 10,000 45,000 5 Laboratorium - SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500 - SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500 - HbS Ag 26,000 10,000 2,000 38,000 - Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000 - Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,000 - Gula Darah Sewaktu 14,000 4,500 1,500 20,000 - Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000 - Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000 - Tes Narkoba 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000

- Bahan Habis Pakai 20,000 20,000

TOTAL 660,000

A.

DAFTAR TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS/PUSTU, PUSKEL DAN SARANA KESEHATAN LAINNYA DI KABUPATEN SINJAI

1.

Tarif Pelayanan Rawat Jalan N

O JENIS PELAYANAN/TINDAKAN

JASA _TARIF

SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Karcis Harian Poliklinik/UGD

(Pagi,Sore dan malam _ - -

-2 Poliklinik Umum

a) Pemeriksaan dr/drg 0 0

b) Konsul ke (Poliklinik lain)

dr/drg 3,000 3,000

c) Konsul ke dokter ahli 15,000 15,000

3 Palayanan Sore/Malam Hari

a) Pemeriksaan dr/drg 10,000 10,000

4 Poliklinik Gigi a) Diagnosis

- Terapi Gigi 1,500 2,000 1,500 5,000

- Pemeriksaan Karang Gigi 4,000 3,000 3,000 10,000 b) Protesa

- Mahkota gigi dari akrilik 25,000 15,000 10,000 50,000 - Protesa sebagian gigi pertama 35,000 20,000 15,000 70,000 - Penambalan satu gigi 9,000 3,000 3,000 15,000 - Protesa penuh' 150,000 100,000 50,000 300,000

- Kntrol Protesa 4,000 2,000 1,500 7,500

c) Konservasi

- Irigasi Saluran Gigi 3,500 2,000 1,500 7,000 - Tumpatan Sederhana 3,500 2,000 1,500 7,000

- Poles Tumpatan 3,000 1,500 1,000 5,500

- Tumpatan Amalgam/Silikat 5,000 3,000 2,000 10,000 - Pengisian Saluran Akar 4,000 2,500 1,500 8,000 - Tumpatan Gigi dengan

Komposit 8,000 4,000 3,000 15,000

- Cabut Gigi Sulung 3,500 1,500 3,500 8,500

- Cabut Gigi Permanen 3,000 2,000 5,000 10,000 - Cabut GIigi dengan komplikasi 7,000 4,500 4,000 15,500

- Odentektomi 40,000 15,000 10,000 65,000

- Alveolektomi per kwadran 7,000 6,000 27,000 40,000

- Incisi Abces 7,000 4,000 4,000 15,000

- Operasi Kista 30,000 15,000 10,000 55,000

- Scalling 17,500 12,500 10,000 40,000

- Fiksasi Sederhana 60,000 36,000 54,000 150,000 - Fiksasi Kompleks 100,000 60,000 90,000 250,000 - Pemasangan Wire 1 Sisi 40,000 24,000 36,000 100,000 - Pemasangan Wire 2 Sisi 80,000 48,000 72,000 200,000

- Kuretage 18,000 11,000 16,000 45,000

- Perawatan Endo (penggantian

obat) 8,000 5,000 8,000 21,000

5 Poliklinik KIA

• PEMERIKSAAN IBU

- Pemeriksaan Kehamilan (ANC) 3,500 1,500 5,000 - Imunisasi TT ibu hamil 2,500 2,500 5,000 10,000

- Suntikan KB 10,000 5,000 5,000 20,000 ‘- Pil KB 7,000 1,500 8,500 - Pengambilan PAPSMEAR 4,000 2,500 35,000 41,500 - USG 42,500 7,500 50,000 100,000 • PEMERIKSAAN BAYI ‘- Timbangan Bayi 1,000 1,000 2000

‘- Tindik Daun Telinga 5,000 2,500 7,500

w.

Tarif Pelayanan Rawat Inap per hari

1 III 10,000 5,000 5,000 10,000 20,000 25,000 Untuk pelayanan rawat inap, medical record dibayar satu kali selama perawatan sebesar Rp.

5000,-x. Tarif Laboratorium

NO PEMERIKSAAN

JASA

TARIF SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

HEMATOLOGI

1 Darah Rutin 45,500 18,500 6,000 70,000

2 Hemoglobin (Sahli) 2,500 1,500 500 4,500

3 Hemoglobin (Spectro) 17,000 2,500 500 20,000 4 Laju Endap Darah (LED) 2,500 1,500 500 4,500

5 Waktu Perdarahan 2,500 1,500 500 4,500

6 Waktu Pembekuan 2,500 1,500 500 4,500

7 Hapusan Darah Tepi 7,000 6,000 2,000 15,000

8 Golongan Darah 2,500 1,500 500 4,500 URINALISA 9 Urine Lengkap 6,000 4,500 1,500 12,000 10 Albumine Urine 6,000 4,500 1,500 12,000 11 Reduksi Urine 2,000 1,500 500 4,000 12 Bilirubin 2,000 1,500 500 4,000 13 Urobilinogen 2,000 1,500 500 4,000 14 Sedimen Urine 2,500 2,000 500 5,000 15 Protein urine 6,000 4,500 1,500 12,000 16 Tes Kehamilan 10,000 2,000 500 12,500 IMMUNOSEROLOGIS 17 Widal Test 24,000 10,000 2,000 36,000 18 Plano Test 10,000 7,500 2,500 20,000 19 Hbs Ag 26,000 10,000 2,000 38,000 PARASITOLOGI 20 Malaria 6,000 4,000 1,000 11,000 21 Feses Rutin 6,000 4,000 1,000 11,000 22 Pem. BTA 6,000 4,000 1,000 11,000 KIMIA DARAH 23 Glukosa Darah 14,000 4,500 1,500 20,000 24 Asam Urat 11,500 4,500 1,500 17,500 25 Bilirubin Total 11,500 4,500 1,500 17,500 26 Bilirubin Direk/Indirek 11,500 4,500 1,500 17,500 27 SGOT 11,500 4,500 1,500 17,500

28 SGPT 11,500 4,500 1,500 17,500 29 Ureum 14,000 4,500 1,500 20,000 30 Creatinin 16,500 6,500 2,000 25,000 31 Cholestrol Total 11,500 4,500 1,500 17,500 32 Trigliserida 26,000 7,500 1,500 35,000 33 HDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000 34 LDL-Cholestrol 34,000 10,000 6,000 50,000 35 Gammma GT 37,000 12,000 8,000 57,000 36 GDP 22,000 9,000 6,000 37,000 37 GD2PP 22,000 9,000 6,000 37,000 38 CK-MB 85,000 45,000 20,000 150,000 39 CK.Nac 75,000 40,000 15,000 130,000 40 PT/APTT 65,000 40,000 15,000 120,000 41 HbA1c 110,000 55,000 20,000 185,000 42 Elektrolit 115,000 40,000 15,000 170,000 43 HCV 65,000 40,000 20,000 125,000 44 Biakan Kuman 150,000 40,000 10,000 200,000 45 Protein Total 22,000 9,000 6,000 37,000 46 Albumin 22,000 9,000 6,000 37,000

47 Tes Drug Abuse

- 3 Panel 65,000 40,000 15,000 120,000

- 5 Panel 110,000 65,000 25,000 200,000

48 HIV 65,000 40,000 20,000 125,000

y. Tarif Tindakan Medik Non Operatif di UGD / OK dan Poliklinik/Ruang Perawatan

N O TINDAKAN JASA TARIF SARAN A PELAYANAN DOKTE R (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 a. Rawat Luka Tanpa Hecting 2,500 500 0 3,000

b. Rawat Luka Tanpa Hecting dgn

ATS 3,250 750 0 4,000

c. Rawat Luka dgn Hecting tanpa

ATS 4,000 1,000 0 5,000

d. Rawat Luka dgn Hecting dgn ATS 3,500 1,000 0 4,500

e. Perawatan Non Bedah 1,500 500 0 2,000

f. Perawatan Luka Bakar

- Kurang dari 10% 4,000 1,000 0 5,000 - 10% sampai 20% 8,000 2,000 0 10,000 - 20% samapai 30% 12,000 3,000 0 15,000 - Lebih dari 30% 15,000 5,000 0 20,000 2 Pasang Infus 6,000 3,500 3,500 13,000 3 Pasang Transfusi 10,000 10,000 20,000 4 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 22,000

6 Pasang Maag Slang 4,000 3,500 2,000 9,500 7 Clisma/Lavement 3,000 1,750 1,000 5,750 8 Hecting 1-5 8,000 7,000 5,000 20,000 9 Hecting 5-10 11,000 9,000 6,500 26,500 10 Hecting 10-20 17,000 13,000 8,000 38,000 11 Hecting >20 28,000 17,000 10,000 55,000 12 Aff Hecting 3,000 3,000 0 6,000 13 Secunder Hecting 8,000 5,000 9,500 22,500 14 Ganti Verband 3,000 1,000 0 4,000

15 Ganti Verband laparatomi 5,000 5,000 0 10,000 16 Resusitasi Kardio Pulmonal 30,000 18,000 16,000 64,000 17 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000 18 Suntika Kenacort pada Lesi 32,000 20,000 19,250 71,250 19 Extraksi C.A (Hidung,Telinga) 10,000 6,000 10,000 26,000

20 Tampon Hidung 12,000 7,000 4,000 23,000

21 Extirpasi Polip 35,000 20,000 30,000 85,000

22 Tampon Bellaque 12,000 7,000 50,000 69,000

23 Toilet Telinga 10,000 6,000 15,000 31,000

24 Corpus Alenum Kornea 30,000 18,000 30,000 78,000 25 Skin Traksi (Anak) 17,000 10,000 30,000 57,000 26 Pasang Skletal Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000 27 Skin Traksi (Dewasa) 17,000 10,000 30,000 57,000 28 Pasang Gips Tanpa Narkosa

- Fore Arm Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- U Slab 55,000 25,000 30,000 110,000

- Aspirasi Sendi 17,000 10,000 30,000 57,000 - Long Arm Plester 17,000 20,000 30,000 67,000 - Long Leg Plester 17,000 10,000 30,000 57,000 - Body Jacket Gips 17,000 10,000 30,000 57,000

- Spica Gips 17,000 10,000 30,000 57,000 - Hip Gips 10,000 10,000 30,000 50,000 - Cabut Srew 10,000 6,000 30,000 46,000 - Cabut K Wire 10,000 6,000 30,000 46,000 - Cabut Wire 10,000 6,000 30,000 46,000 - Buka Gips 10,000 6,000 30,000 46,000

29 Pasang Body Cast 32,000 20,000 30,000 82,000

30 Blass Punctie 26,000 15,000 30,000 71,000 31 Eksisi Biopsi 20,000 12,000 20,000 52,000 32 Biopsi Jarum 6,000 4,000 20,000 30,000 33 Biopsi Permukaan 35,000 20,000 20,000 75,000 34 Biopsi Jaringan 5,000 3,000 20,000 28,000 35 Cuci Lambung 21,000 12,000 20,000 53,000 36 Intubasi 32,000 15,000 50,000 97,000 37 Nebulizer 32,000 15,000 30,000 77,000 38 Rectal/Vagina Toucher 4,000 3,500 24,500 32,000 39 Perawatan Tali Pusat 2,500 2,500 10,000 15,000

41 Kamar Tindakan 5,000 5,000 5,000 15,000

42 Kamar Observasi 5,000 5,000 5,000 15,000

43 Kamar Triase 10,000 20,000 0 30,000

44 Personal Higiene Pasien 10,000 20,000 0 30,000

45 Kauterisasi 20,000 15,000 20,000 55,000 46 Rawat Luka DM 5,000 2,000 3,000 10,000 47 Skin Tes 3,000 3,200 4,800 11,000 48 Suction 5,000 5,000 10,000 20,000 49 Bebat Tekan 5,000 5,000 5,000 15,000 50 EKG 5,000 5,000 5,000 15,000 51 Aff Infus 3,000 5,000 0 8,000 52 Aff Kateter 3,000 5,000 0 8,000 53 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 0 9,000 54 Pasang Spalk - Bayi 10,000 4,000 6,000 20,000 - Anak 15,000 8,000 15,000 38,000 - Dewasa 20,000 10,000 20,000 50,000

55 Pasang Neck Kollar 5,000 5,000 5,000 15,000

56 Irigasi Mata 5,000 5,000 5,000 15,000

z. Tarif Tindakan Medik Operatif Ringan di UGD/OK/Poliklinik/Ruang Perawatan aa.

N

O TINDAKAN

JASA

SARANA PELAYANANJASA DOKTER JASA TARIF

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Komedo Ekstraksi sedikit 6,000 2,400

25,0

00 33,400 2 Komedo Ekstraksi banyak 9,000 3,600

25,0

00 37,600 3 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedikit 6,000 2,400

25,0

00 33,400 4 Enukleasi Moluskum Kontangiosum sedang 9,000 3,600

25,0

00 37,600 5 Enukleasi Moluskum Kontangiosum banyak 12,000 4,800

25,0 00 41,800 6 Apeks Eksisi 35,000 16,800 25,0 00 76,800 7 Extirpasi Epulis 35,000 16,800 25,0 00 76,800 8 Incisi Hordeolum 9,000 3,600 25,0 00 37,600 9 Jahitan Luka di Palpebra 35,000 14,400

25,0

00 74,400 10 Eksplorasi Luka Tusuk 6,000 2,400

25,0 00 33,400 11 Incisi Abcess 7,500 2,400 25,0 00 34,900 12 Vital Amputasi 6,000 2,400 25,0 00 33,400 13 Vena Sectio 9,000 3,600 25,0 00 37,600 14 Vena Sectio (anastesi anak) 12,000 4,800

25,0

00 41,800 15 Nekrotomi 12,000 4,800

25,0

16 Repair Truma Amputasi 12,000 4,800 25,0 00 41,800 17 Sircumsisi 27,000 10,800 25,0 00 62,800 18 Extirpasi Corpus Alienum 27,000 10,800

25,0

00 62,800 19 Explorasi Luka 27,000 10,800

25,0

00 62,800 20 Extraksi Batu di Muara Urtehtra 9,000 3,600

25,0 00 37,600 21 Tracheostomi 27,000 10,800 25,0 00 62,800 22 Exsisi/Extirpasi di badan 35,000 14,400 25,0 00 74,400 23 Exsisi/Extirpasi : - Nevus pigmentosum 26,000 14,400 25,0 00 65,400 - Fibroma 26,000 14,400 25,0 00 65,400 - Xanthelasma 26,000 14,400 25,0 00 65,400 - Neurofibroma 26,000 14,400 25,0 00 65,400 - Kista Ateroma 26,000 14,400 25,0 00 65,400 24 Exisisi/Extirpasi 35,000 16,800 25,0 00 76,800 25 Pasang WSD 35,000 10,800 25,0 00 70,800 26 Exisisi Biopsi 35,000 16,800 25,0 00 76,800 27 Extraksi Kuku/Rozer Plasty Ringan 36,000 14,400

25,0

00 75,400

b. Tarif Tindakan di Perawatan KIA dan Perawatan Umum

NO TINDAKAN

JASA _TARIF

SARANA PELAYANAN DOKTER

(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 Pengambilan Pap smear 4,000 1,500 35,000 40,500

2 Biopsi Cervix 5,000 2,000 70,000 77,000

3 Punctie Hidrocephalus 26,000 10,000 50,000 86,000 4 Punctie Kuldosintesis 26,000 10,000 50,000 86,000 5 Punctie Cavum Douglas 26,000 10,000 50,000 86,000

6 Insersi IUD 20,000 8,000 50,000 78,000

7 Ekstraksi IUD 20,000 8,000 50,000 78,000

8 Insersi Implant 20,000 8,000 65,000 93,000 9 Ekstraksi Implant 20,000 8,000 70,000 98,000 10 Ektraksi Polip Cervix 35,000 15,000 100,000 150,000 11 Reposisi inversio akut 50,000 20,000 150,000 220,000 12 Pasang Laminaria Stift 20,000 8,000 50,000 78,000 13 Rectal/Vaginal Toucher 4,000 2,500 24,500 31,000 14 Induksi Partus Berhasil 50,000 20,000 50,000 120,000 15

Induksi Partus Tidak

Berhasil 16,000 8,000 50,000 74,000

17 Partus Patologi 50,000 20,000 200,000 270,000 18 Partus Letak Bokong/Sungsang 50,000 20,000 200,000 270,000 19 Versi Ekstraksi 50,000 20,000 200,000 270,000 20 Vacum Ekstraksi 75,000 35,000 250,000 360,000 21 Forceps Ekstraksi 75,000 35,000 250,000 360,000 22 Manual Placenta 18,000 8,000 100,000 126,000 23 Embriotomi 7,500 35,000 250,000 292,500

24 Jahitan Luka Vagina 25,000 10,000 50,000 85,000

25 Rawat Luka Perineum 4,250 2,500 0 6,750

26 Tampon Vagina 16,000 8,000 50,000 74,000

27 Perawatan Payudara 3,500 2,500 0 6,000

28 Perawatan Tali Pusat 2,500 1,500 0 4,000

29 Inkubator 8,000 3,000 5,000 16,000 30 Aff Infus 3,000 5,000 0 8,000 31 Aff Kateter 3,000 5,000 0 8,000 32 Aff Hecting 3,000 3,000 0 6,000 33 Pasang Infus 6,000 3,500 3,500 13,000 34 Pasang Kateter 10,000 6,000 6,000 22,000 35 Pasang Transfusi 10,000 10,000 0 20,000 36 Pasang Suppositoria 4,000 5,000 0 9,000

37 Pasang Maag Slang 4,000 3,500 2,000 9,500 38 Personal Higiene Ibu 7,500 10,000 0 17,500

39 Memandikan Bayi 5,000 5,000 0 10,000

40 GV (merawat luka operasi) 3,000 500 0 3,500

41 Klisma 3,000 1,500 1,250 5,750

42 Resusitasi Kardio Pulmonal 30,000 18,000 16,000 64,000 43 Resusitasi Jalan Napas 30,000 18,000 16,000 64,000

44 Curetage 72,000 28,000 200,000 300,000

45 Sitostatika (di luar obat) 10,000 10,000 50,000 70,000 c. Tarif Oksigen NO TINDAKAN JASA TARIF KET SARAN A PELAYANAN DOKTER (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 Penggunaan Oksigen I 40.000 10.000 0 50.000

2 Oksigen berikutnya 200 0 0 200 Perliter

d. Tarif Ambulance Rujukan N

O Daerah Tujuan PAD

JASA

PELAYANAN TARIF KET

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Dlm Kota Max 7 Km 0 20000 20,000 Jasa Pelayanan digunakan : 2 Dlm wil Sinjai di 0 Disesuaikan 3500/Km - Sopir : 20%

atas 7 Km

3 Watampone 72000 318,000 390,000

- Paramedis Pendamping : 20% 4 Bulukumba 71500 288,500 360,000 - BBM & Cuci Mobil : 55% 5 Makassar 96500 488,500 585,000 - Jasa Medik PKM : 5%

e. Tarif Ambulance Jenazah N

O Daerah Tujuan PAD

JASA

PELAYANAN TARIF KET

(Rp) (Rp) (Rp)

1 Dlm Kota Max 5 _{Km 30,000 70,000 100,000} Jasa Pelayanan 2 Luar Kota Dalam _Kab.Sinjai - Sopir : 30%

- 5-10 Km 45,000 100,000 145,000 - Pendamping : 20% - 11-20 Km 65,000 160,000 225,000

- BBM & Cuci Mobil : 45% - 21-30 Km 80,000 190,000 270,000 - Jasa Medik PKM : 5% - 31-40 Km 100,000 235,000 335,000 - 41-50 Km 120,000 270,000 390,000 3 > 50Km dan Luar Kab.Sinjai 2000/Km 5000/Km 7000/Km

f.

Tarif Surat Keterangan berbadan sehat

NO JENIS SURAT TARIF KET

1 Keterangan Berbadan Sehat 5,000

2 Keterangan Kelahiran _5,000

3 Keterangan Kematian 5,000

4 Keterangan Sakit 5,000

5 Calon Pengantin 5,000

6 Visum et Repertum _5,000

7 Keterangan Bebas NAPZA 5,000

8 Keterangan untuk Asuransi 20,000

9 Pemeriksaan Kesehatan Lainnya 10,000

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 9

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah daerah tempat pelayanan kesehatan

diberikan di wilayah Kabupaten Sinjai.

BAB VIII

Pasal 10

Saat Retribusi terutang adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan.

BAB IX

SURAT PENDAFTARAN

Pasal 11

(1)

Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD.

(2)

SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas, benar

dan lengkap serta harus ditandatangani oleh Wajib Retribusi atau kuasanya.

(3)

Bentuk isi, serta tatacara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB X

PENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 12

(1)

Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1)

ditetapkan Retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan.

(2)

Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan data baru dan atau data

yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah

Retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3)

Bentuk isi, serta tatacara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XI

TATACARA PEMUNGUTAN

Pasal 13

(1)

Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan.

(2)

Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan.

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 14

Dalam hal Wajib Retribusi tertentu tidak membayar tepat pada waktunya atau

kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua

persen) setiap bulan dari Retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar dan

ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIII

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 15

(1)

Pembayaran Retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2)

Retribusi yang terutang harus dilunasi paling lambat 15 hari sejak

diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan STRD.

(3)

Tatacara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran Retribusi diatus

dengan Peraturan Bupati.

BAB XIV

TATACARA PENAGIHAN

Pasal 16

(1)

Retribusi yang terutang berdasarkan SKRD, STRD, Surat Keputusan

Pembetulan, Surat keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah Retribusi

yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib

retibusi pada waktunya dapat ditagih dengan STRD

(2) STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh pejabat yang

ditunjuk oleh Bupati.

BAB XV

KEBERATAN

Pasal 17

(1)

Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada bupati atau atau

pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan dan

SKRDLB.

(2)

Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai

dengan alasan-alasan yang jelas.

(3)

Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan Retribusi,

wajib Retribusi harus membuktikan ketidak benaran ketetapan Retribusi

tersebut.

(4)

Kebenaran harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 bulan sejak

tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, dan SKRDLB diterbitkan,

kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat menunjukkan bawah jangka

waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan di luar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) dan (3) dianggap sebagai surat keberatan, sehingga tidak

dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar Retribusi dan

pelaksanaan penagihan Retribusi.

Pasal 18

(1)

Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 bulan sejak tanggal surat keberatan

diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan.

(2) Keputusan kepala daerah atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya

atau sebagian, menolak atau menambah besar Retribusi yang terutang.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan

kepala daerah tidak memberikan suatu keputusan keberatan yang diajukan

tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XVI

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 19

(1)

Atas kelebihan pembayaran Retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada kepala daerah.

(2)

Kepala daerah dalam jangka waktu paling lama 6 bulan sejak diterimanya

permohonan kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) harus memberikan keputusan.

(3)

Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui

dan kepala daerah tidak memberikan suatu keputusan, permohonan

pengembalian pembayaran Retribusi dianggap dikabulkan dan Surat Ketetapan

Retribusi Lebih Bayar (SKRDLB) harus diterbitkan dalam jangka waktu paling

lama 1 bulan.

(4)

Apabila wajib Retribusi mempunyai utang Retribusi lainnya kelebihan

pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung

diperhitungkan untuk dilunasi terlebih dahulu hutang Retribusi tersebut.

(5)

Pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilakukan dalam janggka waktu paling lama 2 bulan sejak

diterbitkannya Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar (SKRDLB).

(6)

Apabila pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi dilakukan setelah

jangka waktu 2 bulan, kepala daerah memberikan imbalan bunga sebesar 2%

(dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan Retribusi.

Pasal 20

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi diajukan secara

tertulis kepada kepala daerah dengan sekurang-kurangnya menyebutkan :

a.

nama dan alamat Wajib Retribusi;

b.

masa Retribusi;

c.

besarnya kelebihan pembayaran; dan

d.

alasan yang singkat dan jelas.

(2)

Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi disampaikan

secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh pejabat daerah atau bukti pengiriman pos tercatat

merupakan bukti saat permohonan di terima oleh kepala daerah.

Pasal 21

(1) Pengembalian kelebihan Retribusi dilakukan dengan menerbitkan surat

perintah membayar kelebihan Retribusi.

(2)

Apabila kelebihan pembayaran Retribusi diperhitungkan dengan utang

sebagaimana di maksud dalam Pasal 1 ayat (2) pembayaran dilakukan dengan

cara memindahbukukan dan pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti

pembayaran.

BAB XVII