KAMUS INDIKATOR

(1)

KAMUS INDIKATOR MUTU

RSI “IBNU SINA” PADANG

YARSI SUMBAR

TAHUN 2015`

RUMAH SAKIT ISLAM “IBNU SINA” PADANG

YARSI SUMATERA BARAT

JL. GAJAH MADA – GUNUNG PANGILUN PADANG

TELP. 0751 – 444712 – 54318 FAX. 44311

(2)

1. PELAPORAN.

JUDUL Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

DIMENSI MUTU Efektivitas, efeksiensi

TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit dalam menunjukan terhadap akuntabilitas kinerja pelayanan

DEFENISI OPERASIONAL

Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan keberhasilan/ kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), Indikator-indikator kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-indikator kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah

Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA 1 Tahun

PRIODE ANALISIS 3 Tahun

NUMERATOR Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1 tahun

DENOMINATOR Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disususn dalam 1 tahun

SUMBER DATA _{Bagian SDM}

STANDAR 100 %

PENANGGUNG JAWAB

PENGUMPUL DATA Direktur

2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS

JUDUL 10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP

DIMENSI MUTU Morbiditas pasien IRNA

TUJUAN Mengetahui jumlah angka morbiditas dari pelayanan kesehatan di rawat ianap

Evaluasi diagnosa rekam medis tentang diagnosa pasien yang terdapat dalam pelayanan rawat inap

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap Hari

PRIODE ANALISIS Bulanan dan Tahunan

NUMERATOR 10 besar penyakit yang ada dalam pelayanan rawat inap

DENOMINATOR

-SUMBER DATA Diagnosa RM kunjungan pasien rawat inap STANDAR Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap bulan

(3)

PENANGGUNG JAWAB

PENGUMPUL DATA Kepala Unit Rekam Medis

3. MANAJEMEN SUMBER DAYA

JUDUL ANGKA PEMANFAATAN TREADMILL

DIMENSI MUTU Efektifitas dan efisiensi.

TUJUAN Tergambarnya penggunaan alat treadmill

Jumlah pemeriksaan treadmill dalam satu bulan. FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan.

PRIODE ANALISIS 3 bulan.

NUMERATOR Jumlah pemeriksaan treadmill dalam periode waktu tertentu.

DENOMINATOR Jumlah target pemeriksaan tridmill 20 dalam periode waktu yang sama

SUMBER DATA Register treadmill unit Poly Klinik

STANDAR 100%

PENANGGUNG JAWAB PENGUMPUL DATA

Kepala Unit Poly Klinik

4. MANAJEMEN KEUANGAN

JUDUL ANGKA COST RECOVERY

DIMENSI MUTU Efisiensi , Efektifitas

TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan RS DEFENISI

OPERASIONAL

Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu tertentu. Pendapatan fungsional adalah jumlah pendapatan dikurangi dengan jumlah pembelanjaan. Pembelanjaan operasional adalah biaya yang dikeluarkan untuk operasional.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PRIODE ANALISIS 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam 1 bulan

SUMBER DATA Bagian Keuangan

STANDAR ≥ 40 %

(4)

5. KEPUASAN STAF

JUDUL ANGKA KEPUASAN KARYAWAN

DIMENSI MUTU Kesejahteraan Karyawan

TUJUAN Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di RSI :Ibnu Sina” Padang

Kepuasan Karyawan Meliputi dimens - dimensi : 1. Kepuasan terhadap tingkat pembelajaran Organisasi 2. Loyalitas Karyawan

3. Kepuasan dalam aktualisasi diri 4. Kepuasan dalam teamwork

5. Kepuasan terhadap kepemimpinan atasan 6. Kepuasan terhadap kesejahteraan

7. Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah personel 8. Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur administrasi FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Tiap 6 bulan PPRIODE ANALISIS Tiap 6 bulan

NUMERATOR Jumlah item yang puas

DENOMINATOR Jumlah total item

SUMBER DATA Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM

STANDAR > 60% puas

Kepala Bagian SDM

6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

JUDUL ANGKA KEPUASAN PASIEN

DIMENSI MUTU Kepuasan Pelanggan

TUJUAN Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap

Kepuasan pelanggan dalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PPRIODE ANALISIS 3 bulan

NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas pada waktu mengisi survey

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey kepuasan pelanggan

SUMBER DATA Survey kepuasan pelanggan

STANDAR ≥ 80 %

(5)

7. PENGADAAN RUTIN OBAT DAN ALAT KESEHATAN

JUDUL ANGKA KETERSEDIAAN O B AT DAN

ALKES EMERGENSI DI SEMUA UNIT PERAWATAN

DIMENSI MUTU Keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

menyediakan obat/alkes emergency sesuai kebutuhan di semua unit perawatan

Obat/alkes emergency adalah obat/alkes yang harus disediakan oleh semua unit perawatan karena unt keperluan live saving.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap bulan PPRIODE ANALISIS Tiga bulan sekali

NUMERATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang tersedia di semua unit perawatan.

DENOMINATOR Jumlah jenis obat/alkes emergency yang seharusnya tersedia di semua unit perawatan sesuai SPO yang berlaku

SUMBER DATA Unit Farmasi

STANDAR 100%

Kepala Unit Farmasi

8. MANAJEMEN RESIKO 1

JUDUL ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM

SUNTIK

DIMENSI MUTU Keselamatan

TUJUAN Menggambarkan kepatuhan petugas terhadap prosedur dan ketersediaan fasilitas yang aman.

Terpaparnya cairan tubuh (orang lain / pasien) pada tubuh pekerja kesehatan, yang terjadi selama melakukan pekerjaannya, melalui jarum suntik atau instrumen tajam termasuk (lancet, scaple dll).(Wikipedia, nedlee stick injury 2011).

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap bulan PPRIODE ANALISIS Setiap bulan

NUMERATOR Kejadian tertusuk jarum

DENOMINATOR

SUMBER DATA Laporan karyawan dan form laporan insiden tertusuk benda tajam

STANDAR 0 %

(6)

9. MANAJEMEN RESIKO 2

JUDUL PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DI RUANG

IGD.

DIMENSI MUTU Efisiensi dan efektifitas serta keselamatan pasien

TUJUAN Alat dapat dipergunakan sesuai fungsinya

Alat dikalibrasi dan cek sesuai jadwal sehingga dapat berfungsi baik bila digunakan

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Tiap bulan

PPRIODE ANALISIS Tiga bulan

NUMERATOR Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi dan cek sesuai jadwal dan berfungsi baik

DENOMINATOR Jumlah alat yang seharusnya dikalibrasi dan cek berkala serta berfungsi baik

SUMBER DATA Kartu pemeliharaan alat medis

STANDAR 100%

UPRS

1. Assesmen Pasien

JUDUL Angka kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan

DIMENSI MUTU Kesenambungan pelayanan dan Keselamatan

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik

Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identifikasi pasien,anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan

NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang diisi lengkap

DENOMINATOR Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan

SUMBER DATA Survey

STANDAR 100%

Kepala Rekam Medik

(7)

2. LABORATORIUM

JUDUL ANGKA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TUJUAN Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium. DEFENISI

OPERASIONAL

Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan

NUMERATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam 1 bulan di kurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut

SUMBER DATA Laporan harian laboratorium, rawat inap dan rawat jalan

STANDAR 100%

Kepala Unit Laboratorium

3. RADIOLOGI

JUDUL ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN

PELAYANAN RONTGEN DIMENSI MUTU Efektifitas dan,efisiensi

TUJUAN Tergambarnya Efektifitas dan,efisiensi pelayanan rontgen DEFENISI

OPERASIONAL

Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan

NUMERATOR Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan

SUMBER DATA Register Radiologi

STANDAR ≤ 2%

Unit Radiologi

4. PROSEDUR BEDAH

JUDUL ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT

PRE OPERASI

TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan pelayanan bedah untuk mengurangi salah pasien, salah sisi operasi, salah prosedur.

(8)

Time Out merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai. Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat. FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap kali dilakukan tindakan operasi. PPRIODE ANALISIS 1 bulan sekali.

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan time out pada prosedur pembedahan dalam 1 bulan.

DENOMINATOR Jumlah pasien dengan tindakan pembedahan dalam 1 bulan. SUMBER DATA Instalasi kamar operasi.

STANDAR 100 %.

Kepala Unit Kamar Operasi.

5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK

JUDUL ANGKA OPERASI BERSIH TANPA

ANTIBIOTIKA

TUJUAN Tergambarnya kemampuan RS dalam memberikan

pelayanan bedah pre operatif, intra operatif dan pasca operatif

Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian profilaksis (antibiotika). Operasi bersih adalah operasi tanpa

membuka saluran cerna dan tanpa implant atau dinyatakan dokter sebagai operasi bersih.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap kali dilakukan tindakan operasi bersih PPRIODE ANALISIS 1 bulan sekali

NUMERATOR Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa antibiotika DENOMINATOR Jumlah operasi bersih tanpa membuka saluran cerna dan

tanpa implant

SUMBER DATA Instalasi kamar operasi

STANDAR 100 %

Kepala Unit Kamar Operasi

6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

JUDUL ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN

PRE ANESTESI

DIMENSI MUTU Medikolegal

TUJUAN Mengetahui ketidaklengkapan dokumen medis khususnya anestesi

Dokumen medis pre anestesi lengkap adalah dokumen medis yang terisi lengkap semua item yang disediakan

(9)

PENGUMPULAN DATA

PPRIODE ANALISIS Tiga bulan

NUMERATOR Jumlah dokumen medis pre anestesi yang tidak lengkap DENOMINATOR Jumlah pasien yang mendapat anestesi

SUMBER DATA Rekapitulasi dokumen medis

STANDAR 0%

Kepala Unit Kamar Operasi

7. MEDICATION ERROR

JUDUL ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT

DIMENSI MUTU Ketepatan Medikasi

TUJUAN Memberi gambaran ketepatan medikasi pasien melalui peresepan obat yang benar

Peresepan obat adalah adalah permintaan tertulis kepada Apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi penderita dari dokter dan atau dokter gigi yang diberi izin berdasarkan peraturan perundang-undangan. Peresepan yang benar adalah memenuhi kriteria penulisan resep sebagai berikut :

1. Identitas penulis resep / nama dokter

2. Tempat dan tanggal penulisan resep ( pada pojok kanan atas resep) 3. Identitas pasien : nama

pasien, nomor medical record, umur, alamat, berat badan jika diperlukan, khususnya untuk pasien anak-anak. 4. Tanda R/ pada bagian kiri

setiap penulisan item resep atau item obat. 5. Tuliskan nama obat (generik atau paten bila

diperlukan), satuan dosis/kekuatan, rute atau bentuk sediaan, jumlah obat, signa obat dengan jelas. 6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai dengan

indikasi penggunaan atau kapan diperlukannya, misalnya : pernah sakit kepala atau pernah mual.

7. Bila ada permintaan obat yang tulisannya mirip dengan obat lain (lihat daftar obat NORUM), beri tanda garis bawah atau huruf kapital.

8. Tanda tangan / paraf dokter penulis resep dibagian akhir penulisan resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku.

9. Tanda seru atau paraf dokter untuk resep obat yang mengandung obat

(10)

dengan jumlah dosis yang melebihi dosis maksimum. FREKUENSI PENGUMPULAN DATA Setiap bulan PPRIODE ANALISIS Tiga bulan sekali

NUMERATOR Jumlah kumulatif peresepan obat yang tepat (lembar resep)

DENOMINATOR Jumlah kumulatif lembar resep yang dibuat (lembar resep)

SUMBER DATA Laporan Telaah Resep Farmasi

STANDAR 100% benar

Kepala Unit Farmasi

8. DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL TIDAK ADANYA KEJADIAN REAKSI

TRANSFUSI

DIMENSI MUTU Keselamatan.

TUJUAN Menggambarkan ketelitian persiapan darah dan pelaksanaan transfusi darah.

Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari :

1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai 24 jam setelah transfusi : a. Ringan : pruritus, urtika, rash.

b. Sedang – Berat : gelisah, kemerahan di kulit , demam, urtika, takikardia, sampai kaku otot.

c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfuse dengan tanda-tanda syok dan distress pernafasan (tidak ada demam).

d. Reaksi hemolitik intravascular : timbul beberapa menit awal transfusi dengan tanda-tanda hipotensi, penurunan kesadaran perdarahan tidak terkontrol.

e. TRALI (Tran sfu sion-associated acu t e lun g in ju ry ), terjadi 1–4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran torak foto kesuraman yang difus.

2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5–10 hari pasca tranfusi :

a. Reaksi hemolitik lambat : demam, anemia, ikterik,hemoglobinuri.

b. Purpura : perdarahan dan trombositopenia berat (<100.000/uL)

Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan oleh DPJP. FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

1 bulan

(11)

DENOMINATOR

SUMBER DATA Laporan bulanan laboratorium dan Rekam Medis, Rawat Inap

STANDAR 100%

Kepala Unit Laboratorium /Ranap

9. REKAM MEDIS

JUDUL ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN DAN

PENCATATAN MEDIS (KLPCM)

DIMENSI MUTU Mutu Pelayanan Rawat Inap

TUJUAN Mengetahui tingkat pencapaian SPM berdasarkan angka Kelengkapan Pengisian Catatan Medis

Bahwa suatu catatan medis di katakan lengkap adalah suatu catatan yang setiap bagiannya tidak di ketemukan suatu kekosongan di dalam pengisiannya.

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap Hari PPRIODE ANALISIS Satu bulan sekali

NUMERATOR Jumlah angka dari DRM pasien yang lengkap dari pasien yang KRS

DENOMINATOR Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS

SUMBER DATA Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

STANDAR 100%

Kepala Unit Rekam medis

10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1

JUDUL ANGKA KEJADIAN PLEBITIS

DIMENSI MUTU Mutu dan Keselamatan pasien

TUJUAN Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien yang terpasang infus

Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di RS, dan timbul setelah 3x24 jam di rawat di RS. Infeksi ini ditandai dengan rasa panas, keras, merah dengan atau tanpa nanah (pus) pada daerah bekas tusukan jarum infuse

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap bulan PPRIODE ANALISIS Setiap bulan

NUMERATOR Kejadian Plebitis dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pemasangan infus dalam 1 bulan SUMBER DATA Rekam medis pasien, lembar surveilens

STANDAR 5%

IPCLN, IPCN

(12)

JUDUL ANGKA KETERSEDIAAN APD DI TIAP UNIT DIMENSI MUTU Mutu pelayanan keamanan pasien, petugas dan pengunjung TUJUAN Tersedianya APD di setiap unit rumah sakit

Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan , pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun

FREKUENSI

PENGUMPULAN DATA

Setiap hari PPRIODE ANALISIS Setiap bulan

NUMERATOR Jumlah unit yang menyediakan APD

DENOMINATOR Jumlah unit di rumah sakit

SUMBER DATA Survey

STANDAR 75%

IPCLN, IPCN

1. Pasien AMI mendapatkan aspirin ≤ 24 jam setelah sampai di rumah sakit

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-1 : Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute myocardial infarction (AMI)

JUDUL INDIKATOR

Pemberian aspirin ≤ 24 jam untuk pasien acute myocardial infarction

TIPE

INDIKATOR

Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome

TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan dengan penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat

DEFINISI OPERASIONAL

AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas iskemia miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi persisten dan diikuti pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. AMI terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI). Gejala khas adalah Nyeri dada substernal, seperti terhimpit, disertai penjalaran, lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai keringat dingin, mual atau muntah.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISAS I

Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan Miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute (NSTEMI). Laporan dalam kesehatan dunia (WHO), September 2009, Ami merupakan penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004 di perkirakan 17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini merupakan 29 % dari penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat stroke sebesar 26,9 % dan apabila keduanya digabung sabagai penyakit kardiovaskular, maka tetap sebagai

(13)

penyebab kematian utama di indonesia sebesar 36,2 %

FORMULA Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang telah mendapat Aspirin ≤ 24 jam dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat rekam medis pasien AMIsetelah pasien keluar rumah sakit.

KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2

KRITERIA EKSKLUSI

-PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator ruang gawat darurat. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.

ANALISA & PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan gawat darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi gawat darurat, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

AREA Ruangan gawat darurat

PIC Kepala Instalasi gawat darurat

2. Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study

Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

TIPE

INDIKATOR

Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap

pencegahan insiden dekubitus DEFINISI

OPERASIONAL

Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap. ALASAN/

IMPLIKASI/ RASIONALISAS I

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen sampai dengan 29, 5

(14)

persen dalam berbagai studi klinis.

FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%

NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama

TARGET ≤2.7%

SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi

1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, 2. pasien berusia ≥ 18 tahun

3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS KRITERIA

EKSKLUSI

1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit 3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian

4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)

5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi) PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan

Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Bagian Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

AREA Instalasi Rawat Inap

PIC Kepala Bagian Keperawatan

4. Penggunaan

systemic corticosteroids

pada pasien anak rawat inap penderita asma

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2 : Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids durign hospitalization

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita asma

TIPE

INDIKATOR

Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan

merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering

(15)

untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan

systemic corticosteroids.

ALASAN/ IMPLIKASI/ RASIONALISASI

Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.

FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan

systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100% NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan

systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan

TARGET ≥90%

SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada periode survey sesuai dengan kriteria inklusi

Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:

1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD 2. Berusia 2 sampai 17 tahun

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic Corticosteroids.

PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepsls instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator Ruangan Perawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Instalasi Rawat Inap

PIC Kepala instalasi rawat inap

(16)

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I–PC05: Exclusive breast milk feeding during the newborn’s entire hospitalization

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit

TIPE

INDIKATOR

Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.

Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada bayi baru lahir.

FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%

NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit sejak dilahirkan

DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI Eksklusif. KRITERIA

INKLUSI

1. Bayi sehat yang lahir hidup

2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI KRITERIA

EKSKLUSI

1. Bayi yang dirawat di NICU

2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09

3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09

4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif.

PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh koordinator ruangan Unit Peristi.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi PIC Kepala instalasi rawat inap

(17)

4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur

Site Marking

sebelum tindakan operasi

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi

TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien

tindakan operasi. DEFINISI

OPERASIONAL

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.

Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang).

SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

· Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;

· Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

· Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implant -implant yang dibutuhkan.

FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap : Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah tindakan) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap

(18)

DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah tindakan).

TARGET 100%

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan KRITERIA

INKLUSI

Seluruh tindakan operasi KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan kamar operasi ANALISA &

PELAPORAN

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Instalasi Kamar Operasi

PIC Ketua Tim KP-RS

5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan

metode enam langkah dan lima momen

STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan JUDUL

INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya

dari infeksi nosokomial DEFINISI

OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic 3. Setelh kontak dengan pasien

4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien

(19)

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi. FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan

kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100% =___%

NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)

DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)

TARGET ≥80%

SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.

-KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA Semua Area Klinis

(20)

6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh JUDUL

INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.

Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien.

Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan.

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000‰=___‰ NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama

TARGET 0%

SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap KRITERIA

EKSKLUSI

-PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

(21)

PIC Ketua Tim KP-RS

Padang, 1 September 2015

Mengetahui,

Direktur RSI “Ibnu Sina” Padang Ketua Komite PMKP,

(22)