TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tumor Ovarium 2.1. Tumor Ovarium
Bagian paling luar ovarium dilapisi oleh epitel permukaan yang terdiri dari Bagian paling luar ovarium dilapisi oleh epitel permukaan yang terdiri dari sa
satutu lapis sel tunggal. Lapisan ovarium selanjutnya disebut stroma, merupakanlapis sel tunggal. Lapisan ovarium selanjutnya disebut stroma, merupakan
substansi internal yang mengisi sebagian besar ovarium. Di bagian perifer stroma
substansi internal yang mengisi sebagian besar ovarium. Di bagian perifer stroma
terdapat sel germinal yang juga dikenal sebagai oosit. Sel germinal dikelilingi
terdapat sel germinal yang juga dikenal sebagai oosit. Sel germinal dikelilingi
oleh sel granulosa yang kemudian membentuk folikel. Stroma yang mengelilingi
oleh sel granulosa yang kemudian membentuk folikel. Stroma yang mengelilingi
folikel berdiferensiasi menjadi sel plum memanjang yang dikenal sebagai sel teka.
folikel berdiferensiasi menjadi sel plum memanjang yang dikenal sebagai sel teka.
Ketika distimulasi, sel teka akan mengakumulasi lemak sebanyak-banyaknya ke
Ketika distimulasi, sel teka akan mengakumulasi lemak sebanyak-banyaknya ke
dalam sitoplasma melalui proses yang disebut luteinisasi. Selain itu, ovarium juga
dalam sitoplasma melalui proses yang disebut luteinisasi. Selain itu, ovarium juga
memiliki sel hilus, yaitu sel yang khusus memproduksi berbagai hormon. (,!"
memiliki sel hilus, yaitu sel yang khusus memproduksi berbagai hormon. (,!"
Ber
Berdasdasarkarkan an strstruktuktur ur anaanatomtomi i dardari i manmana a tumtumor or berberasalasal, , tumtumor or ovaovariumrium dibagi menjadi # kategori utama, yaitu$ (!,#"
dibagi menjadi # kategori utama, yaitu$ (!,#" a.
a. %u%umomor epiter epitelialial perml permukaukaanan &pitel permukaa
&pitel permukaan n ovariovarium um se'ara histologise'ara histologis s mirip dengan mesotheliummirip dengan mesothelium, , yaituyaitu
epitel yang melapisi bagian dalam rongga pelvis dan rongga abdomen. al ini
epitel yang melapisi bagian dalam rongga pelvis dan rongga abdomen. al ini
mengakibatkan tumor epitel permukaan ovarium mirip dengan tumor epitel
mengakibatkan tumor epitel permukaan ovarium mirip dengan tumor epitel
yang mun'ul di tempat lain di dalam rongga pelvis dan rongga abdomen. al
yang mun'ul di tempat lain di dalam rongga pelvis dan rongga abdomen. al
ini terjadi karena kedua jenis sel tersebut berasal dari tempat yang sama yaitu
ini terjadi karena kedua jenis sel tersebut berasal dari tempat yang sama yaitu
epitel 'oleomik primitif.
epitel 'oleomik primitif.
b.
b. %umor se) 'ord-stromal%umor se) 'ord-stromal
%u
%umomor r se)se)-'o-'ord rd strostroma ma termtermasuasuk k tumtumor or mesmesenkenkim im dan dan berberasal asal dardari i orgorganan
mesone
mesonefrikus. Beberapfrikus. Beberapa a dari tumor dari tumor ini dinamakan fibroma dan ini dinamakan fibroma dan the'omthe'oma a yangyang
berbentuk
berbentuk fibrous. fibrous. Beberapa Beberapa tumor tumor yang yang mun'ul mun'ul berasal berasal dari dari derivat derivat selsel
granulosa atau testi'ular se) 'ord 'ounterparts yaitu sel-sel Leydig dan Sertoli.
granulosa atau testi'ular se) 'ord 'ounterparts yaitu sel-sel Leydig dan Sertoli.
'.
'. %u%umomor sr sel el gergerminminalal
%umor sel germinal adalah tumor ovarium yang dibentuk oleh sel-sel yang
%umor sel germinal adalah tumor ovarium yang dibentuk oleh sel-sel yang
diyakini berasal dari sel germinal primordial. Lebih dari setengah neoplasma
diyakini berasal dari sel germinal primordial. Lebih dari setengah neoplasma
ov
ovariarium um yayang ng beberkrkembembanang g papada da ananakak-an-anak ak dadan n remremaja aja adadalalah ah tutumomor r selsel
germin
sel tumor germinal relatif jarang terjadi, dan sebagian besar adalah jinak, dengan sebagian besar menjadi mature cystic teratoma (kista dermoid". (!"
+ambar . Kategori %umor varium (#"
2.2 Teratoma Ovarium
%eratoma ovarium merupakan neoplasma sel germinal yang paling sering ditemukan dan jenis yang paling banyak pada tumor ovarium. %eratoma terdiri dari beberapa ma'am tipe histologi sel tumor, dimana terdapat jaringan matur maupun imatur. %eratoma yang paling sering ditemukan pada ovarium yaitu$ mature cystic teratoma (kista dermoid", teratoma imatur , dan teratoma monodermal. ("
aringan ektodermal terbanyak men'akup kulit, turunan kulit, epitel gepeng/pipih, jaringan otak, glia, retina, neuroektoderm, pleksus koroid, dan atau ganglia. aringan glia bervariasi selularitasnya, dan dapat lebih seluler daripada otak normal tanpa indikasi imatur. &lemen neuroektodermal seperti neuroblas dan neuroepitelium bisa sangat banyak dan mudah dikenal sebagai jaringan imatur. %ubulus-tubulus dan rosette neuroepitelium mudah dikenal dan menunjukkan komponen imatur dalam suatu teratoma. (0"
aringan mesodermal men'akup jaringan otot, tulang dan atau tulang ra*an, lemak, dan stroma embrional. Stroma imatur dan tulang ra*an imatur adalah tanda penting pada teratoma imatur. Stroma embrional imatur terdiri atas sel-sel ke'il, fusi-formis, padat dengan sel-sel yang aktif ber-mitosis dengan inti hiperkromatik dan sedi-kit sitoplasma. %ulang ra*an imatur dikelilingi oleh stroma embrional dan kondroblas yang besar. aringan endodermal men'akup hati, epitel bronkus dan saluran 'erna, kelenjar tiroid, dan atau kelenjar-kelenjar liur.
Sebagian besar teratoma mengandung jaringan yang terdiri atas berbagai ma'am lapisan germinal tersebut diatas, dan akibat-nya mempunyai gambaran morfologi
yang berbeda-beda.(0"
1enurut 2, teratoma dikalsifikasikan menjadi # kelompok, yaitu$ (0"
a. %eratoma 3matur
Saat ini, istilah teratoma matur lebih disukai daripada teratoma ganas ovarium. %umor ini tersusun oleh 'ampuran jaringan embrional dan matur yang berasal dari ketiga lapisan germinal. Setiap jaringan dapat ditemukan, namun paling sering adalah komponen neuroepitelial serta jaringan mesodermal. 3nsiden tumor ini hanya kira-kira !4 dari teratoma ovarium, dan sekitar 5-!54 dari kanker ovarium. Sering terjadi pada usia 5-!5 tahun. 6sia rata-rata !5 tahun. Kadang ditemukan juga pada *anita usia lanjut.
b. %eratoma 1atur
Kelompok penyakit ini menunjukkan diferensiasi akhir sel pun'a multipotensial dari garis sel germinal menjadi jaringan matur pada orang de*asa, kadang-kadang dengan suatu karakter organoid. ampir semua tumor dalam kelompok ini ber- bentuk kistik (kista dermoid atau mature cystic teratoma" dan hanya sebagian
mempunyai gambaran makroskopik padat (benign solid teratoma, mature solid teratoma". 1eskipun ovarium merupakan lokasi paling sering dari tumor ini, namun sudah dilaporkan juga pada uterus, tuba 7alopi, cul de sac, dan omentum. '. %eratoma 1onodermal
%eratoma monodermal disusun oleh satu tipe jaringan. 8ontoh dari teratoma monodermal adalah struma ovarii dan 'ar'inoid tumor ovarium. Struma ovarii disusun oleh jaringan tiroid matur yang berupa a'ini berisi koloid tiroid. 8ar'inoid tumor pada ovarium sangat jarang ditemukan, biasanya berbentuk
insular, trabekular atau mu'inous. 8ar'inoid tumor sering timbul pada *anita post menopause.
2.3 Kista Dermoid ( Mature Cystic Teratoma) 2.3.1 Definisi
Kista dermoid adalah suatu tumor kistik yang tersusun oleh derivat sel germinal (paling tidak dua lapis dari tiga lapis sel germinal yaitu ektoderm, mesoderm, dan endoderm" yang berdiferensiasi dengan baik. Kista dermoid sering disebut juga mature cysctic teratoma. al ini karena ditemukannya lapisan ektoderm yang dominan, meskipun jika diperhatikan dengan seksama sebenarnya tersusun juga oleh dua lapisan sel germinal yang lain. (9"
:ada kista dermoid ketiga lapis sel germinal yang berdiferensiasi dengan baik sehingga dapat ditemukan adanya komponen jaringan yang matang. Disini dapat ditemukan adanya kulit yang matang lengkap dengan folikel rambut dan kelenjar keringat, rambut, darah lemak, tulang, kuku, gigi, tulang ra*an dan tulang. ;danya struktur organ yang nyata seperti gigi dan fragmen tulang ditemukan pada sekitar #54 kasus. Se'ara makroskopis tampak sebagai massa bulat berisi 'airan berminyak dengan struktur berbentuk seperti dot yang dilingkupi oleh rambut di dalamnya, dapat ditemukan keratin, rambut, gigi dan sebagian mandibula.
Kista dermoid biasanya bersifat jinak dan berkembang dengan lambat, dengan pertumbuhan rata-rata ,< mm setiap tahunnya. Kemungkinan dapat berkembang menjadi ganas dan dimulai dari dermoid plug yang akan menginfiltrasi dinding kista sehingga menjadi tidak inta't. Kista dermoid dapat menempel pada organ sekitar tapi masih tetap bersifat jinak.
2.2. !idemio"o#i
%eratoma matur merupakan salah satu dari tumor ovarium yang sering ditemukan, kira-kira 0-0#,04 dari seluruh neoplasma ovarium. %eratoma matur dapat terjadi pada semua usia sejak lahir hingga usia lanjut. 3nsiden tinggi terjadi pada usia muda, dengan pun'ak insiden pada usia antara !5-!= tahun, dimana
=54 didiagnosis pada usia reproduktif. anya sekitar 5-!<4ditemukan pada *anita pas'a menopause. (0"
Kista dermoid ovarium dapat terjadi pada semua usia, dengan prevalensi tertinggi pada usia reproduksi (9 > 00 tahun". 3nsiden paling tinggi terjadi di sekitar usia #5 tahun. Kista dermoid ovarium merupakan jenis neoplasma pada ovarium yang paling sering ditemukan, frekuensi kejadiannya sekitar 04- 04, dapat terjadi bilateral pada 54 - 04 kasus. Kista dermoid ovarium dapat berubah menjadi ganas dengan frekuensi antara 5,!04 - 5,<54. Ke'enderungan
menjadi ganas biasa terjadi pada pasien dengan usia diatas 5 tahun.
2.3. Patofisio"o#i
Kista dermoid berasal dari lapisan germ cell yang berdiferensiasi dengan baik.;*al kelainannya terjadi setelah fase pertama meiotic germ cell . :roses
terjadinya sendiri sampai sekarang belum dipahami se'ara pasti.
2.$. %am&aran K"inis
Kista dermoid dapat memberi gejala dan tanda-tanda sebagai tumor ovarium jinak *alaupun lebih dari 954asimptomatik. Karena kista dermoid tumbuh dengan lambat, biasanya tak ditemukan gambaran klinis yang jelas dan khas.Bila tumor sudah sangat besar,biasanya dapat beberapa gambaran klinis.+ambaran klinis yang sering timbul dapat berupa $ nyeri abdomen yang bersifat ringan dan menetap,teraba adanya massa,nyeri punggung,perdarahan
uterus yang abnormal,sering ken'ing dan perubahan kebiasaan dalam defekasi.!,#
Dia#nosa Anamnesis
Pemeri'saan fisi'
Pemeri'saan !enunan#
:emeriksaan radiologi untuk kista dermoid ovarium dapat menggunakan modalitas plain foto,6S+,8%-S'an dan 1?3.:ada plain foto bisa tampak kalsifikasi dan komponen gigi dalam 'avum pelvis.
:emeriksaan dengan 6S+ agak sulit karena kista dermoid ovarium memiliki tampilan yang berma'am-ma'am.;da tiga gambaran yang sering ditemukan pada pemeriksaan 6S+.:ertama,adanya lesi kistik dengan gambaran e'hogenik
tuberkel tebal(?okitansky nodul"yang terproyeksi ke dalam lumen kista.Kedua,gambaran difus atau sebagian massa e'hogenik dengan area e'hio' shado* karena adanya material seba'eaus dan rambut pada kista.Ketiga,adanya beberapa garis e'hogeni' tipis yang disebabkan oleh rambut pada kista.Kadang didapatkan gambaran fluid-fluid lvel,yang disebabkan karena sebum yang mengambang pada 'airan yang en'er.Ditemukannya e'hogenik yang difus disebabkan oleh rambut yang ber'ampur dengan 'airan kista. :ada suatu studi prospektif yang mengggunakan kriteria ini,ditemukan sensitifitas 0<4 dan spesifitas ==4 untuk diagnosa matur kistik teratoma. Banyaknya lubang lubang yang tersembunyi (pitfall" dapat ditampilkan dalam 6S+ untuk mendiagnosis matur kistik teratoma.bekuan darah tanpa perdarahan kista tampak e'hogeni'.
B.8% S'an
Diagnosa matur kistik teratoma pada 8% s'an dan 1?3 dapat lebih jelas dikarenakan modalitas ini lebih sensitif terhadap jaringan lemak. :emeriksaan dengan 8%-S'an mempunyai sensitifitas yang tinggi meski tidak rutin disarankan karena efek radiasi. :ada 8%-S'an dapat ditemukan adanya area lemak (6 sangat rendah"fat-fluid level,kalsifikasi (kadang-kadang gigi",rokitansky protuberan'e dan lembaran rambut.+ambaran tersebut ditemukan pada =<4 kasus
kista dermoid ovarium.ika ukuran lebih dari 5 'm dan tampak gambaran kembang kol('auliflo*er"dengan tepi yang ireguler maka harus di'urigai adanya transformasi menjadi ganas.
:ada 1?3,komponen seba'eaus dari kista dermoid ovarium mempunyai intensitas signal yang yang tinggi pada %-2,hampir sama dengan lemak retro peritoneal.Sedangkan pada %!-2 intensitasnya bervariasi,biasanya mendekati
intensitas lemak. ,0,9,@
.Dia#nosa *andin#
Dari gambaran radiologis yang didapat pada kista dermoid,ada beberapa diagnosa banding,diantaranya$ kista hemorrhagi' ovarium dan lipoleiomyoma uterus.Kedua
kelainan tersebut mempunyai gambaran 6S+,8%-S'an dan 1?3 hampir mirip dengan kista dermoid ovarium.
<,=
Kista hemorrhagi' ovarium biasanya terjadi karena perdarahan didalam 'orpus luteum atau kista fungsional yang lain.Kista ini berkembang sebagai hasil dari proses ovulasi.Dimana karena pengaruh hormonal sel stroma disekitar folikel
graaf menjadi lebih banyak pembuluh darah.Setelah oo'yte di lepaskan,folikel graaf akan berubah menjadi 'orpus luteum dengan vaskularisasi yang banyak dan lapisan granulosa yang rapuh sehingga mudah ruptur dan terbentuk kista hemorrhagi' ovarium.:ada 6S+ ditemukan gambaran massa komplek dengan internal e'ho,dinding kista biasanya ireguler karena ada bekuan darah yang melekat.:emeriksaan 8%-S'an didapatkan dinding kista yang tebal dengan kontras enhan'e.Sedangkan pada 1?3,gambaran yang ditemukan tergantung dari usia perdarahan,dimana pada sentral didapatkan fase kronik dan fase sub akut pada perifer.
!,<,=
Lipoleiomyoma uterus merupakan hasil dari degenerasi sel otot halus pada leiomyoma.Dimana sel tersebut mengalami metamofosa lemak.%ermasuk tumor jinak
uterus yang sangat jarang ditemukan.:ada 6S+ biasanya tampak lesi hipere'hoi' dengan
lingkaran hypoe'hoi' sebagian.Lingkaran ini terjadi karena lapisan myometrium yang
dikelilingi oleh komponen lemak.:ada 8%-S'an tampak sebagai massa lemak berbatas
tegas dengan area densitas soft tissue yang mun'ul dari uterus.Sedangkan pada 1?3
didapatkan % yang hiper intens dan %! juga hiper intens,karena komponen lemak yang
dominan pada lesi. !,=,!5
+anita den#an adan,a suatu massa -arus di"a'u'an eva"uasi "a&oratorium terutama meni"ai tumor mar'er a12/ untu' mendete'si 'emun#'inan ma"i#nan0, dan !ada anita muda se&ai'n,a di0e' a"!-a feto!rotein dan D4 untu' mendete'si 'an'er se" #erm. Se'itar //5
+anita
PREOPERATIVE INVESTIGATION
Women with large complex or solid masses should hae la!ora tor" ealuation
o# the tumour mar$er %A&'() to detect possi!le epithelial malignanc"* and in the case
o# "oung women* tumour mar$ers
p&h%G* alpha&#etoprotein* and +,-* to detect germ cell cancers.
'/ Approximatel" )01 o# dermoids hae pelic cal ci2cation
on 3&ra" examination. '4 The presence o# an echogeni
%.Penata"a'sanaan dan Pro#nosis
Kista dermoid ovarium tumbuh dengan lambat(-! mm setiap tahun",sehingga penatalaksanaannya tanpa operasi.:ada tumor yang kurang dari @ 'm biasanya dilakukan follow up berkala untuk mengetahui pertunbuhan tumor,meskipun reseksi lebih disarankan.6ntuk tumor yang besar dilakukan opersi pengangkatan dengan 'ara simple 'yste'tomi.
<,=,5
Kista dermoid ovarium bersifat jinak sehingga prognosis setelah dilakukan pengangkatan ad bonam.1eskipun demikian kadang dapat juga terjadi
tranformasi kearah keganasan,yang biasanya terjadi pada pasien dengan usia diatas 5 tahun. ika hal ini terjadi maka prognosis menjadi buruk.
Oarian teratomas re5uiring surgical management were tradi tionall" managed !" laparotom"6 howeer* the current litera ture
() & 7(
suggests laparoscop" as an alternatie approach in experienced hands.
The woman must understand and appreci ate that
i# a laparoscopic c"stectom" is underta$en and possi!le metastases are o!sered
8as in %ase III9* a la parotom" ma" occur
under that anaesthetic* or ma" !e re5uired in the #uture6 and similarl"* i# the de2nitie patholog" reeals an unexpected malig nanc"* a
prompt second staging operation will be re5uired.
The potential !ene2ts o# the laparoscopic a pproach include
less !lood loss*(4.(: reduction in postoperatie pain*(4&(; shorter hospital
sta"*(4*(:.70*7( and lower total cost to the health&care proider.(4
The concerns with this approach are the potential o#
a prolonged operating time and ris$ o<aparoscopic c"stectom" in a woman with an oarian malignanc"* causing dela" in
de2nitie management. (4
*(:.7(
Operatie spillage o# c"st contents ma" cause chemical peri tonitis 8incidence 0.(19
and its inherent long&term complica
tion o# adhesions. () This complication could perhaps !e reduced with copious saline irrigation
70
6 howeer* there are no ade5uatel" controlled
human studies to demonstrate that this irrigation
is protectie against adhesion #ormation. The report ed incidence
o# spillage during open surger" aries widel" #rom 01(/ to '001(;
o# procedures. Regression anal"sis o# poten tial #actors responsi!le #or
=%T spillage includes c"st si>e* laparoscop"
as opposed to laparotom"* and the presence o# adhesions.
77
Onl" surgical inexperience* de2ned as #ewer than
7)laparoscopies a "ear* was a statisticall" signi2cant predictie #actor #or intraoperatie c"st rupture.
77
4.Kom!"i'asi <,=,5
=
;da beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kista dermoid ovarium.Komplkasi tersebut dapat berupa $ perdarahan intra tumor,torsio,infeksi pada tumor,robekan dinding kista dan keganasan.5
:ada perdarahan intra tumor didapatkan gejala akut abdomen dan memerlukan penanganan yang 'epat.%orsio terjadi dimana tumor yang besar mengalami puntiran.3nfeksi pada tumor sering disebabkan oleh kuman 'oliform.?obekan dinding kista dapat menyebabkan isi kista tumpah ke ruang abdomen sehingga menimbulkan peritonitis.Kista dermoid dapat bertransformasi menjadi sarkoma atau 'ar'inoma.
