BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Asma merupakan salah satu dari beberapa penyakit yang sering menjadi Asma merupakan salah satu dari beberapa penyakit yang sering menjadi penyulit dalam kehamilan. Beberapa penelitian terakhir menyebutkan bahwa asma penyulit dalam kehamilan. Beberapa penelitian terakhir menyebutkan bahwa asma bronkiale
bronkiale menjadi menjadi penyulit penyulit pada pada sekitar sekitar 4% 4% kehamilan. kehamilan. Prevalensi Prevalensi yangyang se
sebbenenararnynya a bibisa sa lelebbih ih titinnggggi i kkararenena a sesekikitatar r 1010% % ppopopululasasi i mmememililikikii hiperreaktivitas saluran nafas nonspesifik yang merupakan stigma asma. Lebih hiperreaktivitas saluran nafas nonspesifik yang merupakan stigma asma. Lebih la
lanjnjutut, , dadalalam m dedekakade de 8080-a-an, n, prprevevalalenensisi, , momorbrbididititasas, , dadan n momortrtalalitaitas s asmasmaa meningkat sampai 60%.
meningkat sampai 60%.
Asma yang tidak terkontrol dapat menyebabkan komplikasi ibu dan janin Asma yang tidak terkontrol dapat menyebabkan komplikasi ibu dan janin yang serius. Asma yang tidak terkontrol meningkatkan risiko kematian perinatal, yang serius. Asma yang tidak terkontrol meningkatkan risiko kematian perinatal, prematuritas, dan atau
prematuritas, dan atau bayi berat badan bayi berat badan lahir rendah serta lahir rendah serta preeklamsi. Asma dapatpreeklamsi. Asma dapat terjadi pertama kali atau tereksaserbasi selama kehamilan, dan kehamilan dapat terjadi pertama kali atau tereksaserbasi selama kehamilan, dan kehamilan dapat memberikan efek samping untuk perjalanan penyakit asma sendiri pada sekitar memberikan efek samping untuk perjalanan penyakit asma sendiri pada sekitar sepertiga wanita hamil dengan penyulit asma.
sepertiga wanita hamil dengan penyulit asma.
Di lain pihak, sebagian besar wanita hamil dengan asma dapat mengontrol Di lain pihak, sebagian besar wanita hamil dengan asma dapat mengontrol asmanya dengan baik dan memiliki bayi yang sehat. Kontrol asma yang baik asmanya dengan baik dan memiliki bayi yang sehat. Kontrol asma yang baik memberi kesempatan bagi seorang wanita dengan asma untuk mempertahankan memberi kesempatan bagi seorang wanita dengan asma untuk mempertahankan keham
kehamilan normal dengan sedikit atau ilan normal dengan sedikit atau tanpa adanya risiko untuk wanita tanpa adanya risiko untuk wanita tersebutersebutt atau janinnya.
atau janinnya.
Pasien-pasien dengan asma yang hamil memerlukan penanganan terhadap Pasien-pasien dengan asma yang hamil memerlukan penanganan terhadap asmanya. Oleh sebab itu, wanita hamil dan wanita yang ingin hamil seharusnya asmanya. Oleh sebab itu, wanita hamil dan wanita yang ingin hamil seharusnya mendapatkan penanganan farmakologik dan non-farmakologik untuk menangani mendapatkan penanganan farmakologik dan non-farmakologik untuk menangani asmanya dan menyejahterakan wanita-wanita tersebut dan bayinya.
asmanya dan menyejahterakan wanita-wanita tersebut dan bayinya. Pen
Penderderita ita selaselama ma kehkehamiamilan lan perperlu lu menmendapdapat at penpengawgawasaaasaan n yanyang g baibaik.k. Penatalaksanaan dari asma pada kehamilan yaitu menghindari faktor pencetus Penatalaksanaan dari asma pada kehamilan yaitu menghindari faktor pencetus sep
seperti zat-zerti zat-zat at alealergargan, infeksn, infeksi i salusaluran napasran napas, , udaudara ra dindingin gin dan factodan factor r psipsikiskis.. Untuk pengob
Untuk pengobatan atan yang diberikan secara yang diberikan secara maintmaintenance tetap enance tetap diberidiberikan sampaikan sampai kelahiran
BAB II BAB II ASMA BRONKIALE ASMA BRONKIALE 2.1. Definisi 2.1. Definisi
Meskipun sindrom klinis khas asma yaitu batuk-batuk episodik,
Meskipun sindrom klinis khas asma yaitu batuk-batuk episodik, wheezing wheezing ,, dan dispneu dengan obstruksi jalan nafas reversibel tidak sulit dikenali, asma dan dispneu dengan obstruksi jalan nafas reversibel tidak sulit dikenali, asma dapat timbul dengan gejala-gejala tidak khas seperti batuk kadang-kadang, rasa dapat timbul dengan gejala-gejala tidak khas seperti batuk kadang-kadang, rasa tertekan pada dada, atau dispneu yang dipicu oleh aktivitas. Banyak definisi asma tertekan pada dada, atau dispneu yang dipicu oleh aktivitas. Banyak definisi asma yan
yang g ditditerierima ma secasecara ra lualuas, s, salasalah h satsatunyunya a menmenuruurut t AmeAmericarican n ThThoraoracic cic SoSociecietyty (1987)
(1987)66. . DefiDefinisnisi i asmasma a munmungkigkin n tumtumpanpang g tintindih dih dendengan gan penpenyakyakit it lain lain sepsepertertii bronkitis asmatis dan bronkitis infeksi. Definisi asma yang sudah disetujui sebagai bronkitis asmatis dan bronkitis infeksi. Definisi asma yang sudah disetujui sebagai
definisi kerja adalah sebagai berikut: definisi kerja adalah sebagai berikut:
“Asma adalah
“Asma adalah penyapenyakit kit paru dengan karakteristparu dengan karakteristik ik berikuberikut: t: (1) (1) obstruobstruksiksi jalan
jalan nafas nafas reversibel reversibel partial partial atau atau komplit komplit baik baik secara secara spontan spontan atauatau setelah pengobatan; (2) inflamasi jalan nafas; (3) respon jalan nafas yang setelah pengobatan; (2) inflamasi jalan nafas; (3) respon jalan nafas yang meningkat terhadap berbagai stimulan.”
meningkat terhadap berbagai stimulan.”
2
2..22. . PPrreevvaalleennssii
Sec
Secara ara umuumum m asmasma a mermerupaupakan kan penpenyakyakit it yanyang g seiseing ng ditditemuemukankan, , yaiyaitutu sekitar 4-5% dari seluruh
sekitar 4-5% dari seluruh populasi di Amerika. populasi di Amerika. Gambaran yang hamGambaran yang hampir pir sama jugasama juga didapatkan di beberapa negara lainnya
didapatkan di beberapa negara lainnya (5)(5)..
Pada penelitian yang terbaru dari 366 kehamilan yang diikuti terhadap 330 Pada penelitian yang terbaru dari 366 kehamilan yang diikuti terhadap 330 wanita penderita asma dimana 35% asamnya bertambah buruk, 28% sembuh dan wanita penderita asma dimana 35% asamnya bertambah buruk, 28% sembuh dan 33% tidak berubah, sedangkan 4% nya tidak jelas perubahannya. Analisis dari 33% tidak berubah, sedangkan 4% nya tidak jelas perubahannya. Analisis dari penelitian-penelitian ini memberikan kesimpulan
penelitian-penelitian ini memberikan kesimpulan(6)(6):: 1.
1. SecSecara umum asmara umum asma a berberkurkurang frekang frekuenuensi dan keparsi dan keparahaahannynnya a menmenjeljelang 4ang 4 minggu terakhir kehamilan dibandingkan periode lain dari kehamilan. minggu terakhir kehamilan dibandingkan periode lain dari kehamilan. 2.
2. KeKetitika ka asmasma a memeniningngkakat t selselamama a kekehahamimilanlan, , didimamana na pepeniningngkakatatan n teterjarjadidi secara gradual sesuai dengan bertambahnya usia kehamilan.
BAB II BAB II ASMA BRONKIALE ASMA BRONKIALE 2.1. Definisi 2.1. Definisi
Meskipun sindrom klinis khas asma yaitu batuk-batuk episodik,
Meskipun sindrom klinis khas asma yaitu batuk-batuk episodik, wheezing wheezing ,, dan dispneu dengan obstruksi jalan nafas reversibel tidak sulit dikenali, asma dan dispneu dengan obstruksi jalan nafas reversibel tidak sulit dikenali, asma dapat timbul dengan gejala-gejala tidak khas seperti batuk kadang-kadang, rasa dapat timbul dengan gejala-gejala tidak khas seperti batuk kadang-kadang, rasa tertekan pada dada, atau dispneu yang dipicu oleh aktivitas. Banyak definisi asma tertekan pada dada, atau dispneu yang dipicu oleh aktivitas. Banyak definisi asma yan
yang g ditditerierima ma secasecara ra lualuas, s, salasalah h satsatunyunya a menmenuruurut t AmeAmericarican n ThThoraoracic cic SoSociecietyty (1987)
(1987)66. . DefiDefinisnisi i asmasma a munmungkigkin n tumtumpanpang g tintindih dih dendengan gan penpenyakyakit it lain lain sepsepertertii bronkitis asmatis dan bronkitis infeksi. Definisi asma yang sudah disetujui sebagai bronkitis asmatis dan bronkitis infeksi. Definisi asma yang sudah disetujui sebagai
definisi kerja adalah sebagai berikut: definisi kerja adalah sebagai berikut:
“Asma adalah
“Asma adalah penyapenyakit kit paru dengan karakteristparu dengan karakteristik ik berikuberikut: t: (1) (1) obstruobstruksiksi jalan
jalan nafas nafas reversibel reversibel partial partial atau atau komplit komplit baik baik secara secara spontan spontan atauatau setelah pengobatan; (2) inflamasi jalan nafas; (3) respon jalan nafas yang setelah pengobatan; (2) inflamasi jalan nafas; (3) respon jalan nafas yang meningkat terhadap berbagai stimulan.”
meningkat terhadap berbagai stimulan.”
2
2..22. . PPrreevvaalleennssii
Sec
Secara ara umuumum m asmasma a mermerupaupakan kan penpenyakyakit it yanyang g seiseing ng ditditemuemukankan, , yaiyaitutu sekitar 4-5% dari seluruh
sekitar 4-5% dari seluruh populasi di Amerika. populasi di Amerika. Gambaran yang hamGambaran yang hampir pir sama jugasama juga didapatkan di beberapa negara lainnya
didapatkan di beberapa negara lainnya (5)(5)..
Pada penelitian yang terbaru dari 366 kehamilan yang diikuti terhadap 330 Pada penelitian yang terbaru dari 366 kehamilan yang diikuti terhadap 330 wanita penderita asma dimana 35% asamnya bertambah buruk, 28% sembuh dan wanita penderita asma dimana 35% asamnya bertambah buruk, 28% sembuh dan 33% tidak berubah, sedangkan 4% nya tidak jelas perubahannya. Analisis dari 33% tidak berubah, sedangkan 4% nya tidak jelas perubahannya. Analisis dari penelitian-penelitian ini memberikan kesimpulan
penelitian-penelitian ini memberikan kesimpulan(6)(6):: 1.
1. SecSecara umum asmara umum asma a berberkurkurang frekang frekuenuensi dan keparsi dan keparahaahannynnya a menmenjeljelang 4ang 4 minggu terakhir kehamilan dibandingkan periode lain dari kehamilan. minggu terakhir kehamilan dibandingkan periode lain dari kehamilan. 2.
2. KeKetitika ka asmasma a memeniningngkakat t selselamama a kekehahamimilanlan, , didimamana na pepeniningngkakatatan n teterjarjadidi secara gradual sesuai dengan bertambahnya usia kehamilan.
3.
3. KetikKetika asma bea asma bertambrtambah buruah buruk, gk, gejala beejala bertambartambah pada h pada umur kumur kehamilehamilan 29-an 29-36 minggu.
36 minggu. 4.
4. KejadKejadian asmian asma selama selama kehaa kehamilan milan yang yang bertuberturut-turut-turut cenrut cenderunderung samag sama 5.
5. PersaliPersalinan nan tidak tidak berhuberhubungbungan dan dengan engan perbuperburukan rukan asma.asma.
Pada penelitian lain dari 47 pasien yang sedang hamil, dimana 43% tidak Pada penelitian lain dari 47 pasien yang sedang hamil, dimana 43% tidak berubah
berubah dan dan 14% 14% mengalami mengalami perbaikan. perbaikan. Secara Secara umum umum pasien pasien tersebut tersebut dengandengan asm
asma a berberat at leblebih ih seinseing g menmenjadjadi i burburuk, dimanuk, dimana a asma asma rinringan gan cencenderderung tidak ung tidak berubah.
berubah. Data Data awal awal dari dari penelitian penelitian ini ini menunjukan menunjukan pasien pasien dengan dengan peningkatanpeningkatan jumlah
jumlah Ig Ig E E yang yang tidak tidak berubah berubah selama selama kehamilan kehamilan cenderung cenderung mengalamimengalami eksaserbasi, sedangkan jumlah Ig E yang menurun akan membaik
eksaserbasi, sedangkan jumlah Ig E yang menurun akan membaik (6)(6)..
2.3. Patogenesis 2.3. Patogenesis
As
Asma ma didikakararaktktererisisasasi i ololeh eh rerespspon on beberlrlebebihihan an jajalalan n nanafafas s dedengnganan bronkokonstriksi
bronkokonstriksi berlebihan berlebihan sebagai sebagai respon respon terhadap terhadap bahan-bahan bahan-bahan farmakologik,farmakologik, kimia, dan fisikal. Obstruksi jalan nafas dengan
kimia, dan fisikal. Obstruksi jalan nafas dengan wheezing wheezing dapat timbul setelahdapat timbul setelah terpapar alergen, iritan lingkungan, infeksi virus pada saluran pernafasan, udara terpapar alergen, iritan lingkungan, infeksi virus pada saluran pernafasan, udara d
diinnggiinn, , aattauauppuun n llaattiihhaan n ffiisisikk. . SSememuua a oorranang g ddeennggaan n asasmma a mmeemmililiikkii hiper
hiperresponresponsivitasivitas s saluran nafas saluran nafas yang yang seringseringnya nya berhuberhubungbungan an dengadengan n beratnberatnyaya gej
gejala ala kliklinisnis. . BanBanyak yak indindiviividuadual l tantanpa pa gejgejala ala asmasma a yanyang g nyanyata ta menmenunjunjukkukkanan hiperresponsivitas jalan nafas namun umumnya kurang berespon terhadap hiperresponsivitas jalan nafas namun umumnya kurang berespon terhadap bahan- bahan yang provokatif
bahan yang provokatif 6,76,7..
Beberapa mekanisme diajukan untuk menjelaskan hiperresponsivitas jalan Beberapa mekanisme diajukan untuk menjelaskan hiperresponsivitas jalan naf
nafas as padpada a asmaasma, , termtermasuasuk k infinflamlamasi asi salusaluran ran nafnafas, as, kelkelainainan an intintegregritaitas s epiepiteltel bronkus,
bronkus, perubahan perubahan kontrol kontrol saraf saraf otonom otonom saluran saluran nafas, nafas, perubahan perubahan pada pada fungsifungsi oto
otot t polpolos os intintrinrinsik sik brobronkunkus, s, perperubaubahan han volvolume ume dan dan komkomposposisi isi laplapisan isan lenlendir dir saluran nafas, defek kontrol aliran
saluran nafas, defek kontrol aliran darah bronkus, dan geometri saluran nafas yangdarah bronkus, dan geometri saluran nafas yang abnormal
2.4. Patofisiologi
Tanda dari fisiologi asma adalah penurunanan diameter saluran napas yang diakibatkan oleh kontraksi otot polos, oedem dari dinding bronchial, juga karena adanya hipersekresi, sehingga terjadi peningkatan resistensi saluran napas, penurunan FEV (Force Expiratory Volume) dan kecepatan a liran, hiperinflasi dari paru dan thorax, peningkatan usaha untuk bernapas, peningkatan kerja dari otot-otot pernapasan, berkurangnya elastisistas, distribusi yang abnormal dari aliran darah fentilasi dan aliran darah paru dengan perubahan rationya, dan perubahan konsentrasi gas darah. Jadi walaupun asma merupakan penyakit saluran napas tetapi semua aspek paru mengalami kerusakan selama serangan akut.(7)
2.5. Gejala dan Pemicu Asma
Pemicu terjadinya serangan asma diantaranya (5,8,9):
- Infeksi saluran napas baik bacterial maupun infeksi virus. - Merokok
- Asap dari masakan atau pembakaran kayu - Emosi
- Alergi makanan - Rhinitis alergi
- Perubahan cuaca, terutama dingin, udara kering - Olahraga
- Reaksi akergi pada zat kimia terttentu
- Reaksi alergi terhadap kosmetik, sabun, sampo
- Reaksi alergi terhadap zat iritan seperti debu, kutu, bulu, dan lain-lain.
Serangan asma biasanya bersifat episodic dan dapat berakhir dalam beberapa menit sampai hari. Diantara serangan pasien biasanya sehat. Serangan akut dapat dimulai beberapa menit setelah paparan. Pasien akan merasakan sesak napas, diikuti dengan batuk dan wheezing. Ketika obstruksi pada saluran napas menjadi
parah, rhonchi dan wheezing akan hilang. Kebingungan, letih, sianosis merupakan tanda dari serangan asma berat dan merupakan indikasi untuk diberikan terapi segera(9).
2.6. Diagnosis
Asma dapat timbul pertama kali selama kehamilan sehingga penegakan diagnosisnya mungkin dikacaukan dengan dispneu fisiologis kehamilan. Diagnosis asma berdasarkan pada riwayat kesehatan yang cocok, pemeriksaan fisik, dan tes laboratorium. Diagnosis asma terpusat pada adanya obstruksi jalan nafas episodik dan reversibilitas obstruksi tersebut. Reversibilitas dinyatakan dari peningkatan 15% FEV1 atau lebih setelah 2 kali menghirup preparat agonis B-adrenergik. Jika pemerikasaan spirometri memperlihatkan hasil yang normal, diagnosis dapat dibuat berdasarkan peningkatan respon saluran napas terhadap tantangan dengan histamine, methacholine atau isocapnic hiperventilasi udara dingin(10).
Penderita asma biasanya memiliki riwayat episode batuk, dada terasa tertekan,wheezing , dan dispneu. Asma mungkin timbul dengan gejala-gejala yang tidak khas seperti batuk terisolasi, nyeri dada, bronkitis berulang, atau dispneu yang timbul karena aktivitas(10).
Selama eksaserbasi akut, pada pemeriksaan fisik didapatkan hiperinflasi, ekspirasi memanjang, wheezing , dan penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. Pemeriksaan fisik dapat kembali normal pada interval eksaserbasi(10).
Tes fungsi paru dapat ditemukan adanya obstruksi aliran udara yang reversibel pada spirometri. Kegagalan respon langsung terhadap bronkodilator inhalasi tidak
menyingkirkan diagnosis. Spirometri ulang setelah beberapa minggu perawatan dapat menunjukkan kemajuan. Pengukuran udara ekspiratoar puncak mungkin menunjukkan peningkatan variabilitas atau penurunan aliran puncak seiring timbulnya gejala-gejala. Metacholine challenge test dapat menunjukkan adanya hiperreaktivitas jalan nafas namun tes ini jarang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis asma. Tes ini tidak menimbulkan efek samping berlebihan pada wanita hamil jika dilakukan dengan pemantauan yang baik (10).
Setelah diagnosis dipastikan, perjalanan penyakit dan efektifitas dari terapi dapat diikuti dengan pengukuran Peak Expiratori Flow Rate (PEFR) atau FEV1. Untuk mengetahui jenis elergi yang dimiliki dapat dilakukan test dengan bermacm-macam allergen.(10)
Secara labolatoris dapat ditemukan sel-sel eosinofil dari darah dan sputum dan juga dapat diukur serum IgE, walupun penemuan tersebut tidak hanya terjadi pada asma.(10)
BAB III
FISIOLOGI KEHAMILAN DAN INTERAKSINYA DENGAN ASMA
3.1. Fisiologi Maternal dan Pengaruhnya Terhadap Oksigenisasi Janin
Perubahan-perubahan pada sistem pernafasan, kardiovaskular, dan sirkulasi ibu selama kehamilan mempengaruhi oksigenisasi janin dan status asam basa. Bagian ini akan membahas perubahan-perubahan fisiologis dan implikasi
klinisnya5.
3.1.1. Perubahan Sistem Pernafasan
Hiperventilasi relatif selama kehamilan mulai terlihat pada trimester pertama. Perubahan ini dikarenakan adanya peningkatan volume tidal sedangkan
frekuensi pernafasan relatif tidak mengalami perubahan selama kehamilan. Maka dari itu, takipneu pada kehamilan (frekuensi > 20x/menit) merupakan abnormalitas yang harus dicari penyebabnya. Peningkatan volume tidal prinsipnya disebabkan oleh peningkatan produksi progesteron plasenta yang juga menyebabkan sensasi nafas pendek (“dispneu kehamilan”) yang biasa terjadi pada kehamilan. Hiperventilasi kehamilan berhubungan dengan perubahan penting pada gas darah arteri dengan tekanan karbon dioksida arteri istirahat (PCO2) di bawah 35 mmHg. Alkalosis respiratoar kronis ini sebagian dikompensasi oleh peningkatan ekskresi bikarbonat ginjal. Konsumsi oksigen total dan rasio metabolik basal juga meningkat sampai 20% dan 15% sesuai dengan peningkatan tekanan oksigen ibu yang juga biasa terjadi pada kehamilan normal. Nilai normal PO2 bervariasi dari 106 sampai 108 mmHg selama trimester pertama dan sedikit menurun pada trimester ketiga. Oksigenisasi banyak dipengaruhi oleh posisi tubuh. 25% wanita hamil memiliki tekanan oksigen arteri kurang dari 90 mmHg pada posisi berbaring dan ada kecenderungan mengalami peningkatan gradien
oksigen arterial-alveolar pada posisi berbaring daripada posisi berdiri 5.
Parameter-parameter yang dilihat pada tes fungsi paru adalah sebagai berikut: penurunan volume residu, kapasitas residu fungsional, volume cadangan
ekspiratoar, dan kapasitas total paru, adanya peningkatan kapasitas inspiratoar, dan tidak ada perubahan pada kapasitas vital atau forced expiratory volume in 1 second (FEV1). Semua perubahan yang telah dibicarakan berpotensi mempengaruhi interpretasi klinis tes fungsi paru dan pengukuran gas darah pada wanita hamil dengan asma dan harus diingat saat interpretasi klinis data-data tersebut. Namun secara umum, parameter fungsi paru pada penggunaan klinis umum seperti frekuensi pernafasan atau FEV1 tidak berubah dengan adanya kehamilan sehingga setiap perubahan pada parameter ini harus dianggap dan diperlakukan sebagai abnormalitas5.
Informasi terakhir meyebutkan bahwa selama persalinan yang menyakitkan didapatkan hipoventilasi relatif di antara kontraksi dan berakibat pada penurunan PO2 ibu. Dengan fungsi paru normal, janin terhindar dari efek fenomena ini. Namun informasi ini berguna sebagai dasar pemakaian oksigen secara bebas pada pasien-pasien yang sedang bersalin dengan berbagai tingkatan gangguan pernafasan. Saturasi oksigen ibu harus tetap lebih tinggi dari 95% untuk menjamin oksigenisasi janin yang cukup 5.
3.1.2. Perubahan Sistem Kardiovaskular
Selama kehamilan normal, curah jantung istirahat meningkat tajam sejak usia kehamilan 6 minggu dan mencapai puncaknya pada awal trimester ketiga sampai 30-50% di atas nilai curah jantung wanita yang tidak hamil 2. Peningkatan ini sebagai akibat dari meningkatnya denyut jantung dan volume sekuncup yang dipertahankan selama kehamilan. Pada trimester ketiga, curah jantung menurun tajam baik pada posisi berbaring atau berdiri. Lebih dari 10% wanita mungkin mengalami “sindroma hipotensif berbaring”/ supine hypotensive syndrome yaitu penurunan tajam tekanan darah akibat dari sumbatan vena cava pada posisi berbaring3,4. Hipotensi berbaring dapat mempengaruhi hemodinamik ibu dan menyebabkan hipoksia janin dan bradikardi karena penurunan perfusi uterus. Maka dari itu, wanita hamil seharusnya menghindari posisi berbaring dan lebih memilih posisi berbaring miring 4.
Peningkatan tajam curah jantung lebih lanjut terlihat pada periode peripartum. Persalinan mengakibatkan peningkatan 1 sampai 2 liter per menit sejak kala II 3,4. Peningkatan ini dapat diminimalkan dengan posisi miring kiri dan kanan disertai anestesi epidural. Pada periode postpartum dini, curah jantung juga meningkat sampai 40-50% sebagai akibat fenomena “autotransfusi” yaitu pelepasan obstruksi vena cava dan kembalinya darah dari uteroplasental ke dalam sirkulasi sentral. Maka dari itu, waktu risiko maksimum untuk pasien dengan gangguan fungsi kardiovaskular adalah selama periode peripartum. Tindakan seksio sesaria tidak mengurangi risiko ini.
3.1.3. Perubahan Sistem Sirkulasi
Volume darah meningkat tajam selama kehamilan dengan peningkatan volume plasma 40-50% diatas nilai wanita yang tidak hamil1,2. Peningkatan ini diakibatkan oleh rangsangan estrogen terhadap aldosteron yang dimulai pada usia kehamilan 4-6 minggu, stabil pada usia kehamilan sekitar 32-34 minggu dan tidak mengalami perubahan sampai persalinan. Perubahan yang didapatkan adalah peningkatan massa sel darah merah, eritropoiesis dirangsang oleh chorionic somatomammotrophin, progesteron, dan kemungkinan prolaktin. “Anemia fisiologis” kehamilan bisa terjadi karena peningkatan massa sel darah merah 20-25% yang berlawanan dengan peningkatan volume plasma yang lebih besar. Volume darah diperkirakan meningkat 1600 cc pada kehamilan tunggal dan 2000 cc pada kehamilan kembar 1,2.
Tekanan darah arteri sistolik dan diastolik menurun sampai tengah kehamilan dan kembali normal secara bertahap dengan bertambahnya usia kehamilan. Perubahan ini tampaknya dihasilkan dari efek sekunder penurunan resistensi pembuluh darah sistemik yang diperantarai secara hormonal. Maka dari itu, tekanan darah yang disebut hipotensif pada seorang laki-laki dewasa dapat disebut normal pada seorang wanita hamil khususnya selama kehamilan trimester kedua. Sangatlah penting membandingkan catatan tekanan darah prenatal dalam mengevaluasi tekanan darah pasien hamil dengan asma yang menderita sakit yang serius1,2.
Resistensi pembuluh darah sistemik menurun pada trimester kedua dan kembali normal pada akhir trimester ketiga. Namun, dari suatu penelitian didapatkan bahwa resistensi pembuluh darah sistemik menurun sampai 20% dibandingkan kontrol wanita yang tidak hamil, bahkan pada akhir trimester ketiga. Resistensi pembuluh darah paru juga menurun sampai 35% pada akhir kehamilan dibandingkan dengan nilai kontrol. Indeks kerja sekuncup ventrikel kiri, tekanan kapiler paru, dan tekanan vena sentral tidak mengalami perubahan. Namun, gradien tekanan kapiler paru dan tekanan onkotik koloid menurun pada kehamilan trimester ketiga. Hal ini menjadi predisposisi wanita hamil mengalami edema paru baik karena peningkatan tekanan intravaskular atau peningkatan permeabilitas
kapiler paru1,2.
3.2. Respon Janin Terhadap Penyakit Kritis Ibu
Dengan adanya penyakit kritis ibu seperti asma eksaserbasi akut, PO2 arteri ibu dapat turun sampai 106 mmHg. Penurunan PaO2 ibu dan janin terutama dibawah 60 mmHg dapat mengakibatkan penurunan saturasi oksigen janin dan hipoksia janin. Pemberian oksigen kepada ibu hanya menghasilkan sedikit peningkatan PaO2janin. Sebagai contoh, jika PaO2ibu meningkat dari 91 menjadi 583 mmHg, PaO2 janin hanya naik dari 11 menjadi 16 mmHg. Namun, sedikit perubahan PaO2 janin akan menghasilkan peningkatan tajam saturasi oksigen janin dan dapat memberikan manfaat untuk janin hipoksik. Hal ini tampak jika ada masalah pada fungsi janin-plasenta seperti pada pertumbuhan janin terhambat. Karena itu, pemantauan kesejahteraan janin yang agresif sangat penting selama penyakit kritis ibu5.
Kelayakan aliran darah uterus merupakan pertimbangan penting lain pada janin dari ibu yang sedang sakit serius. Saat usia kehamilan mendekati aterm, aliran darah uterus mencapai 500 cc per menit yaitu sekitar 10% dari curah jantung total ibu. Sirkulasi ke kotiledon plasenta sekitar 85-90% dari aliran darah uterus tersebut. Arteri-arteri uterus hanya memiliki kapasitas kecil autoregulasi. Karena itu, jika tekanan arteri sistemik turun, aliran darah uterus dan plasenta juga
turun. Sebagai tambahan, hiperventilasi dan hipokarbia ibu dapat menyebabkan vasospasme sehingga menurunkan aliran darah uterus. Pada ibu hipotensif atau hipoksik, vasodilatasi kompensatoar yang bertujuan untuk mempertahankan sirkulasi ke organ-organ vital seperti jantung dan otak akan lebih menurunkan aliran darah uterus. Maka tidak mengherankan jika hipotensi atau hipoksia ibu dengan penyebab apapun menjadi perhatian utama dokter karena denyut jantung janin abnormal yang mengindikasikan gawat janin. Gawat janin dapat timbul bahkan saat tidak ada hipotensi atau hipoksia ibu karena mekanisme kompensasi ibu cenderung untuk mempertahankan tekanan arteri sistemik dan oksigenisasi organ-organ vital ibu yang mengurangi aliran darah uterus. Karena itu janin berfungsi sebagai oksimeter dalam tubuh ibu, jika tidak ada kelainan denyut jantung janin, hampir tidak mungkin didapatkan hipoksia dan hipotensi ibu 5.
Pemantauan kesejahteraan janin yang agresif penting dilakukan selama penyakit kritis ibu. Meskipun dekompensasi kardiopulmonar ibu yang bermanifestasi sebagai bradikardi janin seharusnya sudah tampak nyata, variasi manifestasi kondisi ibu dapat berupa hanya variabilitas beat-to-beat denyut jantung janin menghilang dan atau deselerasi hipoksik yang samar. Maka dari itu, pemantauan elektronik denyut jantung janin yang kontinyu bersama interpretasi
yang baik penting dilakukan pada trimester ketiga 5.
Pertumbuhan janin terhambat dan keluaran perinatal yang jelek telah dikaitkan dengan asma selama kehamilan. Karena alasan inilah, semua pasien dengan asma sedang atau berat atau asma tidak terkontrol selama kehamilan seharusnya mendapatkan penilaian pertumbuhan janin serial dengan ultrasound , juga penilaian denyut jantung janin antepartum selama akhir kehamilan trimester
ketiga 5.
3.3. Efek Asma Terhadap Kehamilan
Asma khususnya jika berat pada kenyataannya dapat berpengaruh pada kehamilan. Menurut Clark, dkk (1993) dua penelitian besar epidemiologi mengatakan bahwa asma berpotensi memberikan efek yang merugikan, diikuti
dengan peningkatan insidensi lahir premature, BBLR, kematian perinatal, dan preeklamsi, gangguan tekanan darah ini disertai dengan bocornya protein pada urine ibu dan sangat potensial untuk terjadinya kerusakan ginjal, otak, hepar, dan mata. Lehrer, dkk (1993) melaporkan bahwa wanita asma memiliki insidensi dua koma lima kali lipat dari kehamilan menimbulkan hipertensi. (12)
Komplikasi yang dapat mengancam hidup yaitu pnemothorax, pnemomediatinum, akut cor pulmonale, cardiac aritmia, kelelahan otot dengan
respiratory arest(12).
3.4. Efek Kehamilan Terhadap Asma
Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan klinis asma, bervariasi dan tidak dapat diduga. Dispnea simtomatik yang terjadi selama kehamilan, yang mengenai 60%-70% wanita hamil, bisa memberi kesan memperberat keadaan asma(1).
Wanita yang memulai kehamilan dengan asma yang berat, tampaknya akan mengalami asma yang lebih berat selama masa kehamilannya dibandingkan dengan mereka yang dengan asma yang lebih ringan. Sekitar 60% wanita hamil dengan asma akan mengalami perjalanan asma yang sama pada kehamilan-kehamilan berikutnya(1).
Gluck& Gluck menyimpulkan bahwa peningkatan kadar IgE diperkirakan akan memperburuk keadaan asma selama kehamilan, sebaliknya penderita dengan kadar IgE yang menurun akan membaik keadaannya selama kehamilan(1).
Eksaserbasi serangan asma tampaknya sering terjadi pada trimester III atau pada saat persalinan, hal ini menimbulkan pendapat adanya pengaruh perubahan faktor hormonal, yaitu penurunan progesteron dan peningkatan prostaglandin, sebagai faktor yang memberikan pengaruh(1).
Pada persalinan dengan seksio sesarea resiko timbulnya eksaserbasi serangan asma mencapai 18 kali lipat dibandingkan jika persalinan berlangsung pervaginam(1).
BAB IV
OBAT-OBAT ASMA DALAM KEHAMILAN DAN LAKTASI
Idealnya semua obat-obatan dihindari selama kehamilan, tetapi yang lebih penting adalah meyakinkan bahwa janin dalam kandungan mendapat suplai oksigen yang cukup dan menurunkan resiko yang akan terjadi pada ibu. Dengan kata lain kita harus mempertimbangkan manfaat dan resiko dari suatu obat (9).
Sumber lain menyebutkan bahwa obat-obatan anti asma dapat digunakan dengan aman selama kehamilan, walaupun demikian penggunaannya selama trimester pertama kehamilan harus dengan hati-hati(11).
Obat yang tersedia untuk terapi asma dapat dibagi menjadi dua bagian besar, yaitu obat-obat bronkodilator dan obat-obat anti inflamasi(9).
4.1. Golongan broncodilator: 4.1.1. B-agonis
Agonis β yang mengaktivasi baik reseptor β1 dan β2 misalnya epinefrin (adrenalin) dan analog isopropilnya yaitu isoproterenol. Dapat dipertimbangkan pemberian epinefrin subkutan pada eksaserbasi akut berat meskipun terapi awal
lain sudah diberikan. Epinefrin juga didapatkan pada beberapa inhaler asma. Perhatian timbul pada vasokonstriksi uterus akibat dari efek adrenergik α dari epinefrin.
β agonis mempunyai keunggulan karena bekerja cepat dan obat yang masuk ke peredaran darah janin sangan minimal. Obat ini juga sangat efektif untuk
mencegah asma yang disebabkan karena olahraga jika digunakan 15 menit sebelum aktifitas.
Perinhalasi (Albuterol, Pirbuterol, Terbutaline, Metaproterenol, Biltlterol) Tablet (Albuterol, Terbutaline, Metaproterenol)
4.1.2. Antikolinergik
Antikolinergik inhalasi menyebabkan bronkodilatasi dengan cara mengurangi tonus vagal intrinsik pada saluran pernafasan. Beberapa bahan juga menutup refleks bronkokonstriksi yang disebabkan iritan inhalasi. Alkaloid beladona
seperti atropin merupakan antikolinergik prototip namun mempunyai efek samping lokal dan sistemik untuk pasien dengan asma. Ipratropium yang merupakan derivat keempat bentuk inhalan memiliki sedikit efek samping atropin. Bahan ini telah terbukti efektif untuk mengobati eksaserbasi akut pada penggunaan dalam bentuk nebulisasi. Efektivitas ipratropium untuk penatalaksanaan asma sehari-hari belum teruji 6,7.
Merupakan bronchodilator yang bekerja lebih lambat dari B-agonis inhalasi (Atrovent).
Satu-satunya bronchodilator yang digunakan parenteral adalah Aminophylline. Bahan-bahan antikolinergik sudah banyak digunakan selama kehamilan tanpa efek samping. Ipratropium memiliki efek sistemik yang lebih sedikit daripada atropin dan tidak dikontraindikasikan pada kehamilan meskipun umumnya tidak digunakan kecuali pada pasien dengan asma berat 6,7.
4.1.3. Agonis β2 adrenergik (Agonis β2)
Agonis β2 merelaksasi otot polos saluran pernafasan dan menjadi perantara pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Agonis β2 inhalasi merupakan obat pilihan untuk pengobatan awal asma eksaserbasi akut dan pencegahan asma yang diinduksi aktivitas. Agonis β2 juga digunakan secara kronis untuk membantu kontrol pengecilan saluran pernafasan persisten meskipun laporan terakhir menunjukkan penggunaan agonis β2 yang terjadwal dengan teratur (berlawanan dengan penggunaan ‘jika diperlukan/prn’) berhubungan dengan menurunnya kontrol asma. Karena asma yang terkontrol baik membutuhkan penggunaan minimal agonis β2 inhalasi, penggunaan yang meningkat menunjukkan kegagalan kontrol asma. Metaproterenol (orsiprenalin), albuterol (salbutamol), pirbuterol, bitolterol, dan terbutalin adalah agonis β2 selektif yang sering digunakan.
Hasil penelitian agonis β2 pada binatang umumnya negatif meskipun beberapa bahan menyebabkan kelainan pada dosis tinggi. Pengalaman penggunaan pada manusia sudah cukup banyak namun umumnya tidak dilakukan pada akhir kehamilan. Tidak ada bukti adanya jejas pada janin dari penggunaan obat-obat ini
secara sistemik atau inhalasi, dan tidak ada kontraindikasi penggunaannya selama menyusui 6,7.
4.1.4. Teofilin
Teofilin merupakan penggunaan utama metilsantin dalam terapi asma. Meskipun mekanisme tepatnya belum diketahui, teofilin berlaku sebagai bronkodilator ringan-sedang, tergantung dari konsentrasi serumnya. Jika diberikan dalam bentuk preparat lepas lambat, teofilin memiliki durasi yang panjang dan karena itu berguna untuk kontrol asma nokturnal. Jika digunakan bersama dosis umum agonis β2 inhalasi, teofilin dapat menyebabkan bronkodilatasi. Lebih lanjut,teofilin juga dapat mengurangi kelelahan otot pernafasan dan memiliki beberapa tingkat aktivitas anti inflamasi6,7.
Penggunaan teofilin selama kehamilan sudah sangat luas dan tanpa adanya bukti efek samping terhadap neonatus jika dosis dipandu oleh kadar serum yang
cukup (tidak melebihi 12 g/mL)6,7.
4.2. Anti inflamasi: 4.2.1. Cromolyn sodium
Obat ini merupakan bahan anti inflamasi nonsteroid yang digunakan untuk penatalaksanaan sebagai profilaksis asma kronis, tersedia dalam bentuk inhaler dan nebulizer. Sodium kromolin yang diberikan sebagai profilaksis menghambat fase awal dan lebih lanjut pengecilan saluran nafas yang diinduksi alergen seperti juga pengecilan saluran nafas akut setelah aktivitas dan setelah terpapar udara
dingin kering dan sulfurdioksida. Mekanismenya belum seluruhnya dimengerti namun diperkirakan sodium kromolin menstabilkan dan mencegah pelepasan mediator dari sel mast. Penelitian pada binatang dan pengalaman manusia hanya menunjukkan sedikit ancaman terhadap janin 6,7.
Obat anti inflamasi paling efektif untuk pengobatan asma adalah kortikosteroid. Dapat diberikan peroral ataupun inhaler.(beclomethasone, betamethasone, prednisone).
Mekanisme utama adalah interferensi dengan metabolisme asam arakidonat dan sintesis leukotrien dan prostaglandin, pencegahan migrasi langsung dan aktivasi sel-sel radang, dan peningkatan responsivitas reseptor beta otot polos saluran pernafasan. Kortikosteroid dapat diberikan secara parenteral (metilprednisolon, hidrokortison), secara oral (prednison, prednisolon, metilprednisolon), atau dalam bentuk aerosol (beklometason, flunisolid, dan triamsinolon)6,7.
Pemberian kronis kortikosteroid secara oral atau parenteral berkaitan dengan penurunan berat badan lahir. Penelitian pada binatang menunjukkan adanya celah palatum pada spesies yang sangat sensitif terhadap kelainan ini tetapi tidak ada peningkatan cacat bawaan pada manusia. Ada tiga jenis bahan yang tersedia untuk
inhalasi: beklometason, triamsinolon, dan flunisolid. Yang banyak dipakai dalam kehamilan adalah beklometason sehingga menjadi kortikosteroid inhalasi pilihan selama kehamilan karena pengalaman klinisnya yang meyakinkan. Meskipun dapat timbul absorbsi sistemik dari kortikosteroid inhalasi, kadar plasma yang rendah dari inhalasi ini menyebabkan kecil kemungkinan efek terhadap janin. Penggunaan kortikosteroid inhalasi atau sistemik merupakan kontraindikasi saat menyusui 6,7.
4.3. Antihistamin
Antihistamin digunakan untuk menahan aksi pelepasan histamin selama aktivasi sel mast sebagai respon terhadap alergen atau stimulan lain. Antihistamin banyak didapatkan dalam obat-obat flu dan anti alergi yang dijual bebas. H1 bloker yang lebih baru seperti terfenadin dan astemizol memiliki efek sedatif yang lebih kecil daripada obat-obat generasi pertama yang lebih tua 6,7.
Antihistamin belum terbukti berbahaya bila digunakan selama awal kehamilan. Dari penelitian dengan binatang dan manusia didapatkan sangat sedikit potensi teratogenisitas terhadap manusia. Sangat beralasan memilih antihistamin yang lebih tua karena sudah ada data percobaan terhadap manusia yang meyakinkan
untuk penggunaan selama kehamilan. Meskipun ada perhatian tentang efek antihistamin terhadap anak-anak, tidak ada data meyakinkan tentang efek samping karena penggunaan obat ini selama akhir kehamilan atau menyusui. Menurut American Academy of Pediatrics Committee on Drugs, antihistamin disebut-sebut
kompatibel dengan masa menyusui 6,7.
4.4. Dekongestan
Dekongestan merupakan obat adrenergik α yang digunakan untuk konstriksi pembuluh darah di mukosa hidung. Bahan-bahan yang termasuk dalam golongan ini misalnya oksimetazolin, fenilefrin, fenilpropanolamin, efedrin, dan pseudoefedrin. Karena jenis ini memiliki aktivitas adrenergik α, ada perdebatan tentang potensinya dalam konstriksi suplai pembuluh darah yang terkait dalam pertukaran udara dan makanan ibu-janin. Akan tetapi, pseudoefedrin tampaknya tidak menghasilkan efek ini pada dosis terapeutik. Pengalaman pada manusia tidak menghasilkan gambaran pasti adanya cacat bawaan meskipun the National Collaborative Perinatal Project mempertanyakan tentang fenilefrin dan fenilpropanolamin6,7.
BAB V
PENATALAKSANAAN ASMA SELAMA KEHAMILAN
5.1. Prinsip Terapi Pada Wanita Hamil
Tujuan penatalaksanaan asma pada wanita hamil yang juga berlaku untuk semua
pasien asma adalah6,7:
• Mempertahankan fungsi paru normal atau mendekati normal
• Mengontrol gejala, termasuk gejala-gejala malam
• Mempertahankan tingkat aktivitas normal, termasuk olahraga
• Mencegah asma eksaserbasi akut
• Menghindari efek samping pengobatan asma
Selain itu ada tujuan lebih lanjut penatalaksanaan asma pada wanita hamil yaitu:
• Melahirkan bayi yang sehat
Walaupun terapi farmakologi merupakan komponen yang vital dari managemen yang baik, tetapi yang tidak kalah pentingnya adalah memberikan penerangan pada pasien tentang penyakitnya dan bagaimana cara menghindari serangan asma, sehingga pasien akan taat terhadap terapi yang dianjurkan dan tujuan untuk mengarah ke kehidupan yang relative normal dan kehamilan yang normal dapat diharapkan. Tujuan lainnya adalah agar pasien dapat mengidentifikasi serangan, mengenali dan mengobati exacerbasi pada tingkat awal. Juga agar pasien mengetahui bahwa terapi asma hanya mempunyai resiko rendah atau dapat
dikatakan sama sekali tidak beresiko(11).
Secara umum langkah yang harus diperhatikan pada managemen asma yaitu(8,11):
1. Sedapat mungkin menghindari serangan.
2. Terapi awal merupakan hal yang sangat penting. Gunkananlah obat saat tanda-tanda awal dari asma mulai muncul.
3. Penting pada wanita hamil untuk tidak menunda pengobatan lebih lanjut jika ditemukan hal-hal dibawah ini:
o Perbaikan tidak terjadi terus-menerus o Penyakit semakin lama semakin berat
o Terdapat kemunduran dari pergerakan fetus
4. yang tidak kalah pentingnya adalah melakukan pengobatan yang teratur. Penatalaksanaan efektif asma untuk wanita hamil berpedoman pada empat komponen yaitu6,7:
1. Pengukuran obyektif untuk menilai dan memantau fungsi paru ibu dan kesejahteraan janin dengan tujuan membuat rekomendasi terapeutik yang tepat.
2. Pengukuran untuk menghindari atau mengontrol pemicu asma di lingkungan pasien.
3. Terapi farmakologis 4. Edukasi pasien
5.2. Komponen 1: Pengukuran Obyektif Untuk Penilaian dan Pemantauan 5.2.1. Fungsi Paru Ibu
Tes fungsi paru penting untuk menilai beratnya asma dengan tujuan memberikan rekomendasi terapeutik yang baik. Asma memiliki karakter obstruksi aliran udara variabel yang seringnya paling berat saat malam atau pagi hari. Fungsi paru biasa dinilai dengan spirometri. FEV1 merupakan ukuran tunggal terbaik fungsi paru untuk menilai beratnya asma. Karena itu, spirometri di tempat praktek direkomendasikan dalam penilaian awal pasien hamil yang dievaluasi asmanya dan kemudian dinilai secara periodik sebagaimana dibutuhkan.
Rasio udara ekspiratoar puncak ( peak expiratory flow rate/PEFR) merupakan kapasitas udara terbesar yang didapat selama ekspirasi paksa yang dimulai dengan paru mengembang penuh, dan berhubungan erat dengan FEV1. PEFR dapat diukur dengan peak flow meter yang terpercaya, murah, dan portabel. Karena PEFR hanya mengukur fungsi saluran pernafasan besar, PEFR bukan pengukuran obstruksi aliran udara paling sensitif. Maka dari itu, PEFR mungkin tidak cukup untuk menegakkan diagnosis atau evaluasi penuh gangguan fisiologis
yang berhubungan dengan asma. Namun tidak dapat disangkal bahwa pemantauan PEFR di rumah sangat berguna dalam menilai variasi sirkadia pada fungsi paru (sebuah indikasi hiperresponsivitas saluran pernafasan) dan selanjutnya baik perjalanan asma dan respon terhadap terapi. Pengukuran PEFR juga dapat
membedakan asma dengan penyebab lain dispneu selama kehamilan, menilai gejala dan meramalkan eksaserbasi asma. Penggunaan PEFR direkomendasikan sebagai parameter obyektif untuk follow up gejala dan membuat rekomendasi terapeutik saat rekomendasi semacam itu tergantung pada beratnya obstruksi aliran udara. Pemantauan PEFR terutama bermakna untuk mendeteksi deteriorasi asma, meramalkan eksaserbasi akut, dan menilai respon terhadap terapi. Mempertahankan fungsi paru sampai sebisa mungkin mendekati normal sangat diharapkan selama kehamilan. Pasien-pasien yang memerlukan keberhasilan tujuan ini sebaiknya disuplai dengan peak flow meter rumah. Secara umum hal ini termasuk wanita dengan asma sedang sampai berat. Pasien-pasien ini seharusnya mencatat PEFR pagi hari, siang hari, dan kira-kira 12 jam kemudian lalu membawa catatan ini setiap kunjungan prenatal.
5.2.2. Pemantauan Janin
Tujuan penatalaksanaan wanita hamil dengan asma adalah mengoptimalkan fungsi paru ibu dan mengidentifikasi janin-janin yang berisiko mengalami hambatan pertumbuhan dan keluaran buruk.
Yang penting ibu hamil penderita asma sebaiknya rajin memeriksakan janinnya sejak awal. Pemeriksaan dengan USG dapat dilakukan sejak usia kehamilan 12 - 20 minggu untuk mengetahui pertumbuhan janin. USG dapat diulang pada trisemester ke-2 dan ke-3 terutama bila derajat asmanya berada pada tingkat sedang - berat. Pemeriksaan janin juga dapat dilakukan dengan electronic fetal heart rate monitoring untuk memeriksa detak jantung janin.
Pada trimester ketiga, pemantauan janin kadang terlupa selama eksaserbasi asma. Pada trimester ketiga, jika diperlukan dapat dilakukan pemantauan denyut jantung janin (nonstress test atau contraction stress test ) dan penentuan tingkah laku janin secara elektronik (biophysical assessment ) untuk meyakinkan
kesejahteraan janin. Indikasi penilaian antepartum janin meliputi hambatan pertumbuhan, asma sedang-berat, eksaserbasi asma, dan penurunan pergerakan janin.
Saat wanita dengan asma berada dalam persalinan maka diperlukan pemantauan janin ketat. Pada pasien risiko rendah, mungkin tidak diperlukan pemantauan janin elektronik kontinyu. Penilaian janin dapat dicapai dengan pemantauan elektronik selama 20 menit yang disebut tes masuk rumah sakit
(admission test ). Namun pasien-pasien dengan asma ringan atau sedang yang
terkontrol dan tes masuk rumah sakit yang meyakinkan, auskultasi intermiten, pengukuran PEFR, atau pemantauan denyut jantung janin elektronik mungkin cukup. Pemantauan janin intensif direkomendasikan untuk pasien yang memasuki persalinan dengan asma tidak terkontrol atau berat dan memiliki tes masuk rumah
sakit yang tidak meyakinkan atau faktor risiko lain. Hal ini dapat dilakukan dengan cara pemantauan denyut jantung janin elektronik atau auskultasi intermiten (setiap 15 menit pada kala 1, setiap 5 menit pada kala 2). Selama masa persalinan, pemantauan janin intensif dapat dipikirkan untuk menjadi pedoman
obstetris dan penatalaksanaan asma.
5.3. Komponen 2: Pengukuran Untuk Mencegah atau Mengontrol Pemicu Asma
5.3.1. Kontrol Lingkungan
Menghapuskan paparan lingkungan yang buruk sangat penting dalam mengontrol asma selama kehamilan. Iritan dan alergen yang merangsang gejala akut juga meningkatkan hiperresponsivitas saluran nafas. Iritan nonspesifik meliputi asap rokok, debu, bau-bauan kuat, dan polutan udara lingkungan. Khususnya jika pasien sendiri merokok, dia harus dipaksa berhenti dan dirujuk ke sebuah program berhenti merokok yang baik.
Kutu-kutu rumah tampak memegang peran utama sebagai penyebab asma alergi. Alergen kutu dapat ditemukan di seluruh rumah, di kasur, bantal, karpet, furnitur, selimut, pakaian, dan mainan lunak. Kelangsungan hidup binatang ini
tergantung pada kelembaban udara, mereka muncul pada lingkungan dimana kelembaban relatifnya lebih tinggi dari 50%.
Pencetus lain bisa berasal dari latihan olahraga yang terlalu dipaksakan, infeksi saluran pernapasan (batuk-pilek), perubahan cuaca, dan emosi.
5.3.2. Terapi Imun
Terapi imun dapat mencegah inflamasi alergi dan terbukti mengurangi gejala asma yang dirangsang alergen seperti kutu rumah, kotoran kucing, serbuk sari rumput, dan alternaria. Terapi imun dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak mungkin menghindari alergen dan iritan dan jika pengobatan medis gagal mengontrol gejala asma.
Masalah utama penggunaan terapi imun selama kehamilan adalah timbulnya reaksi sistemik (anafilaksis). Induksi kontraksi uterus yang timbul setelah anafilaksis dan menyebabkan abortus disebutkan dalam beberapa laporan meskipun hal ini jarang sekali terjadi.
5.3.3. Vaksin
Sudah umum direkomendasikan pemberian vaksin influenza setiap tahun kepada pasien asma sedang dan berat. Influenza adalah vaksin mati dan tidak ada bukti menunjukkan adanya hubungan dengan risiko ibu atau janin meskipun
direkomendasikan pemberiannya setelah trimester pertama.
5.4. Komponen 3: Terapi Farmakologis
Prinsip Utama Penatalaksanaan Farmakologis yaitu penyesuaian pedoman terapi umum sesuai kebutuhan individu pasien. Mengingat asma merupakan penyakit yang bervariasi diantara penderitanya. Tingkat beratnya asma pada setiap wanita dapat berubah dari satu bulan atau musim ke bulan lainnya atau selama kehamilan. Karena itu, regimen farmakologik spesifik harus disesuaikan sesuai keperluan individu dan keadaan serta diintegrasikan dengan rekomendasi strategi penatalaksanaan nonfarmakologis.
Salah satu tujuan terapi adalah penggunaan obat minimum yang diperlukan untuk mempertahankan kontrol dengan risiko efek samping terkecil. Pendekatan bertahap dimana jumlah obat dan frekuensi pemberian ditingkatkan sesuai keperluan untuk menetapkan kontrol ( step up) dan diturunkan jika mungkin untuk mempertahankan kontrol ( step down) digunakan untuk mencapai tujuan ini. Secara umum, setiap pasien asma harus memiliki agonis β2 inhalan yang tersedia untuk penanganan penyelamatan gejala akut. Perawatan penyelamatan ini juga memiliki pola bertahap. Obat-obatan ditambahkan jika perlu untuk mengontrol gejala. Peningkatan sering hanya bersifat sementara dan tergantung pada berat dan durasi eksaserbasi asma juga respon pasien sendiri.
Asma merupakan penyakit yang heterogen berdasarkan pada beratnya, riwayat alamiah dan respon terhadap terapi. Selain itu beratnya gejala pada seorang pasien tidak selalu sama setiap waktu, sehingga pendekatan managemen tunggal tidak selalu dapat diterapkan. Dengan kata lain dibutuhkan terapi yang tepat untuk tingkat beratnya penyakit yang terjadi pada saaat itu(9).
a. Asma Intermiten
Menurut pengalaman, banyak asma yang terjadi hanya ringan saja, gejala yang kadang kala muncul dapat hilang dengan bronchodilator perinhalasi, tanpa menimbulkan efek samping yang besar. Jika asma terjadi karena keadaan yang dapat diperkirakan seperti latihan berat pada olah raga, terapi pencegahan dengan B-agonis inhaler dianjurkan untuk pasien dengan fungsi paru yang normal atau mendekati normal (FEV1 lebih besar dari 80%) dan sedikit variasi peak flow (kurang dari 20%) (7,8,11)
b. Asma Ringan
Penambahan dari preparat control dianjurkan pada gejala ringan yang terjadi dengan selang waktu yang tidak lama. Walaupun tidak ada konsensus yang menetapkan berapa frekuensi yang disebutkan sebagai selang waktu yang tidak lama tersebut. Tetapi sebagai patokan penambahan preparat kontrol diberikan jika gejala terjadi 1 kali perminggu atau jika gejala pada malam hari terjadi lebih dari
2 kali perbulan. Sebagai pilihan terapi kontrol digunakan kortikosteroid. Tujuan dari penggunaan kortikosteroid awal tidak hanya meringankan gejala yang terjadi saat ini tetapi juga mencegah komplikasi jangka panjang dari asma. Walaupun belum terbukti tetapi pemikiran tersebut timbul karena inflamasi saluran napas
yang tidak diterapi dapat menimbulkan perubahan saluran napas dan obstruksi saluran napas kronik persisten(7,8,11).
Kromolin sebagai anti inflamasi non steroid dapat digunakan jika asma ringan dengan peningkatan gejala dengan frekuensi kurang dari 1 kali perhari. Pada gejala yang lebih berat dan seing tetap digukana kortikosteroid inhalasi karena hasilnya lebih baik (7,8,11).
c. Asma Sedang
Asma sedang ditandai dengan gejala yang hilang dengan menghirup B-agonis beberapa kali perhari. Asma sedang ini paling baik diobati dengan kortikosteroid inhalasi untuk mengontrol inflamasi dan B-agonis diberikan jika
perlu untuk menghilangkan gejala(7,8,11)
Pemilihan dosis initial lebih mengarah ke empiris. Terapi dimulai dengan dosis yang besar 600-1000 mikrogram per hari lalu diturunkan setelah didapatkan keadaanyang terkontrol. Kebanyakan pasien mencapai control asma yang adekuat pada dosis dibawah 1000 mikrogram perhari. Pada sebagian kecil pasien kortikosteroid inhalasi kurang dari 1000 mikrogram perhari tidak cukup untuk mengontrol gejala. Pada beberapa kasus terapi ditingkatkan dengan menaikan dosis kortikosteroid inhalasi atau dengan penambahan obat lain, seperti B-agonis dan theophyllin. Dan menurut penelitian penambahaan B-agonis lebih bermanfaat
daripada meningkatkan dosis kortikosteroid(8,11)
d. Asma Berat
Asma yang ditandai dengan gejala yang menetap walaupun diterapi dengan kortikosteroid inhalasi dan penambahan terapi dengan B-agonis atau theophyllin. Asma berat biasanya timbul karena ketidaktaatan terhadap terapi atau
karena terpapar faktor lingkungan yang memicu atau dapat pula karena mendapat
obat yang memicu asma seperti aspirin dan B-bloker (8,11).
Pada asma yang berat pilihan terbatas, termasuk penambahan dosis kortikosteroid inhalasi, penambahan theopillin dan B-agonis. Pasien yang tidak terkontrol walaupun diterapi dengan kortikosteroid inhalasi sampai dengan 2000 mikrogram perhari dan satu atau lebih long acting bronchodilator,
dipertimbangkan untuk mendapat steroid oral(8,11)
e. Terapi Exacerbasi Akut
Dalam menghadapi ibu hamil dengan serangan asma akut, harus secara cepat dinilai beratnya serangan, jika berat perlu dipertimbangkan perawat diruang unit perawatan intensif dengan tetap memonitor keadaan janin dalam kandungan.
Penanganan serangan asma akut pada kehamilan adalah sebagai berikut(1):
1. Pemberian oksigen yang telah dilembabkan, 2-4/menit, pertahankan pO2 70-80 mmHg. Janin sangat rentan terhadap keadaan hipoksia.
2. Hindari obat-obat penekan batuk, sedatif dan antihistamin. Tenangkan penderita Berikan cairan intravena, biasanya penderita mengalami kekurangan
cairan, cairan yang digunakan biasanya ringer laktat atau normal saline.
3. Berikan aminofilin dengan loading dose 4-6 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan dosis 0,8-1 mg/kgBB/jam sampai tercapai kadar terapeutik dalam plasma sebesar 10-20 mikrogram/ml.
4. Jika diperlukan pertimbangan penggunaan terbulatin subkutan dengan dosis 0,25 mg
5. Berikan steroid : hidrokortison secara intravena 2 mm/kgBB loading dose, tiap 4 jam atau setelah loading dose dilanjutkan dengan infus 0,5 mg/kgBB/jam
6. Pertimbangan penggunaan antibiotika jika ada kecurigaan infeksi yang menyertai
7. Intubasi dan ventilasi bantuan, jarang dibutuhkan kecuali pada kasus-kasus yang mengancam kehidupan.
8. Serangan asma berat yang tidak memberikan respons setelah 30-60 menit dengan terapi infeksi (obat agonis beta & teofilin) disebut status asmatikus, pada keadaan ini penderita ini harus ditangani di unit perawatan intensif
Selama kehamilan pertimbangan untuk intubasi lebih awal diperlukan jika fungsi pernapasan ibu terus menurun, meskipun dilakukan penanganan yang intensif. Melakukan intubasi dan ventilasi mekanis.
f. Penatalaksanaan Asma Yang Diinduksi Latihan
Asma yang diinduksi latihan ( Exercise-induced asthma/EIA) jika tidak
diterapi dapat membatasi dan mengganggu kehidupan normal. Definisi EIA adalah istilah untuk pengecilan saluran nafas yang timbul beberapa menit setelah melakukan aktivitas berat. EIA harus diantisipasi pada semua pasien asma dimana sebagian besar pasien memiliki hiperiritabilitas saluran nafas yang mengarah pada kondisi ini.
EIA banyak disebabkan oleh kontraksi otot polos. EIA biasanya mencapai puncaknya 5-10 menit setelah menghentikan aktivitas berat dan kembali normal
dalam 20-30 menit kemudian.
Tujuan penatalaksanaan adalah agar pasien bisa melakukan aktivitas apapun yang mereka pilih tanpa mengalami gejala asma. Pasien yang mendapat terapi anti inflamasi dengan jadwal teratur mungkin memiliki kontrol asma yang cukup dimana asmanya tidak dirangsang oleh latihan. EIA dapat dicegah dengan inhalasi agonis β2 5-60 menit sebelum latihan. Terapi awal ini berguna untuk beberapa jam ke depan. Jika pasien masih mengalami gejala dengan adanya
latihan, 2 ‘puffs’ agonis β2 inhalasi dapat melegakan gejala dan dosisnya harus dinaikkan untuk terapi awal latihan berikutnya. Kombinasi terapi awal agonis β2 dan kromolin dapat efektif saat tidak ada salah satu obat ini yang mencukupi.
5.5. Penanganan Asma Dalam Persalinan
Untuk merawat pasien dengan asma selama persalinan dan kelahiran, direkomendasikan untuk melanjutkan pengobatan asma yang terjadwal dengan
teratur (kromolin inhalasi, beklometason, dan atau teofilin oral) selama persalinan dan kelahiran. PEFR harus diukur saat akan bersalin atau melahirkan dan kemudian tiap 12 jam. Jika timbul gejala asma, PEFR diukur setelah pengobatan asma. Pasien harus dijaga baik hidrasinya dan disiapkan analgesik yang cukup untuk membatasi risiko bronkospasme. Pasien yang sudah memerlukan kortikosteroid sistemik kronis atau beberapa kortikosteroid sistemik jangka pendek selama kehamilan harus diberi hidrokortison 100 mg setiap 8 jam sampai
24 jam postpartum untuk mengobati kemungkinan supresi adrenal.
Saat wanita dengan asma berada dalam persalinan, diperlukan pemantauan janin ketat. Pada pasien risiko rendah, mungkin tidak diperlukan pemantauan ini. Penilaian janin dapat diselesaikan dengan pemantauan elektronik selama 20 menit yang disebut tes masuk rumah sakit. Kemudian untuk pasien dengan asma ringan atau sedang yang terkontrol baik dan tes masuk masuk rumah sakit yang meyakinkan, perlu dilakukan auskultasi intermiten, pengukuran PEFR, atau pemantauan denyut jantung janin elektronik. Pemantauan janin secara intensif
direkomendasikan untuk pasien-pasien yang memasuki persalinan dengan asma tidak terkontrol atau asma berat dan tidak memiliki tes masuk rumah sakit yang meyakinkan atau faktor risiko lainnya. Hal ini dapat dilakukan dengan pemantauan denyut jantung janin elektronik kontinyu atau auskultasi intermiten (setiap 15 menit pada kala 1, setiap 5 menit pada kala 2). Selama persalinan, pemantauan janin intensif ini dapat djiadikan pedoman untuk mengambil
keputusan dalam pengelolaan asma dan obstetris yang baik.
Karena pada persalinan kebutuhan ventilasi bisa mencapai 20 I/menit, maka persalinan harus berlangsung pada tempat dengan fasilitas untuk menangani komplikasi pernapasan yang berat; peneliti menunjukkan bahwa 10% wanita
memberat gejala asmanya pada waktu persalinan(1).
Selama persalinan kala I, pengobatan asma selama masa prenatal harus diteruskan, ibu yang sebelum persalinan mendapat pengobatan kortikosteroid harus hidrokortison 100 mg intravena, dan diulangi tiap 8 jam sampai persalinan. Bila mendapat serangan akut selama persalinan, penanganannya sama dengan
Untuk induksi persalinan, oksitosin merupakan obat terpilih. Penggunaan 15-metil prostaglandin alfa harus dihindari karena merupakan analog prostaglandin F2-alfa sintetik yang dilaporkan menyebabkan bronkospasme pada pasien asma. Penggunaan prostaglandin E2 dilaporkan juga dapat menyebabkan bronkospasme. Namun, sebuah penelitian terakhir menyebutkan bahwa bahan ini aman untuk
abortus terapeutik atau induksi persalinan janin mati pada pasien dengan asma. Penggunaan jel prostaglandin E2 intravaginal atau intracervical untuk pematangan serviks sebelum induksi persalinan tidak dilaporkan menyebabkan bronkospasme.
Pada persalinan kala II persalinan per vaginam merupakan pilihan terbaik untuk penderita asma, kecuali jika indikasi obstetrik menghendaki dilakukannya seksio sesarea. Jika dilakukan seksio sesarea lebih dipilih anestesi regional daripada anestesi umum karena intubasi trakea dapat memacu terjadinya
bronkospasme yang berat(1).
Saat memilih analgesik narkotik untuk pasien dengan asma, harus dipertimbangkan bahan tersebut menyebabkan pelepasan histamin yang mempercepat bronkospasme. Harus dihindarkan morfin dan meperidin sehingga bahan terpilih adalah fentanil. Analgesik narkotik menyebabkan depresi pernafasan dan tidak boleh digunakan pada eksaserbasi asma akut.
Pada penderita yang mengalami kesulitan pernapasan selama persalinan pervaginam, memperpendek kala II dengan menggunakan ekstraksi vakum atau
forceps akan bermanfaat(1).
Jika diperlukan anestesi umum, penggunaan atropin dan glikopirolat dapat memberikan efek bronkodilator. Untuk induksi anestesi, ketamin merupakan obat terpilih karena menurunkan resistensi jalan nafas dan dapat mencegah bronkospasme. Anestesi halogen konsentrasi rendah dapat memberikan efek bronkodilatasi, memberikan jalan untuk oksigen konsentrasi tinggi dan mencegah
kecemasan ibu terhadap pembedahan serta tidak menimbulkan pendarahan pasca salin. Bila persalinan dengan seksio sesarea atas indikasi medik obstetrik yang
Dalam memilih anestesi dalam persalinan, golongan narkotik yang tidak melepaskan histamin seperti fentanyl lebih baik digunakan daripada meperidine
atau morfin yang melepas histamine(1).
5.6. Penanganan Asma Post Partum
Penanganan asma post partum dimulai jika secara klinik diperlukan. Perjalanan dan penanganan klinis asma umumnya tidak berubah secara dramatis setelah post partum. Pada wanita yang menyusui tidak terdapat kontra indikasi yang berkaitan dengan penyakitnya ini. Teofilin bisa dijumpai dalam air susu ibu, tetapi jumlahnya kurang dari 10% dari jumlah yang diterima ibu. Kadar maksimal dalam air susu ibu tercapai 2 jam setelah pemberian, seperti halnya prednison, keberadaan kedua obat ini dalam air susu ibu masih dalam konsentrasi
yang belum mencukupi untuk menimbulkan pengaruh pada janin(1).
Pengobatan farmakologis untuk pendarahan pasca salin pada pasien dengan asma berbeda karena sebagian besar obat oksitosik untuk atonia uteri dapat memperburuk bronkospasme. Oksitosin adalah obat terpilih untuk pendarahan pasca salin. Namun jika diperlukan obat tambahan, metilergonovin
dan ergonovin harus dihindari karena menyebabkan bronkospasme. Jika penggunaannya tidak dapat dihindarkan, sangat disarankan pengobatan awal dengan metilprednisolon. Penggunaan 15-metil prostaglandin F2-alfa harus dihindari karena merupakan bronkokonstriktor dan dapat memperburuk asma. Jika diperlukan pengobatan dengan prostaglandin, analog teraman adalah E2 yang kurang menyebabkan bronkospasme. Jika ada pendarahan uterus berat, prostaglandin E2 20 mg supositoria dapat diberikan untuk menghindari efek
washout yang disebabkan pendarahan vagina terus-menerus.
Bila terjadi pendarahan post partum yang berat, prostaglandin E2 dan uterotonika lainnya harus digunakan sebagai pengganti prostaglandin F2(x) yang
5.7. Edukasi Pasien
Edukasi pasien merupakan senjata ampuh untuk menolong pasien mendapatkan motivasi, keahlian, dan kepercayaan diri untuk mengontrol asmanya. Edukasi pasien harusnya dimulai pada saat diagnosis ditegakkan dan diintegrasikan dengan perawatan kontinyu.
Sebagian besar tanggung jawab penanganan asma sehari-hari ada pada pasien dan keluarganya. Partisipasi aktif oleh klinisi, pasien, dan keluarga dalam sebuah kerjasama dapat meningkatkan pendekatan pada rencana perawatan dan merangsang kemajuan dalam penatalaksanaan asma. Konsep kerjasama ini termasuk komunikasi terbuka, pengembangan rencana terapi bersama oleh klinisi dan pasien, peningkatan usaha keluarga untuk dalam pencegahan dan perawatan gejala pasien.
Edukasi pasien termasuk membantu pasien memahami asma, membantu pasien mempelajari dan mempraktekkan keahlian yang diperlukan untuk
mengelola asma, dan mendukung pasien saat mereka meniru tingkah laku penatalaksanaan asma yang baik dan menambahkannya ke dalam rencana terapi mereka. Meningkatkan keahlian pasien dalam penatalaksanaan asma dan meyakinkan bahwa mereka dapat mengontrol asmanya.
4.8. Dukungan Psikologis
Kehamilan merupakan saat stres psikologis karena perubahan-perubahan dalam bentuk tubuh, gejala-gejala fisik yang menyertai kehamilan, dan ketakutan tentang kehamilan, persalinan, kelahiran, dan perkembangan janin. Banyak wanita hamil mengalami labilitas emosi selama kehamilan. Pada pasien yang memiliki asma, ada masalah tambahan. Stres yang berhubungan dengan kehamilan normal dapat merangsang asma pada beberapa wanita dengan predisposisi itu. Lebih jauh, morbiditas asma dapat memperburuk stres kehamilan. Bisa juga didapatkan
ketakutan tambahan tentang efek asma atau pengobatan asma terhadap janin yang sedang berkembang.
BAB VI KESIMPULAN
Asma merupakan penyakit obstruktif paru yang sering terjadi yang ada pada wanita hamil. Sehingga jika pasien menderita asma kita sebagai dokter harus memberitahu apa saja yang harus dihindari selama hamil dan pengobatan harus teratur untuk mencegah terserangnya asma, yang dapat menyebabkan janin kekurangan oksigen.
Pengaruh asma terhadap kehamilan misalnya peningkatan kelahiran preterm dan berat badan lahir bayi rendah, peningkatan mortalitas neonatal, dan peningkatan hipoksia neonatal, hiperemesis gravidarum, pendarahan vagina, dan toksemia. Pengaruh kehamilan terhadap asma bisa meningkat (36%), memburuk (23%), dan tidak mengalami perubahan (41%).
Obat-obat asma yang bisa digunakan adalah anti inflamasi seperti kortikosteroid, sodium kromolin, sodium nedokromil, bronkodilator seperti agonis β2 adrenergik, agonis β nonselektif, teofilin, dan anti kolinergik, antihistamin, dekongestan, dan terapi imun.
Penatalaksanaan efektif asma dalam kehamilan berpedoman pada empat komponen yaitu:
1. Pengukuran obyektif untuk menilai dan memantau fungsi paru ibu dan kesejahteraan janin dengan tujuan membuat rekomendasi terapeutik yang tepat.
2. Pengukuran untuk menghindari atau mengontrol pemicu asma di lingkungan pasien.
3. Terapi farmakologis 4. Edukasi pasien
Pada saat pasien akan melahirkan baiknya persalinan pervaginam, kecuali atas indikasi obstetric persalinan dilakukan perabdominal. Jika persalinan
perabdominal lebih baik menggunakan anestesi epidural, karena jika menggunakan anestesi umum resiko terjadinya bronchospasme lebih besar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham,F.Gary, dkk. 2005. Maternal Physiology dalam Williams
Obstetrics. Edisi ke-22. McGraw-Hills Companies
2. Cunningham,F.Gary, dkk. 2005. Pulmonary Disorders dalam Williams
Obstetrics. Edisi ke-22. McGraw-Hills Companies
3. Burrow,Gerard N. dan Duffy,Thomas P. 1999. Medical Complications During
Pregnancy. Edisi ke-5. W.B.Saunders Company
4. Perlow,Jordan H. 2000. Asthma Management During Pregnancy dalam
Current Therapy In Obstetrics And Gynecology. Edisi ke-5.
W.B.Saunders Company
5. Kazzi,Amin Antoine dan Marachelian,Araz. 2004. Pregnancy, Asthma. www.emedicine.com/emerg/topic476.htm
6. Busse,William W. dkk. 2004. Managing Asthma During Pregnancy:
Recommendations for Pharmacologic Treatment .
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg.htm
7. Lenfant,Claude. dkk. 1993. Management of Asthma During Pregnancy. http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg.txt
8. Setiawati,Arini. 1995. Adrenergik dalam Farmakologi dan Terapi. Edisi ke-2. Jakarta:FKUI
9. Sunaryo. 1995. Perangsang Susunan Saraf Pusat dalam Farmakologi dan
Terapi. Edisi ke-2. Jakarta:FKUI
10. Sjamsudin,Udin. 1995. Autakoid dan Antagonis dalam Farmakologi dan
Terapi. Edisi ke-2. Jakarta:FKUI
11. Suherman,Suharti K. 1995. Adrenokortikotropin, Adrenokortikosteroid, dan Kortikosteroid Sintetik dalam Farmakologi dan Terapi. Edisi ke-2. Jakarta:FKUI
