ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DX MEDIS CAD DI RUANG
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DX MEDIS CAD DI RUANG ICCUICCU RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN
RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN
Makalah Makalah
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah
Keperawatan Kritis Keperawatan Kritis
Disusun Oleh : Disusun Oleh : 1.
1. AKBAR AKBAR ROSYID ROSYID ( ( A21601415 A21601415 )) 2.
2. ARINI ARINI SETYAWATI SETYAWATI ( ( A21601422 A21601422 )) 3.
3. CITRA CITRA LISTYANINGRUM LISTYANINGRUM ( ( A21601428 A21601428 )) 4.
4. ERNI ERNI KUSWANDARI KUSWANDARI ( ( A21601438 A21601438 )) 5.
5. HAFIDHAYAH HAFIDHAYAH BANGUN BANGUN N N ( ( A21601443 A21601443 )) 6.
6. SETIANI SETIANI PRI PRI ENDARTI ENDARTI ( ( A21601474 A21601474 )) 7.
7. PATRIOT PATRIOT CAHYO CAHYO P P ( ( A21601463 A21601463 )) 8.
8. SRI SRI MARNANI MARNANI ( ( A21601481 A21601481 )) 9.
9. TRI TRI PAMUNGKAS PAMUNGKAS ( ( A21601489 A21601489 )) 10.
10. WIJI WIJI SANYOTO SANYOTO ( ( A21601499 A21601499 )) 11.
11. YULIA YULIA DWI DWI P P (A21601505 (A21601505 )) 12.
12. MARGO MARGO SUTRISNO SUTRISNO ( ( A21601456 A21601456 ))
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN REGULER B13 PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN REGULER B13
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2017 2017
KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR
Puji syukur panjatkan kepada Allah SWT. atas segala taufik, hidayah serta inayah-Nya Puji syukur panjatkan kepada Allah SWT. atas segala taufik, hidayah serta inayah-Nya yang senantiasa tercurah sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
yang senantiasa tercurah sehingga kami dapat menyelesaikan tugas “ “
A
Asu
suha
han
n K
K e
ep
pe
errw
wa
atta
an
n
d
de
enga
ngan D
n Dx M
x M e
ed
diis CA
s CA D
D d
di
i R
Rua
uang I
ng I C
CC
CU R
U R SUD
SUD D
DR
R. S
. So
oe
ed
diirrm
ma
an K
n K e
eb
bum
ume
en
n
” ” ini tanpa ini tanpa halangan yang berarti.halangan yang berarti. Penyusun
Penyusun menyadari menyadari bahwa bahwa dalam dalam penyusunan penyusunan Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan ini masih ini masih jauhjauh dari sempurna. Oleh karna itu, penulis
dari sempurna. Oleh karna itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demimengharapkan kritik dan saran yang membangun demi lebih sempurnanya
lebih sempurnanya hasil AsuhanKeperawatan hasil AsuhanKeperawatan ini. Penulis berharap Askep ini. Penulis berharap Askep ini dapat dijadikanini dapat dijadikan sebagai
sebagai bahan bahan referensi dan referensi dan menjadi menjadi gambaran gambaran bagi bagi pembaca pembaca mengenai mengenai AsuhanAsuhan Kepertawatan dengan Dx Medis CAD.
Kepertawatan dengan Dx Medis CAD.
Kebumen, 20 Mei 2017 Kebumen, 20 Mei 2017
Tim Penyusun Tim Penyusun
DAFTAR ISI DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR KATA PENGANTAR DAFTAR ISI i DAFTAR ISI i BAB I PENDAHULUAN BAB I PENDAHULUAN A. A. PengertianPengertian B. B. EtiologiEtiologi C.
C. Batasan karakteristikBatasan karakteristik D.
D. Pathofisiologi dan pathways keperawatanPathofisiologi dan pathways keperawatan E.
E. Masalah keperawatan lain yang munculMasalah keperawatan lain yang muncul BAB II TINJAUAN KASUS
BAB II TINJAUAN KASUS F.
F. PengkajianPengkajian G.
G. Analisa DataAnalisa Data H.
H. Diagnosa KeperawatanDiagnosa Keperawatan I.
I. Intervensi KeperawatanIntervensi Keperawatan J.
J. ImplementasiImplementasi K.
K. EvaluasiEvaluasi BAB III PENUTUP BAB III PENUTUP
A. A. KesimpulanKesimpulan B. B. SaranSaran DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
CAD adalah kondisi patologis arteri koroner (arterosklerosis koroner) yang menyebabkan perubahan struktur dan fungsi arteri serta penurunan aliran darah ke jantung (Smetzer and Bare, 2002)
CAD adalah suatu penyempitan arteri koroner internal yang disebabkan oleh adanya lesi dan arterosklerosis serta mengakibatkan kerusakan dinding pembuluh darah (Therox, 2003)
B. Etiologi
1. Faktor yang tidak dapat diubah a. Usia
b. Jenis kelamin
Pada laki-laki 2 kali lebih besar dibandingkan wanita morbiditasnya dan kondisi ini terjadi hampir 10 tahun lebih dini. Pada laki-laki dan pada wanita
c. Riwayat keluarga d. Ras
2. Faktor yang dapat diubah a. Hipertensi
b. Merokok
c. Diabetes mellitus d. Displidemia e. Obesitas
f. Kurang aktivitas fisik
C. Manifestasi Klinis
Tergantung dari besarnya penuruna n aliran darah ke otot jantung melalui arteri koroner dan terbentuknya sirkulasi kolateral. Ketika arterosklerosis berjalan lambat terjadi pembentukan sirkulasi kolateral yang akan mencukupi kebutuhan otot jantung sehingga sering tidak disertai gejala atau gejala yang ringan. Kondisi ini berhubungan dengan angina pektoris stabil kronik. Manifestasi lain yang dapat terlihat yaitu: nyeri, mual muntah,
diaporesis, demam, perubahan pola EKG, perubahan enzim jantung, isoenzim dan troponin T (Black and Hawk, 2005)
D. Patofisiologi
Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini dinamakan ateroma atau plak yang akan mengganggu absorbsi nutrien oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliaran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh dara yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen terjadi semkin sempit dan aliran darah terhambat (Smeltzer and Bare, 2002)
Suatu plak aterosklerosis lanjut menunjukkan beberapa ciri yang khas (Aaronson and Ward, 2010):
1. Dinding arteri menebal secara vokal oleh proliferasi sel otot polos intima dan deposisi jaringan ikat fibrosa yang keras. Selubunhg ini menonjol ke dalam lumen vaskuler yang mengakibatkan aliran darah berkurang
2. Suatu kumpulan lunak dari lipid ekstra seluler dan debris sel berakumulasi di bawah selubung fibrosa. Akumulasi lemak melemahkan dinding arteri yang mengakibatkan dinding robek sehingga darah masuk ke dalam lesi dan terbentuk trobus. Trombus dibawa darah sehongga menyebabkan embolisasi (penyumbatan). Sumbatan ini dapat menyebabkan infark miokard
3. Endotel diatas lesi dapat menghilang sebagian tau sepenuhnya, hal ini menyebabkan pembentukan trombus yang terus berlanjut sehingga menyebabkan oklusi aliran intermitten seperti pada angina tidak stabil
4. Lapisan sel otot polos media dibawah lesi mengalami degenerasi. Hal ini melemahkan dinding vaskuyler yang dapat mengembang dan akhirya mengakibatkan ruptur atau aneurisma
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan setelah anamnesa yang berhubungan dengan riwayat nyeri dada, faktor resiko, riwayat kesehatan ( Lewis et all, 2011 )
1. Lektrogradiografi
2. Tanda biokimia jantung
a. Troponin T, merupakan pertanda baru untuk acute miocard infraction, meningkat sampai hari ke 7.
b. CK-MB, isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam memuncak dalam 12-24 jam dan kembali normal dalam 48-72 jam
c. LDH d. Protein C-reaktif e. SGOT 3. Treadmil 4. Radiografi thoraks 5. Ekokardiografi 6. Corangiografi koroner
7. Multi-scile Computed temography scanning F. Penatalaksanaan
Menurut Gray, et al (2005), Theroux (2003), Kabo ( 2011 ). Obata-obat pada penyakit CAD meliputi :
1. Obat anti angina a. Nitrat
b. Penyekat BT
c. Antagonis Kalsium d. ACE Inhibitor
2. Obat anti agregasi platelet a. Aspirin
b. Diplopidin c. Klopidogrel 3. Obat anti trombin
a. Unfractioned heparin
b. Low Molecular Weight Heparin 4. Terapi trombolitik
G. Komplikasi 1. Aritmia
2. Gagal jantung kongestife 3. Syok kardiogenik
4. Disfungsi otot papilaris 5. Ventrikel aneurisma 6. Perikarditis
H. PATHWAY
Aterosklerosis atau spasme pembuluh darah coroner
Penyempitan pembuluh darah koroner
Iskemik pada arteri koroner
Hipoksia otot jantung
Metabolisme anaerob
Asam laktat meningkat Fungsi ventrikel :
1. Kontraksi miokardium berkurang
2. Serabut-serabut memendek
3. Daya dan kecepatan kontraksi berkurang 4. Gerakan dinding
miokardium asidosis
Perubahan hemodinamik( TD dan nadi meningkat)
Kardiak output menurun
Tekanan jantung meningkat
Tekanan pada paru-paru
Intoleransi aktivitas Sesak nafas Reseptor nyeri teransang Curah jantung↓ Vasokontriksi perifer Merangsang katekolamin Nyeri daerah dada
ansietas Kurang
pengetahuan MRS Gangguan rasa nyaman : nyeri
. I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
Diagnosa keperawatan yang bisa muncul yang muncul diantaranya: 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Ketidakefektifan pola nafasberhubungan dengan Kecemasan,Hiperventilasi
3. Risiko Penurunan cardiac out put berhubungan dengan Gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas)
4. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
J.INTERVENSI
O DIAGNOSA
UAN DAN KRITERIA HASIL
(NOC)
INTERVENSI (NIC) 1 yeri akut b/d agen injuri
fisik
etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 janm nyeriklien berkurang, dengan kriteria : - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang - Tanda vital dalam rentang normal aint Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas dan faktor pesipitasi) 2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Ginakan teknik komunikasi teraipetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan
6. Ajarkan tentang teknik pernafasan / relaksasi
7. Berikan analgetik untuk menguranggi nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 9. Anjurkan klien untuk beristirahat
10. Kolaborasi dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
nalgetic administration
1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
2. Cek riwayat alegi
3. Monitor vital sign sebelumdan sesudah pemberian analgetik pertama kali
4. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
5. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efak samping)
2 enurunan cardiac output b/d gangguan stroke volume (preload, afterload, kontraktilitas)
etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami penurunan cardiac output, dengan kriteria : - Tanda vital dalam rentang normal (TD, Nadi, RR) - Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer, dan
tidak ada asites
- Tidak ada
penurunan kesadaran
ardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah 9. Monitor respon klien terhadap efek
pengobatan anti aritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dispneu, fatigue, takipneu, dan ortopneu
13. Anjurkan pasien untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, Nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
7. Monitor adanya pulsus paradoksus 8. Monotor adanya pulsus alterans 9. Monitor jumlah dan irama jantung 10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernafasan 12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernafasan abnormal
14. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign 3 ntoleransi aktivitas b/d
fatigue
etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami intoleransi aktivitas, dengan kriteria :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, Nadi, dan RR - Mampu melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri
nergy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong pasiem untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien
ctivity Therapy
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.
2. Bantu pasienuntuk mengidentivikasi aktivitas yang mampu dilakukan
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentivikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu pasien/ keluarga untuk mengidentivikasi kekurangan dalam beraktivitas
4 emas b.d nyeri yang dian-tisipasi dengan kematian.
atasan karakteristik : - Mengkhawatirkan
dampak kematian ter-hadap orang terdekat. - Takut kehilangan
ke-mampuan fisik dan atau mental bila me-ninggal
- Nyeri yang
diantisipasi yang berhubungan de-ngan
kematian
- Kekhawatiran beban kerja pemberi perawat-an karena sakit termi-nal dan ketidakmam- puan diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…X 24 jam, klien mampu mengon-trol cemas dengan kriteria : ity Tolerance (0005) - Monitor intensitas ce-mas - Menyisihkan pendahu-luan cemas - Mengurangi rangsangan lingkungan ketika cemas - Mencari informasi yang dapat mengurangi kece-masan - Membuat strategi ko-ping untuk mengatasi ketegangan - Menggunakan strategi koping yang efektif
- Mmenggunakan tehnik relaksasi untuk mengu-rangi
1. Gunakan ketenangan dalam pendekatan 2. Kaji perilaku klien yang tidak diduga
3. Identifikasi persepsi klien terhadap ancaman / situasi
4. Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi 5. Orientasikan klien / keluarga terhadap
prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan 6. Laporkan adanya kegelisahan, me-nolak,
menyangkal program medis
7. Dengarkan klien dengan penuh perhatian 8. Kuatkan tingkah laku yang tepat
9. Ciptakan suasana yang memudahkan kepercayaan
10. Dorong / anjurkan klien meng-ungkapkan dengan kata-kata mengenai perasaan, menanggapi sesuatu, kekha-watiran
11. Identifikasi ketika tingkat cemas berubah
12. Berikan pengalihan perhatian untuk menurunkan ketegangan
13. Bantu klien memgidentifikasi situasi yang mempercepat cemas
14. Awasi rangsangan dengan tepat yang diperlukan klien
15. Berikan bantuan yang tepat pada mekanisme pertahanan
cemas - Melaporkan lamanya ti-ap episode - Menunjukkan pemeliha-raan peran - Memelihara hubungan sosial - Memelihara konsentrasi - Melaporkan ketidak-adanya tanggapan pan-caindera - Tidur yang cukup - Tidak adanya manifes-tasi perilaku karena cemas - Kontrol / pengawasan respon cemas meningkat
17. Tentukan klien membuat keputusan
18. Kelola obat yang dapat mengurangi cemas dengan tepat
5 ola nafas tidak efektif b/d hiperventilasi, kecemasan
etelah dilakukan askep selama 3x24 jam pola nafas klien menjadi efektif, dengan kriteria :
- mendemonstr asikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak
Air Way Management :
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu 5. Lakukan fisioterapi dada
6. Keluarkan secret dengan batuk atau suction 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Tanda – tanda
vital dalam rentang normal
9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor espirasi dan status O2 espiratory Monitoring
1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan usaha espirasi
2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot 5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi atau suara tambahan 8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasil
6 urang pengetahuan tentang penyakit b/d kurangnya
informasi
etelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien bertambah tentang penyakit, dengan kriteria : - Pasien dan keluarga menyatakan pemahamannya tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan - Pasien dan keluarga mampu
eaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit, dengan cara yang tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
4. Gambarkan proses penyakit
5. Identivikasi kemungkinan penyebab
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar - Pasien dan keluarga menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan perawat
7. Hindari harapan kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang atau pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi dan penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
12. Instruksikan pasien mengenali tanda dan gejala untuk melap[orkan pada pemberiperawatan kesehatan, dengan cara
BAB II
TINJAUAN KASUS
Hari/Tanggal : Senin, 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB Ruang : ICCU RSUD Dr. Soedirman Kebumen
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. T
Umur : 65Th
Agama : Islam
Alamat : Bumirejo, Kebumen Pekerjaan : Pensiunan Guru Jenis kelamin : Laki - laki
Dx. Medis : CAD ( coronary arteri desease ) Tanggal masuk : 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB
No. RM : 247675
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Umur : 60 Th
Alamat : Bumirejo, Kebumen Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Hub dengan klien : Istri
III. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri dada di bagian kiri
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG a. Munculnya keluhan
Tanggal munculnya keluhan : 15 Mei 2017 Jam 08.00 WIB Waktu munculnya keluhan : tiba – tiba
b. Karakteristik nyeri
Kualitas : Seperti tertimpa brnda berat
Lokasi : Dada sebelah kiri
Timing : Terus menerus
Hal yang meningkatkan keluhan : Stress, aktifitas
Hal yang mengurangi keluhan : Istirahat c. Masalah sejak muncul keluhan
Insiden : Serangan mendadak
Perkembangan : Nyeri terus-menerus
Keluhan saat di IGD :Pasien kiriman dari RS PKU Muhammadiyah Petanahan ke RSUD Dr. Soedirman Kebumen, datang jam 09.00 WIB tanggal 15 Mei 2017 dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam sebelum masuk RS (08.00) setelah makan pagi. Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat dan terus-menerus dengan skala 7. TTV, TD :121/64 mmHg, Nadi: 60 x/mnt, RR: 20x/mnt, Suhu: 36,7°C. Pasien mendapat therapy O2 3 l/mnt, posisi tidur ½ duduk, pasang inf. Maltose 500 cc/24jam. Dilakukan EKG dengan hasil bacaan
RBB, ST depresi di I,II,AVL,V4,V5 dan di AVR dengan kesimpulan: T inverted di III, AVF. Pasien disarankan masuk ICCU.
Saat dikaji : Saat dikaji di Ruang ICCU RSUD Dr. Soedirman, Pasien terlihat lemas, pasien mengatakan nyeri namun ketika dikaji nyeri dirasakan kadang-kadang dan dirasakan kadang-kadang pagi hari. Pasien mengatakan tidak sesak nafas. Makan dan minum pasien tidak ada keluhan, pasien menghabiskan porsi makan yang diberikan RS. BAK pasien tidak ada keluhan, pasien tidak terpasang DC karena ketika dipasang pasien merasa kesakitan sehingga minta dilepas. Semenjak masuk RS pasien belum BAB. TTV : TD: 132/71mmHg, Nadi: 57x/menit, RR: 18x/mnt, Suhu: 36°C, MAP : 100, pasien terpasang O2 4l/mnt.
V. RIWAYAT MASA LAMPAU
Klien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit, ini merupakan kali pertama pasien dirawat di Rumah Sakit dan keluhan tersebut juga merupakan keluhan pertama kali yang dialami pasien. Pasien hanya kadang-kadang merasa lelah atau deg-degan jika pasien kecapean, namun akan hilang jika pasien ber istirahat 1-2 jam yaitu dengan tidur.
Klien mengatakan memiliki riwayat kencing manis ( DM ) sejak tahun 2005, telah berobat teratur di RS, dengan gula darah rata-rata 100 gr/dl, riwayat hipertensi juga
bungkus rokok/hari. Setiap pasien merasa tidak enak badan, pasien periksa ke Puskesmas .
Alergi pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik makanan maupun lingkungan.
VI. RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular.
Klien mengatakan keluarganya ada yang menderita penyakit menurun yaitu adik dan kakak pasien terkena Hipertensi dan mengalami stroke. Dan ayah pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes. Kakak ipar pasien juga mempunyai riwayat diabetes.
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
VII.RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien adalah seorang bapak dari 4 orang anak, klien tinggal bersama istri. Kadang anak terakhir pasien setiap siang menjenguk klien dan jika sore pulang kerumah. Hubungan antar keluarga dan lingkungan sekitar terjalin baik.
VIII. PENGKAJIAN PRIMER
Keadaan umum : Compos mentis Sistem tubuh :
a. Breath ( pernapasan )
Respiration rate : 18 x/mnt Sound breath : Vesikuler
Oksigenasi : Binasal kanul 4L/m Saturasi oksigen : 98
Bentuk dada : Simetris, tidak ada otot bantu pernafasan b. Blood ( kardiovaskuler )
Nadi : 57 x/mnt
Bunyi jantung : S1>S2, mur-mur (-), reguler EKG : Iskemik Inferior
TD : 132/71 mmHg, MAP : 100
JVP : Tidak ada pembesaran
Akral : Dingin
c. Brain (Persyarafan) Tingkat kesadaran :
GCS : E4, M6, V5
Bentuk kepala : Mesochepal
Mata : Ada reflek cahaya, pupil isokor diameter 2mm d. Bladder ( perkemihan )
Kandung kemih : Tidak teraba
Urin : Warna kuning, tidak pekat
Alat bantu :Terpasang Dower Cateter, UT : 400/7jam e. Bowel ( Pencernaan )
Mulut : Mukosa lembab
Bunyi usus : Peristaltik normal 15x/menit
BAB : Belum BAB
Alat bantu : Pasien meminum obat laxadin sy 1x10 cc Ascites : Tidak ada
f. Bone ( musculoskeletal )
ROM : Aktif, kekuatan otot 5 5
5 5 Deformitas ekstremitas : Tidak ada masalah
Mobilisasi : Terbatas karena lemas, terpasang binasal kanul.Pasien hanya miring kanan dan kiri, kadang duduk.
IX. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum
1. Kesadaran : CM, E4M6V5
2. Tanda-tanda Vital : TD: 132/71 mmHg, MAP : 100 3. BB / TB : 60kg / 166 cm
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus berwarna hitam dan beruban, tidak terdapat lesi.
2. Telinga : Simetris, fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada serumen.
3. Mata : Fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva tidak anemis, sclera un ikterik.
4. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada gangguan penciuman.
5. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, gigi tampak sedikit kotor.
6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP.
7. Dada : a. Jantung :
Inspkesi : Ictus cordis di ics 5 midclavikula sinistra tidak tampak. Palpasi : Ictus cordis di ics 5 midclavikula sinistra tidak teraba. Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi S1>S2, Reguler. b. Paru – paru
Inspeksi : Tidak terdapat retraksi dinding dada. Palpasi : Pengembangan paru kanan dan kiri sama. Perkusi : Sonor
Auskultasi : Ronkhi (-), Wheezing (-) 8. Abdomen :
Inspeksi : Supel, simetris
Auskultasi : Bising usus 15x/mnt Palpasi : Nyeri tekan (-), lunak Perkusi : Timpani.
9. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Tidak terdapat oedem, tidak ada lesi, pada tangan kiri terpasang infuse Maltose 500cc/24 jam, dengan infuse pump.
Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedem, tidak ada lesi.
10. Genital : Laki-laki, tidak ada kelainan pada genetalia,terpasang DC 11. Anus : Tidak ada pembesaran vena
X. POLA FUNGSIONAL ( VIRGINIA HANDERSEN) 1. Pola bernafas dengan normal
a) Sebelum sakit : Tidak mengeluh sesak nafas atau merasakan adanya ganguan pada jalan nafasnya.
b) Saat dikaji : Pasien tidak mengeluh sesak nafas, pasien merasa nyeri ketika untuk bernafas panjang, nyeri dirasakan pada dada kiri atas dan menjalar ke leher.
2. Pola nutrisi dan metabolic
a) Sebelum sakit : Makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk tahu dan tempe sesekali daging, sayur dan minum air putih 10 gelas setiap hari.
b) Saat dikaji : Pasien merasa mula tapi tidak sampai muntah, walaupun begitu klien masih mau makan dari RS dan menghabiskan ½ porsi serta minum
200 cc. 3. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit : BAK 4 – 5 kali sehari dan BAB 2 kali sehari, warna kuning. b) Saat dikaji : Pasien terpasang DC, dengan urin 400 cc/ 7 jam
4. Pola Aktivitas
a) Sebelum sakit : Pasien dapat melakukan aktifitas sehari – hari tanpa bantuan orang lain. Aktivitas pasien kadang bersepeda.
b) Saatdikaji : pasien hanya tiduran dan dalam pemenuhan kebutuhan ADL dibantu oleh perawat dan keluarganya.
5. Pola Istirahat
a) Sebelum sakit : Pasien tidur 6 – 8 jam pada malam hari dan tidur siang kurang lebih 2 – 3 jam.
b) Saat dikaji : Pasien tampak istirahat di tempat tidur, jam tidur siang kurang lebih 2-3 jam, 6-8 jam pada malam hari.
6. Pola Berpakaian
a) Sebelum sakit : Pasien dapat memilih serta berpakaian secara mandiri tanpa perlu bantuan orang lain.
b) Saat dikaji : Pasien memakai baju khusus pasien ICU dengan bantuan perawat dan keluarga.
7. Pola Mempertahankan suhu tubuh
a) Sebelum sakit : Jika suhu panas, pasien mengenakan pakaian tipis, jika suhu dingin pasien mengenakan baju hangat.
b) Saatdikaji : Pasien dalam mempertahankan suhu tubuh dengan bantuan keluarga, S : 36,00c.
8. Pola Personal hygiene
a) Sebelum sakit : Pasien mandi serta gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2x seminggu.
b) Saatdikaji : Pasien diseka 1 kali sehari dibantu perawat, dan gosok gig 1x sehari
9. Pola Menghindari bahaya lingkungan dan rasa nyaman
a) Sebelum sakit : Pasien merasa aman dan nyaman karena dekat dengan keluarga.
b) Saat dikaji : Pasien merasa tidak nyaman dengan lingkungan rumah sakit karena pasien merasa sendirian tidak ditemani keluarga.
10. Pola Komunikasi
a) Sebelum sakit : Pasien berkomunikasi dengan orang lain dengan menggunakan bahasa Jawa dan indonesia tanpa ada gangguan.
b) Saat dikaji : Pasien dapat berkomunikasi baik. 11. PolaBeribadah
a) Sebelum sakit : Pasien beragama Islam, sholat lima waktu serta ibadah lainya. b) Saat dikaji : Pasien selalu berdoa dan sholat lima waktu ditempat tidur agar
sakitnya cepat sembuh dan segera pulang ke rumah. 12. PolaBekerja
a) Sebelum sakit : Pasien pensiunan guru dan sehari – hari dirumah membantu istri dan kadang hari minggu olahraga naik sepeda bersama club nya. Pasien dapat melaksanakan pekerjaannya tanpa bantuan orang lain.
b) Saat dikaji : Pasien hanya tiduran dan belum dapat melakukan pekerjaannya secara mandiri.
13. Pola Bermain dan Rekreasi
a) Sebelum sakit : Pasien melihat televisi, berkunjung ke tempat anaknya. Dua minggu sekali pasien mengikuti sepeda santai dan bersepeda ke tempat wisata. b) Saat dikaji : Pasien ditunggui oleh istri dan anaknya.
14. Pola Belajar
a) Sebelum sakit : Pasien mendapatkan pengetahuan dari radio, televisi maupun orang lain.
b) Saat dikaji : Keluarga dan pasien mendapatkan informasi tentang kesehatan klien dari perawat, dokter, maupun petugas kesehatan lain di rumah sakit.
XI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI a. Dx. Medis : CAD
b. Tindakan Operasi : tidak ada c. Program pengobatan
1. O2 3-4 L / mnt
Infus Maltose 500 cc/24 jam Fluxum 1x0,6iu SC 2. Oral CPG (Clopidogler) 1x75 mg Aspilet 1x80 mg Diazepam 0-0-5 mg Laxadin sy 1x 2cth 3. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium tanggal 15 mei 2017
Pemeriksaan Hasil Normal Range
GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Asam urat Cholesterol total Trigliserida HDL Cholesterol LDL Cholesterol 91 mg/dL 18 mg/dL 1.01 mg/dL 17 u/l 16u/l 4.7 mg/dL 176 mg/dL 89 mg/dL 44 mg/dL 105 mg/dL 70 – 120 10 – 50 0,60 - 1,10 L < 25 L < 29 2.0 – 7.0 <220 70.0 – 140.0 >35 > 130 P < 21 P < 22
Hemoglobin Jumlah leukosit Jumlah trombosit Hematokrit Eritrosit MCH MCHC MCV Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Ureum Creatinin 14,4 gr/DL 7.100/mm3 256 10^3/uL 42% 5.0 10^6/uL 29 pg 34 g/dL 84 fL 1.80% 0.30% 51.80% 35.70% 10.40% 18 0,96 L = 14 – 18 L=4600-11400 150 – 400 40 - 52 P = 12 – 16 P=4600-11400 4.40 – 5.90 26 – 34 32-36 80-100 1-4 0-1 50-70 22-40 4-8 HbsAg : Negatif 2. Ro. Tanggal 15 Mei 2017
Kesan: Pulmo normal Cardiomegali Aterosklerosis
3. ECG Tanggal 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB Kelainan: ST deper di I,II,AVL,V4,V5, RBB Kesimpulan: T inverted di III,AVF
4. ECG Tanggal 15 Mei 2017 Jam 09.00 WIB
Kesimpulan : Ischemic Inferior, ST Depresi V3-V6, T inverted di II, III, AVF, RBB 5. ECG Tanggal 16 Mei 2017
Kesimpulan : Iskemik Inferior Lateral. 6. Diet
XII. ANALISA DATA
Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem
15 -05-2017 Jam 09.00 DS : P : Pasien mengatakan nyeri Q : Nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat. R : Nyeri dada sebelah kiri, nyeri menyebar ke leher S : Skala 7 T : Terus – menerus DO : Ekspresi wajah tampak menahan nyeri. TD : 121/64 mmhg, HR : 60x/mnt, RR : 20x/mnt, Suhu : 36,7 C Agen cedera biologis Nyeri acut 15- 05-2017 Jam 09.00 DS : Pasien mengatakan lemes DO : Pasien tampak lemah. Pasien mengeluarkan keringat dingin dan mual.
GDS : 100 mgr/dl
XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan fatigue
XIV. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL (NOC)
INTERVENSI ( NIC ) 1 Nyeri acut b/d agen
cedera biologis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, nyeri klien berkurang,
dengan kriteria : 1. Mampu mengontrol nyeri ( mengetahui penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri ) Awal Akhir 2 4 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajement nyeri. Awal Akhir 1 4 3. Mampu mengenali nyeri ( skala,
intensitas, dan tanda nyeri )
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif ( lokasi,
karakteristic, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi ) 2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunukan tehnik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien
4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
6. Ajarkan tentang tehnik pernafasan / relaksasi
7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
8. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 9. Anjurkan klien untuk beristirahat 10. Kolaborasi dengan dokter jika
Awal Akhir
1 4
4. Tanda vital dalam rentang normal
Awal Akhir
2 4
Ket :
1:Tidak pernah menunjukan 2:Jarang menunjukan
4: Sering menunjukan
berhasil
Analgetik Administration
1. Cek instuksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
2. Cek riwayat alergi
3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
4. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat 5. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala ( efek samping )
2 Intoleransi aktifitas b/d fatigue
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam klien tidak mengalami
intoleransi aktifitas, dengan kriteria :
1. Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR. Awal Akhir 2 4 2. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri Awal Akhir 2 4 Ket : 2 : Jarang menunjukan NIC Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktifitas 2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya faktor faktor yang menyebabkan kelelahan
4. Moniyor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardiovasculer terhadap aktifitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien
Activity Therapy
4 : Sering menunjukan rehabilitasi medik dalam
merencanakan progam terapi yang tepat
2. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi aktifitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktifitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktifitas seperti yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktifitas seperti kursi
roda, krek
6. Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas yang disukai
7. Bantu pasien / keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas.
XV. IMPLEMENTASI
Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Respon
15-05-2017 Jam 09.30 wib Jam 11.00 Jam 12.00 1 1 1 2 1 1 1 2 1
Mengkaji keluhan pasien
Mengajarkan tehnik nafas dalam
Memberikan oksigen dengan menggunakan nasal canul
Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakuakn aktifitas
Memonitor Tanda-tanda vital
Memberikan obat oral kepada pasien (Aspilet 81 mg tab, CPG 75mg tab )
Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien
Menganjurkan klien untuk beraktivitas sesuai dengan kemampuan klien.
Monitor tanda-tanda vital
Nyeri dada kiri, skala 7 Pasien mau melakukannya, nyeri berkurang pada skala 6 O2 3 lt / mnt
Klien belum bisa beraktifitas seperti biasa TD : 140/90 mmhg, N : 88 x/ mnt RR : 20 x/ mnt Suhu : 36,7 C
Pasien minum obat yang diberikan
Dngan membati pengunjung, agar
klien bisa istirahat Klien mengerti
TD : 145/86 mmHg N : 76 x/mnt
RR : 20 x/mnt Suhu : 36⁰C
Jam 13.00 1 Menghitung Balance Cairan BC :
Input-Output (IWL ) 200+150-400-175= -225 cc/7 jam
16 Mei 2017 Jam 09.00 17 Mei 2017 Jam 11.00 1 1 1 1 1 2 2
Mengkaji keluhan klien
Menganjurkan klien untuk memperbanyak istirahat selama di RS
Membatasi pengunjung dan membatasi aktivitas klien
Mengajarkan kembali tehnik relaksasi dengan melemaskan badan dan menenangkan pikiran
Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
Monitor vital sign
Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas jika lelah
Skala nyeri 4
Klien biasa istirahat sehabis diseka dan makan siang serta malam hari Klien mulai membatasi dalam bicara. Klien mengerti Skala nyeri 1 Membatasi pengunjung TD 140/89 mmHg N : 96 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5⁰C
XVI. EVALUASI
Tgl/ Jam No. Dx SOAP 15-05-2017
Jam 14.00 wib
1 S : Nyeri dada berkurang Skala nyeri 5
O : Pasien tampak lebih tenang TD : 130 / 90 mmgh
N : 88 x/ mnt RR : 20 x / mnt Suhu : 36,7 C
A: Masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi
2 S : pasien mengatakan masih lemes O: Tampak letih
TD : 130/ 90 mmhg N : 88 x/ mnt
RR : 88 x/mnt Suhu : 36,7 C
A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 16-05-2017
Jam 13.45 wib
1 S : Pasien mengatakan nyeri dada berkurang Skala 4
O : pasien tampak lebih tenang TD : 130/ 90 mmhg
N : 88 x/ mnt RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,6 C
A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 17-05-2017
Jam 14.00 wib
1 S: Pasien mengtakan nyeri dada sudah hilang Skala 1
O : Pasien tampak rileks A : Masalah teratasi
17-05-2017 Jam 14.00 wib
2 S : Pasien mengatakan sudah tidak lemes O : pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi
BAB III PEMBAHASAN
A. KESIMPULAN
1. Secara teori Asuhan Keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Kardiovaskuler CAD muncul 5 Diagnosa keperawatan yaitu :
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kecemasan, Hiperventilasi c. Resiko penurunan cardiac output berhubungan dengan Gangguan stroke volume
( preload, afterload, kontraktilitas )
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique
e. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi 2. Pada kasus yang penulis susun hanya muncul dua masalah keperawatan, yaitu :
a. Nyeri aku berhubungan dengan agen cedera biologis b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique
B. SARAN
Hendaknya dalam menyusun asuhan keperawatan memperhatikan pasien sebagai makhluk yang komprehensif yakni meliputi biososio kultural dan s piritual, sehingga berdampak pada asuhan yang sempurna dan komprehensif.
