KEPUTUSAN DIREKTUR KEPUTUSAN DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA RS BUKIT LEWOLEBA NOMOR ………… NOMOR ………/201………/20188 TENTANG TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI KEBIJAKAN PEMBUATAN LAPORAN OPERASI
RS BUKIT LEWOLEBA RS BUKIT LEWOLEBA DIREKTUR DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA RS BUKIT LEWOLEBA Menimbang
Menimbang : : Bahwa Bahwa dalam dalam rangka rangka meningkatkan meningkatkan mutu mutu standar standar pelayanan pelayanan bedah bedah perluperlu adanya kebijakan mengenai penulisan laporan operasi atau ringkasannya adanya kebijakan mengenai penulisan laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis.
dalam rekam medis.
Mengingat : Mengingat :
1.
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek KedokteranKedokteran 2.
2. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3.
3. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang KesehatanUndang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 4.
4. Undang-undang praktek kedokteran No.29 Tahun 2004 pasal 51 tentangUndang-undang praktek kedokteran No.29 Tahun 2004 pasal 51 tentang Layanan Bedah
Layanan Bedah harus sesuai dengan harus sesuai dengan kebutuhan pasien.kebutuhan pasien. 5.
5. Undang-undang praktek kedokteran No.29 Tahun 2004 pasal 44 tentangUndang-undang praktek kedokteran No.29 Tahun 2004 pasal 44 tentang Standar Pelayanan Bedah.
Standar Pelayanan Bedah. 6.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes /SK/VIII/2008Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes /SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan bedah Rumah tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan bedah Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Pemberlakuan Kebijakan tentang pembuatan laporan operasi.
Pertama : Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan (termasuk spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. Dalam mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia
sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.
Kedua : Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan bedah digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan tertulis atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat:
a) Diagnosa pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asisten c) Nama prosedur
d) Spesimen bedah untuk pemeriksaan
e) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah
f) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
Ditetapkan di Lewoleba,
Pada Tanggal : ...
Direktur
RS BUKIT LEWOLEBA
RS BUKIT LEWOLEBA KABUPATEN LEMBATA
LAPORAN OPERASI
No. Dokumen Nomor revisi Halaman
1 dari 1 SPO
(Standar Prosedur Operasional)
Tanggal terbit: Ditetapkan,
Direktur RS Bukit Lewoleba
dr. Wijayanti
Pengertian
Segala tindakan yang dilakukan oleh DPJP bedah atau dokter residen bedah sesuai kompetensi selama pembedahan yang dituangkan dalam catatan yang dimasukkan kedalam status pasien bedah.
Tujuan Sebagai bukti otentik terhadap tindakan yang dilakukan selama pembedahan.
Kebijakan
Kelengkapan medis guna menjamin keamanan penderita dan mendukung suatu kontinum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan operasi atau catatan lainnya tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi.
Prosedur
1. Siapkan formulir laporan operasi pasien dan status pasien. 2. Dokter menulis laporan operasi pada format laporan operasi
meliputi :
a) Identitas penderita sesuai kolom. b) Diagnosa pasca operasi
c) Nama dokter bedah dan asisten-asisten d) Nama prosedur
e) Spesimen bedah untuk pemeriksaan
f) Catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah
g) Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
KEPUTUSAN DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA
NOMOR ………/2018
TENTANG
KEBIJAKAN ANESTESI LOKAL RS BUKIT LEWOLEBA
DIREKTUR
RS BUKIT LEWOLEBA
Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu adanya kebijakan mengenai pelayanan pasien bedah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI No.44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 51 tentang Layanan bedah harus sesuai dengan kebutuhan pasien. 5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 44
tentang Standar pelayanan bedah.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes /SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan bedah Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN: Menetapkan :
Pertama :
Pemberlakuan kebijakan tentang kebijakan anestesi lokal di RS Bukit Lewoleba.
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
anestesiologi.
Layanan anestesi lokal dilakukan oleh dokter bedah dan PPDS bedah
Setiap layanan anestesi lokal yang dilakukan oleh non anestesiologi, harus selalu dikoordinasi dengan Bagian/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Pada pelaku anestesi lokal
a. Pelaku Anestesi Lokal adalah seseorang yang memberikan dan mengawasi Anestesi Lokal. Pelaku Anestesi Lokal dan PPDS bedah
b. Asisten pelaku Anestesi Lokal adalah perawat yang memiliki STR, Asisten pelaku Anestesi Lokal bertanggung jawab terhadap monitoring, penilaian kesadaran, dan tatalaksana jalan nafas selama dilakukannya prosedur Anestesi Lokal. Apabila asisten pelaku Anestesi Lokal adalah seorang perawat yang memiliki STR. Asisten pelaku Anestesi Lokal harus memiliki sertifikasi BHD/BHL yang dikeluarkan rumah sakit.
a) Pengawasan dan pemantauan Anestesi Lokal berada dibawah tanggung jawab pelaku Anestesi Lokal.
b) Dokter bedah dapat meminta bantuan dokter anestesi untuk melakukan monitoring anestesi selama tindakan berlangsung
Ditetapkan di Lewoleba, Pada Tanggal :
Direktur RS Bukit Lewoleba
RS BUKIT LEWOLEBA KABUPATEN LEMBATA
PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL
No. Dokumen Nomor revisi Halaman
1 dari 2
SPO
( Standar Prosedur Operasional )
Tanggal terbit Ditetapkan,
Direktur RS Bukit Lewoleba
dr. Wijayanti
Pengertian Kateter intravena perifer adalah kateter intravena yang dipasang pada vena perifer.
Tujuan Resiko infeksi melalui jalur intravena dapat diminimalisasi.
KEBIJAKAN
1. Setiap pasien dengan pembedahan dengan anestesia lokal harus dilakukan pemantauan kondisi fisiologis pasien secara kontinu selama pembedahan dan segera setelah pembedahan. 2. Sistem pemantauan yang dilakukan disesuaikan dengan
kondisi pasien dan tindakan yang akan dilakukan.
3. Pemantauan kondisi fisiologis pasien dilakukan oleh tim bedah
4. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah dan juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan keperawatan, tindakan medis, dan kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan penunjang lainnya.
5. Hasil pemantauan anestesi lokal di tanda tangani dan cantumkan nama jelas operator / dokter Anestesi
6. Semua hasil pemantauan harus tercatat dalam rekam medis pasien, form laporan operasi lokal.
Prosedur
1. Selama pemberian anestesi lokal harus dibuat evaluasi pemantauan secara kontinu meliputi oksigenasi, ventilasi,
sirkulasi dan ditandatangani operator/dokter Anestesi.
2. Hasil pemantauan selama pembedahan dapat menjadi dasar untuk pengelolaan pasca bedah seperti kembali ke kamar bedah, ditransfer ke unit perawatan khusus atau pulang.
3. Hasil pemantauan itu juga dapat menjadi panduan untuk tindakan asuhan keperawatan, tindakan medis, dan kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan penunjang lainnya.
4. Hasil pemantauan diatas dicatat pada rekam medis pasien, cek list asuhan keperawatan perioperatif dan form laporan operasi.
5. Setiap perubahan selama pembedahan harus diinformasikan kepada pasien atau keluarganya.
KEPUTUSAN DIREKTUR RS BUKIT LEWOLEBA
NOMOR ………/201
TENTANG
KEBIJAKAN PERENCANAAN PEMBEDAHAN RS BUKIT LEWOLEBA
DIREKTUR
RS BUKIT LEWOLEBA
Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu adanya kebijakan mengenai pelayanan pasien bedah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 51 tentang Layanan bedah harus sesuai dengan kebutuhan pasien. 5. Undang-undang praktek kedokteran No. 29 Tahun 2004 pasal 44
tentang Standar pelayanan bedah.
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 779/Menkes /SK/VIII/2008 tanggal 19 Agustus 2008 tentang Standar Pelayanan bedah Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Pemberlakuan kebijakan tentang perencanaan pembedahan di RS Bukit Lewoleba
Pertama : Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan, harus melalui proses perencanaan pembedahan.
Kedua : Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses penilaian, konsultasi, komunikasi, edukasi serta mendapat persetujuan dari pasien dan keluarga.
Ketiga : Mempertimbangkan resiko dan keuntungan yang di dapat.
Keempat : Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan dokter DPJP/PPDS yang sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan.
Kelima : Setiap proses perencanaan pembedahan harus didokumentasikan dengan jelas.
Ditetapkan di Lewoleba
Pada Tanggal : ...
Direktur RS Bukit Lewoleba
RS BUKIT LEWOLEBA KABUPATEN LEWOLEBA
PERENCANAAN PEMBEDAHAN
No. Dokumen Nomor revisi Halaman 1 dari 5
SPO
(Standar Prosedur Operasional)
tanggal terbit: ditetapkan,
Direktur RS Bukit Lewoleba
dr. wijayanti
Pengertian
Pembedahan membawa resiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya harus direncanakan secara seksama sebagai dasar untuk memilih prosedur yang tepat
Tujuan
1. Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal 2. Melaksanakan prosedur dengan aman
3. Memonitoring temuan dalam memonitoring pasien
Kebijakan
1. Setiap pasien rencana pembedahan, harus melalui proses perencanaan
2. Proses perencanaan dilakukan dengan melalui tahapan proses penilaian, konsultasi, komunikasi, edukasi, dan persiapan
administrasi serta melibatkan pasien dan keluarga.
3. Mempertimbangkan resiko dan keuntungan yang di dapat. 4. Setiap proses perencanaan pembedahan harus melibatkan
DPJP/dokter residensi sesuai dengan kompetensinya dan keperawatan.
5. Setiap proses perencanaan harus didokumentasikan.
Prosedur 1. Proses perencanaan pembedahan dilakukan oleh DPJP dan dokter residensi bedah di poliklinik rawat jalan dan untuk
kasus kedaruratan dilakukan di IGD.
2. Proses perencanaan pembedahan dibuat bila semua proses penilaian yang mendasari keputusan pembedahan sudah
dianggap lengkap, disertai dengan diagnosa pasien.
3. Pembedahan dibagi menjadi pembedahan elektif dan darurat. 4. Pasien diberi informasi oleh DPJP Bedah mengenai informasi
penjadwalan pembedahan. 5. Untuk pembedahan elektif:
a. Pasien dari poli akan diperiksa meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang, dan konsultasi
dengan unit terkait.
b. Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Bedah atau residen Bedah sesuai tingkat kompetensi.
c. Perencanaan pembedahan yang dibuat minimal meliputi rencana teknik bedah, kebutuhan peralatan khusus bedah, persiapan ruang rawat dan serta rencana perawatan pasca bedah selanjutnya.
d. Pada pengkajian awal di poliklinik, dokter bedah/PPDS menentukan urgensi pembedahan (cito/urgent/elektif). e. Pada perencanaan juga dipertimbangkan beberapa hal
seperti: pembedahan kasus sulit, perubahan atau perluasan tindakan yang mungkin terjadi karena temuan intra-operatif, apakah pasien harus dirawat inap atau rawat jalan, dan apakah pasien membutuhkan tindakan anestesi.
f. Bila pasien membutuhkan tindakan anastesi, maka dikonsultasikan ke poliklinik pra-operatif untuk dilakukan prosedur sesuai dengan SPO Kunjungan Pra-Anestesi.
g. Setelah pasien dari poliklinik pra-operatif akan kembali ke DPJP Bedah.
dan perencanaan anestesi harus dicatat di dalam rekam medis pasien.
i. Seluruh proses perencanaan pembedahan dan perencanaan anestesi termasuk hasil penilaian awal yang
mendasari harus dikomunikasikan dan dilakukan pemberian edukasi pembedahan dan anestesia kepada pasien dan keluarga oleh DPJP Bedah dan Anestesi/ PPDS dan sesuai kompetensinya dan mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga.
j. Bila semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah akan menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke Instalasi Kamar Operasi minimal 24 jam sebelum tindakan operasi.
k. Apabila ruang rawat tidak tersedia, maka dilakukan pendaftaran dan penjadwalan ulang baik kamar operasi maupun ruang rawat inap. Pasien diinformasikan bahwa jadwal operasi diundur sampai ruangan tersedia kemudian DPJP dan PPDS Bedah berkoordinasi dengan kepala ruangan atau katim ruang untuk mengupayakan ketersediaan ruang rawat.
1) Bila ruangan tidak tersedia, maka akan dilakukan pendaftaran dan penjadwalan operasi dengan pasien tersebut, sebagai prioritas utama untuk mendapatkan ruang rawat yang tersedia.
2) Jadwal operasi kemudian menjadi satu hari setelah pasien mendapatkan ruang rawat inap.
l. Pada kasus urgensi, Perawat IGD/ PPDS Bedah langsung menghubungi kaur/penanggung jawab shift di rawat inap dan penanggung jawab penjadwalan di kamar bedah. m. Bagi pasien rawat inap, pemeriksaan dan persiapan pra
bedah dan pra anestesi serta toleransi operasi dapat dilakukan di ruang rawat inap oleh dokter bedah, dokter anestesi, dan dokter lain yang bersangkutan (sesuai dengan form Pra-Bedah dan Pra-Anestesi).
n. Bagi pasien rawat jalan, pemeriksaan dan persiapan pra bedah dapat dilakukan di poli bedah oleh dokter bedah dan persiapan pra-anestesia dapat dilakukan di poliklinik pra-operatif oleh dokter anestesi dan dokter lainnya yang
dibutuhkan.
o. Disini dapat ditentukan jenis operasi pada pasien, teknik-teknik khusus yang akan dilakukan, kebutuhan alat-alat operasi atau monitoring khusus dan posisi pasien pada saat operasi
p. Penandaan daerah operasi juga dibutuhkan apabila tindakan operasi dilakukan ditempat yang memiliki 2 sisi seperti: daerah anggota gerak atas, payudara, anggota gerak bawah. Penandaan daerah operasi (side marking) dilakukan saat pasien sadar diruang rawat.
6. Untuk bedah Gawat Darurat:
a. Pasien masuk IGD atau dirujuk dari poli dengan kedaruratan bedah akan diperiksa kembali secara seksama meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, persiapan anestesi dan
konsultasi dengan unit/DPJP terkait.
1) Hasil yang didapat dari proses (a) akan menentukan keputusan tindakan pembedahan yang akan dilakukan oleh DPJP Konsulen Jaga Bedah atau residen Bedah sesuai tingkat kompetensi.
2) Pada assessment selanjutnya ditentukan apakah pasien harus dirawat inap.
3) Seluruh proses penilaian hingga perencanaan pembedahan kedaruratan dilakukan sesuai urgensi pasien. 4) Setelah semua hal diatas sudah diputuskan, maka dokter bedah akan menjadwalkan operasi pasien dan mendaftarkannya ke kamar bedah. Pasien ini mendapatkan prioritas
rawat inap dan pasien ini mendapatkan prioritas.
6) Seluruh proses perencanaan pembedahan harus dikomunikasikan dan dilakukan pemberian edukasi pembedahan kepada pasien dan keluarga oleh DPJP/
PPDS bedah sesuai dengan kompetensinya. Unit Terkait UGD, Poliklinik bedah, rawat inap bedah
