iskemia tungkai akut

(1)

A

ACUTE LIMB ISCHEMIA

CUTE LIMB ISCHEMIA

Disusun Oleh :

Y

ohan

Fauz

an

0920

221

139

139 Pembimbing :

Pembimbing :

Dr

(2)

Pendahuluan

O

Acute Limb Ischemia

(ALI) merupakan

suatu keadaan penurunan perfusi/

perburukan pefusi pada anggota gerak

yang menyebabkan ancaman potensial

terhadap viabilitas anggota gerak

O

Prognosis



cenderung buruk

O

Perlu mengenali tanda-tanda atau

Perlu mengenali tanda-tanda atau gejala

gejala

penyakit

(3)

Pendahuluan

O

Dalam penelitian :

O

O Angka amputasi meningkat terhadap Angka amputasi meningkat terhadap

interval antara onset

interval antara onset dari dari ALI denganALI dengan penatalaksanaannya

penatalaksanaannya

O

O 6% dalam 12 jam6% dalam 12 jam

O

O 12% dalam 13 hingga 24 jam12% dalam 13 hingga 24 jam

O

O 20% setelah 24 jam20% setelah 24 jam

O

(4)

Ilustrasi Kasus

O

O Seorang wanita 69 tahun datang dengan Seorang wanita 69 tahun datang dengan keluhankeluhan

tiba-tiba mengalami nyeri otot dan

tiba-tiba mengalami nyeri otot dan paresthesia betisparesthesia betis kanan yang dimulai 6 hari yang lalu. Saat ini, dia

kanan yang dimulai 6 hari yang lalu. Saat ini, dia mengalami satu episode pusing dengan

mengalami satu episode pusing dengan pandanganpandangan berkunang-kunang selama 2-3 detik. Selain itu, ia berkunang-kunang selama 2-3 detik. Selain itu, ia mengeluh sakit di punggung bawah dan kedua mengeluh sakit di punggung bawah dan kedua lutut.

lutut.

O

O Riwayat medisnya menunjukkan diabetes selamaRiwayat medisnya menunjukkan diabetes selama

35 tahun dengan retinopati dan hipertensi 15

35 tahun dengan retinopati dan hipertensi 15 tahun.tahun. Tapi dia menyangkal memiliki riwayat penyakit

Tapi dia menyangkal memiliki riwayat penyakit pembuluh darah perifer

pembuluh darah perifer, penyakit jantung , penyakit jantung katup,katup, gangguan hiperkoagulasi, atau merokok. Riwayat gangguan hiperkoagulasi, atau merokok. Riwayat keluarga tidak menghasilkan temuan yang berarti. keluarga tidak menghasilkan temuan yang berarti.

(5)

Ilustrasi Kasus

O

Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah pasien

adalah 130/90 mmHg; Nadi 76 kali per

adalah 130/90 mmHg; Nadi 76 kali per menit;

menit;

suhu, 36.8

00

_{C; dan pernapasan 20 kali per}

menit. Berat badannya 57,2 kg, dan indeks

massa tubuh nya adalah 25,4 kg/m

22

_..

Pemeriksa

Pemeriksaan suara

an suara jantung normal, tanpa

jantung normal, tanpa

murmur. Kaki kanannya teraba denyut lemah

pada arteri poplitea dan dorsalis pedis, kulit

terasa dingin berbintik-bintik dan lingkar otot

betis yang lebih kecil dibandingkan dengan kaki

kiri.

(6)

Ilustrasi Kasus

O

O Hasil pemeriksaan Lab menunjukkan hasil yang Hasil pemeriksaan Lab menunjukkan hasil yang normal.normal.

Kadar profil lipid dan kimia darah kecuali gula darah juga Kadar profil lipid dan kimia darah kecuali gula darah juga dalam skala normal. Fungsi Tiroid normal dan

dalam skala normal. Fungsi Tiroid normal dan HbA1cHbA1c sebesar 7,3%. Sebagian besar tes profil koagulasi sebesar 7,3%. Sebagian besar tes profil koagulasi berada di kisaran referensi kecuali bahwa tingkat berada di kisaran referensi kecuali bahwa tingkat D-dimer

dimer menunjukkan menunjukkan sedikit psedikit peningkatan eningkatan dan dan antitrombin- antitrombin-III dan aktivitas protein-S di serum rendah dengan 0,55 III dan aktivitas protein-S di serum rendah dengan 0,55 ug / mL, 32,7%, dan 54%, berurutan. Reaksi IgM dan

ug / mL, 32,7%, dan 54%, berurutan. Reaksi IgM dan IgGIgG lupus dan antibodi anticardiolipin negatif. Foto X-ray

lupus dan antibodi anticardiolipin negatif. Foto X-ray dada mengungkapkan kardiomegali ringan tanpa lesi dada mengungkapkan kardiomegali ringan tanpa lesi paru aktif. Sinus bradikardia terlihat pada hasil EKG paru aktif. Sinus bradikardia terlihat pada hasil EKG dengan denyut jantung 56 kali/menit. Temuan pada dengan denyut jantung 56 kali/menit. Temuan pada echocardiography normal dengan diameter atrium kiri echocardiography normal dengan diameter atrium kiri adalah 32 mm, diameter ventrikel kiri fase sistolik 26

adalah 32 mm, diameter ventrikel kiri fase sistolik 26 mm,mm, diameter ventrikel kiri fase diastolik 47 mm, fraksi ejeksi diameter ventrikel kiri fase diastolik 47 mm, fraksi ejeksi ventrikel kiri 69%, morfologi dan fungsi katup normal. ventrikel kiri 69%, morfologi dan fungsi katup normal.

(7)

Ilustrasi Kasus

O

O Pada pemeriksaan lanjutan, dilakukan uji Pada pemeriksaan lanjutan, dilakukan uji Doppler Doppler

indeks tekanan sistolik (

indeks tekanan sistolik (Ankle and Brachial systolic Ankle and Brachial systolic pressure Index

pressure Index , ABI) dan ABI dari pergelangan kaki, ABI) dan ABI dari pergelangan kaki kanan lebih rendah (0,56)

kanan lebih rendah (0,56) dibandingkan dibandingkan ABI dariABI dari kaki kiri (1.1). Untuk mencari lesi vaskular pada kaki kiri (1.1). Untuk mencari lesi vaskular pada ekstremitas yang dicurigai, dilakukan CT Scan ekstremitas yang dicurigai, dilakukan CT Scan dengan kontras, yang menunjukkan oklusi emboli dengan kontras, yang menunjukkan oklusi emboli akut arteri Poplitea kanan.

akut arteri Poplitea kanan. Dilakukan konsultasi keDilakukan konsultasi ke divisi Kardiovaskular departemen Penyakit Dalam divisi Kardiovaskular departemen Penyakit Dalam untuk menghilangkan trombusnya. Kemudian,

untuk menghilangkan trombusnya. Kemudian, arteriogram femoralis mengkonfirmasi adanya arteriogram femoralis mengkonfirmasi adanya

oklusi total dari arteri Poplitea di kaki kanan. Pada oklusi total dari arteri Poplitea di kaki kanan. Pada saat yang sama, trombi

saat yang sama, trombi berhasil dihilangkanberhasil dihilangkan dengan tindakan

(8)

CT Scan Dengan Kontras A.Poplitea Dextra

(9)

Ilustrasi Kasus

O

Setelah prosedur, aliran darah dari arteri

Poplitea kanan telah normal kembali. Diberikan

antikoagulan segera setelah eliminasi emboli

dengan

dengan antagonis

antagonis vitamin

vitamin K

K secara

secara oral.

oral.

Dilakukan kembali pemeriksaan ABI pada hari

keempat setelah prosedur dan menunjukkan

hasil yang normal (kanan, 1,04; kiri, 1,02).

Setelah itu, dilakukan uji

miokard thallium spect

untuk mengungkapkan penyebab episode

emboli akut, dan hasilnya berada dalam kisaran

normal.

(10)

Arteriogr

(11)

Ilustrasi Kasus

O

Pengujian monitoring Holter dan EKG pasien,

Paroxysmal Atrial Fibrilation

(P

(PAF) t

AF) tercatat

ercatat

pada pemantauan Holter dan EKG keenam

yang dilakukan pada pukul tujuh pagi hari dan

irama sinus kembali ke ritme normal pada pukul

tujuh malam, sejak pasien mengunjungi ruang

gawat darurat dengan palpitasi. Dari hasil

tersebut, diagnosis penyebab iskemia pasien

karena

karena episode

episode emboli o

emboli oleh P

leh PAF

AF. Pasien

. Pasien telah

telah

diobati dengan preparat oral

diobati dengan preparat oral antagonis vitamin

antagonis vitamin

K untuk mencegah episode emboli berulang.

(12)

EK

(13)

Pembahasan

O

Acute Limb Ischemia

merupakan suatu kondisi

dimana terjadi penurunan aliran darah ke

ekstremitas secara tiba-tiba yang

menyebabkan

menyebabkan gangguan

gangguan pada

pada kemampuan

kemampuan

pergerakan, rasa nyeri atau tanda-tanda

iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu

O

Etiologi :

O

O oklusi arteri oleh emboli (15% oklusi arteri oleh emboli (15% pasien)pasien)

O

(14)

Pembahasan

1.

1. EmbolusEmbolus

a.

a. Penyebab tersering adalah bifurkasio aortaPenyebab tersering adalah bifurkasio aorta

(kebanyakan arterial emboli terbentuk disini). (kebanyakan arterial emboli terbentuk disini).

b.

b. Sumber lain emboli dari jantung: jendalanSumber lain emboli dari jantung: jendalan

pada otot yang mati setelah inferk miokard; pada otot yang mati setelah inferk miokard; endocarditis; myxoma.

endocarditis; myxoma.

c.

c. Sumber lain : aneurisma, Sumber lain : aneurisma, plak atheromatous.plak atheromatous.

2.

2. In situ thrombosis In situ thrombosis dari penyakit aterosklerotikdari penyakit aterosklerotik oklusif yang telah ada

oklusif yang telah ada

3.

3. TTrombosis dari aneurisma arteri yang rombosis dari aneurisma arteri yang telah adatelah ada

4.

(15)

Emboli Trombus

Aritmia

Aritmia Tanpa aritTanpa aritmiamia Onset

Onset cepat cepat Onset Onset bisa bisa cepat cepat atau atau lambatlambat Tidak

Tidak ada ada riwayat riwayat klaudikasiklaudikasio o Riwayat klaudiRiwayat klaudikasiokasio Tidak

Tidak ada ada faktor faktor risiko risiko aterosklerosiaterosklerosis s Faktor Faktor risirisiko ko ateroskleaterosklerosisrosis Pemeriks

Pemeriksaan aan pulsasi pulsasi kontralateral kontralateral N N PemeriksPemeriksaan aan pulsasi pulsasi kontralateralkontralateral abnormal

abnormal Tidak ada perubahan fisik pada kasus

Tidak ada perubahan fisik pada kasus iskemia kronik

iskemia kronik

Peubahan pertumbuhan rambut yang Peubahan pertumbuhan rambut yang nyata, kulit tipis, kuku yang tebal, nyata, kulit tipis, kuku yang tebal, ulserasi

ulserasi Pemeriksaan Angiografi menunjukkan

Pemeriksaan Angiografi menunjukkan oklusi berbentuk bulan sabit pada oklusi berbentuk bulan sabit pada proksimal sumbatan dengan spasme proksimal sumbatan dengan spasme distal

distal

Penyempitan arteri difus Penyempitan arteri difus

Gambaran

Gambaran fillng fillng defect defect multipel padamultipel pada angiogram

angiogram

Tidak ada gambaran

Tidak ada gambaran fillng fillng defect defect padapada angiogram

angiogram Ada perbedaan area arteri yang normal

Ada perbedaan area arteri yang normal dengan yang tersumbat

dengan yang tersumbat

Batas antara arteri yang normal dengan Batas antara arteri yang normal dengan yang menyempit tidak jelas

yang menyempit tidak jelas Sumbatan pada

(16)

Ad hoc comm

Ad hoc committee o

ittee of the Society for

f the Society for V

Vascular Surgery and

ascular Surgery and

the North American Chapter of the International Society

for Cardiov

for Cardiovascular Surgery

ascular Surgery

O

Klasifikasi untuk oklusi arterial akut :

O

O Kelas I:Kelas I: Non-threatened extremity Non-threatened extremity ;;

revaskularisasi elektif diperlukan atau tidak revaskularisasi elektif diperlukan atau tidak diperlukan.

diperlukan.

O

O Kelas II:Kelas II: Threatened extremity Threatened extremity ; revaskularisasi; revaskularisasi

diindikasikan untuk melindungi kerusakan diindikasikan untuk melindungi kerusakan jaringan

jaringan

O

O Kelas III:Kelas III: Iskemia telah berkembang menjadiIskemia telah berkembang menjadi

infark dan penyelamatan ekstremitas tidak infark dan penyelamatan ekstremitas tidak memungkinkan lagi.

(17)

Pembahasan

O

Dalam hal mendiagnosis ALI, terdapat enam

tanda awal yang dapat dijadikan panduan,

yang disebut dengan “

yang disebut dengan “6 P

6 P”,

”, yaitu :

yaitu :

O O Pain Pain O O Pallor Pallor O O Pulselless Pulselless O O Parasthesia Parasthesia O O Paralisis Paralisis O O Poikilothermia Poikilothermia

(18)

Pembahasan

O

O Diagnosis Banding dari ALI :Diagnosis Banding dari ALI :

1.

1. Kondisi yang miripKondisi yang mirip

a.

a. Syok sistemik (terutama yang disertai dengan penyakit oklusi kronik)Syok sistemik (terutama yang disertai dengan penyakit oklusi kronik)

b.

b. Phlegmasia cerulea dolens Phlegmasia cerulea dolens

c.

c. Neuropati kompresi akutNeuropati kompresi akut

2.

2. Diagnosis bandingDiagnosis banding

a.

a. Trauma arteriTrauma arteri

b.

b. Arteritis dengan trombosis Arteritis dengan trombosis

c.

c. Arteriopati dengan H Arteriopati dengan HIVIV

d.

d. Trombosis spontan pada keadaan Trombosis spontan pada keadaan hiperkoagulibitashiperkoagulibitas

e.

e. Kista adventisial a.Poplitea dengan trombosisKista adventisial a.Poplitea dengan trombosis

f.

f. Compartement disease Compartement disease

3.

3. Penyakit arteri perifer akutPenyakit arteri perifer akut

a.

a. Trombosis pada arteri yang Trombosis pada arteri yang mengalami stenosis aterosklerotikmengalami stenosis aterosklerotik

b.

b. Trombosis pada bekasTrombosis pada bekasarterial bypass arterial bypass

c.

c. Emboli dari jantung, aneurisma, plak, atau stenosisEmboli dari jantung, aneurisma, plak, atau stenosis

d.

d. Aneurisma yang m Aneurisma yang membentuk trombus, dengan embentuk trombus, dengan atau tanpaatau tanpa

pembentukan emboli pembentukan emboli

(19)

Pembahasan

O

Penatalaksanaan ALI meliputi :

O

O Preoperative anticoagulation Preoperative anticoagulation

O

O Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik,Resusitasi cairan, koreksi asidosis sistemik,

inotropic support inotropic support

O

O Terapi pembedahan diindikasikan untuk iskemiaTerapi pembedahan diindikasikan untuk iskemia

yang mengancam ekstremitas yang mengancam ekstremitas

O

O Thrombectomy/embolectomy Thrombectomy/embolectomy

O

O MelindungiMelindungi vascular bed distal vascular bed distal terhadapterhadap

obstruksi obstruksi

O

O Terapi nonpembedahan dengan streptokinaseTerapi nonpembedahan dengan streptokinase

atau urokinase atau urokinase

(20)

O

Komplikasi

Komplikasi ALI,

ALI, antara lain

antara lain ::

O

O HiperkalemiaHiperkalemia

O

O Compartment syndrome Compartment syndrome

O

O Pain on passive flexion/extension Pain on passive flexion/extension

O O Paralysis Paralysis O O Paresthesia Paresthesia O O Pallor Pallor O O Pulses Pulses

(21)