Pemeriksaan Faktor Risiko Stroke Dan Deteksi Dini Pre Hospital Stroke Pada Kelompok Ibu Pengajian Medan

(1)

MONSU’ANI TANO Jurnal Pengabdian Masyarakat Vol.4, No.1, Bulan April, 2021.

46

Pemeriksaan Faktor Risiko Stroke Dan Deteksi Dini Pre Hospital Stroke

Pada Kelompok Ibu Pengajian Medan

Amila1, Evarina Sembiring2, Vierto Irennius Girsang3 1

Program Studi Ners, Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan, Universitas Sari Mutiara Indonesia 2,3

Program Studi Kesehatan Masyarakat, Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan, Universitas Sari Mutiara Indonesia E-mail: mila_difa@yahoo.co.id1 Article History: Received: 08-03-2021 Revised: 16-04-2021 Accepted: 25-04-2021

Abstract: Stroke is the third leading cause of death in the world after heart disease and cancer and the number one long-term disability in the world. Women have a high risk of stroke due to pregnancy, use of oral contraceptives. Atrial fibrillation increases the risk of stroke among women over 75 years of age by 20%. The aim of the activity was to increase the knowledge of the group of mothers about stroke risk factors, to demonstrate signs of stroke based on Face Arms Speech Time (FAST). The results of the service questionnaire showed that the majority of respondents were 31-40 years old (54.54%), the latest education was higher education (86.36%), BMI was 18.5-22.9 kg / m2 (40.91%), did not use birth control pills (77.27%), do not smoke (90.91%), do not drink coffee (59.09%) and the majority do not do sports (68.18%). It is hoped that there will be an increase in knowledge and behavior change in a healthy lifestyle to prevent stroke.

talic)

Keywords: Risk Factors,

Women, Detection, FAST

Pendahuluan

Stroke adalah penyebab utama kematian ketiga pada wanita di Amerika Serikat dan merupakan penyebab utama kecacatan. Stroke merupakan penyebab kematian dan disabilitas nomor satu di Indonesia (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2018). Umumnya stroke dibagi menjadi stroke hemoragik dan iskemik. Mayoritas (sekitar 80%) stroke adalah iskemik. Meskipun beban relatif dari stroke hemoragik versus stroke iskemik bervariasi di antara populasi yang berbeda.

Berdasarkan Data WHO Tahun 2017, didapatkan 17 Juta kasus stroke, 6,5 juta orang mengalami kematian dan 26 juta orang mengalami penyintas. Data American Heart Stroke

Association didapatkan 1 dari 6 orang di dunia akan mengalami stroke, setiap 2 detik

seseorang di dunia akan mengalami stroke, 80 % stroke ulangan akibat sumbatan dapat dicegah. Setiap tahun lebih banyak 55.000 wanita daripada pria yang mengalami stroke, perbedaan ini sebagian besar didorong oleh harapan hidup yang lebih lama pada wanita (www.stroke.org).

(2)

MONSU’ANI TANO Jurnal Pengabdian Masyarakat Vol. 4, No. 1, Bulan April, 2021

47 Prevalensi stroke di Indonesia tahun 2013 sebesar 12,1%. RISKESDAS pada tahun 2013 didapatkan prevalensi penyakit stoke pada kelompok yang didiagnosis oleh tenaga kesehatan serta yang didiagnosis tenaga kesehatan atau gejala meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi stroke berdasarkan jenis kelamin didapatkan wanita lebih tinggi (12,1%) dibandingkan laki-laki (12%) (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013). Berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan prevalensi stroke di Sumatera Utara didapatkan sebesar 6,6% tahun 2013 meningkat menjadi 9,7% tahun 2018.

The National Stroke Association menyatakan bahwa risiko stroke meningkat seiring

dengan bertambahnya usia dan angka harapan hidup perempuan lebih lama dibanding laki-laki. Perempuan berusia di atas 30 tahun yang merokok dan mengonsumsi kontrasepsi oral dengan dosis yang tinggi memiliki risiko stroke 22 kali lebih besar dibanding laki-laki (Jamieson & Skliut 2009).

Risiko stroke lebih tinggi pada wanita karena kehamilan. Risiko stroke pada wanita hamil adalah 21 per 100,000, risiko stroke tertinggi pada wanita selama semester ketiga dan

postpartum, Preeklampsia–TD tinggi dapat berkembang selama kehamilan dan meningkatkan

risiko stroke di kemudian hari, migrain disertai aura dihubungkan dengan stroke iskemik pada wanita lebih muda terutama jika wanita tersebut merokok atau menggunakan kontrasepsi oral. Atrial fibrilasi meningkatkan risiko stroke diantara wanita diatas usia 75 tahun sebanyak 20% (Anonim, 2020). Fluktuasi hormonal yang terjadi selama masa hidup disertai beberapa kondisi premorbid dengan prevalensi yang lebih tinggi adalah faktor risiko stroke spesifik pada wanita. Demikian juga mengenai pemakaian kontrasepsi oral menjadi faktor risiko stroke spesifik pada wanita (Jamieson & Skliut, 2009).

Dibandingkan laki-laki, perempuan lebih besar kemungkinannya untuk mengalami kecacatan serius setelah stroke, sehingga The National Stroke Association memutuskan untuk memprioritaskan pendidikan tentang faktor resiko dan perawatan darurat, khususnya untuk perempuan. Pada beberapa penelitian dilaporkan bahwa wanita memiliki keluaran paska stroke yang kurang baik dibandingkan pria serta angka kematian yang lebih tinggi (61%) (Jamieson & Skliut 2009; Bushnell, 2008). Orang yang mengalami serangan stroke lebih mudah terkena serangan ulang stroke dan dampaknya lebih parah dari serangan pertama dimana angka kematian dan kecacatan lebih tinggi (Amila, Sinaga, & Sembiring, 2019).

Hasil penelitian Darmawita (2015) bahwa prevalensi stroke tertinggi Di Instalasi Rawat Inap Neurologi RSUD Dr. H. Abdul Moeloek pada kelompok usia 45-54 tahun, stroke

(3)

48 hemoragik pada perempuan lebih banyak sebanyak 66 orang (56,4 %) dibanding laki-laki 51 orang (43,6 %). Stroke non-hemoragik tertinggi pada kelompok usia 55-64 tahun sebanyak 166 orang (31,9%), laki-laki lebih banyak sebanyak 287 orang (55,2 %) dibanding perempuan yaitu 233 orang (44,8 %). Pada periode pertengahan usia atau lebih, plak akan cukup menyebabkan tanda-tanda atau gejala, pada laki-laki, yang meningkatkan risiko setelah usia 45 tahun, sedangkan pada wanita, meningkatkan risiko setelah usia 55 tahun. Prevalensi stroke yang didiagnosis oleh tenaga kesehatan menurut usia dan jenis kelamin adalah didapatkan laki-laki (6,1% dan 8,3%) dan perempuan (5,8% dan 8,3%) (Nastiti, 2011; Irwanhura, 2011). Didukung hasil penelitian Dinati & Sastri (2013) dari 96 sampel rekam medis, kejadian stroke pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki, yaitu 52 orang perempuan (54,17%) dan 44 orang laki-laki (45,83%). Beberapa hal tersebut menyebabkan stroke pada wanita mulai mendapatkan perhatian khusus.

Metode terbaik untuk mengontrol beban stroke dan memenuhi tujuan global penurunan 2% angka kematian stroke setiap tahun adalah pencegahan primer melalui deteksi awal faktor risiko stroke (Strong, Mathers & Bonita, 2007). Faktor risiko stroke biasanya dibagi menjadi faktor tidak dapat diubah (usia, jenis kelamin, etnik, berat badan rendah saat lahir, dan penyakit yang diturunkan) dan faktor risiko yang dapat dimodifikasi (hipertensi, DM, penyakit jantung, merokok, dislipidemia, obesitas, sindrom metabolik, menggunakan kontrasepsi oral dan faktor lainnya (Arboix, 2015). Sebuah studi menunjukkan bahwa 90,5% dari beban stroke secara global disebabkan oleh faktor risiko yang dapat dimodifikasi, termasuk 74,2% diantaranya berhubungan dengan gaya hidup (misal merokok, diet yang salah, aktivitas fisik yang rendah (Feigin et al, 2016).

Hasil penelitian Agustini, Khairani, Sitorus (2010) didapatkan 793 kasus stroke pada wanita:(100 mg/dl (76-78%). Didapatkan pula hubungan bermakna antara faktor risiko stroke dengan kelompok umur tertentu:penyakit jantung dan hipertensi lebih banyak pada kelompok umur ≥55 tahun (OR=2,79;CI:1,46-5,35), (OR=1,80;CI:1,29-2,53). KB hormonal lebih banyak pada kelompok umur <55 tahun (OR=1,93;CI:1,69-2,85).

Pendidikan kesehatan diarahkan untuk membantu pasien dan keluarganya melakukan perawatan diri terhadap keluarga sendiri dan bertanggung jawab terhadap kesehatan mereka sendiri. Pendidikan kesehatan ini dapat mencakup beberapa bidang, termasuk promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, masalah kesakitan/disabilitas dan dampaknya pada klien dan keluarga.

(4)

49 Untuk itu perlu edukasi deteksi dini Pre Hospital Stroke dengan metode FAST, pengendalian faktor risiko dan modifikasi gaya hidup, sehingga pasien gejala stroke segera ditangani, derajat kecacatan dapat ditekan serendah mungkin dan kualitas hidup dapat ditingkatkan. Metode FAST merupakan salah satu identifikasi termudah mengenal tanda dan gejala awal stroke (National Stroke Foundation-Australia, 2011). FAST merupakan singkatan dari istilah Face, Arms, Speech, Time yang dapat dinilai dari kesimetrisan wajah, kelumpuhan anggota gerak, bicara tidak lancar, bila didapatkan tanda seperti itu segera bawa pasien ke rumah sakit.

Istilah FAST diharapkan dapat membantu masyarakat dan keluarga untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap tanda awal serangan stroke. Pengetahuan yang baik tentang FAST, diharapkan keluarga dan masyarakat memiliki kesadaran untuk segera membawa pasien ke rumah sakit, karena gold period untuk penanganan pasien stroke adalah 3 jam dan time is

brain. Selain itu pengetahuan tentang faktor risiko stroke dan modifikasi gaya hidup dapat

mencegah stroke primer dan sekunder.

Tujuan kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini adalah meningkatnya pengetahuan kelompok ibu pengajian tentang faktor risiko stroke, mendemonstrasikan deteksi dini tanda-tanda stroke berdasarkan FAST dan mendukung program pemerintah dalam penurunan faktor risiko stroke, pencegahan komplikasi dan kematian stroke. Manfaat kegiatan pengabdian kepada masyarakat adalah skrining pencegahan faktor risiko stroke, modifikasi gaya hidup dan deteksi FAST dan menurunkan angka kecacatan, kematian akibat stroke baik secara nasional maupun global.

Metode

Metode kegiatan diberikan dalam bentuk edukasi dan pemberian kuisioner. Pendidikan kesehatan merupakan kunci sukses dalam modifikasi faktor risiko dan perubahan gaya hidup. Sasaran kegiatan pengabdian kepada masyarakat adalah ibu-ibu disekitar Yayasan Muslimah Indonesia yang beralamat di Jalan Setia Budi kel. Helvetia Timur Medan berjumlah 22 orang.

Kegiatan dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 13 November 2020. Waktu pelaksanaan dimulai jam 09.00- s.d 12.00 WIB.

(5)

50

Hasil

Kegiatan pengabdian diikuti diikuti oleh ibu kelompok pengajian dan kader kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia. Antusias peserta dalam kegiatan ini sangat tinggi dibuktikan dengan banyaknya pertanyaan dari peserta. Kegiatan berjalan lancar dan dimulai dengan sambutan Ketua Yayasan Muslimah Indonesia, Perwakilan dari Ketua Badan Nasional Narkotika Sumatera Utara. Peserta juga diminta untuk mengisi kuisioner meliputi usia, pekerjaan, pendidikan, tinggi badan dan berat badan, riwayat penggunaan kontrasepsi oral, riwayat stroke, merokok, kebiasaan minum kopi, olahraga.

(6)

51

Tabel. 1 Karakteristik Responden (n = 22 orang)

Variabel F % Usia 21-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun 3 12 7 13,64 54,54 31,82 Pendidikan terakhir SMA Perguruan Tinggi 3 19 13,64 86,36 Indek Massa Tubuh (IMT)

18,5 kg/m2 18,5-22,9 kg/m2 23-24,9 kg/m2 25-29,9 kg/m2 ≥30 kg/m2 1 9 6 3 3 4,54 40,91 27,27 13,64 13,64 Penggunaan Pil KB Ya Tidak 5 17 22,73 77,27 Merokok Ya Tidak 2 20 9,09 90,91 Kebiasaan minum kopi

Ya Tidak 9 13 40,91 59,09 Riwayat stroke Ya Tidak 2 20 9,09 90,91 Olahraga Ya Tidak 7 15 31,82 68,18 Diskusi a. Usia

Berdasarkan hasil pemeriksaan, mayoritas responden berusia 31-40 tahun (54,54%). Menurut National Stroke Association sekitar 15% dari seluruh stroke iskemik terjadi pada usia muda dan remaja. Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan stroke pada wanita lebih muda pada usia 45 tahun yang mengalami migraine disertai aura, perokok dan yang menggunakan kontrasepsi hormonal (Schurks et al, 2009). Diperkirakan 10% stoke pada usia muda terjadi dibawah usia 50 tahun., Pada dekade yang lalu didapatkan 44% kelompok usia muda di Amerika dirawat di rumah sakit karena stroke. Peneliti menyatakan peningkatan ini dapat terjadi karena adanya obesitas yang berhubungan gaya

(7)

52 hidup sehingga meningkatkan faktor risiko seperti hipertensi, diabetes dan kolesterol. Merokok, minum alcohol, kurang aktivitas merupakan faktor risiko stroke (Pierce, 2019). b. Pendidikan Terakhir

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan mayoritas responden memiliki pendidikan terakhir perguruan tinggi (86,36%). Pendidikan adalah suatu upaya untuk merubah perilaku seseorang, termasuk perilaku kesehatan untuk mencegah terjadinya stroke, membuat keputusan untuk perawatan kesehatan dan keterampilan memecahkan masalah. Banyak hasil penelitian menjelaskan bahwa pendidikan rendah dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke pada pria dan wanita. Pengetahuan tentang risiko stroke dan gejala awal sangat penting untuk meminimalkan keterlambatan kedatangan di rumah sakit dan memaksimalkan pengobatan yang efektif. Menurut Pinzon (2010) faktor yang mempengaruhi keterlambatan membawa pasien stroke datang ke rumah sakit (golden

hour) adalah pengetahuan, tingkat pendidikan, persepsi, transportasi dan ekonomi.

c. IMT

Berdasarkan hasil pemeriksaan mayoritas didapatkan IMT sebesar 18,5-22,9 kg/m2 sebanyak 40,91% yang diklasifikasikan IMT normal (18,5-25,0). Indeks Massa tubuh merupakan salah satu indikator yang paling tepat untuk menentukan status gizi pada seseorang. Seseorang dikatakan Overweight dan obesitas, bila IMT >25,0. Overweight dan obesitas merupakan faktor risiko terhadap bermacam-macam penyakit seperti penyakit jantung coroner, hipertensi, DM tipe 2, osteoarthritis dan kanker jenis tertentu. Penelitian sebelumnya menjelaskan bahwa obesitas mempengaruhi tekanan darah tinggi, diabetes dan hiperkolesterolemia yang meningkatkan risiko stroke. Namun hasil penelitian Pramudita & Setyopranoto (2014) menjelaskan bahwa IMT bukan merupakan faktor risiko stroke, tetapi Diabetes Mellitus dan hipertensi merupakan faktor risiko stroke. Wanita usia subur umur 25-49 tahun yang memiliki IMT ≥ 25 kg/m2 memiliki peluang 1,91 kali untuk hipertensi (Kristina, Pangaribuan & Bisara, 2015).

d. Penggunaan Pil KB

Hasil pemeriksaan menunjukkan mayoritas responden tidak menggunakan pil KB (77, 27%). Penggunaan kontasepsi oral menyebabkan perubahan pada sistem darah. Hasil penelitian Sujiwa (2014) menunjukkan hubungan kontrasepsi oral dengan insiden stroke iskemik (OR=4,394; CI 95%=1,709-11,295). Kontrasepsi oral yang mengandung 20-50μg etinilestradiol dan levonorgestrel dapat menimbulkan efek tromboemboli. Tromboemboli

(8)

53 terjadi akibat perubahan faktor pembekuan, meningkatkan koagulasi dan memodifikasi fungsi trombosit (Edmory, 2013). Apabila tromboemboli tersebut terlepas dan menyumbat di pembuluh darah otak, maka aliran darah ke otak akan berkurang atau terhenti sehingga pasokan oksigen dan nutrisi ke otak akan menurun, maka terjadilah infark serebral (Misbach, 2011).

e. Merokok

Hasil pemeriksaan menunjukkan mayoritas responden tidak merokok (90,91%). Beberapa hasil penelitian sebelumnya telah menjelaskan bahwa ada hubungan merokok dengan risiko stroke dibandingkan dengan bukan perokok. Selain itu ada hubungan dosis antara status merokok dengan risiko stroke. Merokok memiliki hubungan dengan faktor inflamasi yang berperan penting dalam proses pathogenesis stroke. Risiko tersebut meningkat

sebesar 12% untuk setiap penambahan 5 batang rokok per hari. Namun, perokok pasif juga

meningkatkan risiko stroke. Konsekuensinya orang yang tinggal di lingkungan dengan perokok juga harus diperhatikan. Mekanisme perokok pasif dapat meningkatkan risiko stroke telah dilaporkan dalam banyak penelitian. Perokok pasif dapat meningkatkan aterosklerosis karotis dan tingkat homocysteine, fibrinogen, dan oxidized low-density

lipoprotein cholesterol (kolesterol lipoprotein densitas rendah teroksidasi) dapat

meningkat dengan merokok (Hackshaw, 2018; Panagiotakos et al, 2004). f. Kebiasaan minum kopi

Hasil pemeriksaan menunjukkan mayoritas responden tidak minum kopi (59,09%). Kafein dan polifenol, senyawa bioaktif yang kaya dalam kopi dapat berperan penting dalam mengurangi risiko stroke melalui beberapa mekanisme yng kompleks termasuk peningkatan aktivitas antioksidan, sensitivitas insulin, hipokolesterolrrmia dan fungsi endotel vascular. Studi meta analisis menunjukkan bahwa konsumsi kopi ≥ 4 cangkir/hari berbanding terbalik dengan risiko stroke (Kim et al, 2012).

g. Riwayat stroke

Hasil pemeriksaan menunjukkan mayoritas responden tidak memiliki riwayat stroke (90,91%). Stroke digambarkan sebagai perubahan neurologi disebabkan oleh gangguan suplai darah ke otak. Wanita memiliki usia harapan hidup yang lebih tinggi daripada pria sehingga memiliki insiden stroke lebih tinggi dan dampak negatif stroke (Girijala, Sohrabji & Bush, 2017). Laki-laki dan wanita memiliki risiko stroke yang hampir sama seperti wajah tidak simetris, lengan lemah, dan kesulitan bicara. Gejala lain seperti

(9)

54 gangguan penglihatan pada satu atau kedua mata dan masalah keseimbangan atau koordinasi. Gejala tambahan lain pada wanita adalah kelemahan umum, disorientasi atau gangguan memori, fatigue, mual atau muntah. Stroke berulang merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi setelah pasien pulang dari rumah sakit. Orang yang mengalami serangan stroke lebih mudah terkena serangan ulang stroke dan dampaknya lebih parah dari serangan pertama dimana angka kematian dan kecacatan lebih tinggi (Amila, Sinaga, & Sembiring, 2019). Menurut Saengsuwan, & Suangpho (2019), 25% pasien stroke memiliki setidaknya satu episode stroke berulang, sekitar 2-22% terjadi pada tahun pertama dan 10-53% pada 5 tahun setelah stroke primer (Zheng, & Yao, 2019). Walaupun hasil pemeriksaan menunjukkan tidak ada riwayat stroke, namun mayoritas responden tidak melakukan olahraga. Sebuah meta-analisis dari 23 penelitian menemukan bahwa aktivitas tingkat sedang dan tinggi dikaitkan dengan penurunan risiko stroke total serta stroke iskemik dan hemoragik (Lee, Folsom & Blair, 2003).

h. Olahraga

Hasil pemeriksaan menunjukkan mayoritas responden tidak melakukan aktivitas olahraga (68,18%). Faktor risiko stroke yang dimodifikasi meliputi hipertensi, DM, dislipidemia, obesitas dan distribusi lemak tubuh, merokok, atrial fibrilasi, penyakit jantung dan kurang aktivitas fisik. Sebuah studi menunjukkan bahwa 90,5% dari beban stroke secara global disebabkan oleh faktor risiko yang dapat dimodifikasi, termasuk 74.2% diantaranya berhubungan dengan gaya hidup (misal merokok, diet yang salah, aktivitas fisik yang rendah (Feigin et al, 2016). Hasil penelitian Rahayu dkk (2019) menunjukkan hubungan diantara penyakit kardiovaskular, kolesterol dan aktivitas dengan insiden stroke berulang. Faktor dominan dalam penelitian ini adalah obesitas (OR= 0,616).

Kesimpulan

Kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini dapat terlaksana dengan lancar dan berhasil atas partisipasi dari tim pelaksana. Hasil kuisioner pengabdian didapatkan mayoritas responden berusia 31-40 tahun (54,54%), pendidikan terakhir perguruan tinggi (86,36%), IMT sebesar 18,5-22,9 kg/m2 (40,91%), tidak menggunakan pil KB (77, 27%), tidak merokok (90,91%), tidak merokok (90,91%), tidak minum kopi (59,09%) dan mayoritas tidak melakukan aktivitas olahraga (68,18%).

(10)

55 dan pemeriksaan kolesterol, kadar gula darah, asam urat dapat dilaksanakan juga oleh tim pelaksana karena hal ini sangat membantu ibu-ibu untuk menjaga kesehatan. Setelah kegiatan dilakukan, pengetahuan peserta meningkat dan peserta memahami perlunya pencegahan dan deteksi dini faktor risiko stroke.

Ucapan Terima Kasih

Penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada Ketua Yayasan Muslimah Indonesia yang telah memberikan dukungan, fasilitas dan sarana prasarana selama melaksanakan pengabdian kepada masyarakat

Daftar Referensi

Amila, Amila, Janno Sinaga, and Evarina Sembiring. “Pencegahan Stroke Berulang Melalui Pemberdayaan Keluarga Dan Modifikasi Gaya Hidup.” Jurnal Abdimas 22, no. 2 (2019): 143–150.

Anonim. Symptoms of a Stroke in Women vs Men. Diakses melalui

https://www.goredforwomen.org/en/about-heart-disease-in-women/signs-and-symptoms-in-women/symptoms-of-a-stroke pada tanggal 20 Januari 2020.

Edmory Pil Kontrasepsi Sebabkan Pembekuan, Cacat dan Kematian. Diakses melalui

http://m.medicalera.com/3/26171/pil-kontrasepsi-sebabkan-pembekuandarah-cacat-dan-kematian, 2013.

Feigin, Valery L., Gregory A. Roth, Mohsen Naghavi, Priya Parmar, Rita Krishnamurthi, Sumeet Chugh, George A. Mensah, et al. “Global Burden of Stroke and Risk Factors in 188 Countries, during 1990–2013: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.” The Lancet Neurology 15, no. 9 (2016): 913–924. http://dx.doi.org/10.1016/S1474-4422(16)30073-4.

Girijala, Raghavendra L., Farida Sohrabji, and Ruth L. Bush. “Sex Differences in Stroke: Review of Current Knowledge and Evidence.” Vascular Medicine (United Kingdom) 22, no. 2 (2017): 135–145.

Hackshaw, Allan, Joan K. Morris, Sadie Boniface, Jin Ling Tang, and Dušan Milenkovi. “Low Cigarette Consumption and Risk of Coronary Heart Disease and Stroke: Meta-Analysis of 141 Cohort Studies in 55 Study Reports.” BMJ (Online) 360 (2018).

Irwanhura A. (2011). Aterosklerosis. Diunduh dari

http://adeirwanhura.files.wordpress.com/2011/06/ater osklerosis1.docx

Jamieson, Dara G., and Maryna Skliut. “Gender Considerations in Stroke Management.”

Neurologist 15, no. 3 (2009): 132–141.

Kristina. Pangaribuan, L., Bisara, D. “HUBUNGAN INDEX MASSA TUBUH DENGAN HIPERTENSI PADA WANITA USIA SUBUR ( ANALISIS DATA RISKESDAS 2013 ) Body Mass Index ( BMI ) and Hypertension in Women of Child-Bearing Age ( 15-49

(11)

56 Years ) ( Data Analysis of Riskesdas 2013 ) Kristina , Lamria Pangaribuan ,” no. April (2015): 117–127.

Lee, Jeeyoo, Ji Eun Lee, and Yuri Kim. “Relationship between Coffee Consumption and Stroke Risk in Korean Population: The Health Examinees (HEXA) Study.” Nutrition

Journal 16, no. 1 (2017): 1–8.

Misbach, Jusuf. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen, 2011.

Panagiotakos, Demosthenes B., Christos Pitsavos, Christina Chrysohoou, John Skoumas, Constadina Masoura, Pavlos Toutouzas, and Christodoulos Stefanadis. “Effect of Exposure to Secondhand Smoke on Markers of Inflammation: The ATTICA Study.”

American Journal of Medicine 116, no. 3 (2004): 145–150.

Pierce, S. Strokes among younger people on the rise. Diakses melalui https://www.tmc.edu/news/2019/05/strokes-among-younger-patients-on-the-rise/), 2019. Pinzon, Rizaldy, and Laksmi Asanti. Awas Stroke: Pengertian, Gejala, Tindakan, Perawatan

& Pencegahan, 2010.

Rahayu, Listian Prisilia, . Serlina, Diwa Agus Sudrajat, Gina Nurdina, Elis Nurhayati Agustina, and Putri Tri Antika. “The Risk Factor of Recurrence Stroke Among Stroke and Transient Ischemic Attack Patients in Indonesia.” KnE Life Sciences 2019 (2019): 931–941.

Riskesdas. “Riset Kesehatan Dasar 2018.” Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (2018):

1–100.

http://www.depkes.go.id/resources/download/info-terkini/materi_rakorpop_2018/Hasil Riskesdas 2018.pdf.

Saengsuwan, Jittima, and Pathitta Suangpho. “Self-Perceived and Actual Risk of Further Stroke in Patients with Recurrent Stroke or Recurrent Transient Ischemic Attack in Thailand.” Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 28, no. 3 (2019): 632–639. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.11.001.

Schürks, Markus, Pamela M. Rist, Marcelo E. Bigal, Julie E. Buring, Richard B. Lipton, and Tobias Kurth. “Migraine and Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-Analysis.” BMJ (Online) 339, no. 7728 (2009): 1015.

Strong, Kathleen, Colin Mathers, and Ruth Bonita. “Preventing Stroke: Saving Lives around the World.” Lancet Neurology 6, no. 2 (2007): 182–187.

Zheng S, Yao B. Impact of risk factors for recurrence after the first ischemic stroke in adults: A systematic review and meta-analysis. J Clin Neurosci. 2019 Feb;60:24-30.