Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010
GAMBARAN STROKE PADA WANITA
DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO
Sheila Agustini*, Arie Khairani*, Freddy Sitorus*
ABSTRACT
Aim: To describe the prevalence of stroke in women, major risk factors and correlation of risk factors
with certain age group.
Methods: This is a descriptive analytical study using cross-sectional design. All women with stroke
who were hospitalized Cipto Mangunkusumo Hospital during 2003-2009 were included. Data derived from medical records in the Neurology Department.
Results: We observed 793 stroke cases in women: (<45 years:131 (16.5%), 45-54 years:239 (30.1%),
>54 years:423 (53.3%)). The most common stroke is ischemic (65%), hemorrhagic (35%). The major risk factors in all groups were hypertension (58-82%), LDL >100 mg/dl (76-78%). There was a significant correlation between risk factors and certain age group:heart disease and hypertension were higher in group ≥55 years (OR=2.79;CI:1.46-5.35), (OR=1.80;CI:1.29-2.53), hormonal contraception was higher in group < 55 years (OR=1.93;CI:1.69-2.85).
Conclusion: The most common type of stroke in women is ischemic and the major risk factors in all
groups were hypertension and LDL >100 mg/dl. There was a significant correlation between risk factors with certain age group:heart disease and hypertension were common in group ≥55 years and hormonal contraception was common in group ≤55 years.
Keywords: Female, stroke profile
ABSTRAK
Tujuan: Mengetahui prevalensi jenis stroke, faktor risiko utama dan hubungan antara faktor risiko
stroke dengan kelompok umur tertentu pada wanita.
Metode: Penelitian ini merupakan deskriptif analitik, desain potong-lintang. Kriteria inklusi adalah
semua pasien stroke wanita yang dirawat di RSUPN Cipto Mangunkusumo (RSUPN-CM) tahun 2003-2009. Data diambil dari catatan medik Departemen Neurologi FKUI / RSUPN-CM.
Hasil:Didapatkan 793 kasus stroke pada wanita:(<45 tahun : 131 (16,5%), 45-54 tahun:239 (30,1%),
≥55 tahun:423 (53.3%)). Jenis stroke tersering:iskemik 65%, perdarahan 35%. Faktor risiko utama pada semua kelompok umur:hipertensi (58-82%), LDL >100 mg/dl (76-78%). Didapatkan pula hubungan bermakna antara faktor risiko stroke dengan kelompok umur tertentu:penyakit jantung dan hipertensi lebih banyak pada kelompok umur ≥55 tahun (OR=2,79;CI:1,46-5,35), (OR=1,80;CI:1,29-2,53). KB hormonal lebih banyak pada kelompok umur <55 tahun (OR=1,93;CI:1,69-2,85).
Kesimpulan: Jenis stroke tersering pada wanita adalah iskemik dan faktor risiko utama pada semua
kelompok umur adalah hipertensi dan LDL >100 mg/dl. Terdapat hubungan antara faktor risiko stroke dengan kelompok umur tertentu:penyakit jantung dan hipertensi lebih banyak pada kelompok umur ≥55 tahun sedangkan KB hormonal lebih sering pada kelompok umur ≤55 tahun.
Kata kunci: Gambaran stroke, wanita
*Departemen Neurologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Pada tahun 2008, Heart Disease And Stroke Statistics Update melaporkan bahwa stroke pada wanita mencapai 60.000 kasus per tahun.1,2 Insidens stroke pada wanita cenderung meningkat terutama pada umur 40-50 tahun.1 Pada beberapa penelitian dilaporkan bahwa wanita memiliki keluaran paska stroke yang kurang baik dibandingkan pria serta angka kematian yang lebih tinggi (61%).1,3,4 Beberapa hal tersebut menyebabkan stroke pada wanita mulai mendapatkan perhatian khusus.
Fluktuasi hormonal yang terjadi selama masa hidup disertai beberapa kondisi premorbid dengan prevalensi yang lebih tinggi (contoh:migrain dan kehamilan) adalah faktor risiko stroke spesifik pada wanita.1 Demikian juga mengenai pemakaian
Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010 kontrasepsi oral menjadi faktor risiko stroke spesifik pada wanita.4 Sampai saat ini di Indonesia, belum banyak dilakukan penelitian mengenai karateristik stroke pada wanita. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka peneliti tertarikuntuk melakukan penelitian untuk mengetahui prevalensi stroke, faktor risiko utama dan hubungan antara faktor risiko stroke dengan kelompok umur tertentu pada wanita.
METODE
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan desain potong lintang dan menggunakan data pasien terstruktur yang tercatat pada pusat data pasien di Departemen Neurologi FKUI/RSUPN-CM pada tahun 2003 sampai 2009.
HASIL
Pada pusat data pasien di Departemen Neurologi FKUI/ RSUPN-CM, pada tahun 2003-2009 didapatkan 1744 data pasien stroke, dengan pasien wanita sebanyak 793 kasus (45,4%) sedangkan pasien laki-laki sebanyak 951 kasus (54,5%). Jenis/tipe stroke terbanyak pada wanita adalah iskemik (64,7%).
Pada penelitian ini juga didapatkan rerata umur penderita wanita adalah 56 tahun dengan umur stroke termuda adalah 14 tahun dan umur tertua adalah 91 tahun.
Pada tabel 1 terlihat bahwa pasien wanita yang berstatus janda (widowed) sebanyak 17,3% , dengan lebih dari sepertiga pasien (40,2%) mempunyai tingkat pendidikan tidak sekolah dan SD serta tidak bekerja (84,7%)
Pada penelitian ini didapatkan 5 faktor risiko stroke terbanyak pada wanita adalah : Hipertensi (77,6%), LDL>100 mg/dl (79,6%), kholesterol>200 mg/dl (55,6%), Obesitas (23,9%) Riwayat Diabetes (22,9%) (Gambar 1)
Tabel 1. Karateristik Demografik pasien stroke wanita di RSCM tahun 2003 -2009 Karateristik Demografik Jumlah (%) * Keterangan Kelompok Umur (tahun)
<45 131(16,5) Rerata umur (tahun) :56 +/- 13 45 -54 239(30,1) Umur termuda : 14 tahun
>55 423(53,3) Umur tertua : 91 tahun Total 778(100) Status Pernikahan Tidak kawin 31(3,9) Kawin 621(78,8) Janda 136(17,3) Total 788(100) Etnis Jawa 349(45,3) Sunda 137(17,8) Padang 70(9,1) Batak 58(7,5) Melayu 15(1,9) China 14(1,8) Lain-lain 127(16,5) Total 770(100) Tingkat Pendidikan Tidak sekolah 91 (12,6) SD 200 (27,6) SMP 166(22,9)
Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010 SMA 221(30,5) Akademi 33(4,6) S1 dan sederajat 14(1,9) Total 725(100) Status Pekerjaan Tidak bekerja 642(84,7) PNS 32(4,2) Pegawai swasta 27(3,5) Wiraswasta 49(6,5) Pensiunan 8(0,1) Total 758(100)
*Jumlah absolut total pada masing-masing karateristik demografik tidak sama, karena beberapa data tidak lengkap
Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010 Gambar 2. Hubungan Antara Faktor Risiko Penyakit Jantung, Hipertensi dan Riwayat Penggunaan
KB Hormonal Terhadap Kelompok Umur
Tabel 2. Hubungan Antara Faktor Risiko Stroke dan Kelompok Umur pada Pasien Stroke Wanita di RSCM Tahun 2003 - 2009
Faktor risiko Kelompok umur (tahun) p ** OR ( CI) <45 * 45- 54 * > 55 total (%) Riwayat Stroke Ada 18 63 80 161(20,7) Tidak ada 107 175 335 617(79,3) Total 125 238 415 778(100) 0,297 0,831(0,588-1,176) Riwayat Diabetes Ada 19 52 110 181(22,9) Tidak ada 110 187 311 608(77,1) Total 129 239 421 789(100) 0,023 1,480( 1,055-2,075) Riwayat Hipertensi Ada 76 191 346 613(77,6) Tidak ada 55 48 74 177(22,4) Total 131 239 420 790(100) <0,0001 1,804 (1,286-2,531) Riwayat Merokok Ada 1 14 12 27(3,5) Tidak ada 126 220 403 749(96,5)
Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010
Total 127 234 415 776(100) 0,338 0,687 (0,317-1,487)
Riwayat Stroke keluarga
Ada 16 22 47 85(10,9) Tidak ada 114 214 379 697(89,1)
Total 130 236 426 782(100) 0,681 1,099(0,699-1,729)
Riwayat Penyakit jantung
Ada 5 8 38 51(8,3) Tidak ada 100 176 289 565(91,7) Total 105 184 327 616(100) 0,001 2,792(1,456- 5,353) Obesitas Ada 24 59 103 186(23,9) Tidak ada 105 179 309 593(76,1) Total 129 238 412 779(100) 0,436 1,141(0,819-1,588) Penggunaan KB hormonal Ada 30 43 50 123(16,4) Tidak ada 97 174 358 629(83,6) Total 127 217 408 752(100) 0,001 1,930(1,690- 2,850) Penggunaan alkohol Ada 1 3 2 6(0,8)
Tidak ada 124 230 413 767(99,2) tidak dilakukan uji statistik Total 125 233 415 773(100)
Kadar LDL (mg/dl)
<101 17 35 53 105(20,4) >100 54 137 219 410(79,6)
Total 71 172 272 515(100) 0,590 1,125(0,733-1,728)
Kadar Kholesterol total (mg/dl)
<201 19 30 50 99(44,4) >200 18 38 68 124(55,6) Total 37 68 118 223(100) 0,519 1,190(0,701-2,021) Kadar Trigliserida (mg/dl) <201 30 58 105 193(84,6) >200 6 10 19 35(15,4) Total 36 68 124 228(100) 0,990 0,995(0,483-2,050)
Kadar Gula darah sewaktu(mg/dl)
<201 85 151 272 508(90,6) >200 7 19 27 53(9,4)
Total 92 170 299 561(100) 0,718 0,901(0,512–1,587) * digabung saat uji statistik , ** uji statistik Chi-square
Pada tabel 2 terlihat bahwa pada uji statistik bivariat terdapat 4 faktor risiko spesifik pada kelompok umur tertentu (p<0,05), yaitu : Hipertensi, Riwayat DM, Riwayat penyakit jantung, dan riwayat penggunaan KB hormonal. Keempat faktor risiko tersebut kemudian dilakukan uji statistik multivariat (multipel regresi) dan hanya didapatkan 3 faktor risiko spesifik pada kelompok umur tertentu, yaitu: hipertensi (p=0,032) dan riwayat penyakit jantung (p<0,0001) pada kelompok umur ≥55 tahun dan Riwayat penggunaan KB hormonal (p=0,001) pada kelompok umur <55 tahun. (Gambar 2 ) Tabel 3. Keteraturan Berobat pada Pasien Stroke Wanita di RSCM Tahun 2003–2009 dengan Faktor Risiko Hipertensi dan Diabetes Melitus
Faktor Risiko Jumlah (%)
Hipertensi
Berobat teratur 111(18,1) Berobat tidak teratur 450(73,4) Tahu setelah dirawat 52(8,5)
Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010
Total 613(100)
Diabetes Melitus
Berobat teratur 32(17,7) Berobat tidak teratur 76(42,0)
Tahu setelah dirawat 73(40,3) Total 181(100)
Pada tabel 3 terlihat bahwa pada pasien dengan faktor risiko hipertensi sebagian besar (73,4%) berobat tidak teratur. Pada 52 pasien baru mengetahui mengenai penyakit hipertensi yang dideritanya saat setelah terkena stroke. Begitu juga dengan faktor risiko Diabetes, terlihat bahwa sebagian besar berobat tidak teratur (42,0%) dan 73 pasien baru mengetahui menderita DM setelah terkena stroke.
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini jenis stroke terbanyak adalah iskemik (65%). Hal ini sesuai dengan penelitian di AS dimana prevalensi stroke iskemik pada populasi sebesar 87%. Data Framingham Heart Study menyebutkan bahwa pada tahun 1990-2004, insidens stroke iskemik pada pria adalah 5,3/1000 dan pada wanita adalah 5,1/1000.5
Rerata umur penderita stroke pada penelitian ini adalah 56 tahun. Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa insidens stroke pada wanita cenderung meningkat terutama pada umur pertengahan (midlife).1 Hal ini kemungkinan disebabkan transisi menuju masa menopause dimana terjadi kekurangan hormon estrogen endogen.4,6 Selama ini, estrogen telah diketahui turut menurunkan risiko stroke karena efek neuroproteksi dan peranan sebagai antioksidan.1,7 Sebagai hormon pleiotropik, efek proteksi didapatkan melalui berbagai mekanisme selular dan molekular seperti meningkatkan reperfusi serebral paska iskemia dan kemampuan dalam membatasi disfungsi endotel pembuluh darah.7 Estrogen juga diduga menurunkan risiko terjadinya aterosklerosis dengan menurunkan kolesterol LDL dan kolesterol total sekaligus meningkatkan kolesterol HDL. 4 Pada masa perimenopause, terjadi penurunan estradiol sebanyak 60% yang akan terus menurun setelah menopause.4 Di sisi lain, penurunan testosteron terjadi perlahan sehingga terjadi kelebihan hormon androgen secara relatif. Androgen memiliki efek yang kurang baik terhadap pembuluh darah serebral yaitu meningkatkan tonus arteri. Hormon androgen juga memiliki sifat pro-aterogenik dengan menurunkan HDL dan meningkatkan trigliserida, LDL serta kolesterol total.4 Ketidakseimbangan hormon tersebut serta defisiensi estrogen yang menyebabkan perubahan sitokin anti-inflamasi menjadi pro-inflamasi akan meningkatkan risiko stroke pada wanita.4
Faktor risiko terbanyak pada semua kelompok umur dalam penelitian ini adalah hipertensi dan LDL (58-82%, 76-78%). Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa hipertensi merupakan faktor risiko terbanyak stroke pada wanita (51.4%).6 Pada penelitian ini didapatkan bahwa hipertensi dan penyakit jantung merupakan faktor risiko bermakna pada kelompok umur ≥55 tahun sedangkan penggunaan KB hormonal adalah faktor risiko bermakna pada kelompok umur <55 tahun. Pada kepustakaan disebutkan bahwa dengan semakin meningkatnya umur, wanita cenderung memiliki tekanan darah dan kadar kolesterol yang lebih tinggi dibandingkan pria.6 Pada Healthy Women Study menunjukkan pada masa transisi menopause, terjadi peningkatan tekanan darah dan kenaikan kadar kolesterol.4 Kedua hal ini dapat meningkatkan timbulnya faktor risiko kardiovaskular pada kelompok umur tersebut. 6
Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010 Penggunaan KB hormonal pada penelitian ini merupakan faktor risiko pada 16.4% pasien dan termasuk faktor risiko spesifik pada umur <55 tahun. Hasil dari tiga studi meta-analisis yang terpisah menyimpulkan bahwa pemakai kontrasepsi oral memiliki risiko dua kali lebih tinggi terkena stroke.1,4 Diduga bahwa mekanisme yang terjadi adalah gangguan terhadap faktor koagulasi darah.4Saat ini, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tekanan darah rutin sebelum menggunakan kontrasepsi oral.4 American
College of Obstetricians and Gynecology menyatakan penggunaaan kontrasepsi oral
dosis rendah dapat dipertimbangkan pada wanita di bawah umur 35 tahun dengan hipertensi yang terkontrol, tidak disertai kebiasaan merokok dan tidak ada bukti keterlibatan organ target lain.4
Pada penelitian ini, meskipun umur rerata pasien wanita (56 tahun) sama dengan pasien laki-laki namun pada pasien wanita lebih banyak berstatus janda/widowed (17,2%) dibandingkan laki-laki yang berstatus duda (3,6%). Bushnell menyebutkan bahwa status janda pada onset stroke merupakan salah satu faktor yang menyebabkan buruknya prognosis.6 Hal ini dapat dapat disebabkan karena wanita tersebut hidup sendiri sehingga kurang cepat mendapat pertolongan saat serangan terjadi.2,6
Angka ketidakteraturan berobat untuk faktor risiko utama seperti hipertensi dan DM pada penelitian ini sangat tinggi (73,4%,42,0%). Hal ini mungkin karena mayoritas responden memiliki tingkat pendidikan yang rendah (40,2% pasien mempunyai tingkat pendidikan tidak sekolah dan SD).
Penggunaan antitrombotik telah lama diketahui menurunkan risiko terjadinya stroke iskemik berulang baik pada pria dan wanita.1 Saat ini ditemukan bahwa wanita memberikan respons yang lebih baik dalam terapi aspirin dibandingkan laki-laki terutama pada prevensi primer.1 Mekanisme perbedaan respons ini diduga adanya perbedaan jender dalam metabolisme dan resistensi terhadap aspirin.1 Woman’s Health Study adalah penelitian tentang prevensi kejadian vaskular primer yang melibatkan 40,000 wanita menunjukkan bahwa aspirin dosis rendah memiliki efek proteksi terhadap serangan stroke pertama.4 Saat ini dianjurkan untuk memberikan aspirin dosis 75 mg–325 mg/hari pada wanita dengan risiko tinggi kecuali ada kontraindikasi.4
KESIMPULAN
Pada penelitian ini didapatkan jenis stroke tersering pada wanita adalah iskemik dan faktor risiko utama pada semua kelompok umur adalah hipertensi dan LDL >100 mg/dl. Terdapat hubungan yang bermakna antara faktor risiko stroke dengan kelompok umur tertentu : penyakit jantung dan hipertensi lebih banyak pada kelompok umur ≥55 tahun sedangkan KB hormonal lebih sering pada kelompok umur ≤55 tahun.
DAFTAR PUSTAKA
1. Jamieson DG, Skliut M. Gender considerations in Stroke management. The Neurologist 2009;15: 132-141.
2. Petrea RE, Beiser AS, Seshadri S, Hayes MK, Kase CS. Gender differences in stroke Incidence and poststroke disability in the Framingham heart study. Stroke 2009; 40:1032-1037)
3. Glader EL, Stegmayr, Norrving B, Terent A, Hulter Asberg K, et al. Stroke 2003;34:1970-1975Bushnell CD, Hurn P,Colton C, Miller VM, Zoppo G, et al. Advancing the study of stroke in women. Stroke 2006; 37:2387-2399).
4. Bushnell CD. Stroke in women: risk and prevention throughout the lifespan. Neurologic clinics 2008;26: 1161-1176.
Neurona Vol. 28 No. 1 Oktober 2010
5. Grysiewics RA, Thomas K, Pandey DK. Epidemiology of ischemic and hemorrhagic of stroke: incidence,prevalence,mortality, and risk factors. Neurologic clinics 2008;26: 871-895
6. Bushnell CD. Stroke and the female brain. Nature clinical practice Neurology 2008;1: p 22- 31 7. Hurn PD, Brass LM. Estrogen and Stroke, a balanced analysis. Stroke 2003;34: 388-341. 8. Bushnell CD, Hurn P, Colton C, Miller VM, Zoppo GD, et al. Stroke 2006;37:2387-2399.
