BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penelitian
Definisi infertilitas adalah tidak terjadinya kehamilan setelah jangka waktu satu tahun hubungan seksual tanpa menggunakan kontrasepsi apapun. Keadaan ini ditemukan pada kurang lebih 10-15% pasangan suami istri di Amerika Serikat. Angka kejadian infertilitas di Indonesia berdasarkan hasil survei WHO dalam The
World Fertility Survey mencapai 7% untuk infertilitas primer dan 15% untuk
infertilitas sekunder. Dari angka kejadian tersebut, sekitar 40-55% disebabkan oleh faktor wanita, 25-40% oleh faktor pria, dan 10% oleh kombinasi kedua faktor di atas. Pada infertilitas karena faktor wanita ternyata 30-40% disebabkan karena faktor ovarium, 30-40% karena faktor tuba dan peritoneum, 5% karena faktor serviks, serta faktor yang tidak diketahui sebabnya sebanyak 10-15%. Dengan melihat angka-angka tersebut terlihat bahwa faktor ovarium ternyata memegang peranan yang penting. 1
Pada saat lahir ovarium manusia memiliki 0.5-1 x 106 folikel primordial yang akan mengalami regresi sepanjang periode reproduksi hingga mendekati nol pada saat menopause.2-4 Pada akhir periode kehidupan reproduksi, ovarium akan kehilangan kapasitas fungsionalnya ( efesiensi ovulasi dan sekresi hormon ). Efek sekunder yang pertama kali muncul adalah peningkatan monotropik fase folikuler oleh karena fase folikuler yang memendek. Peningkatan konsentrasi FSH pada awal fase folikuler merupakan standar penanda klinis dari cadangan ovarium ( ovarian reserve ) yang berkurang dan menurunnya respons ovarium tersebut
terhadap induksi ovulasi.5-9 Pada seorang wanita, bertambahnya usia akan menyebabkan cadangan ovarium menurun secara bertahap sepanjang waktu sampai mencapai titik akhir periode reproduksi atau dikenal dengan menopause. Sebagaimana telah diketahui, fungsi ovarium akan menurun dengan berbagai macam cara, namun kadang - kadang mekanisme kerja dari ovarium itu sendiri tidak sesuai dengan yang kita harapkan. Oleh karena itu pemeriksaan awal yang berupa penapisan terhadap cadangan ovarium merupakan bagian yang penting dalam penanganan kasus infertilitas sebelum proses terapi yang lebih lanjut. 10,11
Kecenderungan untuk menunda kehamilan akan menurunkan potensi reproduksi wanita. Menurunnya fertilitas diekspresikan dengan berkurangnya jumlah dan kualitas oosit, perubahan kemampuan fertilisasi serta implantasi, dan peningkatan risiko abnormalitas kromosom embrio. Fekunditas wanita berhubungan dengan jumlah total folikel yang terdapat di dalam ovarium yang lebih dikenal sebagai cadangan ovarium dan jumlahnya akan menurun seiring dengan bertambahnya usia.1
Makna cadangan ovarium merujuk pada persedian sel telur wanita dan sangat erat berhubungan dengan potensi reproduksinya. Secara keseluruhan, semakin besar jumlah cadangan sel telur, semakin besar pula keberhasilan ovulasi dan kesempatan konsepsi yang dimiliki. Sebaliknya cadangan sel telur yang rendah akan mengurangi keberhasilan ovulasi dan kesempatan konsepsi dari wanita tersebut. 12
Menurunnya potensi reproduksi seringkali didapatkan pada kelompok pasien infertilitas dari berbagai kelompok usia yang mungkin masih mengalami siklus menstruasi teratur tetapi ovarium dan sel telur yang terkandung di dalamnya
mengalami penurunan kemampuan untuk terjadinya ovulasi. Faktor risiko untuk terjadinya hal tersebut antara lain adalah usia > 35 tahun, riwayat operasi indung telur sebelumnya, hanya mempunyai satu / sebelah ovarium, infertilitas yang tidak terjelaskan dan riwayat kegagalan induksi ovulasi. Pasien-pasien yang memperlihatkan penurunan cadangan ovariun sebagian besar memiliki karakteristik klinis yang dapat diidentifikasi. Umumnya interval siklus haid pada pasien ini memendek dengan cepat yang disebabkan oleh fase folikuler yang memendek. 5, 7,9 , 12
Beberapa metode telah dicoba untuk evaluasi cadangan ovarium, antara lain :
8,9,13-15
1. Pengukuran kadar FSH pada hari ke 3 siklus. 2. Pengukuran kadar Estradiol pada hari ke 3 siklus. 3. Clomiphene Citrate Chalenge Test dll.
Sampai saat ini pengelolaan terhadap pasien infertil di Klinik fertilitas Aster RS DR Hasan Sadikin Bandung selalu dilakukan pemeriksaan hormonal dasar
yang merupakan salah satu tahapan dalam penanganan terhadap pasien yang diduga mengalami penurunan fungsi reproduksi. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan konsentrasi basal FSH, Estradiol, LH, Prolaktin dll.
Sejak akhir tahun 1980-an, ketika Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) diperkenalkan, skrining untuk mengevaluasi terjadinya penurunan cadangan ovarium atau diminished ovarian reserve (DOR) telah dapat dideteksi dengan derajat sensitivitas yang tinggi dibandingkan dengan hanya memeriksa kadar basal FSH dan Estradiol. 15,17,18
Tes paling sederhana untuk mengevaluasi respon ovarium adalah pengukuran kadar serum FSH pada hari ke 3 siklus. Apabila didapatkan kadar FSH yang meningkat pada hari ke 3, maka diperkirakan stimulasi ovarium terhadap pasien ini akan kurang baik, sehingga keberhasilan ovulasi juga akan menurun. Pada akhirnya angka kehamilan juga akan menurun baik melalui proses inseminasi maupun mekanisme in vitro fertilization (IVF). 13,14 Hal ini disebabkan oleh karena kegagalan folikel-folikel yang mengalami penuaan untuk menghasilkan inhibin, yaitu suatu hormon yang memberikan umpan balik negatif pada kelenjar hipofisis sehingga menekan produksi FSH. Peningkatan kadar FSH yang lebih tinggi dan lebih cepat dari biasanya mengakibatkan pergantian folikel lebih awal dan akan mempersingkat fase folikuler dalam siklus.14,16
Clomiphene Citrate Challenge Test diperkenalkan pertama kali oleh Navot
dkk pada tahun 1987 sebagai salah satu cara untuk menilai cadangan ovarium pada wanita diatas usia 35 tahun. Pada saat pertama kali dipergunakan, untuk melihat keberhasilan dari metode ini digunakan angka kehamilan sebagai tolok ukur. Clomiphene Citrate Challenge Test adalah suatu test yang bersifat dinamis dan bertujuan untuk merangsang ovarium agar memproduksi sel telur dari respon obat tersebut. Oleh karena itu adanya ovulasi dapat digunakan sebagai tolok ukur keberhasilan dalam penilaian cadangan ovarium. Secara teori Clomiphene Citrate
Challenge Test dilakukan untuk menilai cadangan ovarium yang rendah dan tidak
akan ditemukan hanya dengan pengukuran tunggal kadar FSH hari ke-3 siklus. Uji ini meliputi pemeriksaan konsentrasi FSH pada siklus hari ke-3 dan kemudian dilakukan pengukuran ulang pada hari ke 10 setelah sebelumnya pasien mendapat klomifen sitrat 100 mg yang harus diminum mulai hari ke-5 sampai
hari ke-9 siklus. Hasil yang abnormal yaitu apabila didapatkan adanya peningkatan konsentrasi FSH pada hari ke-10. 12, 15,17,18
Berdasarkan uraian diatas maka tema sentral permasalahan dapat dirangkum sebagai berikut :
Infertilitas dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Sekitar 30-40% disebabkan oleh karena faktor ovarium. Penurunan cadangan ovarium (diminished ovarian reserve) berhubungan erat dengan faktor usia. Pemeriksaan yang bersifat penapisan awal terhadap cadangan ovarium merupakan bagian yang sangat penting untuk menguji potensi fertilitas wanita, sebelum menuju proses terapi lebih lanjut.
Dari beberapa metode yang sering digunakan untuk mengevaluasi cadangan ovarium, Clomiphene Citrate Challenge Test ternyata mempunyai tingkat akurasi yang tinggi .Saat pertama kali digunakan angka kehamilan merupakan tolok ukur yang dipakai, tetapi pada penelitian ini dengan bantuan TVS peneliti ingin menggunakan Clomiphene Citrate Challenge Test untuk melihat keberhasilan ovulasi sebagai tolok ukur dalam mengevaluasi cadangan ovarium.
BAB III
BAHAN DAN METODE PENELITIAN
3.1. Bahan penelitian
Penelitian ini dilakukan secara prospektif terhadap pasien dengan berbagai kasus infertilitas yang berusia ≥ 35 tahun di Klinik Fertilitas Aster Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin Bandung.
Dilakukan pengambilan sampel darah sebanyak 3 cc untuk pemeriksaan kadar serum FSH pada siklus menstruasi hari ke 3. Kemudian dilakukan pemeriksaan USG transvaginal untuk menyingkirkan adanya kista ovarium. Selanjutnya terhadap subjek penelitian diberikan klomifen sitrat dengan dosis 1x100 mg/hari peroral mulai siklus hari ke 5 sampai hari ke 9. Pada hari ke 10 siklus kembali diambil sampel darah sebanyak 3 cc dan dilakukan pemeriksaan ulang kadar serum FSH. Kemudian mulai hari ke 12 siklus dilakukan pemeriksaan USG trasvaginal terhadap subjek penelitian untuk memantau perkembangan folikel serta melihat adanya ovulasi.
Pengolahan sampel darah dilakukan di laboratorium bagian Patologi Klinik Rumah sakit Dr. Hasan Sadikin.
Data dicatat pada formulir yang telah disediakan, hasil pemeriksaan kadar FSH pada hari ke 3 dan ke 10 siklus dan keberhasilan ovulasi dihitung secara statistik dan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.
3.2.Desain penelitian
Jenis penelitian merupakan uji diagnostik yang bersifat analitik korelasional dan dilakukan secara potong silang ( cross sectional study ) untuk mengetahui keberhasilan ovulasi dengan menggunakan Clomiphene Citrate Challenge Test dalam mengevaluasi terjadinya penurunan cadangan ovarium.
Pemeriksaan dilakukan terhadap pasien dengan berbagai kasus infertilitas yang berobat di Klinik Fertilitas Aster Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin Bandung selama periode penelitian dengan kelompok usia ≥ 35 tahun.
3.3. Populasi dan sampel penelitian
Populasi pada penelitian ini adalah semua wanita yang dikelompokkan dalam berbagai kasus infertilitas dengan usia ≥ 35 tahun yang datang ke Klinik Fertilitas Aster RS Dr Hasan Sadikin Bandung selama periode penelitian.
Sedangkan sampel penelitian adalah sebagian dari populasi tersebut yang dipilih sesuai urutan kedatangan ( Consecutive Admission ) yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi serta memenuhi besar sampel minimal.
3.4.Besar Sampel Besar sampel ditentukan berdasarkan taraf kepercayaan 95 % dan kekuatan uji (Power test ) 80 %.Dengan menetapkan besarnya koefisien korelasi, hubungan hasil pemeriksaan antara FSH hari ke 3 dan FSH hari
ke 10 siklus pada Clomiphene Citrate Challenge Test yang secara klinis bermakna adalah 0,6. Dari rumus besar sampel , yaitu :
( Z1-α + Z1-β ) 2 n = + 3 ∝ƒ2 1+ r ∝ƒ2 = ½ ln 1 - r r = koefisien korelasi
Z1-α dan Z1-β diperoleh dari total distribusi normal standar.
Untuk taraf kepercayaan 95% , Z1-α = 1,96 dan power tes 80% , Z1-β = 0,84
1,6 Untuk r = 0,6 ∝ƒ = ½ ln 0,4 = 0,6931 ( 1,96+ 0,84 ) 2 n = + 3 0,6931 2 = 20
maka jumlah sampel yang diperlukan dalam penelitian ini sebanyak 20 kasus
3.5.Pemilihan kasus Kriteria inklusi, yaitu :
1. Wanita usia ≥ 35 tahun dengan infertilitas primer atau sekunder 2. Tidak menggunakan alat kontrasepsi
3. Riwayat operasi indung telur
4. Bersedia mengikuti penelitian
Kriteria ekslusi, yaitu :
1. Riwayat penyakit hiperandrogen 2. Riwayat diabetes melitus
3. Penyakit polikistik ovarium
3.6. Prosedur penelitian
Wanita dengan infertilitas yang memenuhi Kriteria inklusi
Informed consent
Pemeriksaan serum FSH pada hari ke 3 Siklus haid dan pemeriksaan TVS untuk menyingkirkan adanya kista ovarium
Pemberian klomifen sitrat 1x 100 mg P.O
mulai hari ke-5 sampai ke-9 siklus haid
Pemeriksaan ulang serum FSH
pada hari ke-10 siklus haid
Pemantauan folikel mulai hari ke 12 siklus haid menggunakan TVS
Ovulasi (+/-)
Penetapan ovulasi ditentukan sampai dengan hari ke 16 siklus
Analisis Data
3.7. Metode analisis
Data dari hasil penelitian dikumpulkan dalam formulir yang telah disiapkan dan diolah komputer dengan menggunakan program SPSS versi 6,0 Windows. Untuk melihat hasil pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 siklus digunakan uji Wilcoxon. Sedangkan untuk mencari hubungan antara hasil pemeriksaan kadar FSH hari ke-3 dan ke-10 siklus pada Clomiphene Citrate
Challenge Test digunakan analisis regresi dan analisis korelasi Pearson. Untuk
mengetahui karakteristik pasien infertil dengan cadangan ovarium ( FSH hari ke 10 ) digunakan uji Chi Kuadrat dan uji Eksak Fisher. Untuk menilai tingkat akurasi CCCT digunakan uji diagnostik dengan menggunakan tabel 2x2. Untuk mengetahui hubungan antara hasil pemeriksaan CCCT dengan angka keberhasilan ovulasi digunakan uji Mann-whitney. Kemaknaan ditentukan berdasarkan nilai p<0,05.
BAB 1V
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1. Hasil penelitian
Penelitian evaluasi cadangan ovarium dengan menggunakan
Clomiphene Citrate Challenge Test telah dilakukan secara potong silang ( cross sectional study ) terhadap 20 orang subjek penelitian yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi selama periode 1 Juni sampai dengan terpenuhi jumlah sampel yang diperlukan di Klinik Fertilitas Aster RS dr. Hasan Sadikin Bandung. Terhadap subjek penelitian dilakukan pemeriksaan anamnesis meliputi umur, lama menikah, interval siklus haid dan jenis infertilitas serta pemeriksaan laboratoris yaitu pemeriksaan kadar FSH pada siklus haid hari ke 3 dan pemantauan USG transvaginal untuk menyingkirkan adanya kista ovarium. Kemudian dilakukan pemeriksaan ulang kadar FSH pada siklus haid hari ke 10 setelah sebelumnya pasien mendapat Klomifen Sitrat 1x 100 mg/hari peroral mulai hari ke 5 sampai hari ke 9 siklus haid, dilanjutkan dengan pemeriksaan USG transvaginal yang dilakukan mulai hari ke-12 siklus untuk memantau perkembangan folikel serta menilai keberhasilan ovulasi. Sampel penelitian dikirim ke Laboratorium Bagian Patologi Klinik RS dr. Hasan Sadikin Bandung. Gambaran karakteristik subjek penelitian dan hasil pemeriksaan laboratoris disajikan sebagai berikut.
Tabel 4.1 Karakteristik Penderita Infertil yang Melakukan Pemeriksaan CCCT di RS. Dr. Hasan Sadikin
Karakteristik
Jumlah %1. Umur Ibu (tahun) 35-37
38-40 41-42
⎯X (SB) : 37,3 (2,1) Rentang : 35 – 42 2. Lama menikah (tahun)
< 10 ≥ 10
⎯X (SB) : 8,8 (3,9) Rentang : 2 – 15
3. Interval siklus haid (hari) ≤ 24 25 – 28 29 - 30 ⎯X (SB) : 26,8 (2,3) Rentang : 22 – 30 4. Jenis infertilitas Primer Sekunder 15 2 3 12 8 4 10 6 14 6 75 10 15 60 40 20 50 30 70 30
Dari penelitian ini pada tabel 4.1 terlihat karakteristik penderita infertil dengan umur berkisar antara 35 – 42 tahun dengan rata-rata 37,3 (SB 2,1); lama menikah bervariasi dari 2 sampai 15 tahun dengan rata-rata 8,8 tahun (SB 3,4); siklus haid berkisar antara 22 – 30 hari dengan persentase terbanyak adalah 25 – 28 hari (50 %); dengan jenis infertil primer sebanyak 70 % dan sekunder 30 %.
Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan FSH pada hari ke 3 dan ke 10 siklus pada Clomiphene Citrate Challenge Test
Variabel FSH hari ke 3 FSH hari ke-10 Zw Nilai p FSH (ml/IU) ⎯X (SB) Median Rentang 8,78 (3,49) 8,08 3,62 – 14,88 10,26 (8,18) 7,06 3,09 – 30,09 0,299 0,765
Ket: Nilai normal FSH adalah 3,5 – 12,5 mIU/ml
( Standar rujukan laboratorium Bagian Patologi Klinik RSHS )
Dari penelitian ini pada tabel 4.2 di atas terlihat bahwa kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 pada CCCT berdasarkan uji Wilcoxon tidak menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna (p = 0,765)
Grafik 4.1. Hubungan antara kadar FSH hari ke 3 dan ke 10 siklus pada
Clomiphene Citrate Challenge Test
FSH H-3 H-10 8,04 6,23 6,48 3,85 12,96 9,81 6,41 7,84 13,58 9,71 11,19 3,58 12,97 30,09 8,95 3,09 5,46 3,15 6,05 6,98 3,62 5,06 14,88 19,28 7,37 18,7 5,41 6,08 9,52 5,23 10,7 7,13 5,03 11,74 8,13 14,22 14,14 29,46 5,11 3,98 0 5 10 15 20 25 30 35 0 2 4 6 8 10 12 14 16 FSH 3 FS H 1 0
Dari grafik diatas terlihat adanya hubungan positif yang bermakna secara statistik antara kadar FSH hari ke-3 dan FSH hari ke-10 siklus.
Secara linear hubungan antara FSH hari ke 3 dengan FSH hari ke 10 siklus berdasarkan analisis regresi diperoleh persamaan sebagai berikut :
FSH (hari ke-10) = -1,577 + 1,349 x FSH (hari ke 3)
Dengan r = 0,576 dan nilai p = 0,001, artinya semakin tinggi konsentrasi FSH hari ke 3 akan semakin tinggi pula konsentrasi FSH hari ke 10.
Dengan demikian berdasarkan analisis regresi di atas, kadar FSH hari ke 3 siklus dapat digunakan untuk memprediksi kadar FSH hari ke 10 siklus pada CCCT
Tabel 4.3. Hubungan antara karakteristik penderita infertil dengan kadar FSH hari ke 10 siklus
FSH ((10) Karakteristik >12,5 (%) <12,5 (%) Kemaknaan (X2) Nilai p 1. Interval haid ≤ 24 25-28 29-30 2. Lama nikah <10 ≥10 3. Umur 35-37 38-40 41-42 4. Jenis infertil Primer Sekunder 100 % - 10 % 90 % - 100 % 25 % 75% 25 % 75 % 15 % 85% 60 % 40% - 100% 30% 70% 17% 83% 15,20 <0,001 - 1,0 *) 4,574 0,101 - 1,0 *) Ket: *) dihitung berdasarkan uji Eksak Fisher, X2 = Uji Chi Kuadrat
Dari Tabel 4.3 diatas terlihat bahwa dari karakteristik pasien infertil yang dilakukan CCCT, hanya interval siklus haid yang memperlihatkan adanya
hubungan yang sangat bermakna secara statistik dengan FSH hari ke-10, dan didapatkan persamaan regresinya sebagai berikut :
FSH hari ke-10 = 86,108 – 2,830 x Interval siklus haid
Tabel 4.4 Hubungan antara perbandingan kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 siklus dengan keberhasilan ovulasi
Variabel Ovulasi (-) N=5 Ovulasi (+) N=15 ZM-W Nilai p FSH hari ke3: X (SB) Median Rentang 11,50 (3,50) 12,97 7,37-14,88 7,87 (3,09) 6,48 3,62-13,58 2,051 0,040 FSH hari ke10: X (SB) Median Rentang 22,35 (7,06) 19,28 14,22-30,09 6,23 (2,66) 6,08 3,09-11,74 3,273 0,001
Keterangan : ZM-W = Uji Mann-Whitney
Dari tabel diatas tampak ada perbedaan yang bermakna secara statistik dari hasil pemeriksaan kadar FSH hari ke-3 dan hari ke-10 siklus antara pasien yang mengalami ovulasi dan yang tidak mengalami ovulasi. Pada pasien yang mengalami ovulasi secara statistik untuk kadar FSH hari ke-3 didapatkan nilai p=0,040 (bermakna) sedangkan untuk FSH hari ke 10 nilai p=0,001 (sangat bermakna)
Tabel 4.5 Validitas hasil pemeriksaan FSH hari ke 3 dan ke 10 siklus dalam memprediksi terjadinya ovulasi
VARIABEL Ovulasi (-) (+) Sensitifitas (%) Spesifisitas (%) Akurasi (%) FSH (H3) >12,5 <12,5 3 2 2 13 60% 86% 80% FSH (H10) >12,5 <12,5 5 0 0 15 100% 100% 100%
Dari tabel diatas dengan menetapkan nilai yang abnormal dari konsentrasi FSH hari ke 3 dan ke 10 diatas 12,5 mIU/ml (standar normal berdasarkan rujukan di laboratorium patologi klinik RSHS adalah 3,5 – 12,5 mIU/ml ) maka berdasarkan uji diagnostik dengan menggunakan tabel 2x2 seperti diatas ternyata kadar FSH hari ke 10 mempunyai akurasi yang lebih tinggi (100%) dibanding pemeriksaan FSH hari ke 3 (80%).
4.2. Pembahasan
4.2.1. Karakteristik subjek penelitian
Pada penelitian ini karakteristik subjek penelitian meliputi umur, lama menikah, interval siklus haid dan jenis infertilitas. Dari karakteristik usia penderita infertil didapatkan usia rata-rata berkisar 37,3 tahun dengan rentang usia antara 35 sampai dengan 42 tahun. Dari penelitian yang dilakukan Magarelli dkk, dikatakan bahwa fertilitas akan menurun pada awal usia 30 tahun dan akan berlangsung lebih cepat pada sekitar usia 35 tahun.37 Hal ini sesuai dengan
kriteria inklusi yang telah ditetapkan yaitu batas usia ≥ 35 tahun. Sedangkan dari jenis infertilitas, sebagian besar subjek penelitian dikelompokkan ke dalam infertilitas primer yaitu sebanyak 70 % ( 14 kasus ) dengan lama menikah rata-rata 8,8 tahun. Interval siklus haid merupakan karakteristik klinis yang cukup penting untuk memprediksi terjadinya penurunan cadangan ovarium. Penelitian yang dilakukan oleh Hicks dkk menyatakan bahwa pasien infertilitas yang mengalami penurunan cadangan ovarium ( Diminished Ovarian Reserve ) mempunyai interval siklus haid yang lebih pendek. 45 Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 20 % ( 4 kasus ) subjek penelitian yang mempunyai interval siklus haid ≤ 24 hari.
4.2.2. Hasil pemeriksaan FSH pada siklus hari ke 3 dan ke 10
Tabel 4.2 menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara hasil pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 dengan menggunakan uji Wilcoxon ( p = 0, 765 dan Zw = 0, 299 ). Hal ini terlihat dari
rerata kadar FSH hari ke 3 yaitu sebesar 8,78 ml/ IU dan rerata kadar FSH hari ke 10 sebesar 10,26 ml/ IU. Dari rerata kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 tidak dapat disimpulkan bahwa peningkatan kadar basal FSH selalu diikuti dengan peningkatan FSH hari ke 10. Pada penelitian ini, dari 20 sampel kasus terdapat 2 pasien yang sebelumnya mempunyai kadar basal FSH yang abnormal tetapi setelah dilakukan CCCT didapatkan hasil yang normal, selain itu terdapat 5 kasus dengan CCCT yang abnormal dan 2 diantara 5 pasien tersebut mempunyai kadar basal FSH yang normal sedangkan yang lainnya mempunyai kadar basal FSH yang tinggi.
Dari penelitian yang dilakukan Tanbo dkk terhadap 91 wanita infertil, didapatkan adanya CCCT yang abnormal pada 37 pasien. Sebanyak 20 dari 37 pasien tersebut juga mempunyai konsentrasi basal FSH yang tinggi.74 Pada kebanyakan kasus tampaknya peningkatan kadar FSH hari ke 3 siklus selalu diikuti dengan peningkatan kadar FSH hari ke 10, tetapi dari literatur terbaru menyatakan tidak ada data yang cukup sebagai rekomendasi untuk mengabaikan sampel FSH hari ke 3, dan umumnya para peneliti selalu melanjutkan untuk memeriksa konsentrasi FSH hari ke 10. 12,17,77
4.2.3. Hubungan antara kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 siklus pada Clomiphene Citrate Challenge Test
Dari grafik 4.1 diatas berdasarkan koefisien korelasi Pearson (r-Pearson) = 0.576 ternyata terdapat hubungan yang sangat bermakna dengan p=0,001 antara kadar FSH hari ke 3 dengan kadar FSH hari ke 10 siklus. Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian yang telah dipublikasikan yang menyatakan bahwa terdapat hubungan yang sangat signifikan antara hasil pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 siklus. Salah satu penelitian dengan mengevaluasi populasi dalam jumlah yang besar dilakukan oleh Jain dkk, 2004. Hasil penelitian ini menyimpulkan bahwa pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 siklus mempunyai kesamaan dalam memprediksi potensi reproduksi pada wanita infertil. Dalam penelitiannya dikatakan bahwa sensitifitas dari hasil pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10 adalah 6,6 % dan 25,9 % sedangkan spesifisitasnya adalah 99,6 % dan 98,1 %.70 Sedangkan dari penelitian ini sensitifitas dari hasil pemeriksaan FSH hari ke 3 adalah 60 % dengan spesifitas 86 % sedangkan pemeriksaan FSH hari ke
10 mempunyai sensitifitas dan spesifitas sebesar 100%. Artinya pemeriksaan FSH hari ke 10 mempunyai tingkat akurasi yang lebih tinggi.
Secara linear hubungan antara pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 dengan pemeriksaan FSH hari ke 10 siklus berdasarkan analisis regresi diperoleh persamaan sebagai berikut :
FSH ( hari ke 10 ) = - 1,577 + 1,349 x FSH ( hari ke 3 ) ( dengan r = 0,576; p = 0,001)
Berdasarkan persamaan regresi linear diatas, ditarik kesimpulan bahwa konsentrasi FSH hari ke 3 siklus dapat digunakan untuk memprediksi konsentrasi FSH hari ke 10 siklus.
4.2.4. Hubungan antara karakteristik penderita infertil dengan FSH hari ke 10 siklus
Tabel 4.3 memperlihatkan karakteristik penderita infertil yang meliputi umur, lama menikah, interval siklus haid dan jenis infertil. Dari perhitungan statistik tidak didapatkan adanya hubungan yang bermakna antara umur , lama menikah dan jenis infertil dengan kadar FSH hari ke 10 siklus. Tetapi dari interval siklus haid secara statistik memperlihatkan adanya hubungan yang bermakna dengan hasil pemeriksaan FSH hari ke 10 siklus, dan didapatkan persamaan analisis regresinya sebagai berikut :
FSH hari ke10 = 86,108 – 2,830 x Interval siklus haid ( p <0,001) Dari penelitian yang dilakukan oleh Hicks dkk, dinyatakan bahwa secara klinis karakteristik pasien infertil yang diduga mengalami penurunan cadangan ovarium akan memperlihatkan interval siklus haid yang memendek. Hal ini akan menyebabkan fase folikuler yang lebih singkat sehingga menyebabkan
peningkatan sirkulasi konsentrasi FSH. Sedangkan Van Rooij dkk, dalam penelitiannya menunjukkan bahwa pada wanita dengan interval siklus haid yang teratur dengan kadar FSH basal antara 15 – 20 mIU/ml masih dapat hamil. 45,52
4.2.5. Perbandingan hasil pemeriksaan FSH hari ke 3 dan FSH hari ke 10 siklus dengan keberhasilan ovulasi
Tabel 4.4 memperlihatkan adanya hubungan yang sangat bermakna antara hasil pemeriksaan konsentrasi FSH hari ke-3 dan hari ke-10 siklus dengan keberhasilan ovulasi. Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 5 orang subyek penelitian dengan hasil CCCT yang abnormal. Dari pemantauan folikel mulai hari ke-12 siklus yang dilakukan terhadap kelompok ini (CCCT yang abnormal) tidak terdapat adanya perkembangan folikel serta tidak terlihat adanya cairan bebas di sekitar folikel yang menunjukkan terjadinya ovulasi.
Dari penelitian yang dilakukan Hackeloer dkk, dikatakan bahwa stimulasi ovarium dengan menggunakan regimen klomifen sitrat, kemungkinan terjadinya ruptur folikel pada ukuran sekitar 18-24 mm. Pada penelitian ini ternyata kelompok pasien dengan hasil CCCT yang abnormal mempunyai rata-rata ukuran folikel kurang dari 18 mm, hal ini berarti tidak terjadi adanya ovulasi pada kelompok tersebut. Dari perhitungan statistik dengan menggunakan uji Mann-Whitney ternyata didapatkan adanya hubungan yang sangat bermakna dengan nilai p < 0.001 118 – 121
4.2.6. Validitas hasil pemeriksaan FSH dalam memprediksi terjadinya ovulasi
Tabel 4.5 memperlihatkan tingkat akurasi pemeriksaan FSH hari ke 10 (CCCT) dan pemeriksaan FSH hari ke 3. Ternyata berdasarkan uji diagnostik dengan menggunakan tabel 2x2, FSH hari ke 10 (CCCT) memberikan akurasi yang lebih tinggi dibanding FSH hari ke 3. Dari hasil penelitian ini didapatkan sebanyak 5 orang dengan ovulasi (-) dengan kadar FSH hari ke 10 diatas 12,5 mIU/ml. Ternyata dari 5 orang tersebut, 2 orang diantaranya juga mempunyai konsentrasi FSH hari ke 3 diatas 12,5 mIU/ml. Ini berarti sensitifitas dan spesifisitas FSH hari ke 10 memberikan tingkat akurasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan FSH hari ke 3.
4.3 Pengujian Hipotesis
Hipotesis yang diajukan pada penelitian ini adalah :
1. Terdapat hubungan antara pemeriksaan konsentrasi FSH hari ke-3 dan ke-10 siklus pada Clomiphene Citrate Challenge Test
2. Clomiphene Citrate Challenge Test mempunyai tingkat akurasi yang tinggi dan dapat digunakan untuk menilai keberhasilan ovulasi dalam mengevaluasi cadangan ovarium.
Berdasarkan pembahasan yang telah dilakukan diatas didapatkan adanya hubungan yang bermakna antara pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 dan hari ke 10
siklus dengan koefisien korelasi Pearson ( r = 0,576 ) dan uji kemaknaan ( p = 0,001). Secara linear hubungan antara pemeriksaan kadar FSH hari ke 3
FSH ( hari ke 10 ) = - 1,577 + 1,349 x FSH ( hari ke 3 )
Dari persamaan regresi linear diatas berarti pemeriksaan kadar FSH hari ke 10 siklus dapat diprediksi dari pemeriksaan FSH hari ke 3 siklus dan dapat digunakan
untuk mengevaluasi cadangan ovarium pada penderita infertilitas. ( Hipotesis 1 dapat diterima )
Dengan menggunakan uji Mann-Whitney untuk mengetahui hubungan antara FSH hari ke-3 dan ke-10 siklus dengan keberhasilan ovulasi, ternyata secara statistik didapatkan hubungan yang bermakna untuk kadar FSH hari ke 3 (p=0,040) dan sangat bermakna untuk kadar FSH hari ke 10 (p= 0,001). Sedangkan berdasarkan uji diagnostik yang dilakukan dengan menggunakan tabel 2x2 ternyata pemeriksaan FSH hari ke 10 pada cut of point 12.5mIU/ml memberikan sensitivitas, spesifisitas dan akurasi yang lebih tinggi dibandingkan FSH hari ke 3, sehingga dengan demikian Clomiphene Citrate Challenge Test dapat digunakan untuk menilai keberhasilan ovulasi dalam mengevaluasi cadangan ovarium. ( Hipotesis 2 dapat diterima )
BAB V
5.1. Kesimpulan
1. Pemeriksaan kadar FSH hari ke 3 siklus dapat digunakan untuk memprediksi kadar FSH hari ke 10 siklus pada Clomiphene Citrate Challenge Test
2. Pemeriksaan kadar FSH hari 10 siklus pada Clomiphene Citrate Challenge
Test mempunyai sensitivitas, spesifisitas dan akurasi yang sangat tinggi.
3. Kadar FSH hari ke 10 siklus > 12,5 mIU/ml pada Clomiphene Citrate
Challenge Test tidak didapatkan adanya ovulasi dan ini menunjukkan terjadi
penurunan cadangan ovarium.
4. Dari penelitian ini penurunan cadangan ovarium hampir seluruhnya didapatkan pada interval siklus haid ≤ 24 hari.
1. Perlu penelitian yang lebih lanjut mengenai evaluasi cadangan ovarium dengan menggunakan Clomiphene Citrate Challenge Test dengan jumlah kasus yang lebih banyak.
2. Untuk mengetahui tingkat akurasi dalam menilai cadangan ovarium pada berbagai kasus infertilitas, pengukuran/ pemeriksaan dengan menggunakan berbagai parameter lain sebaiknya dilakukan sebagai pembanding terhadap pemeriksaan dengan menggunakan Clomiphene Citrate Challenge Test. 3. Penelitian ini memerlukan penilaian yang lebih lanjut, sehingga diharapkan
pada penelitian berikutnya dapat mempergunakan tolok ukur yang lebih akurat ( misal angka kehamilan atau angka kelahiran ).
1. Menken J, Trussell j, and Larsen U. Age and infertility. Science 1986; 233:1389-94
2. Richardson SJ, Senikas V and Nelson JF . Follicular depletion during the menopausal transition; evidence for accelerated loss and ultimate exhaustion. J Clin Endocrinol Metab 1987 ; 65:1231-7
3. Faddy MJ and Gosden RG, Gougeon A, Richardson SJ and
Nelson JF . Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life; implication for forecasting menopause.Hum Reprod 1992 ; 7:1342-6 4. Gougeon A, Ecochard R and Thalabard JC . Age-related changes of
the population of human ovarian follicles; increase in the disappearance rate of non-growing and early-growing follicles in aging women. Biol reprod 1994 ; 50: 653-63
5. te Velde ER . Disappearing ovarian follicles and reproductive aging. Lancet 1993 ; 341: 1125-6
6. Klein NA, Battaglia DE, Fujimoto VY, Davis GS, Bremner WJ and Soules MR . Reproductive aging; accelerated ovarian follicullar development associated with a monotropic follicle-stimulating hormone rise in normal older women. J Clin Endocrinol Metab 1996 ; 81: 1038-45
7. Santoro N, Rosenberg-Brown J, Adel T. et al. Characterization of reproductive hormonal dynamics in the premenopause. J Clin Endocrinol Metab 1996 ; 81: 1495-1501
8. Scott RT, Toner JP, Muasher SJ, Oehninger S, Robinson s and Rosenwaks Z. Follicle stimulating hormone levels on cycle day 3 are predictive of in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1989 ; 51:651-4
9. Toner JP, Philput CB,Jones GS and Muaher SJ . Basal follicle-stimulation hormone level is a better predictor of in vitro fertilization performance than age. Fertil Steril 1991 ; 55: 784-91
10. Bancsi LF, Broekmans FJ, Eijkmans MJ, de Jong FH, Habbema JD and te Velde ER. Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve. Fertil Steril 2002 ; 77: 328-36
11. Ebrahim A, Rienhardt G, Morris S et al . Follicle stimulating hormone levels on cycle 3 predict ovulation stimulation response. J Assist. Reprod Genet 1993 ; 10: 130-6
12. Scott Rt Jr and Hoffmann GE . Prognostic assesment of ovarian reserve. Fertil Steril 1995 ; 63: 1-11
13. Winslow KL, Toner JP, Brzyski RG, Oehninger SC, Acosta AA and Muasher SJ . The gonadotropin releasing hormone agonist stimulation test a sensitive predictor of performance in the flare up in vitro fertilization cycle. Fertil steril 1991 ; 56: 711-7
14. Licciardi FL, Liu HC and Rosen waks Z . Day 3 estradiol serum concentration as prognosticators of ovarian stimulation response and pregnancy outcome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1995; 64: 991- 4
15. Navot D, Rosenwaks Z and Margalioth EJ . Prognostic assessment of female fecundity. Lancet 1987 ; 3 : 645-7
16. Levi AJ, Raynault MF, Bergh PA, Drews MR, Miller BT and Scott RT, Jr . Reproductive outcome in patients with diminished ovarian reserve. Fertil Steril 2001 ; 76: 666-9
17. Hofmann GE, Danforth DR and Seifer DB . Inhibin –B; the physiologic basis of the clomiphene citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil Steril 1998 ; 69: 474-7
18. Scott RT, Opsahl MS, Leonardi MR, Neall GS, Illions EH and Navot D . Life table analysis of pregnancy rates in general infertility population relative to ovarian reserve and patient age. Hum Reprod 1995 ; 10: 1706-10
19. Haciski, R. Monitoring of Stimulated Cycles. Allahbadia G. (editor). Manual of ovulation Induction. Tunbridge Wells Kent: Anshan Ltd. 2005
20. Vargyas, J. Marrs, R. Kletzky,O. & Mishell,D. Correlation of ultrasonic measurement of ovarian follicle size and serum estradiol level in ovulatory patients following clomiphene citrate for in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 144: 569-73.
21. Macklon NS, Fauser BCJM. Regulation of follicle development and novel approaches to ovarian stimulation for IVF. Hum. Reprod 2000 ; 6: 307-12.
22. Buckett WM,Tan SL. In Vitro Maturation of oocytes. Brisden PR.(editor). Textbook of in Vitro Fertilization and Assisted Reproduction. Androver Hampshire 2005; Taylor & Francis
23. Grunwald K, Rabe T, Runnebaum B. Physiology of menstrual cycle. Rabe T (Editor) Manual on Assisted Reproduction 2000; Heidelberg Germany: Springer.
24. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility. 7st Ed. Philadelphia.Lippincott Williams & Wilkins 2005:
189- 224
25. Hourvitz A, Adashi EY. Menstrual Cycle: Follicular Maturation. Rabe T (Editor) Manual on Assisted Reproduction. Heidelberg Germany 2005 ; Springer.
26. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and infertility. 7st Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins 2005: 146-80
27. Navot D, Drew, MR, Bergh, P.A. et al. Age related decline in female fertility is not due to diminished capacity of the uterus sustain embryo implantation. Fertil Steril 1994 ; 61: 97-101
28. Faddy MJ, and Gosden RG .A model conforming the decline in follicle numbers to the age of menopause in women. Hum Reprod 1996 ; 11: 1484- 6
29. Hansen JP.Older maternal age and pregnancy outcome; a review of the lliterature. Obstet Gynecol surv.1986 ; 41: 726-42
30. Kane SH . Advancing age and the primigravida. Obstet gynecol 1967; 29: 409-14
31. Forman M R, Meirik O, Berendes HW. Delayed childbearing in sweden.JAMA 1984 ; 262: 3135-9
32. Ventura SJ . Trens and variations in first births to older mothers. Vital Health Stat 1989 ; 47: 1970-86
33. Baldwin WH, Winquist Nord C. Delayed childbearing in the US; facts and fictions. Popul Bull 1984 ; 39: 14-23
34. Schwarte D, Mayaux MJ . Female fecundity as a function of age results of artificial insemination in 2,193 nuliparous women with azoospermic husbands. N Engl.J Med 1982 ; 306: 404-6
35. Richardso SJ, Senikas V , Nelson JF. Follicular depletion during the menopausal transsition; evidence for accelerated loss and ultimate exhastion. J Clin Endocrinol Metab 1987 ; 65: 1231-7
36. Corson SL, Gutmann J, Batzer FR et al . Inhibin B as a test of ovarian reserve for infertil women . Hum Reprod 1999 ; 14 (11): 2818 – 21 37. Magarelli PC, Pearlstone AC, Buyalos RP. Discrimination between
chronological and ovarian age in fertile women aged 35 years and older.; predicting pregnancy using basal follicle stimulating hormone, age and number of ovulation induction/intrauterine insemination cycles. Hum Reprod 1996 ; 11(6): 1214-9
38. A Bukman, MJ Heineman. Ovarian reserve testing and the use of prognostic models in patients with subfertility. Hum Reprod. Update 2001; 7(6): 581-90
39. Cahil DJ, Fox R and Thomas PH . Spurious elevation of follicle-stimulating hormone. Acta Obstet gynecol Scand 1992 ; 71: 388-9
40. Balasch J, Creus M, Fabregues F, et al . Inhibin, follicle stimulating hormone and age as predictors of ovarian response in in vitro fertilization cycles stimulated with gonadotropin releasing hormone agonist gonadotropin treatment. Am J Obstet Gynecol 1996 ;175: 1226-30
41. Pearlstone AC , Fournet N, Gambone JC. Et al . Ovulation induction in women of age 40 and older: the importance of basal follicle stimulating hormone levels and chronological age. Fertil Steril 1992; 58: 674-9
42. Pellicer A, Lightman A, Diamond MP, Russell JB and DeChemey AH. Outcome of in vitro fertilization in women with low response to ovarian stimulation. Fertil steril 1987 ; 47: 812-5
43. te Velde ER and Pearson PL .The variability of female reproductive aging . Hum Reprod Update 2002 ; 8: 141-54
44. Gosden RG. Follicular status at the the menopause. Hum Reprod 1987; 2: 617-21
45. Hicks ABT, Fox MD, Ramos LS, et al . Clinical characteristics of patients with an abnormal clomiphene citrate challenge test. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189: 348-53.
46. Muasher SJ, Oehninger S, Simonetti S, Matta J, Ellis LM, Liu HC, Jones GS and Rosenwaks Z . The value of basal and/or stimulated serum gonadotropin levels in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome.Fertil steril 1988 ; 50: 298-307
47. Martin JSB, Nisker JA, Tumon IS, et al . Future in vitro fertilization pregnancy potential of women with variable elevated day 3 follicle stimulating hormone levels. Fertil steril 1996 ; 65: 1238-40
48. Ahmed Ebbiary NA, Lenton EA, Salt C, et al . The significance of elevated basal follicle stimulating hormone in reguarly menstruating infertile women. Hum Reprod 1994 ; 9: 245-52
49. Sharara FI, Scott RT, Jr and Seifer DB . The detection of diminished ovarian reserve in fertile women. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 179: 804-12
50. Singh KL, Davies M and Chatterjee R. Fertility in female cancer survivors: pathophysiology preservation and the role of ovarian reserve testing. Hum Reprod update 2005 ; 11: 69-89
51. Scott Rt Jr, Hofmann GE, Oehninger S and Muasher SJ . Intercycle variability of day 3 follicle-stimulating hormone levels and its effect on stimulation quality in vitro fertilization. Fertil Steril 1990 ; 54: 297-302
52. Van Rooij IA, De Jong E, Broekmans FJ, Looman CW, Habbema JD and te Velde ER .High follicle-stimulating hormone leves should not necessarily lead to exclusion of subfertile patient from treatment. Fertil Steril 2004 ; 81: 1478-85
53. Bancsi LF, Broekmans FJ, Mol BW, Hobbema JD and te Velde ER. Performance of basal follicle- stimulating hormone in the prediction of poor ovarian response and failure to become pregnant after in vitro fertilization; a meta-analysis. Fertil Steril 2003 ; 79: 1091-100
54. Kwee J, Schats R, McDonnell J, Lambalk CB and Schoemaker J . Intercycle variability of ovarian reserve test: results of prospective randomized study. Hum Reprod 2004 ; 19: 590-5
55. Hershlag A, Lesser M, Montefusco D, Lavy G, Kaplan P, Liu HC and Rosenfeld D. Interinstitutional variability of follicle-stimulating hormone and estradiol levels. Fertil Steril 1992 ; 58: 1123-6
56. Smotrich DB, Widra E.A., Gindorff, PR. Et al. Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1995 ; 64: 1136-40
57. Evers JL, Slaats P, Land JA, Dumoulin JC, Dunselman GA. Elevated levels of basal estradiol-17β predict poor response in patients with normal basal levels of follicle stimulating hormone undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1998 ; 69: 110-14
58. Frattarelli JL, Bergh PA, Drews MR, Sharara FI and Sccott RT. Evaluation of basal estradiol levels in assisted reproductive technology cycles. Fertil Steril 2000; 74: 518-24
59. Buyalos RP, Daneshmand S and Brzechffa PR . Basal estradiol and follicle stimulating hormone predict fecundity in women of advanced reproductive age undergoing ovulation induction therapy. Fertil Steril 1997; 68: 272-7
60. Hudson PL, Dougas I, Donahoe PK, Cate RL, Epstein J, Pepinsky RB and MacLaughlin DT . An immunoassay to detect human mullerian inhibiting substance in males and females during normal development. J Clin Endrocinol Metab 1994 ; 70: 16-22
61. de vet A, Laven JS, de Jong FH, Themmen AP and Fauser BC. Anti mullerian hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging. Fertil Steril 2002 ; 77: 357-62
62. Joso N, Racine C, Di Clemente N, Rey R and Xavier F.The role of anti-Mullerian hormone in gonadal development. Mol Cell Endocrinol 1998 ; 145: 3-7
63. Durlinger AL, Visser JA and Themmen AP. Regulation of ovarian function: the role of anti-Mullerian hormone. Reproduction 2002 ; 124: 601-9
64. Barends WM, Uilen broek JT, Kramer P, hoogerbrugge JW, van Leeuwen EC, Themmen AP and Grootegoed JA. Anti mullerian hormone and anti mullerian hormone type II receptor messenger ribonucleic acid expression in rat ovaries during post natal development, the estrous cycle and gonadotropin induced follicle growth. Endocrinology 1995 ; 136: 4951-62
65. Fanchin R, Schonauer LM, Righini C, Frydman N, Frydman R and Taieb J . Serum anti Mullerian hormone dynamics during controlled ovarian hyperstimulation. Hum Reprod 2003a ; 18: 328-32
66. Van Rooij IA, , Broekmans FJ, Fauser BC, Bancsi LF, de Jong FH, te Velde ER and Themmen AP. Serum anti mullerian hormone levels;
a novel measure of ovarian reserve. Hum Reprod 2002 ; 17: 3065-71 67. Seifer DB, MacLaughlin DT, Christian BP, Feng B and Shelden RM.
Early follicular serum mullerian –inhibiting substance levels are associated with ovarian response during assisted reproductive thechnology cycles. Fertil Steril 2002 ; 77: 468-71
68. Fanchin R, Schonauer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R and Taieb J . Serum anti-mullerian hormone is more strongly related to
ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol FSH and LH on day 3. Hum Reprod 2003b ; 18: 323-7
69. Cook CL, Siow Y, Taylor S and Fallat ME . Serum mullerian – inhibiting substance levels during normal menstrual cycles. Fertil Steril 2000 ; 73:859-61
70. Jain T, Soules MR, Collins JA . Comparison of basal follicle- sitmulating hormone versus the clomiphene citrate challenge test for ovarian reserve screening. Fertil Steril 2004 ; 82: 180 –5
71. Ranieri DM, Quinn F, Makhlouf A, Khadum I, Ghutmi W, McGarrigle H, Davies M and Serhal P . Simultaneous evaluation of basal follicle stimulating hormone and 17 β estradiol response to gonadotropin releasing hormone analogue stimulation; an improved predictor of ovarian reserve. Fertil Steril 1998 ; 70: 227-33
72. Padilla SL, Bayati J, and Garcia JE . Prognostic value of early serum estradiol response to leuprolide acetate in in- vitro fertilzation. Fertil Steril 1990; 53:288-94
73. Ravhon A, Lavery S, Michael S, Donaldson M, Margara R, Trew G and Winston R .Dynamics assays of inhibin B and estradiol following buserelin acetate administration as predictors of ovarian response in IVF. Hum Reprod 2000 ; 15: 2297-2301
74. Tanbo T , Dale PO , Lunde O , Norman N and Abyholm T . Prediction of response to controlled ovarian hyperstimulation : a comparison of basal and clomiphene citrate-stimulated follicle-stimulating hormone levels. Fertil Steril 1992 ; 57: 819-24
75. Loumaye E, Bllion JM, Mine JM, Psalti I, Pensis M and Thomas K . Prediction of individual response to controlled ovarian hyperstimulation by means of clomiphene citrate challenge test. Fertil Steril 1990 ; 53: 295-301
76. Yanushpolsky EH, Hurwitz S, Tikh E and Racowsky C .Predictive usefulness of cycle day 10 follicle stimulating hormone levels in clomiphene citrate challenge test for in vitro fertilization outcome in women younger than 40 years of age. Fertil Steril 2003; 80:111-5
77. Barnhart K and Osheroff J . Follicle stimulating hormone as predictor of fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 1999 ;10 :227-32
78. Fauchin R, de Ziegler D, Olivennes F, et al. . Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EFFORT); a simple and reliable screening test for detecting’ poor responders’ in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1994 ; 9: 1607-11
79. Fabregues F, Balasch J, Creus M, et al . Ovarian reserve test with human menopausal gonadotropin as a predictor of in vitro fertilization outcome. J. Assist. Repro. Genet 2000 ; 17: 13-9
80. Lass A and Brinsden P .The role of ovarian volume in reproductive medicine. Hum Reprod Update 1999 ; 5: 256-66
81. Ng EH, Yeung WS, Fong DY and Ho PC . Effects of age on hormonal and ultrasound markers of ovarian reserve in Chinese women with proven fertility. Hum Reprod 2003;18:2169-74
82. Pavlik EJ, DePriest PD, Gallion HH, Ueland FR, Reedy MB, Kryscio RJ and van NJ, Jr . Ovarian volume related to age. Gynecol Oncol 2000 ; 77: 410-12
83. Flaws JA Rhodes JC, Langenberg P, Hirshfield AN, Kjerulff K and Sharara FI . Ovarian volume and menopausel status. Menopause 2000 ; 7: 53-61
84. Syrop CH, Willhoite A and Van Voorhins BJ . Ovarian volume; a novel outcome predictor for assisted reproduction. Fertil Steril 1995; 64: 1167-71
85. Lass A, Silye R, Abrams DC, et al. Follicullar density in ovarian biopsy of infertile women : a novel method to assess ovarian reserve. Hum Reprod 1997b ; 12: 1028-31
86. Sharara and Clamrock HD. The effect of aging on ovarian volume measurements in fertile women. Obstet Gynecol 1999 ; 94: 57-60 87. Syrop CH, DawsonJD, Husman KJ,. Et al . Ovarian volume may
predict assisted reproductive outcomes better than follicle stimulating hormone concentration on day 3. Hum Reprod 1999 ; 14: 1752-6
88. Tomas C, Nuojua Huttunen S and Martikainen H . Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsivenes to gonadotrophins in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1997 ; 12: 220-3
89. Higgins RV, van NJ, Jr, Woods CH, Thompson ES and Kryscio RJ. Interobserver variation in ovarian measurements using transvaginal sonography. Gynecol Oncol 1990 ; 39: 69-71
90. Ruess Ml, Kline J, Santos R, Levin B and Timor-Tritsch I . Age and the ovarian follicle pool assessed with transvaginal ultrasoundgraphy. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174: 624-7
91. Scheffer GJ, Broekmans FJ, Dorland M, Habbema JD, Looman CW and te velde ER. Antral follicle counts by transvaginal ultrasonography are related to age in women with proven natural fertility. Fertil Steril 1999 ; 72: 845-51
92. Nahum R, Shifren JL, Chang Y, Leykin L, Isaacson K and Toth TL. Antral follicle assesment as a tool or predicting outcome in IVF- is it a better predictor than age and FSH? J Assist Reprod Genet 2001; 18: 151-5
93. Yong PY , Baird DT, Thong KJ, McNeilly AS and anderson RA . Prospective analysis of the relationships between the ovarian follicle cohort and basal FSH concentration, the inhibin response to exogenous FSH and ovarian follicle number at different stages of the normal menstrual cycle and after pituitary down-regulation. Hum Reprod 2003; 18: 35-44
94. Hansen KR, Morris JL, Thyer AC and Soules MR .Reproductive aging and variability in the ovarian antral follicle count; application in the clinical setting. Fertil Steril 2003 ; 80: 577-83
95. Bancsi LF, Broekmans FJ, Looman CW, Habbema JD and
te velde ER . Impact of repeated antral follicle counts on the prediction of poor ovarian response in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 2004 ; 8: 35-41
96. Zaidi J, Barber J, Kyei-Mensah A, Bekir J, Campbell S and Tan SL. Relationship of ovarian stromal blood flow at the baseline ultrasound scan to subsequent follicular response in an in vitro fertilization program. Obstet Gynecol 1996 ; 88: 779-84
97. Engmann L, Sladkevicius P, Agrawal R, Bekir JS, Campbell S and Tan SL . Value of ovarian stromal blood flow velocity measurement after pituitary suppression in the prediction of ovarian responsiveness and outcome of in vitro fertilization treatment. Fertil Steril 1999 ; 71: 22-9
98. Kupesic S and Kurjak A. Predictors of IVF outcome by three dimensional ultrasound. Hum Reprod 2002 ;17: 950-5
99. Kupesic S. The present and future role of three-dimensional ultrasound in assisted conception. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 191-4
100. Pellicer A, Ardiles G, Neuspiller F, Remohi J, Simon Cbonella-Musoles F . Evaluation of the ovarian reserve in young low responders with normal basal levels of follicle stimulating hormone using three dimensional ultrasonography. Fertil Steril 1998 ; 70: 671-5
101. Kupesic S, Kurjak A, Bjelos D and Vujisic S .Three- dimensional ultrasonographic ovarian measurements and in vitro fertilization outcome are related to age. Fertil Steril 2003 ; 79: 190-7
102. Gulekli B, Bulbul Y, Onvural A, Yorukoglu K, Posaci C, Demir N and Erten O . Accuracy of ovarian reserve test. Hum Reprod 1999 ; 14: 2822-6
103. Lass A. Assessment of ovarian reserve – is there a role for ovarian biopsy ? Hum Reprod 2001; 16: 1055-7
104. Lambalk CB, de Koning CH, Flett A, Van Kasteren Y, Gosden R and Homburg R . Assessment of ovarian reserve. Ovarian biopsy is not a
valid method for the prediction of ovarian reserve. Hum Reprod 2004 ; 19: 1055-9.
105. Sharara FL and Scott RT . Assesssment of ovarian reserve. Is there still a role for ovarian biopsy? First do no harm ! Hum Reprod 2004 ; 19: 470-1
106. Lass A . Assessment of ovarian reserve. Is there still a role for ovarian biopsy in the light of new data ? Hum Reprod 2004 ; 19: 467-9
107. Adashi EY. Clomiphen Citrate: mechanism(s) and site(s) of action-a hypothesis revisited. Fertil steril 1984;42 : 331-44
108. Glasier AF, Ivine DS, Wickings EJ, Hillier SG, Baird DT. A comparison of the effects on follicular development between clomiphene citrate, its two separate isomers and spontaneous cycles. Hum Reprod 1989; 4: 252-6
109. Gysier M, March CM, Mishell DR Jr, Bailey EJ. A decade’s experience with an individualized clomiphen treatment regimen including its effect on the postcoital test. Fertil steril 1982 ; 31: 161 110. Iammond MG. Monitoring techniques for improved pregnancy rate
during clomiphene ovulation induction. Fertil steril 1984 ; 42: 499-507
111. Wu CH, Winkel CA . The effect of therapy initiation day on clomiphene citrate therapy. Fertil steril 1989 ; 52: 564-8
112. Kerin JF, Liu JH, Phillipou G, Yen SSC . Evidence for a hypothalamic site of action of clomiphene citrate in women . J Clin Endocrinol Metab 1985; 61: 265- 8
113. Baziad A. Klomifen sitrat . Dalam Endokrinologi Reproduksi, Media Aesculapius 2003; 2: 104-6
114. Tawfik E, Mastroilli A, Campana A. Monitoring in vitro fertilization ( IVF ) cycles. www. Asrm.org. 1998: 1-6
115. Biswas A, Wong JC. Role of Ultrasound in Assisted Reproduction. In: Bongso A ( editor ) Assisted Reproductive Techniques 2001 ; 3- 8 116.Templeton A, Cooke I, O’ Brien S . Evidence Based Fertility
Treatment. London RCOG Press 1998 ; 397- 403
117. Murad NM . Ultrasound or ultrasound and hormonal determinations for In Vitro fertilization monitoring. Int J Gynecol Obstet 1988; 63 : 271- 6
118.Hackeloer BJ. Ultrasound scanning of the ovarian cycle. Journal of IVF and Embrio Transfer 1984; 4 : 217- 20
119.Goswamy R. Ultrasound in Assisted Conceptio . In : In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction . PR Brinsden ( editor ) New York: The Parthenon Publishing Group 1999 157- 69.
120.Hackeloer BJ, Fleming R, Robinson HP et al . Correlation of ultrasonic and endocrinologic assesment of human follicular development. Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 122- 8.
121.Ylosalo CV, Ronnberg L, Paupillu P. Measurement of the ovarian follicle by ultrasound in ovulation induction. Fertil Steril 1979: 651- 5
