REGISTER PENUTUPAN KAS REGISTER PENUTUPAN KAS
T
Tanggal anggal Penutupan Penutupan Kas Kas : : 31 31 Desember Desember 20152015 Nama Pemegang Kas
Nama Pemegang Kas : Pudji Haryanti,AmdKeb: Pudji Haryanti,AmdKeb T
Tanggal Penutupan Kas yang langgal Penutupan Kas yang lalu alu : 30 !eptember 2015: 30 !eptember 2015 II. . PPEENNEERRIIMMAAAANN
1
1. . PPAANNJJAAR R 1
1 Panjar Panjar tgl tgl 1" 1" !eptember !eptember 2015 2015 Kegiatan Kegiatan #P$! #P$! N%n N%n Kapitasi Kapitasi sebesar sebesar &p"032"300&p"032"300
Panjar Panjar tgl tgl 1' 1' Desember Desember 2015 2015 Kegiatan Kegiatan #P$! #P$! N%n N%n Kapitasi Kapitasi sebesar sebesar &p (120000&p (120000
PPH DAN PPN PPH DAN PPN 1
1 Paja) Paja) Peng*asilan Peng*asilan Pasal Pasal 21 21 +PP* +PP* Ps Ps 21--- 21--- sebesar sebesar &p--- &p--- 0,.0,. 2
2 Paja) Paja) Peng*asilan Peng*asilan Pasal Pasal 22 22 +PP* +PP* Ps Ps 22--- 22--- ----sebesar ----sebesar &p---0,.&p---0,. 3
3 Paja) Paja) Peng*asilan Peng*asilan Pasal Pasal 23 23 +PP* +PP* Ps Ps 23--- 23--- ----sebesar ----sebesar &p--- &p--- 0 0 ,.,. "
" Paja) Pertamba*an Paja) Pertamba*an Nilai +PPNilai +PPN ---N --- --- ----sebesar ----sebesar &p--- 0,.&p--- 0,. 5
5 Paja) Paja) Pertamba*an Pertamba*an Nilai Nilai +PPN +PPN --- --- ----sebesar ----sebesar &p &p ---0,.---0,. /
/ Paja) Pertamba*an Paja) Pertamba*an Nilai Dalam Nilai Dalam Negeri +PPN Negeri +PPN .DN---sebesar .DN---sebesar &p--- 0,.&p--- 0,. T
T%tal Penerimaan sebesar %tal Penerimaan sebesar &p"("""300,.&p"("""300,. II.
II. PENGELUARANPENGELUARAN 1.
1. PEPENGNGELELUAUARARAN N (S(SPJPJ Penerimaan
Penerimaan mulai mulai tgl tgl $uni $uni 201" 201" sd sd Desember Desember 2015 2015 untu) untu) 1
1 Panjar Panjar tgl tgl 1" 1" !eptem!eptember ber 2015 2015 KegiaKegiatan tan #P$! #P$! N%n N%n KapitKapitasi asi sebessebesar ar &p"032"300,&p"032"300,.. 2
2 Panjar Panjar tgl tgl 1' 1' DesemDesember ber 2015 2015 KegiatKegiatan an #P$! #P$! N%n N%n KapitKapitasi asi sebessebesar ar &p (12000&p (120000,.0,.
II.
II. PENYETORAN PENYETORAN PPH PPH DAN PPNDAN PPN 1
1 Paja) Paja) Peng*asilan Peng*asilan pasal pasal 21 21 +PP* +PP* Ps Ps 21--- 21--- ----sebesar ----sebesar &p &p --0--0 2
2 Paja) Paja) Peng*asilan Peng*asilan pasal pasal 22 22 +PP* +PP* Ps Ps 22--- 22--- ----sebesar ----sebesar &p &p - - 0 0 3 Paja)
3 Paja) Peng*asilan pasal Peng*asilan pasal 23 +PP* 23 +PP* Ps 23-Ps 23---sebesar ---sebesar &p &p --0--0 "
" Paja) Paja) Penamba*an Penamba*an Nilai Nilai +PPN +PPN ------sebesar ---sebesar &p &p -0-0 5
5 Paja) Paja) Penamba*an Penamba*an Nilai Nilai Dalam Dalam Negeri Negeri + + PPN.DN PPN.DN ---- ---- sebesar sebesar &p &p --0.--0. T
T%tal %tal Pengeluaran Pengeluaran sebesar-- sebesar-- --- --- &p"("""300,.&p"("""300,. !ald%
!ald% #K#KP #K#KP sebesar---sebesar--- --- &p--0&p--0 !ald%
!ald% Kas Kas #an) #an) sebesar---sebesar------ --- &p--0&p--0 T
Terdiri erdiri dari :dari : 1 embaran u
1 embaran uang )ertas &p100000---lembar &p---.----ang )ertas &p100000---lembar &p---.---- 2 embaran uang )ertas
2 embaran uang )ertas &p &p 50000---lembar 50000---lembar &p---.----&p---.---- 3 embaran uang )ertas
3 embaran uang )ertas &p &p 20000---lembar &p-20000---lembar &p---.------.---- " embaran uang )ertas
" embaran uang )ertas &p &p 10000---lembar 10000---lembar &p---.----&p---.---- 5
5 embaran embaran uang uang )ertas )ertas &p &p 5000---lembar 5000---lembar &p---.----&p---.---- /
/ embaran embaran uang uang )ertas )ertas &p &p 1000---lembar 1000---lembar &p---.----&p---.---- '
' Kepingan Kepingan uang uang l%gam l%gam &p &p 1000---)eping 1000---)eping &p---.---- &p---.----(
( Kepingan Kepingan uang uang l%gam &p l%gam &p 500---)eping 500---)eping &p---.---- &p---.----4
4 Kepingan Kepingan uang uang l%gam &p l%gam &p 100---)eping 100---)eping &p---.---- &p---.----10Kepingan
10Kepingan uang uang l%gam l%gam &p &p 50----)eping 50----)eping &p---.---- &p---.----11Kertas ber*arga lainnya!P2D!ald% #an)
11Kertas ber*arga lainnya!P2D!ald% #an) dll---dll---&p ---.---&p
---.--- JUMLAH
JUMLAH &p ---.---&p
---.---Perbedaan
&p---.----Penjelaan Per!edaan P"i#i$
--- --- ---
Penjelaan Per!edaan Ne%a#i$
--- --- ---
6ila7ap,31 Desember 2015 8engeta*ui 9ang membuat pernyataan Plt Kepala Dinas Kese*atan Kab 6ila7ap #enda*ara Pengeluaran Pembantu !ela)u Kuasa Pengguna Anggaran
Dr 8ar%t% 8!i Pudji Haryanti,AmdKeb N;P14/1030' 14((03 1 005 N;P 14'2052( 144203 2 00"
A8P;&AN : ;; !P# A 2015 SURAT PERNYATAAN &ENDAHARA'AN
9ang bertanda tangan dibaa* ini :
Nama eng)ap : Pudji Haryanti,AmdKeb N;P : 14'2052( 144203 2 00" Pang)at <%l%ngan : Penata ;;; 6
$abatan : #enda*ara Pengeluaran Pembantu
!esuai dengan Peraturan Keputusan #upati 6ila7ap N%m%r :45"2/ 2" 2015, tanggal
21 $anuari 2015, ditugas)an untu) Pengurusan dan Pengel%laan Keuangan Kegiatan Ta*un Anggaran 2015 sbb :
1 Kegiatan #P$! N%n Kapitasi tgl 1" !eptember 2015 &p "032"300,. 2 Kegiatan #P$! N%n Kapitasi tgl 1' Desember 2015 &p (120000,. $umla* T%tal --&p "("""300,.
!e*ubungan dengan tela* dila)u)an Pemeri)saan Kas %le* Kuasa Pengguna Anggaran dan PPTK PT Pus)esmas #antarsari sela)u Atasan angsung Ter*adap Pengurusan Pengel%laan uang Kegiatan, dengan ini menyata)an ba*a :
1 Tela* mela)u)an Pen7atatan )e dalam #u)u Kas mum, semua penerimaan yang menurut peraturan Perundang . undangan yang berla)u *arus saya bu)u)an
2 Tela* membu)u)an )edalam #u)u Kas, semua Pengeluaran dengan bu)ti = bu)ti yang sa* sesuai dengan peraturan Perundang = undangan yang berla)u *arus saya bu)u)an
3 Tida) mela)u)an Pengeluaran yang tida) belum disetujui KPA Atasan angsung PPTK pada unit )erja yang bersang)utan
" Tela* menyelenggara)an pembu)uan dan a)untansi sesuai dengan peraturan Perundang = undangan yang berla)u
Demi)ian Pernyataan ini )ami buat dengan sebenar = benarnya dengan menga7u pada )etentuan Perundang = undangan yang berla)u
6ila7ap,31 Desember 2015
8engeta*ui 9ang membuat pernyataan
Plt Kepala Dinas Kese*atan Kab 6ila7ap #enda*ara Pengeluaran Pembantu !ela)u Kuasa Pengguna Anggaran
Dr 8ar%t% 8 !i Pudji Haryanti,AmdKeb N;P14/1030' 14((03 1 005 N;P 14'2052( 144203 2 00"
A8P;&AN : 1#APA2015
#>&;TA A6A&A P>8>&;K!AAN
Pada *ari ini Kamis + Tanggal Tiga Pulu* !atu Desember Ta*un Dua &ibu ima #elas 9ang bertanda tangan dibaa* ini :
1 Nama eng)ap : Tulus Aji 9u%n%,!K8,8Kes N;P :14/10/20 14(20' 1 001
Pang)at <%l : Penata T) ; ;;; D
$abatan :Kepala PT Pus)esmas #antarsari !ela)u PPTK 2 Nama eng)ap : ?indu Tri e)sana,A8d
N;P : 14'(0(15 201101 1 001 Pang)at <%l : Pengatur ;; 6
$abatan : #enda*ara Pengeluaran Dinas Kese*atan
#erdasar)an Peraturan !K Kepala Dinas Kese*atan N%m%r : ""00124" 150 2015, tanggal 1/ April 2015 Pada Ta*un Anggaran 2015 Pejabat N%m%r ; ditunju) sebagai Pejabat Pela)sana Te)nis Kegiatan + PPTK dan sela)u #endara PenermaanPengeluaran pada !KPD Dinas Kese*atan
Kabupaten 6ila7ap,dengan ini )ami mela)u)an Pemeri)saan ;ntern Ter*adap #enda*ara Pengeluaran Pembantu Kegiatan yaitu
Nama : Pudji Haryanti,AmdKeb N;P : 14'2052( 144203 2 00" Pang)at <%l : Penata T) ; ;;; D
$abatan : #enda*ara $am)esda PT Pus)esmas #antarsari &e)ening #an):.
!esuai Peraturan Keputusan #upati 6ila7ap N%m%r : 45"2/ 2" 2015 tanggal
21 $anuari 2015 ,Pada Ta*un Anggaran 201" ditugas)an sebagai #enda*ara Pengeluaran Pembantu dalam rang)a mengurus dan mengel%la )euangan PT Pus)esmas #antarsari 9ang terdiri dari :
1$umla* Penerimaan + Panjar PPNPPH --- &p "("""300,. 2$umla* Pengeluaran + !P$ !T! Paja) --- &p "("""300,.
!ald% Per--- &p 0
#erdasar)an *asil Pemeri)saan Kas serta bu)ti = bu)ti yang sa* yang berada dalam pengurusan pengel%laannya ,Kami menemui )enyataan sebagai beri)ut : @ $umla* uang yang )ami peri)sa*itung
di*adapan #enda*ara Pengeluaran Pembantu Kegiatan@ tersebut adala* sebagai beri)ut : a ang Kertas #an),ang &e7e*an--- -&p--0--
b !P2D dan alat.alat pembayaran yang sa* lainnya-&p--0- 7 !ald% #an) !urat #er*arga lainnya---&p--0--
$umla*---&p-
0--!ald% uang menurut #u)u Kas mum,&egister lainnya--&p--0---Perbedaan P%siti Negati---&p--0--
Penjelasan Perbedaan: --- --- 6ila7ap, 31 Desember 2015 Pemeri)sa ;ntern 9ang Diperi)sa : 1 Atasan angsung PPTK
Pudji Haryanti,AmdKeb Tulus Aji 9u%n%,!K8,8Kes N;P : 14'2052( 144203 2 00" N;P: 14/10/20 14(20' 1 001
2 #enda*ara Pengeluaran Dinas Kese*atan
?indu Tri e)sana,A8d N;P: 14'(0(15 201101 1 001
