BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BHHP1 BHHP7)

No.pend.:

1

5

(Untuk kegunaan pejabat)

POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH 35950 BEHRANG, PERAK DARUL RIDZUAN (Tel.:05-4544431; Faks.:05-4544993

)

BORANG-BORANG PENDAFTARAN

(BHHP1 – BHHP7)

ARAHAN:

1. Lengkapkan SEMUA borang dengan sempurna.

(Borang BHHP7 boleh diceraikan sebelum diserahkan kepada Pegawai Perubatan

semasa pemeriksaan kesihatan).

2. Bawa borang-borang pendaftaran yang telah dilengkapkan bersama buku panduan

pendaftaran pada hari pendaftaran di PSAS.

3. Senarai Borang Pendaftaran:

a) BHHP1 -Borang Maklumat Peribadi Pelajar

b) BHHP2 -Ikrar Pelajar dan Lepas Tanggung

c) BHHP3 -Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga untuk Rawatan Pembedahan

d) BHHP4 -Aku Janji Pelajar PSAS

e) BHHP5 -Borang Perjanjian & Jaminan Ibu/Bapa/Penjaga - Kamsis

f) BHHP6A -Borang Jaminan Tatatertib Kamsis A

g) BHHP6B -Borang Jaminan Tatatertib Kamsis B (Salinan Pelajar)

h) BHHP7 -Laporan Pemeriksaan Doktor

SEMAK

√

/ /

-

R M .

POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

BHHP1

PROGRAM DITAW ARKAN:

(TULISKAN KOD PROGRAM ANDA) (untuk kegunaan pejabat)

BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

1. Nama:

gambar warna

ukuran

2. No. Kad Pengenalan (baru):

pasport

3. Tarikh Lahir: 5. Bujang: Berkahwin:

(tandakan yang berkenaan)

5. Jantina: L P (tandakan yang berkenaan) _{6. Kaum:}

7. Agama:

9. Jenis penyakit yang pernah/sedang dihidapi (jika ada):

10. Nama Ibubapa/Penjaga: 11. Alamat Ibubapa/Penjaga: (Surat menyurat) 12. Poskod: 13. Bandar: 8. Kumpulan Darah:

14. Negeri: 15.No. Tel:

16. Pekerjaan Ibubapa/Penjaga: 17. Pendapatan Sebulan Ibubapa/Penjaga:

18. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi:

Nama W aris :

Hubungan:

Alamat:

BHHP2

POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

IKRAR PELAJAR, PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG

(A)

IKRAR DAN PENGAKUAN

Bahawa sesungguhnya saya

No. Kad Pengenalan dengan ini

i) berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Sultan Azlan Shah dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya.

ii) berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Sultan Azlan Shah sepanjang pengajian saya.

iii) mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH.

Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut, saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak Politeknik Sultan Azlan Shah, termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.

(B) LEPAS TANGGUNG

1. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. 2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan,

sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Sultan Azlan Shah dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut.

Tandatangan Pelajar Tandatangan ibubapa/penjaga

Disaksikan:

Tandatangan Saksi Nama :

No. K.P. :

BHHP3

POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

KEBENARAN BAPA / IBU / PENJAGA UNTUK RAWATAN

BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN

Pengarah,

Politeknik Sultan Azlan Shah, 35950 Behrang.

Saya

(Nama ibu/bapa/penjaga)

No. KP: ibu/bapa/penjaga kepada pelajar

bernama

(Nama pelajar)

No. KP: yang sedang belajar di

(pelajar):

Politeknik Sultan Azlan Shah, dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau/dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Sultan Azlan Shah sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut.

Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:- 1. Nombor Telefon rumah

2. Nombor Telefon waris/jiran

3. Nombor Telefon Balai Polis/Penghulu/Ketua Kampong/Penggawa

Disaksikan:

Tandatangan ibu/bapa/penjaga Tandatangan Saksi

Nama: Nama:

No. K.P.:

Cop Jawatan

Tarikh: Tarikh:

POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

AKU JANJI PELAJAR

BHHP4

Bahawa sesungguhnya saya, Nombor Kad Pengenalan: dengan ini berjanji akan mematuhi semua

undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah (“Institusi”) yang dibuat dari masa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Institusi. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain akan:-

(a) mematuhi peruntukan berkenaan dengan kesalahan-kesalahan sebagaimana yang dinyatakan dalam Bahagian IV Akta Institusi-institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 termasuklah:-

(i) mematuhi subseksyen 10(1), untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan pekerja atau mana-mana jua pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada ianya ditubuhkan di bawah mana-mana undang-undang, kecuali sebagaimana yang diluluskan oleh Menteri

(ii) mematuhi subseksyen 10(3), untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik atau kesatuan sekerja, pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri

(b) mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976 termasuklah:-

(i) tidak akan berkelakuan samada di dalam atau di luar kampus secara yang boleh merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan Institusi

(ii) tidak akan mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan pelajar, kakitangan dan pegawai Institusi (iii) tidak boleh melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis samda di dalam atau di luar kampus (iv) mematuhi peruntukan berkenaan rupadiri pelajar, kad pelajar, kebersihan di dalam kampus, dan penginapan di kampus

atau kamsis

(c) mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam Bahagian III Jadual Kedua Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-pelajar) 1976 dan

(d) mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam Kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 1976

Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah- kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi.

Tandatangan Pelajar

Tarikh: Nama Pelajar :

No. Kad Pengenalan :

Program :

Tandatangan Saksi Nama Saksi : Jawatan Saksi :

ASRAMA POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

PERJANJIAN PELAJAR & JAMINAN IBU/BAPA/PENJAGA

BHHP5 LEKATKAN GAMBAR WARNA UKURAN PASPORT 1. Saya No. Kad Pengenalan mengaku akan mematuhi segala peraturan-peraturan Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah, dan segala arahan dari masa ke semasa baik secara lisan ataupun secara bertulis yang telah, sedang dan akan diberikan semasa tinggal di Asrama dan juga sedia menerima hukuman sekiranya saya didapati melanggar peraturan-peraturan Asrama tersebut.

Tandatangan pelajar: Tarikh:

2. Saya

No. Kad Pengenalan sebagai ibu/bapa/penjaga kepada pelajar tersebut di atas berjanji akan menjelaskan segala bayaran Asrama yang akan dikenakan pada masa yang ditetapkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak berkuasa Asrama untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan kesalahan yang mungkin dilakukan oleh anak/jagaan saya semasa tinggal di Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah.

Tandatangan: Tarikh:

ibu/bapa/penjaga:

Tandatangan Saksi: Tarikh

(Ketua kampung/Pegawai Kumpulan A)

Nama: No. K.P.:

Cop rasmi:

KEGUNAAN POLITEKNIK

BHHP6a

(salinan KAMSIS)

ASRAMA POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB

(Sila isi dalam DUA salinan dengan menggunakan HURUF BESAR)

Nama: Jantina:

Alamat surat menyurat:

Negeri asal: Tarikh lahir:

No. K.P.: Tempat dikeluarkan:

Nama ibu/bapa/penjaga: Hubungan dengan penjaga:

LAFAZ PERJANJIAN

Saya dengan ini mengaku dan

bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah (PSAS) termasuk kesemua pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan; termasuk sepertimana yang tersenarai di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak.

1. Setelah melakukan tiga kesalahan dan diberi amaran secara bertulis.

Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di

Asrama selama satu (1) semester.

2. Bermalam di luar tanpa kebenaran Pengurus Kamsis/Warden.

Hukuman: Seperti nombor 1 di atas.

3. Lewat pulang ke Asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberi surat amaran.

4. Membuat penyambungan elektrik tanpa pengetahuan/kebenaran Pengurus Kamsis/Warden (sambungan haram)

Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di

Asrama sepanjang tempoh pengajian di PSAS.

5. Merosakkan/memusnahkan dan menyalahgunakan harta-benda termasuk perabot dan bangunan Asrama PSAS.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

6. Menyimpan/memiliki senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni Asrama yang lain dan kakitangan PSAS (seperti pisau, kapak, buku lima dan lain-lain)

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

7. Membawa atau makan/minum makanan yang haram di sisi Agama Islam ke kawasan Asrama.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

8. Membawa atau membenarkan pelawat/setinggan (bukan penghuni Asrama) masuk ke kawasan larangan atau bermalam di mana-mana bilik Asrama PSAS.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

9. Melibatkan diri dengan dadah/kumpulan haram/berjudi/peras ugut/kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan undang-undang negara.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

10. Menceroboh masuk ke kawasan Asrama pada waktu yang tidak dibenarkan berada di Asrama (seperti semasa cuti pengajian).

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

Tarikh:

BHHP6b

(salinan PELAJAR)

ASRAMA POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH

PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB

(Sila isi dalam DUA salinan dengan menggunakan HURUF BESAR)

Nama: Jantina:

Alamat surat menyurat:

Negeri asal: Tarikh lahir:

No. K.P.: Tempat dikeluarkan:

Nama ibu/bapa/penjaga: Hubungan dengan penjaga:

LAFAZ PERJANJIAN

Saya dengan ini mengaku dan

bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah (PSAS) termasuk kesemua pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan; termasuk sepertimana yang tersenarai di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak.

1. Setelah melakukan tiga kesalahan dan diberi amaran secara bertulis.

Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di

Asrama selama satu (1) semester.

2. Bermalam di luar tanpa kebenaran Pengurus Kamsis/Warden.

Hukuman: Seperti nombor 1 di atas.

3. Lewat pulang ke Asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberi surat amaran.

4. Membuat penyambungan elektrik tanpa pengetahuan/kebenaran Pengurus Kamsis/Warden (sambungan haram)

Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di

Asrama sepanjang tempoh pengajian di PSAS.

5. Merosakkan/memusnahkan dan menyalahgunakan harta-benda termasuk perabot dan bangunan Asrama PSAS.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

6. Menyimpan/memiliki senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni Asrama yang lain dan kakitangan PSAS (seperti pisau, kapak, buku lima dan lain-lain)

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

7. Membawa atau makan/minum makanan yang haram di sisi Agama Islam ke kawasan Asrama.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

8. Membawa atau membenarkan pelawat/setinggan (bukan penghuni Asrama) masuk ke kawasan larangan atau bermalam di mana-mana bilik Asrama PSAS.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

9. Melibatkan diri dengan dadah/kumpulan haram/berjudi/peras ugut/kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan undang-undang negara.

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

10. Menceroboh masuk ke kawasan Asrama pada waktu yang tidak dibenarkan berada di Asrama (seperti semasa cuti pengajian).

Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.

Tarikh:

BHHP 7

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

(REPORT OF HEALTH EXAMINATION)

Lekatkan Gambar Anda

Yang Terkini

SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN

√ DI

RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN.

_

BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate)

Nama Penuh /Full Name

No. Kad Pengenalan/Identity Card No. Tarikh Lahir/Birth Date Umur/Age

Tahun/Years Lelaki/Male Perempuan/Female Bujang/Single Kahwin/Married

Kursus Pengajian/Course of Study:

Nama Penuh Penjaga/Full Name of Guardian

Alamat Surat Menyurat/Postal Address

(

sila rujuk tawaran)

No. Telefon Rumah/House Telephone No. No. Telefon Pejabat/Office Telephone No.

No. Telefon Bimbit/Hand-phone No.

BAHAGIAN B: ( Sila tandakan

√ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box )

PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (

Certification of Own And Family Illness

) Jenis Penyakit/

Ailments or illness

Sendiri

(Self)

Keluarga

(Family)

Kalau “ada” nyatakan rawatan yang diterima

If “yes” please state treatment received

Penyakit Teruk (

Serious Illness

) Pembedahan (

Surgery

)

Batuk Kering (

Tuberculosis

) Kencing Manis (

Diabetes

) Penyakit Otak (

Mental Illness

)

Lemah Jantung, Penyakit Saluran Darah, Darah Tinggi (

Heart/Arterial Disease

) Lelah atau Alahan(

Athma or Allergy

) Penagihan Dadah(

Drug Addiction

) HIV(

AIDS

)

Kanser(

Cancer

)

Buah Pinggang(

Kidney Disease

) Kecacatan Anggota

Lain-lain Penyakit(

Other illness

)

Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct)

………. Tandatangan Pemohon

(

Signature of Candidate

)

BAHAGIAN C :

UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA/TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1. Pemeriksaan Umum/

General Examinations

Tinggi/

Height

(cm) : Berat/

Weight

(kg) : Nadi/

Pulse

(seminit) : Tekanan Darah/

Blood Preasure

(mmHg) :

a) PALLOR b) CYNOSIS c) OEDEMA d) JAUNDICE

e) LYMPHNODES f) SKIN

2. Pemeriksaan Mata (

Eye Examination

)

a) Penglihatan mata tanpa kacamata/

Unaided vision

b) Penglihatan mata dengan kacamata/

Aided vision

c) Fundoscopy/

Fundoscopy

d) Penglihatan warna/

Colour vision

Kanan Kiri Catatan Doktor/

Statement

3. Pemeriksaan telinga/

Examination of ears

4. Ruang mulut/

Oral Cavity

5. Jantung/

Heart

6.a.Sistem respiratori/

Respiratory system

6.b. X-Ray

(Lampirkan Laporan sahaja/

Attach report only)

NORMAL ABNORMAL Catatan Doktor/

Verification of Doctor’s findings

7. Abdomen & Rongga Hernia/

Abdomen & Hernial Orifices

8. Sistem saraf dan Mental/

Nervous system & Mental Condition

9. Sistem Muskuloskeletal/

Musculoskeletel system

10.Lain-lain/Others

NORMAL ABNORMAL Catatan/

Statement

BAHAGIAN D :

11.Pemeriksaan Air Kencing/

Examination of Urine

:

Gula/

Sugar

Albumin Microscopy

BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR/CERTIFICATION BY DOCTOR

( Sila tandakan

√ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box )

Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa/I certify that this day examined:

...No. Kad Pengenalan/Identity Card No... dan mendapati bahawa beliau / and found he/she

Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition)

Mengidap penyakit :... (The above name has)

Sedang menerima rawatan : ... (The above name is undergoing treatment)

Tandatangan Doktor/

Doctor’s Signature

:………...………..…… Nama/

Name

:... Kelulusan & Cop Rasmi Klinik :... Tarikh/

Date

:...