upload dokumen

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015

196408171988101001

I. DATA UTAMA

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) ditulis dengan format (dd- mm- yyyy) (tidak disingkat dan tanpa gelar)

S.SOS., MBA

GOLONGAN RUANG TERAKHIR S-2

PAERUM. PANRITA BOLA BLOK. C1/14 TAHUN LULUS

F 216875

Nomor Telepon/ HP

1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga 2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain

3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain 4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi 5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi 6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota 7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota 8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain 9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi 11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain 12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain 13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD 14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD 15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota 16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain 17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain 18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD 19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

Keterangan:

15

II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom Perbaikan

JENIS JABATAN TERAKHIR

Pemerintah Kab. Maros Pemerintah Kab. Maros

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1 INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA SATUAN KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

MANDAI

KANTOR KECAMATAN MANDAI pada PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

STRUKTURAL

24-01-2014 CAMAT MANDAI

III. DATA RIWAYAT KELUARGA

PNS NIP BARU* NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN Istri ke- _{*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS}

1 H. ERNAWATI /

NO. BPJS KESEHATAN

PNS NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR _KELAMINJENIS STATUS_{ANAK PENDIDIKAN ANAK}STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR_{ANAK/ SEDERAJAT} ALASAN TIDAK SEKOLAH

Anak dari

Istri *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

- Anak Kandung = AK - Anak Tiri = AT - Anak Angkat = AA STATUS ANAK :

NIP BARU*

KETERANGAN

STATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 02. PAUD/ TK - 03 . Masih Sekolah

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan - 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

A. FERIAL WAHYULLAH MAER / 28-02-1996

1

A. ANJALI NOVIRA LUMRIA / 12-11-1999

1

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NO _{Pengangkatan CPNS}Pendidikan Awal PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH _DEPANGELAR _BELAKANGGELAR

1 S-2 ADMINISTRASI PUBLIK H. S.SOS., MBA

2 S-1 SOSIAL POLITIK

3 SMA

4 SMP

5 PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO PENGANGKATAN CPNSGOLONGAN AWAL GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

MASA KERJA TAHUN BULAN

X 01-10-1988

1 II/a

20 01-10-2012 EG-27308000312 Pilihan (Jabatan Struktural)

2 IV/a 11 17-10-2012

823.3.2/68/BKD/2008 24-12-2008 16 01-10-2008 EG.27308000389 Pilihan (Jabatan Struktural)

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK

= 1 - STRUKTURAL

- FUNGSIONAL TERTENTU JENIS JABATAN :

- FUNGSIONAL UMUM = 4 = 2

VI. DATA RIWAYAT JABATAN

KETERANGAN

1 Pemerintah Kab. Maros KECAMATAN MANDAI 1 CAMAT MANDAI 24-01-2014 24-01-2014 540/KPTS/820/I/2014

2 Pemerintah Kab. Maros SEKRETARIAT 1 SEKRETARIS DINAS PENDAPATAN DAERAH 14-01-2013 14-01-2013 101/KPTS/820/I/2013

3 Pemerintah Kab. Maros KANTOR PENDAPATAN DAERAH 1 KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH 29-12-2010 29-12-2010 47/Kpts/821/BKDD/XII/2010

4 Pemerintah Kab. Maros BAGIAN EKONOMI 1 KEPALA BAGIAN EKONOMI DAN KESEJAHTERAAN_{RAKYAT SEKRETARIAT DAERAH} 16-03-2009 13-03-2009 05/Kpts/821.23/BKD/III/2009

NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO _{DIKLAT *}TIPE JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT LAMA DIKLAT_(JAM) TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1

KETERANGAN

- NON FORMAL - FORMAL TIPE DIKLAT :

VI. DATA RIWAYAT DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

VI. DATA RIWAYAT GURU

NO

*) Jenis Bidang Studi

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM

Pilih Salah satu

NOMOR SK SERTIFIKASI

IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

YA

BELUM NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH?

1.

APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN LAYANAN BAPERTARUM PNS?

2.

BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR

Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri (TBM) APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI

KPE?

ABSENSI ATM

3.

YA KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK