Lembar Permohonan Kolokium TA

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS TEKNIK

Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371 Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700

E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

LEMBAR PERMOHONAN KOLOKIUM TUGAS AKHIR (FR-TA3) PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

NIM : *……….. ……. Nama * ... NO. HP : *……….. ……. E-MAIL* ... Hari/Tgl/Jam : * ... Judul Tugas Akhir : * ... ... ... Mengajukan permohonan untuk dapat melakukan kolokium Tugas Akhir.

BAPENDIKSTATUS

NO. ITEM EVALUASI

1 Makalah Tugas Akhir di acc pembimbing I dan II

2 Telah ikut seminar serupa min. 10x ( menunjukan Kartu Seminar T.A )

3 Mahasiswa menyiapkan(atau 4 jika ada pembimbing III ) 3 Exemplar Masing-masing disiapkan sebagai jilid Laporan ( Tugas Akhir )

syarat untuk mengajukan Yudisium

4 Surat keterangan selesai penelitian/Pemetaan Tugas Akhir dari _{Instansi/Perusahaan/ Kecamatan dan atau Kelurahan setempat ( WAJIB )}

5 KESIMPULAN

Purbalingga * Mengetahui

Pembimbing I TA Pembimbing II TA Pemohon Kolokium TA

………..

NIP ……….. ……….. NIP ……….. ……….. NIM ………..