SURAT PERMOHONAN
Tanjungpinang, Juli 2025
Perihal : Permohonan Mutasi Kepada
Yth. Gubernur Kepulauan Riau cq. Sekretaris Daerah Provinsi
Kepulauan Riau di -
Tanjungpinang Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Lumumba Pakpahan, S.Pd.
NIP : 197405222002121001
Pangkat/Gol. : Pembina ( VI/a)
Jabatan : Penelaah Teknis Kebijakan
Instansi : UPTD BTIKP Dinas Pendidikan Provinsi Kepulauan Riau
Alamat : Perumahan Dinas Pengadilan Negeri .Km 5 Gg Putri Ayu No.4 Tanjungpinang
No.Telepon : 081362345144
Dengan ini mengajukan permohonan mutasi dari lingkungan Pemerintah Provinsi Kedpulauan Riau ke lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara dengan alasan untuk menjaga keharmonisan keluarga karena istri saya Risbarita Simorangkir ,SH,MH., Sebagai Hakim Pengadilan Negeri Tanjungpinang di promosikan sebagai Ketua Pengadilan Negeri Muko-Muko yang terletak di wilayah Hukuum Pengadilan Tinggi Bengkulu.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan : 1. Foto 4x6 Latar belakang warna merah 2 (dua) lembar
2. Asli Surat Permohonan pindah yang diketahui oleh kepala perangkat daerah ditujukan kepada Gubernur kepulauan Riau Cq.Sekertaris daerah Provinsi Kepulauan Riau
3. Asli Rekomendasi menerima dari instansi tujuan dengan melampirkan analisis beban kerja yang ditandatangani oleh PPk atau pejabat yang di tunjuk.
4. Asli Rekomendasi melepas dari OPD asal dengan melampirkan analisis jabatan dan analisis beban kerja yang ditandatangani oleh kepala dinas /badan/biro.
5. Fotocopy SK CPNS (legalisir) 6. Fotocofy SK PNS (legalisir)
7. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir (legalisir) 8. Fotocopy SK Jabatan terakhir (legalisir)
9. Fotocopy ijajah terakhir
10. Fotocofy Kartu Pegawai (legalisir)
11. Asli Surat keterangan tidak sedang menjalankan tugas belajar atau ikatan dinas yang dikeluarkan oleh perangkat daerah yang menangani kepegawaian di instansi asal (BKD).
12. Asli Surat keterangan tidak sedang dan/ atau menjalankan proses hukum yang dikeluarkan oleh perangkat daerah yang menangani kepegawaian di instansi asal (BKD)
13. Asli Surat keterangan bebas temuan yang dinyatakan tertulis oleh inspektorat instansi asal (inspektorat)
14. Asli Surat keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman displin tingkat sedang / berat yang dikeluarkan oleh perangkat daerah yang menangani kepegawaian di instansi asal (BKD)
15. Asli Surat peryataan bermaterai tidak memiliki permasalahan keuangan / hutang (unit kerja asal)
16. Asli Surat peryataan yang telah menyerahkan aset daerah yang menjadi tanggungjawab pemohon yang diketahuim oleh kepala pangkat daerah / surat peryataan tidak menguasai aset daerat ( unit kerja asal)
17. Fotocopy SKP 2 Tahun Terakhir (legalisir)
18. Daftar riwayat hidup ( sesui perka BKN Nomor 11 Tahun 2002 anak lampiran 1-c)
Demikian permohonan ini saya buat untuk dimaklumi. Atas perhatian dan perkenan Bapak, diucapkan terimakasih.
Mengetahui,
(Kepala OPD) Yang Membuat Permohonan
(Dr. Andi Agung S.E., M.M.) (Lumumba Pakpahan ,S.Pd.) Pembina Utama Muda ( VI/c ) NIP.197405222002121001 NIP.196908231993031006
Materai 6000
