Ilmu Bedah Vaskular Sains dan Pengalaman Praktis.

(1)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _I

I

ILMU BEDAH VASKULAR

(2)

| Ilmu Bedah Vaskular | II

(3)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _III

III

ILMU BEDAHVASKULAR

Sains dan Pengalaman Praktis

(4)

| Ilmu Bedah Vaskular | IV

IV RF.KKS.07.01.2010

Prof. H. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Ph.D., SpB-(K)V Ilmu Bedah Vaskular: Sains dan Pengalaman Praktis

Editor:Drs. Nurul Falah Atif

Desain Sampul:Hendra Kurniawan, S.Si.

Gambar sampul: gambar scanning electron microscopy permukaan endotelium dan katup pembuluh limfe paha anjing, dan gambar penulis saat kegiatan operasi Ilustrator:Prof. H. Hendro Sudjono Yuwono, dr., Ph.D., SpB-(K)V

Setting & Lay Out Isi:Drs. Nurul Falah Atif

Diterbitkan & dicetak oleh PT Refika Aditama

Jl. Mengger Girang No. 98, Bandung 40254 Telp. (022) 5205985, Fax. (022) 5205984 Website : www.refika-aditama.com

e-Mail : penerbit@refika-aditama.com & refika_aditama@yahoo.co.id Anggota Ikapi

Cetakan Pertama: Januari 2010

ISBN 978-602-8650-02-1

(5)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _V

V

Bismillahir Rahmaanir Rahiim, kuikuti jalan-Mu melalui ilmu-Mu yang kutekuni, maka selesainya tulisan ini sesungguhnya sebagian dari Rahmat-Mu jua. Tetapi kesalahan dalam tulisan ini adalah kekuranganku, kumohonkan tuntunan-Mu selalu untuk mampu menemukan kesalahanku untuk memperbaikinya....

(6)

| Ilmu Bedah Vaskular | VI

(7)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _VII

VII

Assalaamu’ alaikum wr. wb.

P

erkembangan ilmu kedokteran semakin pesat seiring dengan pesatnya perkembangan media komunikasi dan teknologi di tengah masyarakat. Seorang dokter yang baik, tentu saja bisa beradaptasi dan tanggap akan perkembangan ilmu tersebut. Seiring dengan perkembangan tersebut, dibutuhkan suatu media informasi untuk menyebarluaskan pengetahuan mengenai hal tersebut. KeberhasilanProf. H.

Hendro Sudjono Yuwono, dr., Ph.D., SpB-(K)V menerbitkan buku Ilmu Bedah Vaskular

(Sains dan Pengalaman Praktis) merupakan suatu jawabannya. Buku ini memaparkan mulai dari sejarah Ilmu Bedah Vaskular, Perkembangan Embriologi pada Sistem Pembuluh Darah, Penyakit-penyakit Vaskular sampai Ilmu Vaskular Masa Depan yaitu mengenai Teknik Minimal Invasive Endovascular, dipaparkan secara sistimatis. Buku yang pemaparannya secara holistik ini patut diberikan apresiasi yang setinggi-tingginya. Kerja keras penulis dalam menyusun buku ini, merupakan cermin dari tekad dan semangat untuk memajukan dunia pendidikan kedokteran.

Melalui buku ini, akan mempermudah bagi mahasiswa kedokteran, dokter umum, residen bedah dan spesialis bedah untuk dapat memahami Ilmu Bedah Vaskular secara menyeluruh. Semoga buku ini bermanfaat bagi kita semua dan merupakan amal ibadah yang besar bagi penulisnya. Amin.

Kata Sambutan

(8)

| Ilmu Bedah Vaskular | VIII

(9)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _IX

IX

Kata Pengantar

D

orongan untuk menulis di bidang ilmu bedah pembuluh darah tepi ini terutama disebabkan oleh banyaknya perubahan-perubahan yang telah terjadi dalam penanganan penyakit di bidang tersebut yang didasarkan atas kemajuan dalam pemahaman epidemiologi dan patofisiologi kejadian penyakit. Pengalaman praktik tatap muka dengan penderita telah menuntut untuk mampu memberikan pelayanan dalam bentuk kegiatan praktik klinik bedah, juga dalam bentuk pelayanan yang tertulis.

Kumpulan tulisan mengenai penyakit bedah pembuluh darah ini telah disusun berdasarkan kasus-kasus penyakit yang tersering dijumpai sehari-hari dalam kegiatan klinik. Dalam penyajiannya diupayakan sedemikian rupa sehingga pokok-pokok bahasannya adalah meliputi bahan yang kiranya memang diperlukan dalam membantu pengetahuan praktis ketika menghadapi penderita di klinik bagi seorang mahasiswa kedokteran, baik dalam masa pendidikannya maupun ketika mengabdikan dirinya dalam masyarakat. Di dalam tulisan ini dimasukkan pula beberapa pengalaman klinik praktis yang pernah dijumpai penulis yang kiranya kasus yang serupa tersebut sangat mungkin berulang dalam pengalaman klinik di tempat lain (dituliskan sebagai contoh kasus). Semoga sumbangan tulisan ini dapat lebih membantu para mahasiswa kedokteran, peserta pendidikan dokter spesialis ilmu bedah, yaitu khususnya dalam mendapatkan pengertian di bidang ilmu bedah pembuluh darah tepi dan dapat menjadi salah satu di antara bacaan-bacaan ilmu bedah yang telah ada. Jika Allah SWT mengizinkan maka tulisan ini dapat membantu pula dalam upaya luhur dunia ilmu kedokteran dalam membantu meringankan penderitaan pasien penyakit pembuluh darah melalui pengertian-pengertian yang terdapat di dalamnya untuk pengelolaan praktis yang dilakukan para dokter.

(10)

| Ilmu Bedah Vaskular | X

X

Akhir kata, penulis selalu terbuka untuk berkomunikasi dengan para pembaca yang memberikan saran atau kritik dalam usaha membantu meningkatkan kualitas tulisan ini. Bandung, 26 Desember 2009

(11)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _XI

XI

Kata Pengantar ... XV

Daftar Isi ... XVII

Bab 1 Sejarah Ilmu Bedah Vaskular... 1

A. Sejarah Singkat Perkembangan Ilmu Bedah Vaskular di Dunia . 1 B. Perkembangan Ilmu Bedah Vaskular di Indonesia ... 4

C. Teknik Operasi Bedah Vaskular dalam Perkembangannya .... 6

D. Harapan dalam Usaha Pengembangan Ilmu Bedah Vaskular di Masa Depan ... 9

Daftar Pustaka ... 9

Bab 2 Perkembangan Embriologi pada Sistem Pembuluh Darah ... 11

A. Perkembangan pada Awal Embrio Pembuluh Darah ... 11

B. Perkembangan Sistem Arteri ... 12

1. Arkus Aorta dan Percabangannya ... 12

2. Perkembangan Arteri yang Mengurus pada Daerah Viscera . 15 3. Pembentukan Arteri Renalis ... 15

4. Pembentukan Arteri di Ekstremitas Bawah ... 15

C. Perkembangan dalam Pembentukan Sistem Vena ... 15

1. Vena Vitellinus (Vena Omphalomesentericus) ... 16

2. Vena Umbikalis (umbilical veins, mengantarkan darah kaya nutrisi dari plasenta menuju ke fetus) ... 16

3. Vena-vena Cardinalis ... 16

D. Pembentukan Pembuluh Limfatik ... 17

E. Kelainan Perkembangan Embriologi ... 18

1. Koarktasio Aorta ... 18

2. Anomali Arteri Rongga Perut ... 19

F. Anomali pada Pembuluh Vena ... 20

1. Anomali Vena Cava Superior ... 20

2. Anomali Pembentukan Vena Cava Inferior ... 21

(12)

| Ilmu Bedah Vaskular | XII

XII

3. Anomali Vena Renalis ... 21

G. Malformasi Arteriovenosa (AVM) Kongenital ... 22

H. Sindroma Klippel-Trenaunay (SKT) ... 24

I . Plasenta sebagai Penghalang (Barrier) Zat-zat yang Berbahaya . 25 Daftar Pustaka ... 26

Bab 3 Penyakit Pembuluh Darah Tepi ... 27

A. Penyakit Vena Kronis pada Ekstremitas Inferior ... 27

1. Pendahuluan ... 27

2. Klasifikasi ... 29

3. Faktor Risiko ... 34

4. Patofisiologi Insufisiensi Vena Kronis ... 35

5. Gejala Penyakit dan Diagnosis ... 45

6. Terapi ... 49

B. Trombosis Vena Dalam ... 67

2. Faktor Risiko Trombosis Darah Vena Dalam ... 68

3. Phlegmasia ... 78

4. Varises Sekunder dan Trombosis Vena Dalam pada Tungkai 80 5. Sindroma post-thrombotic ... 81

C. Penyakit Buerger ... 95

1. Epidemiologi ... 95

2. Ciri Diagnosis Penyakit Buerger ... 95

3. Etiologi ... 97

4. Patologi Jaringan Pembuluh Arteri dan Vena ... 98

5. Arteri yang Jarang Terserang Oklusi pada Penyakit Buerger . 99 6. Diagnosis Diferensial Ulkus Kronis ... 100

7. Pengobatan ... 101

8. Tirotoksikosis pada Penderita Thromboangiitis Obliterans ... 110

D. Pengaruh Merokok pada Kesehatan Pembuluh Darah ... 117

2. Kebiasaan Merokok dan Menggunakan Tembakau ... 117

3. Penyakit-penyakit yang Berhubungan dengan Merokok .... 118

4. Hubungan antara Merokok dan Penyakit Pembuluh Darah Tepi 118 5. Hubungan Merokok dengan Kasus Stroke ... 120

6. Pengaruh Zat-zat yang Terkandung dalam Asap Rokok .... 121

(13)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _XIII

XIII

E. Tromboemboli Akut pada Arteri ... 126

2. Ciri Diagnosis: (tanda-tanda iskhemia akut akibat oklusi total pada arteri) ... 127

F. Anerisma Aorta Abdominalis ... 132

2. Ciri Diagnosis AAA yang Ruptur ... 133

3. Patofisiologi Pembentukan AAA ... 134

4. Pemeriksaan Laboratorium ... 136

5. Risiko Kematian sebagai Komplikasi dari Penyakit Jantung .. 136

6. Terapi Operatif ... 136

7. Follow up pada Pasien yang Telah Menderita AAA ... 137

8. Catatan Pengalaman Klinik ... 138

9. Insersi Dacron graft dengan Teknik Endovaskular ... 138

10.Aterosklerosis ... 138

G. Penyakit Hemoroid ... 143

2. Patogenesis ... 144

3. Klasifikasi Penyakit Hemoroid Interna ... 146

4. Penyakit Hemoroid Eksterna ... 146

6. Peranan Nutrisi dalam Pencegahan Penyakit Hemoroid ... 153

7. Pilihan Manakah untuk Pengobatan Penyakit Hemoroid: Operasi atau Non-operasi? ... 155

H. Neoplasma Vaskular dan Malformasi Vaskular ... 157

2. Klasifikasi ... 157

3. Hemangioma Infantil ... 158

4. Malformasi Vaskular ... 163

I . Kaki Diabetes... 170

2. Ciri Diagnosis ... 170

3. Patogenesis ... 170

4. Mikrosirkulasi ... 171

(14)

| Ilmu Bedah Vaskular | XIV

XIV

6. Penemuan Klinis ... 176

7. Klasifikasi Diagnosis Tingkat Kedalaman Luka (ulkus) pada Kaki Diabetes ... 176

8. Terapi ... 177

J . Penyakit Arteri Carotis ... 182

2. Cara Menentukan Derajat Stenosis Arteri Carotis Interna ... 182

3. Indikasi Operasi carotid endarterectomy ... 185

4. Prosedur Pembedahan ... 187

5. Teknik Operasi endarterectomy ... 189

6. Komplikasi Bedah ... 193

7. Aspirin untuk Mencegah Pembekuan Pascabedah ... 193

8. Penggunaan Statin dan Beta Blocker ... 194

9. Penanganan Pasien Carotis dengan Risiko Tinggi dan Peranan Terapi Endovaskular ... 195

K. Limfedema ... 198

1. Epidemiologi Kasus Limfedema Akibat Filaria ... 198

2. Anatomi ... 199

3. Ciri Diagnosis ... 201

4. Pemeriksaan Laboratorium ... 201

5. Terapi Konservatif ... 204

6. Terapi Bedah ... 207

7. Alasan Terapi Konservatif (non-operatif) ... 209

8. Bagaimanakah Mekanisme Reduksi Limfedema Akibat Tersumbat Filaria? ... 210

9. Limfedema Pascaoperasi Mastektomi Radikal (postmastectomy lymphedema) ... 211

10. Limfedema Kongenital Akibat Konstriksi ... 212

L. Sindroma Raynaud ... 215

2. Mekanisme Terjadinya Vasospasme Primer ... 215

3. Mekanisme Kelainan Vasospastik Sekunder ... 217

4. Penyakit-penyakit yang Menunjukkan Gejala Sindroma Raynaud Sekunder ... 217

5. Gejala Klinis ... 219

6. Diagnosis ... 221

(15)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _XV

XV

8. Prognosis ... 226

9. Pengalaman Pengelolaan Kasus Sindroma Raynaud ... 226

M. Vaskulitis ... 228

N. Arteritis Takayasu ... 233

2. Ciri-ciri Diagnosis Arteritis Takayasu ... 234

3. Patologi ... 234

4. Gejala Klinis ... 234

5. Penemuan Laboratorium ... 234

6. Terapi ... 235

7. Prognosis ... 236

Bab 4 Trauma Vaskular ... 237

A. Pendahuluan ... 237

B. Jenis Kerusakan Pembuluh Darah Akibat Trauma ... 237

1. Contusio ... 237

2. Kerusakan Tunika Intima (intimal disruption) ... 238

3. Trauma Tajam Akibat Tusukan Benda Tajam ... 238

4. Robekan Parsial ... 238

5. Fistula arterio-venosa ... 238

6. Transeksi Pembuluh Darah ... 238

C. Diagnosis Klinik Trauma Pembuluh Darah ... 239

D. Terapi ... 239

1. Terapi non-Bedah ... 239

2. Terapi Bedah ... 240

E. Sindroma Kompartemen pada Ekstremitas Akibat dari Trauma Vaskular ... 243

1. Faktor Penyebab ... 243

2. Gejala Klinis dan Patofisiologi ... 243

F. Hipotermia ... 249

G. Perdarahan Intraoperatif pada Pasien Trauma (Koagulopati) ... 254

1. Koagulopati ... 254

2. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC) ... 254

H. Hiperplasia Intima ... 257

I . Infeksi pada Luka Operasi Bedah Vaskular ... 260

(16)

| Ilmu Bedah Vaskular | XVI

XVI

K. Kasus Trauma Tajam pada Pembuluh Arteri dan Vena

di Ekstremitas Inferior ... 263

Bab 5 Operasi Cimino ... 267

B. Pemasangan Kanula Kateter double lumen pada Vena Jugularis di Daerah Leher ... 267

C. Operasi Anastomosis (penyambungan) Arteri dengan Vena (AV shunt) ... 269

D. Waktu Operasi dan Bagian yang Dioperasi Pertama Kali ... 273

1. Bilakah Masa yang Terbaik untuk Melakukan Operasi Cimino (AV shunt)? ... 273

2. Di Bagian Lengan Manakah Operasi Dilakukan untuk Pertama Kali? ... 274

E. Apakah Kriteria yang Menunjukkan AV shunt Berhasil? ... 274

F. Bilakah Masa Pascabedah yang Terbaik untuk Mulai Menggunakan AV shunt (Melakukan Penusukan Jarum Hemodialisis atau needling ) untuk Hemodialisis? ... 275

G. Bagaimanakah Operasi AV shunt pada Pasien Anak (



10–15 tahun), pada Pasien Lanjut Usia, dan Penderita Diabetes Mellitus? ... 276

H. Bagaimanakah Teknik Penusukan Pembuluh Vena pada AV shunt yang Telah Mengalami Keadaan Tersumbat atau Anerisma? ... 277

I . Komplikasi Apakah yang Sering Terjadi Pascabedah AV shunt? 278 J . Operasi AV shunt (operasi Cimino) ... 284

K. Ukuran Diameter Vena Berapakah yang Kemungkinan Besar Akan Gagal Apabila Dipergunakan untuk AV shunt? ... 289

L. Apakah Indikasi Penggunaan Pembuluh Darah Buatan sebagai Pengganti Vena? ... 289

M. Apakah Vena di Ekstremitas Inferior Dapat Digunakan untuk Membuat Akses Hemodialisis? ... 291

N. Apakah Keuntungan dari Penggunaan Akses Hemodialisis di Daerah Fossa Cubiti Dibandingkan dengan di Pergelangan Tangan? ... 292

O. Luka Operasi Cimino: Berapa Lama Harus Dipertahankan Tetap Kering? ... 295

(17)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | _XVII

XVII

Q. Apakah Antibiotika Peroral Harus Selalu Diberikan Pascabedah Operasi Cimino? Obat-obatan Apakah yang Diperlukan untuk

Pascabedah Operasi Cimino? ... 295

R. Berapakah Jumlah Volume Obat Bius Lokal (Lidocaine 2%) yang Diperlukan untuk Operasi Cimino pada Penderita Diabetes Mellitus Dibandingkan dengan Bukan Penderita Diabetes? ... 296

S. Apakah Anastomosis Arteri dan Vena pada Operasi Cimino Dapat Dilakukan dengan Menggunakan Benang yang Diserap? .... 296

Bab 6 Teknik Operasi Endovaskular... 299

B. Pemilihan Pasien (seleksi) untuk Tindakan Operasi Endovaskular 299 C. Kateterisasi Perkutan ... 300

D. Komplikasi ... 302

E. Upaya Hemostatik Menggunaan Teknik Embolisasi Endovaskular 302 1. Fraktur Tulang Pelvik ... 302

2. Malformasi Arteri ... 306

3. Malformasi arterio-venosa (arteriovenous malformation, AVM) 307 4. Anerisma Spurium Akibat Tusukan Jarum pada Arteri Carotis 312 Daftar Pustaka ... 313

Bab 7 Serbuk Kopi Robusta untuk Mengobati Luka ... 315

A. Sejarah Kopi Robusta untuk Pengobatan Luka ... 315

B. Kemampuan Bakterisidal Kopi Robusta ... 315

C. Pengalaman Klinik Menggunakan Serbuk Kopi Robusta untuk Mengobati Luka ... 317

Bab 8 Eksperimen Terapi Sel Punca ... 325

Sel punca (Stem cell) ... 325

Bab 9 Eksperimen Terapi Gen ... 331

Lampiran ... 335

(18)

| Sejarah Ilmu Bedah Vaskular | ₁

A. Sejarah Singkat Perkembangan Ilmu

Bedah Vaskular di Dunia

P

erkembangan ilmu bedah pembuluh darah (vaskular) di dunia merupakan suatu perkembangan yang berasal dari kemajuan ilmu bedah pada umumnya, yaitu sejarah usaha para ahli untuk mengerti penyebab penyakit dengan melakukan pendekatan empirik, kemudian penelitian sesuai dengan kemajuan biologi sel dan molekul, dan pengembangan teknologi untuk keperluan diagnostik yang terkait dan teknologi di bidang pengobatan. Perkembangan tersebut telah tampak pada usaha mendapatkan pengertian dalam patofisiologi penyembuhan luka, teknik penjahitan pada luka pada jaringan kulit di permukaan tubuh. Selanjutnya dalam waktu bersamaan, berkembang pengertian mengenai mikrobiologi infeksi, hemodinamika dan penyembuhan luka pada pembuluh darah. Pengertian dalam pengelolaan trauma adalah berdasarkan pula atas kemajuan dalam upaya menghentikan perdarahan pada luka terbuka dan mempertahankan aliran darah ke bagian distal, dengan melakukan penjahitan anastomosis pada pembuluh darah yang menderita luka. Dalam sejarah telah dilakukan usaha untuk menghentikan perdarahan dengan menutup luka kecil pada arteri

brachialisyang dilakukan pada tahun 1759 olehHallowel, seorang berkebangsaan Inggris, yaitu seperti yang dilaporkan oleh Lambert pada tahun 1762.1_{Setelah itu, usaha yang sama juga dilakukan oleh}_Assman

danNikass(pertengahan abad ke-19) pada binatang eksperimen yang

dikerjakan tanpa tindakan asepsis sehingga menimbulkan penyumbatan trombus (trombosis). Pengalaman tersebut menimbulkan kesan bahwa benang jahit di dalam lumen arteri akan menimbulkan trombosis,

Bab 1

Sejarah Ilmu

Bedah Vaskular

(19)

| Ilmu Bedah Vaskular | 2

sehingga upaya menghentikan perdarahan akibat luka pada arteri selalu diatasi dengan melakukan ligasi arteri. Barulah pada tahun 1877N. Schultzmelakukan eksperimen penjahitan luka kecil pada arteri tanpa menimbulkan penyumbatan trombus.

Pada tahun yang samaNicolai V. Eck, seorang ahli berkebangsaan Rusia, berhasil melakukan anastomosis lateral (side to side)vena porta dengan vena cava inferior pada anjing untuk mengurangi ascites; keberhasilan inilah yang agaknya menarik perhatian para ahli untuk melakukan lebih banyak riset bedah untuk mengatasi trauma pembuluh darah, yang bersamaan dengan kemajuan dalam pengetahuan asepsis.1, 2, 3, 4_{Pada tahun 1882, Schede berhasil melakukan penjahitan arteri femoralis yang robek}

akibat kekeliruan operasi.Rudolph Matas, seorang dokter spesialis bedah berkebangsaan Amerika, pada tahun 1888 berhasil melakukan penjahitan pada anerisma arteribrachialis.1, 2, 3, 4_{Tahun 1895,}_{John Benyamin Murphy}_{, seorang ahli}

berkebangsaan Amerika, berhasil melakukan anastomosis arteri femoralis menggunakan beberapa jahitan matras memakai benang terbuat dari sutra (silk).3

Selanjutnya pada tahun 1896Glûckberhasil melakukan eksperimen transplantasi arteri untuk pertama kali.3_{Pada tahun yang sama}_{Ludwig Rehn}_{berhasil mereparasi luka}

laserasi pada jantung, maka dimulailah era bedah jantung.2_{Tahun 1899,}_Hermann

Kummel, dokter bedah berkebangsaan Jerman, yang diketahui untuk pertama kali

melakukan anastomosisend to end pada arteri manusia. Pada tahun 1903,Alexis

Carrelmengembangkan teknik anastomosisend to end pada arteri, dan juga pada

vena, dengan teknik jahitan kontinu, tetapi tidak menimbulkan penyempitan lumen (tanpapurse string effect). Metode baru penjahitan dan transplantasi pembuluh darah tersebut menyebabkannya memenangkan hadiah Nobel pada tahun 1912.1, 2, 3, 4_Alexis

Carrel (1873–1944) adalah seorang ahli bedah Perancis yang belajar di Lyon. Ia tertarik untuk mempelajari reparasi kerusakan pembuluh darah dan mendalami riset di bidang bedah vaskular. Perhatiannya semakin kuat ketika tidak berhasil mengatasi trauma tusuk pada vena porta Presiden PerancisSadi Carnot yang menjadi korban pembunuhan (1894). Tulisan yang merupakan pernyataan ilmiah hasil risetnya dari Alexis Carrel bersamaCharles C. Guthriepada tahun 1906, yang masih berlaku satu abad setelahnya, adalah: