PRETES 3. dr. Syah Rini Wisdayanti Sp.OG, M.Kes

PRETES 3

dr. Syah Rini Wisdayanti Sp.OG , M.Kes

Kehamilan multifetal meningkat sebanyak 3% pada populasi dunia. Persalinan preterm merupakan masalah utama dari kehamilan multifetal, global survey dari WHO menyatakan 35.2

% kehamilan multifetal berakhir dengan persalinan preterm (Fallis, 2013; Wei, 2016)

PENDAHULUAN

Kehamilan multifetal merupakan hasil dari 2 atau lebih kejadian fertilisasi, fertilisasi tunggal diikuti pembelahan ”erroneous´ dari zigot, atau kombinasi dari keduanya (Cunningham, 2018)

FAKTOR RISIKO

• 3,5% pada wanita kulit hitam, 3 % pada wanita kulit putih. Wanita Hispanik, Asia dan Amerika kemungkinanya lebih rendah daripada wanita kulit putih.

Ras

• Kejadian kembar dizigot meningkat pada usia 15-37 tahun

Usia saat kehamilan

• Kemungkinan meningkat 8x lipat saat paritas ≤4 dan 20x lipat saat paritas ≥5 (Olusanya,2012)

Jumlah paritas

• Riwayat kembar dari ibu lebih berpengaruh daripada riwayat kembar dari ayah

Hereditas

• Beberapa penelitian menunjukkan wanita yang mendapat asam folat memiliki prevalensi yang lebih tinggi. Pada World War II di eropa saat pemenuhan nutrisi bagi wanita hamil lebih sulit tercatat penurunan angka kehamilan kembar

Nutrisi

• Peningkatan kelahiran kembar berkaitan dengan pelepasan FSH hipofisis yang berlebihan sebagai respons terhadap penurunan umpan balik negatif dari kegagalan impending ovarium

Gonadotropin Pituari

• Induksi ovulasi dengan FSH plus human chorionic gonadotropin (hCG) atau klomifen sitrat meningkatkan kemungkinan ovulasi bersamaan.

Terapi Infertilitas

DIZIGOTIK VS MONOZIGOTIK Dizigotik

Lebih sering

Dipengaruhi kadar FSH (geografi, ras,

multipara, usia, kontrasepsi)

Selalu dikorionik

Monozigotik

Jarang (3.5- 4/1000 kelahiran)

Paling dipengaruhi genetik

Korionisitas tergantung kapan

membelah

(Cunningham et al, 2018) (Basiri et al, 2019)

KLASIFIKASI

DIAMNION

DICHORION

7

DIAGNOSIS MULTIFETAL

Evaluasi Klinis Sonograf

• Pengukuran TFU. Memantau pertumbuhan janin & volume cairan amnion. Pada uk 20-30 minggu dapat > 5 cm daripada kehamilan tunggal

• Palpasi. Menentukan bagian janin pada trimester ketiga, penyulit : posisi janin saling tumpang tindih, ibu dengan obesitas dan hidramnion.

• Pemeriksaan DJJ, dengan alat Doppler dapat dibedakan jika letak jantung janin cukup berjauhan

• Tidak disarankan diagnosa multifetal hanya menggunakan 1 kriteria

Gambar 2 A. Sonografi “puncakkembar”/”tandal lambda”

B. Sonografi dengan “tanda T”

Pemeriksaan sonografi pada trimester pertama, sering terjadi deteksi dini kehamilan kembar Sonografi juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah janin, perkiraan usia kehamilan, korionisitas, dan amnionisitas. Dengan pemeriksaan yang cermat, jika ada kantung kehamilan yang terpisah, dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar.

Alat Bantu Diagnostik lainnya:

• Radiografi abdominal  sulit saat janin bergerak dan uk <18minggu

• Magnetic Resonannce Imaging  patologi kembar yang lebih detail

• Kadar β-hCG dan maternal serum levels of alpha-fetoprotein (MSAFP)  meningkat

A B

• Evaluasi USG  perkiraan usia kehamilan, menentukan korionisitas dan screening Down’s syndrome

Menentukan usia kehamilan dan korionisitas

• Lebih beresiko anemia  rutin evaluasi  as folat/zat besi

Diet and Nutrisi

Perawatan spesialistik

• Skrining down syndrome saat CRL : 45 mm - 84 mm (pada usia kehamilan : 11 – 13+6 minggu)

• Screening kombinasi : nuchal translucency, β hCG , pregnancy associated plasma protein A)

• Monitoring untuk IUGR

Komplikasi Janin

SKRINING

Usia kehamilan 16-17, 19-20, dan 21-22 minggu

untuk skrining TTTS dan TAPS serta skrining jantung sebagai bagian dari skrining anatomi lengkap pada minggu ke 18-19 minggu atau pada minggu ke 21-22.

USG pada usia kehamilan 11⁺⁰ minggu hingga 13⁺⁶ minggu (CRL 45-84 mm)

berfungsi untuk menilai viabilitas janin, usia kehamilan dan korionisitas, serta melihat adanya

malformasi kongenital mayor

Jika tidak terdapat kelainan dilanjutkan pemeriksaan pertumbuhan pada minggu ke

24, 28, 32 dan 34

PILIHAN PERSALINAN

 Direncanakan sejak UK 24 - 28 minggu (tempat, waktu, metode, dan resiko persalinan)

- Tanpa komplikasi uncomplicated triplet pregnancies elektif UK 35 minggu (setelah + kortikosteroid)

 Persiapan standar untuk pelaksanaan persalinan + pertimbangan khusus untuk wanita dengan kehamilan multifetal

 Posisi dan presentasi janin paling baik dikonfirmasi secara sonografi

Gambar 3. Macam-macam presentasi janin pada kehamilan kembar Sumber: https://obgynkey.com/multiple-pregnancy-and-other-antenatal-complications/

2016 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

Christopher D, Robinson BK, Peaceman AM. An evidence-based approach to determining route of delivery for twin gestations.

Rev Obstet Gynecol. 2011;4(3-4):109-116.

Gambar 4. Alur pemilihan persalinan pada kehamilan kembar (Christoper, 2011)

PILIHAN PERSALINAN

MATERNAL

Persalinan preterm (35.2%)

( Jun Wei, 2016)

Hipertensi dalam kehamilan 2.5 -2.8 kali

(Devine and Malone, 2004)

Diabetes dalam kehamilan

2.2 kali (Rauh-Hain et al.,

2009).

AFLP

7.1% hingga 28.6%

(Minakami et al., 2014).

Anemia

(multifetal triplet, 70%) (Devine and Malone,

2004).

Cholelitiasis 0.4% - 5.5%

(Rissanen et al., 2019)

KOMPLIKASI

(ACOG, 2016)

KOMPLIKASI

Preterm Delivery

Deteksi

• Pada pasien asimptomatik tidak dianjurkan melakukan tindakan intervensi yang bertujuan untuk skrining risiko preterm

• Pada pasien simtomatik dapat dilakukan pengukuran panjang serviks dan skrining fetal fibronectin sebagai bantuan untuk prediksi risiko kelahiran preterm. Panjang serviks 25mm adalah cut-off paling sering digunakan pada trimester kedua

Pencegahan • Belum ada Tindakan intervensi yang direkomendasikan untuk memprolong masa kehamilan

Manajemen

• Tokolitik dapat diberikan untuk memperpanjang masa kehamilan jangka pendek

• Pemberian kortikosteroid antenatal untuk wanita hamil usia 24-34 minggu mengurangi insiden kematian neonatal karena distres pernapasan

• Pemberian magnesium sulfat prenatal dapat dilakukan untuk mengurangi terjadinya cerebral palsy

FETAL

Gambar 2. Overview insidensi komplikasi kehamilan ganda (Cunningham, 2014)

KOMPLIKASI

Dichorion Diamnion Monochorion Diamnion

Monochorion Monoamnion

TTTS Rare 15% 2-6%

TAPS - Up to 5 % -

TRAP - 1% 1%

sIUGR 11.6% 12% -

Tabel 1. Insidensi komplikasi fetal pada kehamilan Multifetal (Rauh-Hain et al., 2009; Anca et al., 2015; Buyukkaya, Tekbas and Buyukkaya, 2015; Johnson, 2015; K.Behavkova, 2016; Lanna et al., 2019; Antonakopoulos et al., 2020; Gleeson et al., 2020)

KOMPLIKASI

Twin to Twin Trnasfussion syndrome

Mempengaruhi 15% dari kehamilan multifetal monochorionic.

FETAL

Treament of choice adalah ablasi laser

pada quintero stage II (Rekomendasi: A)

Konservatif management dilakukan pada quintero stage I (Rekomendasi B) Amnioreduction bertahan sebelum usia

kehamilan 26 minggu (Rekomedasi A) (Khalil et al., 2016)

MANAGEMENT

KOMPLIKASI

Twin Anemia – Polycyteamia Sequence (TAPS)

Mempengaruhi 2% dari kehamilan multifetal dan 13% setelah mendapatkan terapi ablasi laser

FETAL

Pilihan terapi pada TAPS bergantung kasus per kasus. Terapi paling umum adalah konservatif, early delivery, ablasi laser, transfusi intrauterine, partial exchange transfusion (Evidence Level 3) (Khalil et al., 2016).

MANAGEMENT

KOMPLIKASI

Twin Reversed Arterial PerfusionSequence (TRAPS) FETAL

Terapi utama dari TRAPS adalah discontinuation transfusion dari janin acardiac, dengan cara ligasi tali pusat dari janin acardiac (Evidence Level 3).

(Khalil et al., 2016)

Twin Reverse Arterial Perfussion (TRAP) terjadi pada 1% kehamilan multifetal dengan janin kedua acardiac.

MANAGEMENT

KOMPLIKASI

Selective Intra Uterine Growth Restriction FETAL

Terminasi merupakan pilihan utama dimana bila termasuk dalam tipe I direkomendasikan pada usia kehamilan 34-36 minggu, sedangkan pada tipe II dan III disarankan dilakukan terminasi pada usia kehamilan 32 minggu

MANAGEMENT

• sFGR, secara konvensional, didefinisikan sebagai suatu kondisi di mana satu janin memiliki EFW <10 percentile dan diskrepansi EFW dengan kembarannya > 25%

• Terjadi pada 10-15% kehamilan multifetal

• Tipe I, waveform doppler arteri umbilikalis terdapat positive end-diastolic flow

• Tipe II, terdapat absent or reversed end-diastolic flow (AREDF).

• Tipe III, terdapat pola AREDF yang memebntuk siklus/intermittent

1. All except which of the following complications are increased in multifetal gestations?

a. Preeclampsia b. Hysterectomy c. Maternal death d. Postterm delivery

2. Which of the following mechanisms may result in monozygotic twins being discordant for malformations or traits?

a. Prezygotic mutation

b. Variable expression of the same genetic disease c. Skewed lyonization in male fetuses with differential expression of X-linked traits or diseases

d. All of the above

3. A 37-year-old G1 comes to establish prenatal care with you after being

discharged from her reproductive endocrinologist. This pregnancy was conceived via single embryo transfer in vitro fertilization. Which one of the following is true regarding her situation?

a. Assisted reproductive technology increases the incidence of monozygotic twins two- to fivefold.

b. If a single zygote splits 8 days post fertilization, a monochorionic diamnionic twin gestation results.

c. Because this pregnancy is known to have begun with one embryo, you can be certain that she will have monochorionic twins, but amnionicity depends on timing of split.

d. All of the above

4. A 29-year-old G1P1 conceived dichorionic twins via gonadotropin stimulation and intrauterine insemination (IUI) with her husband’s semen.

Her blood type is O-negative, so prior to receiving

anti-D immune globulin the neonates’ blood type is assessed. One neonate is A-positive and the other is O-negative. Her husband is A-positive. This finding can be explained to the parents by describing which

of the following phenomena?

a. Superfetation

b. Superfecundation

c. This is not atypical for dichorionic twins

d. This cannot be explained without alleging infidelity or poor technique by her reproductive endocrinologist’s office.

5. Which of the following factors increases the risk for monozygotic twinning?

a. Maternal age b. Increased parity

c. Race and family history d. None of the above

6. Which hormone is the most likely underlying cause of increased twinning seen in some racial and ethnic groups?

a. Estrogen

b. Progesterone

c. Luteinizing hormone

d. Follicle-stimulating hormone

7. Which of the following statements regarding atypical twinning is not true?

a. Monochorionic twins are never dizygotic.

b. Twins of opposite sex are not always dizygotic.

c. Monochorionic twins are not always the same sex.

d. None of the above is true

Pendahuluan

Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Kegagalan janin untuk mencapai perkembangan yang sesuai potensinya

Saat ini, diagnosis berdasarkan EFW (Estimated Fetal Weight) di bawah persentil

10



Sensitivitas kurang

(gagal terdiagnosis bila ada hambatan perkembangan, namun EFW janin tidak

kurang dari persentil 10) Luaran perinatal buruk



Penegakan diagnosis merupakan hal yang penting



Mencegah Intrauterine Fetal Death (IUFD), cedera otak perinatal dan fetal distress

intrapartum yang berat

Managemen untuk monitoring dan rekomendasi usia saat persalinan

Fase Pertumbuhan

Hiperplasia

• 0-16 minggu

• Mitosis cepat

• Jumlah DNA 

Hiperplasia &

Hipertrofi

• 17-32 minggu

• Mitosis 

• Ukuran sel 

Hipertrofi

• >32 minggu

• Ukuran sel , deposisi lemak, massa otot dan jaringan ikat

15 minggu 5 gram/hari

24 minggu 10-20 gram/hari

34 minggu 30- 35 gram/hari

Fase Pertumbuhan

Peningkatan berat janin (gram/hari) berdasarkan

usia kehamilan

garis hitam: rata-rata garis biru: ± standar deviasi

Faktor Risiko dan Etiologi

Faktor Risiko yang

mempengaruhi pertumbuhan janin terhambat meliputi potensi abnormalitas pada

ibu, janin, dan plasenta

Identifikasi

perkembangan janin

↓

Sonography

Paling umum dilakukan

Femur Length

Biparietal diameter

Head circumference

Abdominal circumference

Estimated Fetal

Weight (EFW)

IUGR vs SGA

Janin Kecil

IUGR

Intrauterine Growth Restriction

SGA

Small for Gestational Age Janin yang kecil, dengan risiko luaran

perinatal lebih buruk dibandingkan janin yang tumbuh normal Terdapat redistribusi hemodinamik

sebagai respon adaptasi janin terhadap kondisi undernutrition,

hipoksia atau gangguan (insufiseiensi) plasenta

Janin yang kecil, dengan luaran perinatal yang sama baik seperti

janin yang tumbuh normal Tidak terdapat tanda-tanda respon adaptasi janin terhadap perubahan

pada lingkungannya

juga mempunyai risiko kelainan perinatal dan neurodevelopmental

8. In which chromosomal aneuploidy is fetal-growth restriction virtually always present?

a. 45,X

b. Trisomy 13 c. Trisomy 18 d. Trisomy 21

9. Which of the following drugs and chemicals is capable of limiting fetal growth?

a. Alcohol b. Cocaine c. Cigarettes

d. All of the above

10. Which of the following practices may prevent or limit fetal growth restriction?

a. Smoking cessation

b. Increase caloric requirements for women with a growth restricted infant.

c. Even with normal fundal height and presumed growth, it is reasonable to

perform Doppler velocimetry and fetal surveillance on the current pregnancy if the woman had an infant with growth restriction previously.

d. All of the above

11. Ms. Smith is a 37-year-old multigravida who presents to your office at 32 weeks’ gestation as calculated by her last menstrual period. Her hematocrit is 29%, and she has sickle-cell trait. During sonographic evaluation, the fetus has biometric values that correlate with a 28-week fetus. What is the most likely explanation?

a. Aneuploidy

b. Chronic hypoxia

c. Poor pregnancy dating

d. First-trimester cytomegalovirus infection

12. For the patient in number 11, when will you reevaluate fetal growth?

a. 1 week b. 2 weeks c. 3 weeks d. 6 weeks

13. What is the major risk factor for fetal overgrowth?

a. Genetics b. Multiparity

c. Maternal obesity

d. Gestational diabetes

14. For the prediction of macrosomia, how does clinical estimation of fetal weight compare with sonographic estimation?

a. Less accurate b. Similar accuracy

c. Modestly more accurate d. Significantly more accurate

5. Routine membrane sweeping on cervical exam at 38–40 weeks’ gestation has been shown to be

associated with which of the following?

a. Increased pain

b. Increased bleeding

c. Lower rate of postterm pregnancies d. All of the above

16. In primigravidas undergoing induction of labor at 41 weeks’ gestation,

what beginning fetal station was associated with the highest rate of caesarean section?

a. 0 b. –1 c. –2 d. –4

17. Which of the following is predictive of a successful induction of labor?

a. Cervical length <3 cm b. Cervical length <2.5 cm

c. Cervical dilation prior to induction d. All of the above

18. Comparing induction of labor at 41 weeks’ gestation to prolonging pregnancies with fetal testing, research supports which of the following statements?

a. Induction increases the rate of cesarean delivery.

b. Induction increases the rate of postpartum hemorrhage.

c. Induction increases the rate of anesthesia complications.

d. Induction decreases the rate of meconium aspiration syndrome.

19. What are considerations when considering amniotomy during a postterm induction?

a. Increase risk for cord compression

b. Allows more precise fetal heart rate monitoring

c. Aids in identification of thick meconium in amnionic fluid d. All of the above

20. When used during labor, amnioinfusion does which of the following?

a. Prevents placental abruption

b. Decreases the occurrence of variable decelerations

c. Decreases the incidence of meconium aspiration syndrome d. None of the above

21. With thick meconium early in the labor process, which of the following is true?

a. Cesarean delivery is likely

b. Chances for vaginal delivery are diminished

c. If delivery is remote, some obstetricians elect to perform cesarean delivery d. All of the above

22. The American College of Obstetricians and Gynecologists recommends which of the following in the setting of meconium-stained amnionic fluid?

a. Intubation if the baby is depressed b. Amnioinfusion only during active labor

c. The pediatrician should immediately perform bulb suction on the warmer.

d. The obstetrician should perform bulb suction after delivery of the baby.

23. A 44-year-old primigravida presents to clinic at 40 weeks’ gestation. She wants to go into labor naturally, and therefore wants to wait as long as possible to be induced.

Based on the American College of Obstetricians and Gynecologists, when should she be induced?

a. 40 weeks’ gestation b. 41 weeks’ gestation c. 42 weeks’ gestation

d. When the patient is ready

24. The patient in Question 23 inquires about the risks of going past 41 weeks’

gestation. What are the risks she is concerned about?

a. Macrosomia

b. Cesarean delivery

c. Postmaturity syndrome d. Anesthesia complications

25. The patient in Question 23 agrees to induction of labor at 41 weeks’ gestation. How will you manage her pregnancy during this week?

a. Fetal surveillance b. Anesthesia consult

c. Weekly prenatal care visit only, as usual

d. Cancel her clinic visit and see her on the day of her induction