1
Prevalensi Infeksi Virus Hepatitis E pada Penderita HIV di Klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar Bali.
1. Pendahuluan Latar Belakang
Virus hepatitis E adalah virus kecil tanpa amplop dengan genom RNA rantai tunggal 7,2 kB dan memiliki tiga open reading frame (ORF) yang tumpang tindih dengan regio 5' dan 3' pendek yang tidak ditranslasi. Virus ini memiliki tiga genotipe. Genotipe 1 dan 2 merupakan human virus dengan transmisi water borne dan fekal-oral. Genotipe 3 dan 4 adalah swine virus yang sering ditemukan pada babi.1
Di negara berkembang, infeksi Hepatitis E dapat terjadi secara sporadik maupun epidemik dan sebagian besar disebabkan oleh genotipe 1.1 Infeksi ini menjadi masalah kesehatan internasional dan diperkirakan menyerang 2,3 miliar orang di seluruh dunia.2 Di Bali, 54 dari 276 (20%) orang sehat menunjukkan hasil positif untuk IgG Anti-HEV.3
Beberapa studi menunjukkan seroprevalensi IgG Anti-HEV yang relatif tinggi pada penderita infeksi HIV.4 Penelitian di daerah endemik menunjukkan angka seroprevalen Hepatitis E yang lebih tinggi pada penderita HIV dan berhubungan dengan derajat penyakit HIV yang lebih berat.5 Belum diketahui apakah infeksi Hepatitis E merupakan infeksi oportunistik atau memiliki cara penularan yang sama dengan infeksi HIV.
Sebuah penelitian menunjukkan adanya kemugnkinan penularan seksual oral- anal dari virus Hepatitis E pada penderita HIV.6 Di Bali, belum ada data mengenai prevalensi infeksi virus Hepatitis E pada penderita HIV. Untuk itu, penelitian ini dikerjakan untuk memperoleh data mengenai prevalensi virus Hepatitis E pada penderita HIV.
Rumusan Masalah
Berapa prevalensi infeksi virus Hepatitis E pada penderita HIV di RSUP Sanglah Denpasar?
2 Tujuan
Untuk mengetahui prevalensi infeksi virus Hepatitis E pada penderita HIV di RSUP Sanglah Denpasar.
2. Tinjauan Pustaka
Virus Hepatitis E merupakan masalah kesehatan internasional yang signifikan. Diperkirakan sekitar 2,3 miliar orang menderita penyakit ini di seluruh dunia. Virus ini merupakan penyebab utama infeksi virus hepatitis di seluruh dunia, khususnya di negara berkembang.7 Virus hepatitis E adalah virus kecil tanpa pembungkus yang memiliki genom RNA rantai tunggal dengan panjang 7,2 kb dan tiga open reading frame (ORF) yang sebagian saling tumpang tindih. ORF tersebut dikurung oleh regio 5' dan 3' yang tidak ditranslasi.2
Terdapat empat genotipe yang sudah diidentifikasi dan dibagi menjadi dua grup. Genotipe 1 dan 2 adalah human virus yang menyebabkan hepatitis epidemik dan dihubungkan dengan transmisi water-borne dan fekal-oral.
Genotipe 3 dan 4 adalah swine virus yang umum pada babi ternak maupun babi liar, dan tampaknya dapat menginfeksi manusia sebagai host aksidental sehingga virus ini dikenal juga sebagai zoonosis.8 Genotipe 1 adalah penyebab infeksi hepatitis E epidemik dan sporadik yang paling sering di negara berkembang.9
Periode inkubasi infeksi hepatitis E berkisar antara 15 hari sampai 60 hari (rerata 40 hari).10 Hepatitis E menyebabkan berbagai manifestasi klinis yang mencakup infeksi asimtomatik, infeksi unapparent, dan hepatitis ikterik.
Gambaran klinis infeksi akut serupa dengan infeksi akut oleh virus hepatitis lain.7
RNA virus hepatitis E terdeteksi dalam feses dan serum selama periode inkubasi, diikuti oleh munculnya antibodi IgM dan IgG anti-HEV. Kadar antibodi IgM mencapai puncak secara dini dan tidak terdeteksi selama masa pemulihan, sedangkan kadar antibodi IgG terus meningkat dan menetap dalam jangka panjang. Gejala klinis (rasa lelah, mual, jaundice) muncul
3
segera setelah terjadi peningkatan kadar ALT dalam serum. RNA hepatitis E menghilang dari serum seiring dengan berjalannya masa pemulihan, namun virus masih dapat terdeteksi lebih lama dalam feses.1
Hepatitis E sering didiagnosis berdasarkan ditemukannya antibodi terhadap virus hepatitis E yang dilanjutkan dengan pemeriksaan RNA dalam darah atau feses. Namun pemeriksaan serologi menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda. Antibodi juga dapat negatif pada pasien immunocompromised. Oleh karena itu, disarankan untuk melakukan pemeriksaan RNA secara langsung.11
Outcome lebih buruk dapat ditmukan pada wanita hamil, dan biasanya memburuk pada kehamilan trimester ketiga.7 Grup lain yang rentan mengalami morbiditas berat setelah terinfeksi virus ini adalah penderita infeksi HIV dimana infeksi virus hepatitis E dapat menjadi kronis dan menyebabkan penyakit hati yang progresif pada sejumlah pasien. Imunitas adaptif spesifik terhadap hepatitis E berhubungan dengan kontrol terhadap virus tersebut, dan derajat imunosupresi meningkatkan risiko kronisitas.12
Terapi untuk hepatitis E cenderung suportif. Penyakit ini biasanya mengalami resolusi dalam 4-6 minggu setelah dimulainya gejala, biasanya tanpa konsekuensi jangka panjang.7 Banyak pilihan yang diusulkan untuk terapi hepatitis E kronis, misalnya mengurangi obat imunosupresi (jika memungkinkan), pemberian interferon alfa atau monoterapi ribavirin.11,13 Dosis yang disarankan adalah 600-1000 mg per hari selama 3-5 bulan. Durasi terapi yang singkat dan penurunan dosis dihubungkan dengan relaps virologis atau breakthrough.11,13,14
Penyakit hepatitis E dapat dicegah dengan vaksinasi. Suatu uji klinis yang melibatkan 1794 anggota militer Nepal menunjukkan efikasi sebesar 95%
dari penggunaan vaksin rekombinan HEV genotipe 1 dalam mencegah infeksi dan penyakit secara klinis.15 Baru-baru ini, vaksin rekombinan HEV genotipe 1 produksi Cina juga terbukti memiliki efikasi lebih dari 95% dalam uji klinis berbasis populasi dengan kontrol, yang melibatkan lebih dari 100.000
4
sukarelawan.16 Infeksi oleh genotipe 1 dan 4 dapat dicegah, sehingga terdapat proteksi silang terhadap genotipe HEV yang lain.1
3. Metode Penelitian Waktu dan Tempat
Penelitian ini diselenggarakan pada 7 - 16 Desember 2015 di Klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar.
Bahan dan Alat
Dalam penelitian ini, pasien HIV di Klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar yang telah menandatangani informed consent akan diambil sampel darahnya oleh petugas. Pemeriksaan yang dikerjakan adalah IgG Anti-HEV.
Metode yang Digunakan
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif untuk mengetahui prevalensi infeksi virus Hepatitis E pada penderita HIV di RSUP Sanglah Denpasar yang didagnosis melalui pemeriksaan serologi IgG Anti-HEV. Data sekunder pasien diambil dari catatan medis di klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar.
Kriteria inklusi adalah penderita HIV berusia di atas 12 tahun yang datang ke klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar dan bersedia ikut dalam penelitian ini dengan menandatangani informed consent.
Jumlah sampel minimal yang diperlukan untuk penelitian ini adalah 130 orang berdasarkan prevalensi dari penelitian sebelumnya (9,4%).4 Tingkat kepercayaan 95% sehingga =5%, Z =1,96, dengan kesalahan prediksi yang masih dapat diterima 5%.
Peneliti meminta ijin kepada Direktur Utama, Direktur Sumber Daya Manusia, dan Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar.
Peneliti juga mengajukan permohonan layak etik ke Unit Litbang FK Universitas Udayana. Untuk pengumpulan sampel, peneliti bekerja sama dengan Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUP Sanglah Denpasar.
5
Subyek adalah penderita HIV yang datang ke klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar pada 7 - 16 Desember 2015 dan bersedia disertakan dalam penelitian. Pemeriksaan yang dikerjakan adalah pemeriksaan serologi virus Hepatitis E.
Data yang terkumpul diolah dengan bantuan perangkat lunak SPSS yaitu uji deskriptif, untuk memperoleh prevalensi dan karakteristik subyek penelitian.
4. Jadwal Penelitian Jadwal Penelitian
April 2015
Mei s/d Nov 2015
Des 2015
Jan 2016
Feb 2016
Mar 2016
April 2016 Penyusunan
proposal Menunggu persetujuan proposal Pengambilan sampel Pemeriksaan sampel Pembuatan laporan penelitian
5. Hasil Penelitian
Berdasarkan pemeriksaan IgG Anti-EV dengan metode ELISA, didapatkan hasil sebagai berikut:
Tabel 1. Karakteristik sampel
Karakteristik Hasil
n 203 orang
Usia (rerata SD) 36,4 ± 8,8 (21 – 69) tahun
Jenis kelamin
Pria 123 orang (60,6%)
Wanita 80 orang (39,4%)
IgG Anti-HEV
Negatif 179 orang (88,2%)
Borderline 10 orang (4,9%)
Positif 14 orang (6,9%)
6
Tabel 2. Perbedaan antara penderita HIV dengan IgG anti-HEV positif dan negatif
Karakteristik IgG Anti-HEV negatif (n = 179)
IgG Anti-HEV borderline (n = 10)
IgG Anti-HEV positif (n = 14)
p Jenis Kelamin
Pria Wanita
106 (59,2%) 73 (40,8%)
7 (70%) 3 (10%)
10 (71,4%) 4 (28,6%)
0,549
Usia (Rerata ± SD) 35,8 ± 8,4 (21 – 65) tahun
42,1 ± 12,4 (24 – 69) tahun
40,6 ± 8,9 (30 – 66) tahun
0,012
6. Pembahasan
Beberapa studi menunjukkan seroprevalensi IgG Anti-HEV yang relatif tinggi pada penderita infeksi HIV.4 Penelitian di daerah endemik menunjukkan angka seroprevalen Hepatitis E yang lebih tinggi pada penderita HIV dan berhubungan dengan derajat penyakit HIV yang lebih berat.5
Studi kami melibatkan 203 penderita HIV di klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar, dimana 123 orang (60,6%) di antaranya adalah pria. Rerata usia 36,4 ± 8,8 (21 – 69) tahun. Dari 203 subyek, 14 orang (6,9%) di antaranya menunjukkan hasil IgG anti-HEV yang positif. Jenis kelamin tidak menunjukkan perbedaan bermakna antara mereka dengan IgG anti-HEV positif, negatif dan borderline berdasarkan uji Pearson Chi-Square (p = 0,549). Sedangkan usia menunjukkan perbedaan bermakna berdasarkan uji Kruskall-Wallis (p = 0,012).
Dibandingkan dengan beberapa studi lain, prevalensi yang kami dapatkan tidak jauh berbeda. Studi di Rusia pada tahun 1997 oleh Balayan dkk menunjukkan dari 117 penderita HIV, 11,1% di antaranya positif untuk IgG anti- HEV.5 Beberapa studi lain mengenai status IgG Anti-HEV pada penderita HIV di negara maju dilakukan di Swis (2,6%),17 Amerika Serikat (3%),18 dan Inggris (9,42%).4 Sedangkan studi di negara berkembang di antaranya dilakukan di Ghana (45,3%) dan Kamerun (14,2%). Prevalensi yang didapatkan di Ghana dan Kamerun sangat tinggi. Penulis studi tersebut menyatakan bahwa studi mereka adalah yang pertama kali menggunakan Wantai antigen-based assay. Mereka tidak dapat membandingkan dengan studi lain serupa di Afrika karena perbedaan alat yang digunakan.19
Studi tahun 2004 oleh Wibawa dkk mendapatkan 20% dari populasi sehat di Bali menunjukkan IgG anti-HEV positif.3 Dibandingkan dengan angka tersebut,
7
prevalensi IgG anti-HEV yang positif pada studi kami tergolong rendah.
Perbedaan tersebut dapat disebabkan oleh status imun penderita HIV yang rendah.
Studi oleh Kenfak-Foguena dkk di Swis pada tahun 2011 menyatakan bahwa uji skrining serologi saja tidak cukup untuk mendiagnosis infeksi virus hepatitis E pada penderita HIV, terutama dengan kadar CD4 yang sangat rendah.17
7. Simpulan
Sebanyak 6,9% dari 203 penderita HIV di klinik VCT RSUP Sanglah Denpasar menunjukkan hasil IgG anti-HEV yang positif. Disarankan untuk melakukan studi dengan jumlah sampel yang lebih besar pada populasi penderita HIV, dan menyertakan pemeriksaan real-time PCR untuk virus hepatitis E mengingat rendahnya status imun pada penderita HIV yang membuat uji serologi saja tidak cukup untuk mendeteksi infeksi tersebut.
8. Daftar Pustaka
1. Hoofnagle JH, Nelson KE, Purcell RH. Hepatitis E. N Engl J Med 2012;367:1237-44.
2. World Health Organization. Viral hepatitis. January 13, 2015, date last
accessed. Available from: URL: http://apps.
who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_22-en.pdf.
3. Wibawa ID, Muljono DH, Mulyanto, Suryadarma IG, Tsuda F, Takahashi M, et al. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus among apparently healthy humans and pigs in Bali, Indonesia: Identification of a pig infected with a genotype 4 hepatitis E virus. J Med Virol. 2004; 73: 38-44.
4. Keane FE, Gompels M, Bendall RP, Drayton R, Jennings L, Black J, et al.
Hepatitis E virus coinfection in patients with HIV infection. HIV Med.
2012(13):83-88.
5. Balayan MS, Fedorova OE, Mikhailov MI, Rytick PG, Eremin VF, Danilova TI, et al. Antibody to hepatitis E virus in HIV-infected individuals and AIDS patients. J Viral Hepat 1997;4:279-283.
6. Montella F, Rezza G, Di Sora F, Pezzotti F, Recchia O. Association between hepatitis E virus and HIV infection in homosexual men. Lancet 1994;344:1433.
8
7. Cainelli F. Hepatitis E: epidemiology and prevention. World J Hepatol 2011;3(12):285-291.
8. Meng XJ. From barnyard to food table: the omnipresence of hepatitis E virus and risk for zoonotic infection and food safety. Virus Res 2011;161:23-30.
9. Velazquez O, Stetler HC, Avila C, Ornelas G, Alvarez C, Hadler SC, et al.
Epidemic transmission of enterically transmitted non-A, non-B hepatitis in Mexico, 1986-1987. JAMA 1990;263:3281-3285.
10. Tsarev SA, Tsareva TS, Emerson SU, Kapikian AZ, Ticehurst J, London W, Purcell RH. ELISA for antibody to hepatitis E virus (HEV) based on complete open-reading frame-2-protein expressed in insect cells:
identification of HEV infection in primates. J Infect Dis 1993;168:369-378.
11. Wedemeyer H, Pischke S, Manns MP. Pathogenesis and Treatment of Hepatitis E Virus Infection. Gastroenterology 2012;142:1388-1397-1381.
12. Suneetha PV, Pischke S, Schlaphoff V, Grabowski J, Fytili P, Gronert A, et al. Hepatitis E virus (HEV)-specific T-cell responses are associated with control of HEV infection. Hepatology 2012;55:695-708.
13. Kamar N, Bendall R, Legrand-Abravanel F, Xia NS, Ijaz S, Izopet J, et al.
Hepatitis E. Lancet 2012;379:2477-2488.
14. Pischke S, Stiefel P, Franz B, Bremer B, Suneetha PV, Heim A, et al. Chronic hepatitis E in heart transplant recipients. Am J Transplant 2012;12:3128- 3133.
15. Shrestha MP, Scott RM, Joshi DM, et al. Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine. N Engl J Med 2007;356:895-903.
16. Zhu FC, Zhang J, Zhang XF, et al. Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults: a large-scale, randomized, double-blind placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2010;376:895-902.
17. Kenfak-Foguena A, Schöni-Affolter F, Bürgisser P, et al. Hepatitis E virus seroprevalence and chronic infections in patients with HIV, Switzerland.
Emerg Infect Dis 2011;17(6):1074-8.
18. Crum-Cianflone NF, Curry J, Drobeniuc J, et al. Hepatitis E virus infection in HIV-infected persons. Emerg Infect Dis 2012;18(3):502-6.
19. Feldt T, Sarfo FS, Zoufaly A, et al. Hepatitis E virus infectionin HIV-infected patients in Ghana and Cameroon. J Clin Virol 2013;58:18-23.
