4 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang
Rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebrata atau ruas tulang belakang. Diantara tiap dua ruas tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang rangkaian tulang belakang pada orang dewasa mencapai 57 sampai 67 cm. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24 buah diantaranya adalah tulang terpisah dan 9 ruas sisanya dikemudian hari menyatu menjadi sakrum 5 buah dan koksigius 4 buah.3
Gambar 2.1 Anatomi Tulang Belakang
Tulang vertebra dikelompokkan sebagai berikut3: 1. Vertebra Servikal
Vertebra servikal terdiri dari tujuh ruas tulang leher. Ruas tulang leher pada umumnya mempunyai ciri badan yang kecil dan persegi panjang, lebih panjang ke samping dari pada ke depan atau ke belakang. Lengkungannya besar, prosesus spinosus atau taju duri ujungnya dua atau bivida. Prosesus transverses atau taju sayap terdapat lubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis.
5 2. Vertebra Torakalis
Vertebra torakalis terdiri dari dua belas tulang yang mempunyai nama lain yaitu ruas tulang punggung lebih besar dari yang servikal dan di sebelah bawah menjadi lebih besar. Mempunyai ciri khas dengan badan yang berbrntuk lebar lonjong dengan faset atau lekukan kecil di setiap sisi untuk menyambung iga, lengkungannya agak kecil, taju duri panjang dan mengarah ke bawah, sedangkan taju sayap yang membantu mendukung iga adalah tebal dan kuat serta memuat faset persendian untuk iga.
3. Vertebra Lumbalis
Vertebra lumbalis terdiri dari lima ruas tulang atau ruas tulang pinggang, ruas tulang pinggang adalah yang terbesar. Taju durinya lebar dan berbentuk seperti kapak kecil. Taju sayapnya panjang dan langsing. Ruas kelima membentuk sendi dan sacrum pada sendi lumbo sakral.
4. Vertebra Sakralis
Vertebra sakralis terdiri dari lima ruas tulang atau tulang kelangkang.
Tulang kelangkang berbentuk segi tiga dan terletak pada bagian bawah kolumna vertebralis, terjepit diantara ke dua tulang inominata. Dasar dari sakrum terletak di atas dan bersendi dengan vertebra lumbalis kelima dan membentuk sendi intervertebral yang khas. Tapi anterior dari basis sakrum membentuk promontorium sakralis.
5. Vertebra Kosigeus
Vertebra kosigeus atau tulang tungging. Tulang tungging terdiri dari empat atau lima vertebra yang rudimenter yang bergabung menjadi satu (Pearce, 2006).
Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang memiliki fungsi bekerja sebagai pendukung badan yang kokoh atau sebagai penyangga dengan perantaraan tulang rawan sakram intervertebralis yang lengkungannya memberi fleksibilitas. Cakramnya berguna untuk menyerap goncangan yang terjadi bila menggerakkan berat seperti saat berlari dan meloncat, dengan demikian otak dan
6
sumsum belakang terlindung dari goncangan. Gelang panggul yaitu penghubung antara badan dan anggota bawah. Sebagian dari kerangka axial, atau tulang sakrum dan tulang koksigeus, yang letaknya terjepit antara dua tulang koxa, turut membentuk tulang ini. Dua tulang koxa itu bersendi satu dengan lainnya di tempat simfilis pubis.3
2.2 Low Back Pain
Low Back Pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan pada punggung bawah yang bersumber dari tulang belakang daerah spinal (punggung bawah), otot, saraf, atau struktur lainnya di sekitar daerah tersebut. Low Back Pain (LBP) dapat disebabkan oleh penyakit atau kelainan yang berasal dari luar punggung bawah misalnya, penyakit atau kelainan pada testis atau ovarium. Pada umumnya LBP akan menimbulkan rasa nyeri pada seseornag yang mengalaminya dan dapat digambarkan sebagai sensasi tidak menyenangkan yang terjadi bila mengalami cedera atau kerusakan dalam tubuh. Nyeri dapat menimbulkan rasa panas, gemetar, ataupun kesemutan. Nyeri dapat menjadi suatu masalah kesehatan karena dapat mengganggu aktivitas yang akan dilakukan oleh seseorang.4
LBP adalah gangguan muskuloskeletal yang terjadi pada daerah punggung bawah yang disebabkan oleh berbagai penyakit dan aktivitas tubuh yang kurang baik. LBP atau nyeri punggang bawah dapat dibagi dalam enam jenis nyeri, yaitu:
1. Nyeri Punggung Lokal
Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligamen.
2. Iritasi pada Radiks
Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.
7 3. Nyeri Rujukan Somatik
Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.
4. Nyeri Rujukan Viserosomatis
Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.
5. Nyeri Iskemik
Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis.
6. Nyeri Psikogenik
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Jenis nyeri punggung bawah atau LBP berdasarkan sumber : a. Nyeri Punggung Bawah Spondilogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan vertebrata, sendi, dan jaringan lunaknya. Antara lain spondilosis, osteoma, osteoporosis, dan nyeri punggung miofasial.
b. Nyeri Punggung Bawah Viserogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya kelainan ginjal, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal.
c. Nyeri Punggung Bawah Vaskulogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya anerisma, dan gangguan peredaran darah.
8 d. Nyeri Punggung Bawah Psikogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis, ansietas, dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas, juga tidak menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat dirasakan sebentar ataupun bertahun–tahun.
e. Nyeri Punggung Bawah Neurogenik
Nyeri punggung bawah neurogenik misalnya pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor-tumor pada spinal durmater dapat menyebabkan nyeri belakang.
Nyeri punggung bawah atau low back pain (LBP) merupakan nyeri yang terjadi pada regio lumbal, tetapi gejalanya muncul pada radiks saraf dan diskus intervertebralis lumbal. Nyeri punggung bawah adalah nyeri yang terjadi pada punggung bawah yang disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang.4
Nyeri punggung bawah dapat mengikuti cedera atau trauma punggung, tapi rasa sakit juga dapat disebabkan oleh kondisi degeneratif, seperti penyakit artritis, osteoporosis atau penyakit tulang lainnya, infeksi virus, iritasi pada sendi dan cakram sendi, atau kelainan bawaan pada tulang belakang. Selain itu, obesitas, merokok, berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak sesuai untuk kegiatan yang dilakukan, serta posisi tidur yang buruk juga dapat menyebabkan nyeri punggung bawah. Selain itu LBP juga dipengaruhi oleh karakteristik individu itu sendiri, yang akan berdampak pada tinggi rendahnya risiko kejadian LBP. Karakteristik individu tersebut antara lain, usia, waktu kerja, tingkat pendidikan, IMT, masa kerja, dan kebiasaan merokok.5
Definisi nyeri berdasarkan International Association for the Study of Pain (IASP, 1979) adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan.
9 Patofisiologi Nyeri
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf perifer.
Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai di dalam massa berwarna abu-abu (grey matter) di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan sel-sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan ke korteks serebral. Sekali stimulus nyeri mencapai korteks serebral, maka otak akan menginterpretasi kualitas nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan tentang nyeri tersebut.5
Perjalanan nyeri termasuk suatu rangkaian proses neurofisiologis kompleks yang disebut sebagai nosiseptif (nociception) yang merefleksikan empat proses komponen yang nyata yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi, dimana terjadinya stimuli yang kuat diperifer sampai dirasakannya nyeri di susunan saraf pusat (cortex cerebri).5
a. Proses Transduksi
Proses dimana stimulus noksius diubah ke impuls elektrikal pada ujung saraf. Suatu stimuli kuat (noxion stimuli) seperti tekanan fisik, kimia, atau suhu dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf perifer (nerve ending) atau organ- organ tubuh (reseptor Meisseneri, Merkel, Corpusculum Paccini, Golgi). Kerusakan jaringan karena trauma baik trauma pembedahan atau trauma lainnya menyebabkan sintesa prostaglandin, dimana prostaglandin inilah yang akan menyebabkan sensitisasi dari reseptor- reseptor nosiseptif dan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri seperti histamin, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. Keadaan ini dikenal sebagai sensitisasi perifer.
b. Proses Transmisi
Proses penyaluran impuls melalui saraf sensoris sebagai lanjutan proses transduksi melalui serabut A-delta dan serabut C dari perifer ke medulla spinalis, dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh tractus spinothalamicus dan sebagian ke traktus spinoretikularis. Traktus
10
spinoretikularis terutama membawa rangsangan dari organ-organ yang lebih dalam dan viseral serta berhubungan dengan nyeri yang lebih luas. Selain itu juga serabut-serabut saraf disini mempunyai sinaps interneuron dengan saraf-saraf berdiameter besar dan bermielin. Selanjutnya impuls disalurkan ke thalamus dan somatosensoris di cortex cerebri dan dirasakan sebagai persepsi nyeri.
c. Proses Modulasi
Proses perubahan transmisi nyeri yang terjadi disusunan saraf pusat (medulla spinalis dan otak). Proses terjadinya interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis merupakan proses ascenden yang dikontrol oleh otak. Analgesik endogen (encefalin, endorphin, serotonin, noradrenalin) dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Dimana kornu posterior sebagai pintu dapat terbuka dan tertutup untuk menyalurkan impuls nyeri untuk analgesik endogen tersebut. Inilah yang menyebabkan persepsi nyeri sangat subjektif pada setiap orang.
d. Proses Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, transmisi dan modulasi yang pada akhirnya akan menghasilkan suatu proses subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri, yang diperkirakan terjadi pada thalamus dengan korteks sebagai diskriminasi dari sensorik.
11
Gambar 2.2 Patofisiologi Nyeri
Nyeri punggung kronis adalah salah satu penyebab umum pasien masuk ke klinik nyeri, yang biasanya tidak menunjukkan masalah yang dapat dikenali pada pencitraan dan dikaitkan dengan ketegangan otot atau cedera ligamen. Perubahan degeneratif pada dinding diskus dan herniasi isi inti diskus menyebabkan efek tekanan pada struktur saraf yang berdekatan, menyebabkan nyeri punggung, yang terkadang menjalar ke tungkai bawah yang mengakibatkan kecacatan atau defisit.
Tekanan mekanis langsung dan reaksi inflamasi sekunder yang disebabkan oleh sensitivitas saraf adalah penyebab utama nyeri.6
Nyeri punggung bawah adalah penyebab umum morbiditas, dengan sekitar 80% populasi mengalami sakit punggung selama hidup mereka. Saat ini, hal itu semakin banyak terjadi pada orang yang lebih muda karena kinetika tulang belakang yang salah arah akibat urusan sehari-hari. Mengangkat beban berat secara terus menerus dan postur tubuh yang tidak tepat dikenal sebagai penyebab sakit punggung bawah. Penyebab utama nyeri punggung bawah pada populasi ini adalah hernia diskus.5
12
Perawatan medis (obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID], penghambat neuromuskuler, dll.), Terapi fisik dan rehabilitasi adalah metode perawatan utama.
Dalam hal ini, pembedahan terbuka dan reseksi material di dalam disk dengan efek pengurangan tekanan yang dikenakan pada struktur saraf merupakan pendekatan pengobatan yang umum.5
Sebagai alternatif untuk pembedahan, beberapa metode invasif minimal telah diperkenalkan, yang bekerja dengan mengangkat sebagian diskus dan mengurangi tekanan pada sumsum tulang belakang dan akar saraf. Akses intradiskal perkutan dengan jarum khusus melalui kinerja radiasi kulit dan laser, lesi termal frekuensi radio, diskektomi aspirasi, dan chemonucleolysis ozon adalah beberapa prosedur alternatif yang dikembangkan dan semakin populer.6
Penilaian Nyeri
Skala penilaian nyeri dan keterangan pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan.7
Ada beberapa acuan skala penilaian nyeri pada pasien yang sering digunakan : a. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari senyuman sampai menangis karena kesakitan.
Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.
Gambar 2.3 Wong-Baker Faces Pain Rating Scale d. Visual Analogue Scale (VAS)
Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis (10)
13
menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan.
Penggunaan skala VAS lebih sederhana, lebih efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih baik, dimana juga penggunaannya relatif mudah, hanya dengan menggunakan beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Nilai VAS antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesik dengan segera (rescue analgetic).
Gambar 2.4 Visual Analogue Scale.
2.3 Herniasi Diskus Lumbal
Diskus intervertebralis adalah struktur yang kompleks; diskus adalah struktur avaskular terbesar di tubuh dan memungkinkan mobilitas tulang belakang.
Terdiri dari bagian luar, annulus fibrosus, dan bagian dalam, nukleus pulposus.
Annulus fibrosus terdiri dari 15-25 lapisan serat yang saling silang; jumlah lapisan meningkat di setiap segmen tulang belakang lumbar. Annulus fibrosus terdiri dari sekitar 60% kolagen dan 20% proteoglikan, dan nukleus pulposus terdiri dari 65%
proteoglikan dan 20% kolagen. Annulus fibrosus dipersarafi oleh cabang saraf tulang belakang, sedangkan nukleus pulposus tidak. Metabolisme diskus sebagian besar bersifat anaerobik dan nutrisi disebarkan melalui endplate.8
Diskus intervertebralis (IVD) adalah serangkaian struktur semi-sendi yang
14
menghubungkan badan vertebra dari vertebra servikal ke vertebra sakralis pertama.
Setiap diskus dibatasi oleh lapisan tulang rawan hialin yang disebut pelat ujung bawah dan atas (superior dan inferior endplate), terletak di korpus vertebral. Semua diskus ini terdiri dari nukleus pulposus pusat, dan annulus fibrosis, yang mengelilingi nukleus pulposus dan terdiri dari jaringan tulang rawan. 80–90%
massa nukleus pulposus terdiri dari air. Pada orang dewasa, tidak ditemukan adanya struktur pembuluh darah, saraf atau pembuluh limfatik dalam struktur IVD.8
Diskus mendapatkan nutrisi melalui difusi dari pelat ujung tulang rawan dan jaringan yang berdekatan. Karena kekurangan pembuluh darah, kepadatan oksigen rendah dan sel-sel diskus terutama melakukan anaerobik metabolisme. Puncak saraf ditemukan di sekitar diskus dan di lapisan terluar annulus fibrosis.
Degenerasi endplate dengan demikian mengakibatkan suplai nutrisi yang tidak mencukupi dari diskus intervertebralis. Jumlah proteoglikan, kolagen, air, dan endplate yang terkalsifikasi dapat menyebabkan kerusakan diskus. Perubahan degeneratif dari diskus menyebabkan penurunan jarak intervertebralis dan dengan demikian menyebabkan osteoartritis pada sendi faset.9
Insiden perubahan degeneratif diskus ini meningkat seiring bertambahnya usia, dan jika terjadi pada orang yang lebih muda, penyebabnya paling sering adalah predisposisi atau cedera genetik. Beberapa faktor yang mempercepat perubahan degeneratif pada diskus termasuk merokok, aterosklerosis, sering mengangkat beban berat, dan gaya hidup yang tidak banyak bergerak.9
Umumnya dianggap bahwa herniasi diskus terjadi karena peningkatan tekanan dalam nukleus pulposus selama pembebanan yang melebihi ketahanan dari anulus fibrosis.
Namun, degenerasi diskus diterima sebagai prasyarat untuk herniasi diskus.
Proses degenerasi diskus terjadi bersamaan di annulus fibrosis dan nukleus pulposus. Kemampuan anulus fibrosis untuk berkembang pada pembebanan mekanis menurun seiring bertambahnya usia dan jumlah kerusakan pada serat meningkat.9
15
Gambar 2.5 Herniasi Diskus Lumbal
Kondrosit menghasilkan lebih sedikit proteoglikan, yang memiliki peran terbesar tampungan air. Hal ini menyebabkan penurunan kadar air total pada diskus dan gangguan dari kemampuan diskus untuk berkembang. Pada diskus intervertebralis, endplate dan posterior annulus fibrosis merupakan titik lemah potensial. Nukleus pulposus paling sering mengalami herniasi di dua daerah ini.9
2.3.1 Tipe Herniasi Diskus Lumbal
Secara umum terdapat berbagai tipe herniasi diskus lumbal, tergantung dari bagaimana cara mengelompokkan kelainan yang terjadi pada diskus tersebut.
Morfologi herniasi diskus lumbal dapat dilihat dengan jelas dari pemeriksaan MRI Lumbal tanpa kontras.
Sebelum terjadi herniasi, proses yang akan terjadi adalah pergeseran diskus (disc displacement). Pergeseran diskus ini dapat berupa pergeseran fokal yaitu:
• Bulging Diskus: penonjolan diskus melebihi garis tepi normalnya tanpa ada penurunan dari tinggi diskus
• Annular Bulging: penonjolan diskus melebihin garis tepi normalnya disertai penurunan dari tinggi diskus
16
Gambar 2.6 Jenis Herniasi Diskus
Sedangkan untuk herniasi fokal dari diskus dapat berupa:
• Protrusi: herniasi fokal dari diskus dengan struktur annulus fibrosus yang masih intak, sehingga material nukleus pulposus masih berada di dalam diskus.
•
Gambar 2.7 Gambaran MRI Lumbal dengan Protrusi Diskus
17
• Ekstrusi: herniasi fokal dari diskus dengan struktur annulus fibrosus yang sudah tidak intak (telah terjadi disrupsi), dengan isi nukelus pulposus yang telah keluar dari dalam diskus dan masih terhubung dengan diskus induknya. Adanya material diskus yang keluar dari annulus ini menunjukkna gambaran High Intensity Zone (HIZ) di belakang annulus fibrosus.
Gambar 2.8 Gambaran MRI Lumbal dengan Ekstrusi Diskus
• Ekstrusi dengan Sekuestrasi: herniasi fokal dari diskus disertai disrupsi dari annulus fibrosus serta keluarnya material nukelus pulposus yang sudah keluar dan terlepas dari diskus induknya (fragmen diskus yang bebas)
Gambar 2.9 Gambaran MRI Lumbal Ekstrusi dengan Sekuestrasi
18
Sedangkan menurut lokasi dari terjadinya herniasi, dapat dibedakan dari bidang penglihatan aksial dari gambaran MRI Lumbal sebagi berikut:
1. Tipe Sentral: gambaran MRI pada tipe herniasi ini menunjukkan adanya penonjolan diskus pada area di sekitar posterior longitudinal ligamen (PLL) dengan gejala klinis sebagian besar berupa nyeri punggung saja, tanpa ada penjalaran nyeri ke ekstremitas bawah.
Gambar 2.10 Herniasi Diskus Lumbal Tipe Sentral
2. Tipe Parasentral: gambaran MRI pada tipe ini menunjukkan adanya herniasi dari diskus yang berada pada area lateral dari posterior longitudinal ligamen (PLL) namun belum mencapai area foramina dari nerve root. Tipe ini merupakan tipe herniasi yang paling banyak terjadi (90-95%) dari semua kasus herniasi diskus lumbal. Kelemahan dari PLL serta iregularitas dari susunan serabut annulus fibrosus pada daerah ini diduga menjadi penyebabnya.
19
Gambar 2.11 Herniasi Diskus Lumbal Tipe Parasentral
3. Tipe Foraminal: gambaran MRI pada tipe ini menunjukkan adanya herniasi diskus yang sudah mencapai foramina dari nerve root. Tipe ini lebih jarang terjadi, hanya sekitar 5-10% dari seluruh kasus herniasi diskus lumbal. Namun, tipe ini menimbulkan kompresi pada dorsal root ganglion (DRG) yang menimbulkan keluhan nyeri yang lebih berat daripada tipe sentral maupun parasentral.
Gambar 2.12 Herniasi Diskus Lumbal Tipe Foraminal
2.4 Oswestry Disability Index
Oswestry Disability Index (ODI) adalah salah satu alat penilaian utama yang digunakan dalam evaluasi fungsi tulang belakang. ODI telah divalidasi dan dievaluasi secara luas dalam berbagai pengaturan klinis dan telah dilaporkan menunjukkan sifat psikometri yang baik. Sepuluh pertanyaan ini dirancang untuk memberikan informasi kepada klinisi tentang bagaimana nyeri di punggung atau tungkai memengaruhi kemampuan pasien untuk menangani tugas sehari-hari.10
20
Oswestry Disability Index (ODI) mempunyai 10 item pertanyaan tentang aktivitas sehari-hari yang mungkin akan mengalami gangguan atau hambatan pada pasien yang mengalami Low Back Pain (LBP). Metode pengukuran ODI terjadi dari beberapa faktor utama, antara lain intensitas nyeri, perawatan diri, mengangkat, berjalan, duduk, berdiri, tidur, kegiatan seksual, kehidupan sosial, serta rekreasi.10
Setiap pertanyaan mempunyai enam respon alternatif mulai dari yang “no problem” sampai dengan “not possible”. Skor ODI kemudian dihitung dengan cara dijumlahkan setiap itemnya 0-5 jadi total nilai maksimal adalah 50, kemudian dikalikan 100. Jika ada salah satu item yang tidak dijawab, maka yang dihitung hanya yang dijawab saja. Total skor antara 0-100%, dimana 0 menggambarkan tidak ada ketidakmampuan dan 100 berarti ketidakmampuan maksimal. Interpretasi skor pada kuesioner Oswestry Disability Index (ODI) adalah sebagai berikut:
21 2.5 Percutaneous Laser Disc Decompression
Terapi perkutan dengan anestesi lokal seperti dekompresi diskus laser perkutan (PLDD) sedang mendapatkan perhatian. PLDD sebagai pengobatan alternatif untuk pasien dengan penyakit hernia lumbal disc dapat dilakukan dalam pengaturan rawat jalan dengan pemulihan yang cepat dan kembali ke rutinitas sehari-hari. Metode ini pertama kali digunakan pada tahun 1986 dan mendapat persetujuan dari Food and Drug Administration AS pada tahun 1991.9
PLDD yang memiliki risiko kerusakan mekanis yang lebih rendah pada tulang, saraf, ligamen, dan otot, adalah prosedur invasif minimal. Dilaporkan bahwa lebih dari 30.000 orang menjalani PLDD pada tahun 2001. PLDD dilakukan dengan anestesi lokal melalui serat laser yang dimasukkan secara perkutan ke dalam nukleus pulposus. Iradiasi diterapkan melalui serat untuk menguapkan isi nukleus pulposus. Nyeri diskogenik dapat dikurangi dengan PLDD yang menyebabkan ukuran diskus berkurang karena kehilangan air. Studi in vitro mengkonfirmasi bahwa penurunan kecil volume diskus antar vertebra dapat menyebabkan penurunan tekanan intradiscal secara signifikan.9
Penurunan tekanan jangka pendek di dalam nukleus pulposus disebabkan oleh penguapan kandungan air; efek jangka panjang mungkin disebabkan oleh denaturasi protein, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan nukleus dalam mengurangi kekakuan diskus dan reabsorpsi air tambahan.9
Struktur anatomi diskus adalah sistem hidrolik tertutup, yang berfungsi sebagai dasar pengobatan penyakit tulang belakang. Diskus terdiri dari nukleus pulposus dengan komposisi kelembaban tinggi dan annulus fibrosus di sekitarnya.
Ketika proporsi kelembaban nukleus pulposus meningkat, tekanan bagian dalam pada diskus meningkat. Choy et al. melaporkan bahwa jika kapasitas internal diskus meningkat sebesar 1,0 mL, tekanan meningkat sekitar 312 kPa (2340 mm Hg).
Sebaliknya, jika kapasitas internal piringan berkurang, tekanannya juga berkurang.
Nyeri yang menjalar disebabkan oleh tekanan akar saraf akibat herniasi lumbal.
Oleh karena itu, jika tekanan bagian dalam pada diskus berkurang, diskus yang mengalami hernia bergerak ke tengah, tekanan akar saraf menurun, dan nyeri berkurang. Mekanisme utamanya adalah menurunkan tekanan pada diskus dengan
22
cara menguapkan kelembapan di dalam nukleus pulposus menggunakan laser.
Selain itu, telah dilaporkan bahwa peningkatan suhu di dalam nukleus pulposus menurunkan kapasitas reseptif dari kelembapan dan tekanan di dalam diskus melalui denaturasi dan regenerasi protein.10
Perawatan bedah tulang belakang dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan antara 70% dan 90%. Namun, hasil pengobatan yang berhasil dianalisis secara berbeda karena variasi pengukuran standar. Dalam kebanyakan kasus dengan perbaikan kecil, fragmen bebas ditemukan di kanal tulang belakang. Pada sekitar 4% hingga 20% kasus, dilaporkan bahwa gejala sedikit membaik atau herniasi diskus berulang. Sementara herniasi kecil dalam banyak kasus, ada sejumlah kasus di mana fragmen bebas ditemukan di kanal tulang belakang.10
PLDD telah dilaporkan digunakan sebagai penyakit diskus servikal oleh Li et al. telah menyembuhkan pasien dengan penyakit diskus servikal dengan menggunakan PLDD. Menargetkan total 47 pasien, metode ini digunakan untuk menguapkan nukleus pulposus diskus servikal dengan mendekati bagian depan collum secara perkutan. Pada sekitar 75% pasien, ada perbaikan gejala, dan secara keseluruhan tidak ada komplikasi. Jadi, PLDD diperkenalkan sebagai metode terapi yang aman dan non-invasif.11
Indikasi dan Kontraindikasi PLDD
Indikasi untuk PLDD adalah tonjolan diskus bergejala. Nyeri mungkin terlokalisasi di tulang belakang lumbar atau bisa menjalar ke satu atau kedua kaki.
Nyeri diskogenik juga merupakan indikasi untuk PLDD. Nyeri diskogenik adalah nyeri yang bukan berasal dari radikuler, terjadi tanpa adanya kelainan bentuk tulang belakang, dan tidak memiliki tanda-tanda positif dari ketegangan saraf. Pembangkit nyeri diskogenik adalah serat nosiseptif dari anulus fibrosus. Bagian posterolateral luar dari anulus fibrosus kaya akan serat sensorik.11
Spondylolisthesis derajat pertama, skoliosis ringan, dan osteoartritis bukan merupakan kontraindikasi untuk PLDD. Pembedahan sebelumnya juga bukan merupakan kontraindikasi, kecuali jika itu adalah fusi vertebra atau terdapat
23
perlekatan akar saraf. PLDD juga dapat dilakukan jika ada ekstrusi diskus tanpa sekuestrasi.12
Ada beberapa pendapat berbeda, tetapi penulis metode percaya bahwa PLDD juga dapat digunakan pada stenosis kanal tulang belakang yang diperburuk oleh herniasi diskus.
Kontraindikasi untuk PLDD adalah nyeri akut yang belum diobati secara konservatif, karena 80-85% nyeri akut menghilang setelah istirahat, relaksasi, obat anti inflamasi nonsteroid, dan pemberian steroid epidural dan anestesi lokal. PLDD dikontraindikasikan pada spondylolisthesis parah, skoliosis parah, kanker metastasis, fraktur kompresi vertebra, kompresi akar saraf dengan tulang, dan adanya sekuestrasi diskus bebas. Usia lanjut bukanlah kontra dikation, tetapi pada orang tua, jumlah air dalam diskus berkurang, yang lebih terasa pada pria. Diatesis hemoragik, hemangioma vertebra dekat diskus, sklerosis multipel, penyakit demielinasi, dan infeksi sistemik juga merupakan kontraindikasi.
Teknik Tindakan PLDD
Pasien akan diinstruksikan untuk mengambil posisi tengkurap di atas meja CT-scan. Sebelum operasi, kami menggunakan radiografi C-ARM untuk memastikan tingkat diskus pembedahan pengobatan dan memilih tempat masuk kulit 8-12cm lateral dari garis tengah. Setelah disinfeksi dan sterilisasi rutin, kulit dan jaringan subkutan diinfiltrasi dengan anestesi lokal (lidokain 1%, 0,5 mL).13
Gambar 2.13 Prosedur Tindakan Percutaneous Laser Disc Decrompression
24
Dengan panduan fluoroskopi, jarum ukuran 18G kemudian dimasukkan ke dalam diskus yang terkena dari arah dorsolateral melalui "segitiga aman. '' Posisi jarum dibuat di tengah dan sejajar dengan pelat ujung, dengan ujung jarum melewati sekitar sepertiga dari ruang intervertebralis (tampak lateral) dan terletak di garis tengah (pandangan anteroposterior). Kemudian, serat optik 400 mikrometer dengan ujung proksimal dihubungkan ke laser Nd: YAG (1064 nm) dimasukkan ke dalam jarum berlubang, dan bagian distal dari serat yang melewati ujung jarum sejauh 5 mm
Prosedur laser dimulai setelah memastikan posisi jarum yang benar di bawah fluoroskopi. Daya laser ditetapkan pada 13,5 W dengan pulsa 1 detik dan jeda 1 detik, dan jumlah total energi laser yang dikirim adalah 500-800 J untuk setiap disk yang dirawat. Setelah energi total 1500 J dialirkan (2000 J untuk level L4-5), prosedur selesai.9
Respon intraoperatif pasien harus dipantau secara ketat. Karena penggunaan anestesi lokal, ahli bedah dapat berkomunikasi dengan pasien yang sadar, kemudian menyesuaikan parameter laser seperti daya laser, durasi denyut nadi, dan jumlah energi secara tepat. Pemeriksaan neurologis dilakukan segera sebelum dan sesudah setiap prosedur. Antibiotik tidak diperlukan selama tindakan.12
Setelah PLDD, pasien dianjurkan istirahat dan berbaring, serta pantang duduk dan berjalan. Setelah hari pertama, disarankan untuk membatasi duduk dan berjalan kaki maksimal 20 menit. Mengenakan ortosis lumbal selama dua minggu untuk mengurangi mobilitas juga disarankan. Pasien yang tidak melakukan kerja manual dapat kembali bekerja setelah 3 hari, sedangkan yang tidak melakukan kerja manual dapat kembali bekerja setelah 7-10 hari. Terapi fisik dapat dilakukan setelah 1 minggu. Pekerja berat yang melakukan angkat berat, menarik, atau mendorong disarankan untuk mencari pekerjaan lain agar keluhan tidak muncul kembali.12
Komplikasi PLDD
Komplikasi PLDD yang paling umum adalah diskitis, baik dari tipe septik maupun aseptik. Diskitis aseptik terjadi sebagai akibat kerusakan termal pada
25
endplate vertebra. Untuk mencegah komplikasi ini, diperlukan kontrol yang tepat dalam hal daya, frekuensi, dan celah denyut. Karena tujuan PLDD adalah untuk menguapkan uap air di nukleus pulposus, kerusakan pada annulus fibrosus di sekitarnya harus dihindari. Dengan demikian, transmisi panas menggunakan laser harus berada pada kisaran terendah dan harus ada interval yang cukup antara transmisi panas juga. Juga, harus ada jarak yang cukup antara setiap serangan transmisi panas. Diskitis septik terjadi karena intrusi mikroba saat jarum dimasukkan. Untuk mencegah hal ini, area perawatan harus didesinfeksi dengan tepat. Ada juga laporan bahwa antibiotik tambahan dapat membantu dalam pencegahan diskitis septik.12
Kemungkinan komplikasi dari PLDD termasuk cedera akar saraf, sindrom cauda equina, perforasi usus, cedera termal di sepanjang jalur jarum, dan nekrosis termal pada endplate. Kejang otot paraspinal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien juga dijelaskan, dan pada kasus yang lebih parah, pemeriksaan fisik akan menunjukkan kelengkungan lateral tulang belakang dengan cekungan ke samping kejang. Ketegangan otot bisa dirasakan dengan palpasi. Kejang otot hilang setelah 3-4 hari dan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan. Benzodiazepine sebagai relaksan dan panas lokal dapat digunakan untuk meredakan kejang. Diskitis aseptik atau infeksius adalah komplikasi yang lebih serius. Penyebab paling umum dari diskitis menular adalah Staphylococcus aureus. Gejala biasanya muncul 3-5 hari setelah operasi dan bermanifestasi sebagai demam dan nyeri pada diskus yang terkena dan peningkatan parameter inflamasi serum. Jika dicurigai terjadi diskitis, MRI darurat pada diskus yang terkena harus dilakukan. Kondisi ini membutuhkan pengobatan antibiotik. Insidennya kurang dari 1%. Diagnosis diskitis aseptik dibuat dengan menyingkirkan diskitis septik. Tanda dan gejala sama dengan gejala septic discitis, tetapi tidak ada parameter demam atau inflamasi yang meningkat. Kondisi tersebut membaik setelah beberapa hari istirahat dan pemberian obat anti inflamasi non steroid.12
Radang sendi sakroiliaka juga mungkin terjadi. Biasanya terjadi beberapa hari setelah respons yang sangat baik terhadap PLDD. Mekanisme onset nyeri dianggap sebagai penghentian nyeri radikuler lumbal, yang mengarah pada penghentian kompensasi dari segmen lumbosakral (LS) dan sendi sakroiliaka (SI).
26
Kondisi ini diobati dengan infiltrasi sendi SI dengan anestesi lokal dan kortikosteroid serta obat anti inflamasi non steroid.12
Keterbatasan PLDD
Karena PLDD mendekompresi nukleus pulposus secara tidak langsung dengan menggunakan fluoroskopi C-arm, terapi ini terbukti kurang efektif dibandingkan dengan operasi paliatif. Oleh karena itu, endoskopi langsung menggunakan laser dan klem mikro dapat digunakan sebagai metode alternatif untuk menghilangkan lesi. Meskipun PLDD telah diteliti dalam banyak penelitian setelah digunakan untuk pengobatan nyeri punggung diskogenik, tidak ada tes terkontrol secara acak yang telah dilakukan. Studi tambahan menggunakan tes kontrol acak diperlukan untuk membandingkan PLDD dengan metode operasi tradisional.13
PLDD memiliki efek positif berkaitan dengan pengobatan stenosis tulang belakang. Mekanisme yang sama yang disebutkan di atas, menurunkan tekanan dalam nukleus pulposus dengan menguapkan menggunakan laser, diterapkan.
Namun, pengobatan ini kurang efektif jika tekanan parah muncul di bagian belakang tulang belakang oleh ligamen kuning jika terjadi stenosis tulang belakang.
Perawatan ini efektif hanya jika tekanan ke depan dominan karena diskus.13
Pada sebagian besar pasien, mengalami episode pertama nyeri panggul karena herniasi lumbal, gejala surut ke tingkat non-menonaktifkan dalam jangka waktu enam minggu. Pilihan utama dalam pengobatan nyeri panggul pada pasien yang keluhannya sulit disembuhkan pengobatan konservatif adalah disektomi.
Perawatan ini ditujukan untuk pengangkatan fragmen diskus hernia yang menjadi penyebab kompresi akar saraf. Cara lain untuk mendekompresi akar saraf adalah dengan menginduksi tekanan negatif pada diskus intervertebralis dengan menghilangkan jaringan.13
Beberapa teknik perkutan didasarkan pada prinsip ini. Percutaneous Laser Disc Decompression (PLDD), sebagai salah satu dari teknik ini, adalah modalitas di mana energi laser dikirim ke nukleus pulposus melalui serat. Serat ini dimasukkan melalui jarum tipis melalui pendekatan perkutan posterolateral dengan anestesi lokal. Penyerapan energi laser yang diterapkan menyebabkan penguapan
27
kandungan air dalam nukleus pulposus yang dikombinasikan dengan perubahan struktur protein di dalamnya. Pengurangan volume selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan intradiscal yang tidak proporsional dan mengurangi akar saraf.
Dekompresi laser disc perkutan klinis pertama dilakukan di Eropa oleh Choy dan Ascher pada tahun 1986. Administrasi Makanan dan Obat AS menyetujui PLDD untuk digunakan di AS pada tahun 1991.14
PLDD adalah pengobatan yang menarik karena sifatnya yang minimal invasif dan oleh karena itu diasumsikan adanya penurunan risiko kerusakan struktural pada otot, tulang, ligamen dan saraf. Selain itu, pasien diharapkan mengalami nyeri punggung yang lebih sedikit, rawat inap yang lebih singkat dan pemulihan yang lebih singkat periode dibandingkan dengan operasi konvensional.
Pemulihan nyeri panggul yang sebenarnya, mungkin membutuhkan lebih banyak waktu lebih lama daripada setelah operasi konvensional, meskipun gejala segera sembuh.14
Meskipun beberapa studi kohort telah diterbitkan, dan persetujuan FDA telah diberikan, hingga saat ini belum ada uji coba acak yang dilakukan untuk membandingkan PLDD dengan prosedur bedah konvensional. Studi kohort menunjukkan keamanan dan potensi manfaat PLDD. Saat ini, terdapat konsensus yang luas bahwa operasi konvensional adalah standar emas untuk intervensi bedah untuk nyeri panggul; oleh karena itu PLDD harus dibandingkan dengan pembedahan konvensional untuk menilai keefektifan biaya. Hasilnya adalah trade- off antara pemulihan yang lebih cepat yang diharapkan dari pasien dalam kelompok 'standar emas' versus sifat invasif minimal, biaya lebih rendah dan kenyamanan pasien dari pengobatan PLDD, yang mungkin memerlukan waktu sedikit lebih lama untuk pemulihan penuh. Beberapa subkelompok akan diidentifikasi dalam analisis, menggunakan faktor risiko potensial yang telah ditentukan sebelumnya.15
Iradiasi laser menguapkan sejumlah kecil nukleus pulposus (NP) di diskus yang terkena, yang mengakibatkan penurunan segera tekanan intradisc, sehingga mengakibatkan penarikan kompresi diskus secara bertahap pada akar saraf.
Serangkaian tes yang dilakukan oleh Choy membuktikan bahwa pengurangan kecil volume NP dapat menyebabkan penurunan tekanan intradisc secara nyata (> 50%).
Selain mengobati kompresi akar saraf seperti teknik invasif minimal
28
lainnya, PLDD juga mengurangi faktor inflamasi dengan pembentukan panas melalui iradiasi laser.16
Radikulopati telah dikaitkan dengan produksi faktor kimia seperti fosfolipase A2 (PLA2) dan prostaglandin E2 (PGE2) yang dihasilkan dari diskus degeneratif. Iwatsuki membuktikan dengan percobaan pada hewan bahwa tingkat faktor kimia berkurang secara signifikan dan kecepatan konduksi saraf secara signifikan lebih cepat setelah radiasi laser.
Karena kadar air nukleus pulposus menurun seiring bertambahnya usia dan PLDD didasarkan pada konsep bahwa diskus intervertebralis adalah balon berisi air, biasanya diyakini bahwa PLDD lebih efektif pada pasien yang lebih muda daripada pada pasien yang lebih tua.16
2.6 Kriteria Macnab
Kriteria Macnab adalah suatu kriteria yang berfungsi untuk menentukan tingkat kepuasan pasien setelah dilakukan tindakan tulang belakang.17
Pasien diminta untuk menilai tingkat kepuasannya, biasanya setelah operasi.
Pasien memilih salah satu dari empat kriteria: Luar Biasa, Baik, Sedang, Buruk.
⚫ Luar Biasa (Excellent): Tidak ada rasa sakit; tidak ada batasan aktivitas.
⚫ Baik (Good): Nyeri punggung atau kaki sesekali yang cukup parah sehingga mengganggu kemampuan pasien untuk melakukan pekerjaan normal atau kemampuannya untuk bersenang-senang di waktu senggang.
⚫ Sedang (Fair): Peningkatan kapasitas fungsional, tetapi terhalang oleh rasa sakit intermiten yang cukup parah untuk membatasi atau memodifikasi aktivitas kerja atau waktu luang.
⚫ Buruk (Poor): Tidak ada perbaikan atau perbaikan yang tidak memadai untuk memungkinkan peningkatan aktivitas; intervensi operasi lebih lanjut diperlukan.
29
Terdapat Kriteria Macnab yang telah dimodifikasi untuk penjelasan kategori yang lebih baik dan lebih rinci. Versi umum dari skala yang dimodifikasi ini adalah18:
Luar biasa: Tidak ada rasa sakit, Tidak ada batasan mobilitas, Kembali ke pekerjaan normal dan tingkat aktivitas
Baik: Nyeri non-radikuler sesekali, Menghilangkan gejala yang muncul, Mampu kembali ke pekerjaan yang dimodifikasi
Cukup: Beberapa peningkatan kapasitas fungsional, Masih cacat dan / atau menganggur
Buruk: Gejala obyektif yang berlanjut dari keterlibatan akar saraf, Diperlukan intervensi operasi tambahan pada tingkat indeks terlepas dari lama tindak lanjut pasca operasi.
Kriteria Macnab mencerminkan dengan baik kesan pasien tentang keberhasilan operasi secara keseluruhan dalam hal kepuasan pasien, dan bagaimana pasien tersebut harus dikategorikan. Kriteria umum ini mengharuskan penggunaannya harus disertai dan didukung instrumen evaluasi lain namun kriteria ini tetap bermanfaat. Namun, penggunaannya sebagai instrumen hasil tunggal tidak dapat diterima dalam standar saat ini.19
30 2.7 Kerangka Pemikiran
Diskus Intak Diskus Sekuestrasi
(Tidak Intak)
Herniasi Tipe Sentral
VAS berkurang ODI Score perbaikan Kriteria Macnab Excellent
Herniasi Diskus Lumbal
Herniasi Tipe Parasentral
Herniasi Tipe Foraminal
Tindakan PLDD
31
